第十章 肛管直肠瘘

四、全身症状、辨证及分型
⑴ 湿热型： 证见肛门局部色红肿胀，发热疼痛，脓见 黄稠。全身伴发热、恶寒、口渴、舌苔黄腻， 脉象数或滑数。偏湿者，伴有胸闷、渴不多 饮、脉滑数，苔白腻等。 ⑶肝肾阴虚型： 证见局部漫肿平塌，溃流稀薄脓液，不热 不痛，或微热隐痛，肉芽不鲜，伴面色潮红； 低热盗汗，舌质红或绛，苔少或光剥，脉象 多细数。
【病因】
一、祖国医学观点
祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后， 余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，或因肺、脾两 虚所致。故宋《太平圣惠方》说，“失痔瘘者， 由诸痔毒气，结聚肛边……穿穴之后，疮口不合， 时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。” 1.外感风、热、燥、火、温邪 2.痔疮久治不愈，变生为瘘 3.湿热内生 4.局部气滞血淤
一、肛瘘的治疗原则
1. 彻底切除肛腺感染的肛隐窝、肛门腺导管和肛门 腺作为肛瘘根治的关键。 2. 在肌间寻找瘘道并清除病灶。 3.对急性脓肿应作一次性根治手术 4.保护肛门括约肌及肛门功能作为总的治疗原则。
二、内治法
1.湿热型， 治则，清热利湿。 方剂：萆薢渗湿汤、二妙散加减。 2.气血两虚型， 治则：益气养血。 方剂：八珍汤加减。 心悸气短者配服天王补心丹或柏子养心丸。
对于特殊性肛瘘(婴幼儿肛瘘、粘膜下肛瘘 和结核性肛瘘)的治疗，采用方法不同，下 面将分述之。
一、婴幼儿肛瘘
婴幼儿肛瘘是指出生后1年内发生肛周脓肿后 形成的肛瘘，又称乳儿肛瘘，发生部位以肛门两 侧为主。
1.病因
关于婴幼儿肛瘘的病因，目前尚不完全明了，一 般认为有以下几种： (1)粪便压迫学说 (2)肛门腺及肛门皮下组织感染学说 (3)男性激素影响学说 (4)免疫学说
二、现代医学观点
肛门周 围脓肿
直肠肛 门损伤
肛门裂
肛瘘
克罗恩 病
溃疡性 大肠炎
二、现代医学观点
其他：如淋巴肉芽肿，尾骶骨骨髓炎，直肠、 乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及 瘘。
肛门直肠周围脓肿自然溃破或切开后长期不愈合， 形成肛瘘的原因有： ①原发内口继续感染 ②长期慢性炎症以及反复感染 ③肛门直肠周围支持组织，特别是括约肌的收缩可 致管道排脓不畅，使感染沿括约肌间隙蔓延。
四、按瘘管与内、外括约肌关系分类
1.皮下瘘，在肛门皮下，较浅，位置较低。 2.粘膜下瘘，在直肠粘膜下较浅，位置较高。 3.外括约肌浅层与皮下层之间的瘘管。 4.外括约肌浅层与深层之间的瘘管。 5.外括约肌深层与肛提肌之间的瘘管(通过肛直环 上方)。
五、按病理分类
1.化脓性肛瘘， 管瘘多为急性感染(大肠杆菌感染 多见)，局部红肿热痛明显，脓液多黄稠，临床多 见。 2 结核性肛瘘，瘘管多为慢性化脓性炎症。局部红、 肿、热、痛不明显，脓液多稀薄，或有干酪样流出 物。临床较少见，约占肛瘘病人的10%～15%。
五、辩虚实
1．实证(化脓性肛瘘)：一般局部可扪得条 索状物，外口呈凸型，脓水较稠厚，或伴有 口干、发热、便秘、小便赤、苔黄脉弦数等。
2．虚证(结核性肛瘘)：一般局部无硬索状 物扪及，外口凹型，疮口为潜行性，脓水稀 薄，伴有虚热、盗汗、舌质淡红、脉细数等 症。
【诊断】
一、视诊 肛旁是否有外口，外口位 置、数目、大小及形状， 有无脓性分泌物，以及肛 门皮肤颜色等。
四、结核性肛瘘
结核性肛瘘的手术原则和治疗方法与一般肛瘘大 致相同，不同之处是应给予抗结核治疗。
五、蹄铁形肛瘘
指肛瘘形成后蔓延至肛门两侧，包围肛管，形成 蹄铁状的一种半环形复杂性肛瘘，一般在肛门两侧 可见到2个或数个外口，可有2支或数支分布在肛门 左右的支管所以蹄铁形肛瘘就是双侧性的坐骨直肠 窝瘘或粘膜下瘘。
1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘 诊断标准进行了分类。
一、按病源分 化脓性肛瘘和结核性肛瘘
二、按病变程度分 低位 单纯性肛瘘 高位
前位 后位 前后位
低位 复杂性肛瘘
高位
马蹄形
【症状】
一、流脓 肛瘘初期，脓多稠粘，或混有血液，久则脓液 稀薄。 二、肿块 肛瘘处突然肿痛，多为感染发炎，或脓液引 流不畅，但也预示病势扩散，或有新病灶发 生。肿痛范围局限者轻，肿痛范围蔓延扩散 者重。 三、瘙痒 脓液浸淫肛门，由于肛门皮肤长期感受湿热 毒邪，以致引起瘙痒，并可伴发肛门周围湿 疹。若湿疹又感受毒邪，则病情加重。
二、指诊
(1)确定内口部位： (2)确定瘘管的走行：
三、探针检查 操作时动作应轻柔，切忌强 力粗暴，以防造成人为假道。Βιβλιοθήκη 内 口 检 查外口检查
四、肛镜检查
五、染色检查 可用亚甲蓝(美蓝)或 龙胆紫溶液从外口注 入染色
六、注入气体法 七、碘油造影 在X线透视下，从外口注入造影剂(40%碘化油)
八、索罗门氏定律 九、病理切片 十、肺部透视 肺结核与结核 性肛瘘有一定关系
1．分类
（1）粘膜下蹄铁形肛瘘：指直肠粘膜下的半环状 或环状瘘。
(2)浅部蹄铁形肛瘘：是指坐骨直肠窝脓肿经直肠 后间隙浅部扩散到对侧的肛瘘。 (3)深部蹄铁形肛瘘：坐骨直肠窝脓肿经由直肠后 间隙深部扩散到对侧的肛瘘。
2．治疗
主要有以下几种方法： (1)切开开放术 （2）半开放半闭锁法 （3）不全切除术 （4）二次性切开术
2.切开法
切开原则： ①切开部分应不影响或基本上不影响肛门括约肌 功能。②切开部分应位于肛门直肠环以下或与肛 门直肠环无关的部位。③如切开肛门直肠环，必 须是病变的局部已经完全发生纤维化，且与周围 组织已发生瘢痕性粘连，切开后不应出现肛门失 禁。
3．挂线法 (1)适应症， 高低位单纯性肛瘘
4.切开挂线法
【鉴别诊断】
一、肛门部化脓性汗腺炎 病变在肛门皮肤和皮下层，可见汗腺、毛囊有化 脓性炎症，皮肤呈暗褐色大面积慢性炎症，切开 排脓可加速治愈，如有窦道常常极浅。
二、会阴尿道瘘 瘘在尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液从外口 流出。
【鉴别诊断】
三、骶尾部瘘 此病常因臀部损伤，毛囊感染，在骶尾部生成脓 肿，以后形成瘘管，一般无内口。
肛 门 直 肠 疾 病
第十章 肛管直肠瘘
河南中医学院第一临床医学院
外科学科
吴存亮
肛门直肠瘘简称肛瘘，是指直肠、肛管与周围皮 肤相通的瘘管。祖国医学称为“痔瘘”，俗称“屁 瘘”或“偷粪老鼠”。 由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成， 内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。 外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。
祖国医学认为，小儿脏腑娇嫩，各种生理功能尚 未成熟，为稚阴稚阳之体，易受外邪侵袭，并有 “胎毒”学说，是否与肛瘘的发生有关，值得重视。
2.治疗
保守治疗： 坐浴，药物外敷和瘘管内注射轻度腐蚀剂 等，对症处理，等到5～10岁以后仍不能自 愈者再采用手术。
手术治疗：切开开放术、切开挂线术等。
二、直肠粘膜下瘘
直肠粘膜下瘘是指脓肿只限于 粘膜下，溃破后形成瘘管。有 的是只在齿线附近有内口，没 有外口的内盲瘘，有的是有内、 外口的完全瘘。
三、前正中瘘
位于肛门前部正中线附近的前正中瘘，瘘管切开 或摘除术有引起直肠、阴道瘘或损伤尿道的危险， 所以宜采用保护性手术方法处理。彻底切除原发病 灶后，不切开瘘管仅切除外口搔扒瘘道内污染肉芽 及腐败组织，用红粉纱条脱管3～5天，改用玉红膏 收口，使瘘管通过肉芽填充而愈合。
3.肝肾阴虚型， 治则，滋阴清热。 方剂：六味地黄汤加减。
三、外治法
1.外洗药物，用制乳没、黄连、芒硝、公英、金银 花、连翘等水煎坐浴，或用1：5000高锰酸钾溶液 坐浴。 2.外用软膏，肛瘘急性炎症，皮下脓肿，可用磺胺 软膏或中药玉红膏、金黄膏、四黄膏等外敷。
四、手术治疗
1.脱管法
此疗法是使用腐蚀药物使 管壁坏死脱落，新生肉芽 填满管腔而愈。 适应证：低位和高位单纯 肛瘘。
(1)适应症：本方法适用于瘘 管贯穿外括约肌和耻骨直肠肌 以上的高位肛瘘，包括骨盆直 肠窝瘘、高位后马蹄形肛瘘、 高位直肠后间隙瘘等。
5.切开缝合引流术
(1)适应症：全蹄铁、半 蹄铁形的复杂性肛瘘以及 主管道颇长、病变范围广 泛的复杂性肛瘘。
6.内口切开药线管道 引流法 (1)病例选择：①外口 距肛缘5cm以上；②外 口较多，瘘管弯曲；③ 复杂性直肠瘘，并伴有 较多支管者。
四、骶尾部畸胎瘤 此病是胚胎发育异常的先天性疾病。多为青壮年 时期发病。
【鉴别诊断】
五、骶尾骨结核 此病系骶尾骨结核形成寒性脓疡。常发病缓慢，不 易溃破。
六、晚期肛管直肠癌 溃烂可形成肛瘘，特点是肿块坚硬、分泌物为脓血 恶臭、持续疼痛、菜花样溃疡。病理学检查可见癌 细胞，不难与肛瘘鉴别。
【治疗】
【分类】
一、按临床分类
1．低位单纯性肛瘘 2 ．低位复杂性肛瘘 3 ．高位单纯性肛瘘 4 ．高位复杂性肛瘘
二、按内外口分类
1.外瘘：只有外口无内口(外盲瘘) 2.内瘘；只有内口无外口(内盲瘘) 3.全瘘：有内口，有外口，相互穿通
三、按瘘管的形状分类
1.直瘘：管道较直，内外口相对，形成一根直线 2.弯曲瘘： 瘘管行径弯曲，内外口不相对。 3.后马蹄形肛瘘： 瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在 肛门后方，内口在后正中隐窝处。 4.前马蹄形肛瘘： 瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在 肛门前方，较后蹄铁形肛瘘少见。 5.环形瘘：环绕肛管或直肠的瘘管，手术较困难、 复杂。