江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表.docx
职工生育保险医疗待遇申请表
受理人
对申请更改支付方式审批意见
审核人：负责人：年月日
更改支付方式应支付金额
结算经办人
注：1.此表由参保单位或参保付至参保人所在单位，如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的，填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由。申请对单位支付的，支付到原参保单位的社保帐户。申请对个人支付的，可支付到参保人（遗属）或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
□其他符合规定就医
就医医院
医院等级
医疗总费用
万仟佰拾元角分
申请更改待遇支付方式（请在申请支付的方式上“√”，并按要求准确填写相应内容）
□申请对个人支付
银行帐号
开户名称
开户银行
□申请对单位支付
拨付单位社保号
拨付单位名称
申请更改支付方式事由
单位确认(盖章)
年月日
以下由医保经办机构填写
受理号
经办机构业务章
职工生育保险医疗待遇申请表
参保人姓名
参保单位
个人电脑号
单位社保号
未就业配偶姓名
单位经办人
配偶身份证号码
经办人联系电话
参保人联系电话
所在区社保经办机构
申请理由（在相应栏目□上打√）
□急诊在非选定医院就医
□经批准在异地就医
□缴费满1年未办就医确认手续
□缴费满1年未按规定就医
□生育或实施计生手术时缴费未满1年现满1年
江门职工未就业配偶生育保险就医确认申请表.doc
附件4
江门市职工未就业配偶生育保险就医确认申请表
属地社保经办机构办理生育保险就医确认手续：
参保职工的参保凭证和身份证、职工未就业配偶的身份证、医院诊断妊娠证明、
符合计划生育规定的证明、结婚证、职工未就业配偶的失业登记证明或户籍所
在地居（村）委会提供的未就业证明、其他证明材料。
2.职工未就业配偶选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限
制、住所变化等特殊事由，确需变更分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证
（经定点医疗机构盖章确认）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医
疗机构证明，住所变化需提供住所变化证明材料等）向参保属地社保经办机构
申请办理变更手续并填写新的就医确认申请表。
3.此表一式2份，职工未就业配偶和定点医疗机构（社会保险经办机构）各存一
份, 规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。
职工生育保险生育医疗费用待遇申请表 正版
职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
说明：1.累计参加生育保险满1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章；
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其费用先由参保职工个人支付，
待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销；
3.本表一式一份，用黑色水笔中文正楷填写；并在相应“□”内打“√”，规格为A4纸；
4.无社会保障卡方可提供参保人其他银行账户。
档案页数：。
江门职工生育保险就医确认申请表
附件1江门市职工生育保险就医确认申请表办理生育保险就医确认手续：（1）江门市职工生育保险就医确认申请表；医院诊断妊娠证明；社会保障卡等参保凭证；享受待遇人员的身份证明；符合计划生育规定的证明。
（2）符合条件的失业人员、退休人员须按上述规定申请办理就医确认手续，还需分别提供以下资料：失业人员的失业登记证明；退休人员的退休证明；2.参保职工选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由，确需变更产前检查和分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证（经定点医疗机构盖章确认）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医疗机构证明，住所变化需提供住所变化直接证明材料等）向参保属地社保经办机构申请办理变更手续并填写新的就医确认申请表。
3.此表一式2份，参保职工和定点医疗机构（社会保险经办机构）各存一份, 规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。
附件2由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。
3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
附件3江门市职工生育保险市内转院（诊）申请表2.急危重病人可先转院（诊），5个工作日内必须报社会保险经办机构备案。
3.此表格一次住院或门诊有效。
4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。
附件4江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表请于相应“□”内打“√”或涂黑。
2.参保职工属于财政统发工资人员的，生育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出。
生育津贴高于原工资标准的财政统发工资人员，由用人单位提出申请，报参保属地经办机构审批后，由用人单位在次月申报工资统发数据时，一并报当地人力资源社会保障部门（社会事务部门）纳入财政工资统发系统将差额部分支付给个人。
职工生育保险待遇申报表
职工生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康服务证证号
生育、手术时间
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产W孕期V7个月早产
□孕期27个月终止妊娠
□4个月W孕期（7个月终止妊娠
□孕期〈4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□其他（请具体说明）
口放、取宫内节育器
口皮下埋植术
□绝育手术□复通手术源自申请待遇需提供的材料（均为原件）：
□出生医学证明
□生育登记服务卡（准生证）□结婚证
□出院记录、医疗证明书（医院盖章有效）口医疗费用收据
□未就业配偶提供未就业承诺书或证明
以下填写用人单位或职工本人的收款信息（机关事业、国有企业单位填写单位账号）
收款户名
开户银行
银行账号
申请人：
本单位已知晓“用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回”。
单位经办人：
单位联系电话：
用人单位（此处盖章有效）
提示：1、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
2、用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
江门职工生育保险就医确认申请表
江门市职工生育保险就医确认申请表
说明：
1、参加生育保险累计缴费满一年的参保职工，提供以下资料到选定的医疗机构办理生育保险就医确认手续：（1）江门市职工生育保险就医确认申请表；医院诊断妊娠证明；社会保障卡等参保凭证；享受待遇人员的身份证明；符合计划生育规定的证明（到各镇街卫计局出具）。
（2）符合条件的失业人员、退休人员须按上述规定申请办理就医确认手续，本表中的“单位名称”栏分别填写“失业”和“退休”，同时还需分别提供以下资料：失业人员的失业登记证明，退休人员的退休证明。
2、参保职工选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由，确需变更产前检查和分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证（经定点医疗机构盖章确认）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医疗机构申请材料，住所变化需提供住所变化直接证明材料等）向参保属地社保经办机构申请办理变更手续并填写新的就医确认申请表。
3、此表一式2份，参保职工和定点医疗机构（社会保险经办机构）各存一份, 规格为A4纸，请用黑色签字笔、中文正楷字体填写。
江门市职工生育保险就医确认申请表
江门市职工生育保险就医确认申请表
理生育保险就医确认手续：
（）江门市职工生育保险就医确认申请表；医院诊断妊娠证明；社会保障卡等参保凭证；享受待遇人员的身份证明；符合计划生育规定的证明。
（）符合条件的失业人员、退休人员须按上述规定申请办理就医确认手续，还需分别提供以下资料：失业人员的失业登记证明；退休人员的退休证明；
.参保职工选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由，确需变更产前检查和分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证（经定点医疗机构盖章确认）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医疗机构证明，住所变化需提供住所变化直接证明材料等）向参保属地社保经办机构申请办理变更手续并填写新的就医确认申请表。
.此表一式份，参保职工和定点医疗机构（社会保险经办机构）各存一份, 规格为纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。
1 / 1。
职工生育保险待遇申报表(2021年参考新格式)
申报材料：1、此表一式壹份，由社保局保存。
2、生育住院报销提供计划生育服务手册或再生育证（复印件）、出生医学证明（复印件）、发票、疾病证明书、住院费用汇总清单、出院小结（或出院记录）。
3、流产或引产报销提供结婚证（复印件）、如属医学原因需要住院做流产手术的需提供发票、住院费用汇总清单、疾病证明书、入院记录和出院小结（或出院记录），如门诊手术的需提供门诊发票、费用清单、疾病证明书和门诊病历资料（标识孕产次信息），如属带环受孕的另需提供放环证明。
4、放环或取环、结扎或结扎复通报销提供发票、费用清单、疾病证明书、门诊或住院病历资料。
●国家机关、属财政拨款事业单位的在编人员提供本人的银行帐号（复印件）。
●如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，另需提供无工作证明（由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具）或就业失业登记证（由就业部门出具）、结婚证（复印件）。
(2)男职工配偶怀孕后参加生育保险，不符合申报生育保险待遇的，另需提供女方未享受生育保险待遇证明（由女方所在参保地社保经办机构出具）、结婚证（复印件）。
●如申报女职工领取失业金期间生育待遇的，另需提供职工失业证（复印件）、本人的银行帐号（复印件）。
●如参保职工跨统筹地区就业且未中断缴费的，另需提供原参保地的社会保险经办机构出具的生育保险缴费证明。
以上材料除注明复印件的需出示原件核验外，其他请提交原件。
职工生育保险待遇申报表（2021年参考新格式）联系电话：姓名性别参保单位身份证号婴儿出生日期本次生育婴儿数生育胎次医院名称入院日期出院日期计划生育服务手册编号或再生育证编号出生医学证明编号生育类别计生类别填表说明：①.生育类别为“顺产”或“难产（剖宫产、胎儿吸引、产钳助产）”；计生类别为“流产”、“放环”、“取环”、“结扎”或“结扎复通”。
②.同一孕期内的所有生育待遇（含诊治妊娠、分娩等产科并发症及先兆流产治疗）在本次妊娠终止或分娩后统一申报。
江门职工生育保险就医确认申请表
附件1江门市职工生育保险就医确认申请表办理生育保险就医确认手续：（1）江门市职工生育保险就医确认申请表；医院诊断妊娠证明；社会保障卡等参保凭证；享受待遇人员的身份证明；符合计划生育规定的证明。
（2）符合条件的失业人员、退休人员须按上述规定申请办理就医确认手续，还需分别提供以下资料：失业人员的失业登记证明；退休人员的退休证明；2.参保职工选定定点医疗机构后，孕期内一般不得变更，但因医疗条件限制、住所变化等特殊事由，确需变更产前检查和分娩医疗机构的，应当持原就医确认凭证（经定点医疗机构盖章确认）和变更事由的相关凭证（医疗条件限制需提供医疗机构证明，住所变化需提供住所变化直接证明材料等）向参保属地社保经办机构申请办理变更手续并填写新的就医确认申请表。
3.此表一式2份，参保职工和定点医疗机构（社会保险经办机构）各存一份, 规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。
附件2由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。
3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
附件3江门市职工生育保险市内转院（诊）申请表2.急危重病人可先转院（诊），5个工作日内必须报社会保险经办机构备案。
3.此表格一次住院或门诊有效。
4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。
附件4江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表请于相应“□”内打“√”或涂黑。
2.参保职工属于财政统发工资人员的，生育津贴划回财政国库账户，用于冲减相应的统发工资支出。
生育津贴高于原工资标准的财政统发工资人员，由用人单位提出申请，报参保属地经办机构审批后，由用人单位在次月申报工资统发数据时，一并报当地人力资源社会保障部门（社会事务部门）纳入财政工资统发系统将差额部分支付给个人。
江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
编号和日期
分 娩
□ 阴式分娩 □ 剖宫产 □ 严重高危妊娠
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
计划生育服务证号码
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
终止妊娠
□妊娠个月以下人流（门诊药流）
□妊娠个月（含）以上引产或自然流产
手术医疗机构名称
手术日期
.本表一式一份，规格为纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
身份证号码
（个人参保号）
姓 名
年龄
单位名称
联系电话
发放方式
□ 社会保障卡
□ 银行账户
开户银行
账户账号
人员类别
□ 境内在职人员 □ 境外人员（外国人、港澳台人员）
□ 失业人员 □ 退休人员
□ 参保职工未就业配偶 （配偶姓名： 身份证： ）
待遇申领类别
产前检查
□产前检查
年 月 日
计划生育手术
□放环□取环
□绝育手术□复通手术手术医疗机构名称 Nhomakorabea手术日期
年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计已达个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
申领人（代理人）签字：
年 月 日
以下由生育保险定点医疗机构（社会保险经办机构）填写
办理意见
（办理机构盖章）
经办人:
年 月 日
说明：.累计参加生育保险满年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。
江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
计划生育服务证号码
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
□妊娠4个月以下人流（15天）
□妊娠4个月以上引产或自然流产（42天）
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育
手术休假
□取出宫内节育器（1天）
□放置宫内节育器（2天）
□ 施行输卵管结扎（21天）
□ 施行输精管结扎（7天）
□ 施行输卵管或者输精管复通手术（14天）
医疗机构名称
手术日期
年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险生育津贴待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
申领人（代理人）签字：
江门市职工生育保险生育津贴待遇申请表
身份证号码
（个人参保号）
姓 名
年龄
单名称
联系电话
人员类别
□境内参保职工（□非财政统发工资人员□财政统发工资人员）
□境外参保职工（外国人、港澳台人员）
划入方式
□ 社会保障卡
□ 银行账户
开户名
银行账号
开户银行
生
育
津
贴
待
遇
申
领
类
别
女职工产假
□ 顺产（98天）
□ 多胞胎（每生多1个增加15天）
2.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；
请于相应“□”内打“√”或涂黑。
年 月 日
生育保险待遇申报表
难产
摘取宫内节育器
剖宫产
输卵管结扎术
妊娠4个月以上流产（含 人流）
妊娠4个月以下流产（含 人流）
输精管结扎术 输卵管复通术 输精管复通术
是否有其它支付渠道
已支付金额
职工本人承诺：以上项目真实有效，若与实际情况不符，原承担相关责任。
职工本人签名：
时间
年
月
日 单位意见：
单位意见 （盖章）
经办人： 日
审核人： 联系电话： 申报时间： 年 月
生育保险待遇申报表
缴费单位名称
单位编号
单位性质
企业（）；机关（）；全额拨款事业单位பைடு நூலகம்）；参公事业单位（）；其他 （）
个人编号
姓名
性别
职工身份证号 就诊医院
生育或计划生育 时间
年
月日
胎儿数
第几孩
配偶姓名
配偶身份证 顺产
配偶《就业失业登记证》或《就业创业证》编号
生育或计划生育类别（勾选或填写）
放置宫内节育器(含 宫内节育器)
附：在职参保人生育保险待遇资格对照表
人群类别
灵活就业、自谋职业人员 机关、全额拨款事业单位、
参公管理事业单位
男职工未就业配偶
生育医疗费 享受 享受 享受
除上述以外的其他单位
享受
生育津贴 不享受 由财政照常发放工资，故不享受津贴 不享受
享受
职工生育保险待遇申请表
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊 情况 就医；
职工生育保险待遇申请表请正反双面打印填写前请认真阅读本表背面的填写须知参保人员基本信息必填涂改无效姓名个人社保编号分娩或实施计生手术时间经办人姓名单位社保编号联系电话可多填未就业配偶信息男职工未就业配偶申请医疗待遇填写其他情况不需填写未就业配偶姓名未就业配偶身份证号码参保人员情况必填项请按实际情况勾选人员身份?参保职工?未就业配偶?退休或失业人员?享受产假计生假期期间丧失单位依托职工生育或计生情况?本地产检与分娩计生?本地产检和异地分娩计生?异地产检与分娩计生?本地实施计生手术?异地实施计生手术发生费用医疗机构名称其他情况?分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年
职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填，涂改无效）
姓名
个人社保编 号
分娩或实施计生手术时 间
经办人姓名
单位社保编 号
联系电话（可多 填）
未就业配偶信息（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
未就业配偶姓名
未就业配偶身份证号 码
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
时间： 待遇类型定额支付
元。
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属 于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内，向社保处
申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料：
1、计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2、医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3、生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结等原始资料；
4、职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件，门诊病历原件及复印件；
6、《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料。
女职工生育保险待遇申请表
4. 出院记录或流产门诊记录（复印件）1份； 5. 医疗证明（原件）1份；
6. 发票原件。
业务经办人：
注：1.此表一式两份，加盖单位公章； 2.随带生殖健康服务证、出生医学证明原件。
申请时间： 年 月 日
单位名称 （盖章）
社保代码
女职工生育保险待遇申请表
联系人 联系电话
职工姓名
身份证号码
生殖健康 服务证号Biblioteka 出生医学 证明编号生育时间
经审查，已提交申请资料列表如下（由经办人勾选）：
1.女职工社保卡（复印件）1份；
2. 生殖健康服务证（复印件）1份；
3. 出生医学证明（复印件）1份；
社保经办机构 受理意见
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身份证号码
（个人参保号）
姓 名
年龄
单位名称
联系电话
社会保障卡
银行名称
金融账户账号
人员类别
□境内在职人员 □境外人员（外国人、港澳台人员）
□失业人员 □退休人员
□参保职工未就业配偶 （配偶姓名：身份证：）
待遇申领类别
产前检查
□产前检查
就医确认凭证
编号和日期
分娩
□阴式分娩□ 剖宫产 □ 严重高危妊娠
2.累计参加生育保险未满1年的参保职工施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由参保职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。
3.本表一式两份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“□”内打“√”或涂黑。
胎儿数
分娩日期
个
年 月 日
计划生育服务证号码
计划生育服务证发证机关
签发日期
年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年 月 日
终止妊娠
□妊娠4个月以下人流（门诊药流）
□妊娠4个月（含）以上引产或自然流产
手术医疗机构名称
手术日期
年 月 日
计划生育手术
□放环□取环
□绝育手术□复通手术
手术医疗机构名称
手术日期
年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
申领人（代理人）签字：
年 月 日
以下由生育保险定点医疗机构（社会保险经办机构）填写
办理意见
经1年的参保职工，在定点医疗机构施行计划生育手术的，由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。