神经外科术中唤醒麻醉专家共识
唤醒麻醉分析教学课件
术前准备
与患者建立和善关系
帮助患者做好充分的心理准备
详细解释手术麻醉具体过程及可能的不适 对手术步骤的忍受能力 详细告知功能监测的必要性和意义 术中监测的步骤和要求
术前评估
术前1天对患者进行语言功能评价 图形识别功能评价 肢体活动功能的评价 认知功能 癫痫发作时的行为改变 制定充分的麻醉计划
神经外科术中唤醒技术的应用
课前导读
• 近年来，神经外科发展非常迅速，大脑功能区手术 治疗是神经外科临床工作的难题。这类病灶手术治 疗日益受到临床重视，是当前脑功能区手术的新策 略 • 本课程就功能性神经外科术中唤醒麻醉的概念、气
道管理和术中监测及并发症作一简介
课程内容
1 2
3 4
唤醒麻醉的概念
唤醒麻醉的手术操作 气道管理和术中监测 麻醉相关的并发症
唤醒麻醉的要求
颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度
神经测试期间病人完全清醒 麻醉和清醒之间要平稳过渡 足够的通气或过度通气（PCO2 25~30mmHg） 手术期间病人能配合手术
选择最适合病人的气道管理和术中监测
尽量减少与麻醉相关的并发症
术中唤醒的发展
“唤醒麻醉” 开颅术始于二战时期的前苏联 因战争环境所限 医疗条件、药物研究还很落后 那时外科唤醒手术仅仅限于局部麻醉
右旋美托咪啶
优势：
高选择性α-2受体激动剂 无呼吸抑制 CI） 病人自控输注
靶控技术
特点： 容易控制患者术中意识水平
提高了术中唤醒的可控性
评价指标： 语言、神智、定向力与计算力、听从指令情况、 疼痛程度和颅内压变化等 靶控技术优于持续输注技术
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测1^一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表 16-1）,已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
表16-1唤醒开開手寧的利与弊汽遺檯限性童息罟心咂吐 禺内压（ICP ）升高术中舍柞困琳 一不凰合作 —崩虑 一疼帰 一不tf iS神经行为学异常 一-劭常活动—u 诸屈雄二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1） 术前严重颅内高压，已有脑疝者;（2） 术前有意识、认知障碍者；手术力而有利于术中电生理监测保盟相关神ig 功能•械少术扁神繞系蜿并发症 啟后及時熾浙 1阜澤笑 —早出院—垃軍进行种縊珂能檜酗 患右方團本中主动性参与用韦JW 功能监洌(3)术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；(4)术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；(7)无经验的外科医师和麻醉医师。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会王天龙王国林(负责人) 王保国王海云(执笔人) 石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠—清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉得临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下,采用电刺激技术监测脑功能,就是在切除语言及运动区病灶得同时,尽可能保留功能得有效方法。
因此唤醒麻醉得成功实施对于病灶精确定位与手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括:1、开、关颅过程中充分镇痛;２、麻醉-清醒状态平稳过渡;3、电生理监测时患者清醒合作;4、维持患者呼吸、循环等生命体征得安全及稳定、一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒得适应证主要包括:①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测得开颅手术,该类手术要尽量避免麻药对电信号得干拢,包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病得深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域得占位病变;③脑内重要功能区供血血管得手术;④颅内微小病变手术,主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生与麻醉医生还要充分权衡利弊(表16—1),已决定患者就是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证(１)术前严重颅内高压,已有脑疝者;(2)术前有意识、认知障碍者;(３)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成医患之间沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;(4)术前未严格禁食水与饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;(5)合并严重呼吸系统疾病与长期大量吸烟者;(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;(7)无经验得外科医师与麻醉医师。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(全文)
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（全文）目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；（2）术前有意识、认知障碍者；（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；（7）无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证（1）对手术极度焦虑、恐惧者；（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；（7）有全身或重要器官感染者；（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
术中唤醒麻醉
➢ 原因：
• 镇痛不全； • 定向力恢复不良； • 催醒不当：纳洛酮、氟吗
➢ Propofol: 50-300 mcg/kg/min or 10-50 mg boluses ➢ Thiopental: 25-150 mg boluses to keep the EEG silent
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第五附属医院 第五临床学院
EEG监测时的麻醉技术
➢ 吸入麻醉药： 0.5-1.0 MAC ➢ 镇痛药：芬太尼 0.5-3 µg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬 ➢ 静脉麻醉药：
SSEP：麻醉技术
➢吸入麻醉药：0.5-1.0 MAC ➢肌肉松弛药：无限制 ➢镇痛药：持续输注
• 避免单次、快速给药 • 与监测医师的及时有效沟通
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第五附属医院 第五临床学院
运动诱发电位(MEP)
➢ 用于监测运动传导通路的完整性，与SSEPs相补充 ➢ MEPs measure the integrity of the motor neuron output. MEPs are an
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第五附属医院 第五临床学院
EMG：麻醉技术
➢麻醉诱导：常用药物均可用于诱导 ➢插管肌松：小剂量短效肌松药 ➢麻醉维持
• 吸入麻醉 / TIVA • 镇痛药 • 肌松药：插管后不再使用；如果使用需监测肌松程度
（ TOF > 3/4 ）
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第五附属医院 第五临床学院
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第五附属医院 第五临床学院
视觉诱发电位(VEP)
• 临床很少应用 • 视觉刺激，枕区记录 • 对麻醉药物敏感，麻醉方法与SSEP监测时相似
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。
然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。
术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。
除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。
我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。
SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。
神经外科手术的麻醉
三、颅高压的后果
脑缺血：脑血流自动调节功能损害 库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时， 出现 “两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢） 脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿 脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭 曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝 、枕骨大孔疝
四 颅内高压的处理
第二十章神经外科手术的 麻醉
（Neurosurgical anesthesia）
神经外科手术的麻醉大纲要求
掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅 内高压的预防和处理 熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内 压、脑代谢、脑血流的影响 熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确 定 了解常见神经外科手术的麻醉处理
神经外科手术麻醉的基本要求
2、特殊评估和准备
明确诊断和病情严重程度 依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏
迷深浅和昏迷持续时间 特殊情况的处理
脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流 呼吸困难：分清病因，脱水或呼吸道梗阻
低血压、快心率、休克或复合伤
恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日 癫痫：抗癫痫药和镇静药
ICP正常；4.5—13.5mmHg。柯兴氏反 射调节, 血压，心跳。
化学调节; Pa O2, Pa CO2
（四）脑代谢
脑组织代谢高，耗氧量占全身总耗氧量 的20%。 脑血流量高，占全身血流量的12—15%。 氧和能量储备不足是脑组织主要特征。
二、颅内顺应性
㈠颅内压的决定因素 静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率 动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化
人体白蛋白20%20~40ml
2、皮质激素应用 稳定细胞膜 恢复血脑屏障完整性 改善毛细血管通透性 减轻脑水肿，降低ICP
神经外科术中唤醒手术病人的心理干预
神经外科术中唤醒手术病人的心理干预【摘要】神经外科术中唤醒手术是一种在病人清醒状态下进行的手术，对病人的心理干预至关重要。
在术前，病人需要进行心理准备，了解手术过程和可能的风险，调整心态并接受支持。
在术中，医护人员应采取心理干预措施，如提供安慰和解释手术进展。
术后，病人可能会面临焦虑和恐惧，需要进行心理疏导和康复指导，以促进心理健康和加速康复过程。
医护人员在整个过程中起着关键作用，需要提供适当的关怀和支持，帮助病人度过难关。
神经外科术中唤醒手术病人的心理干预不仅能提高手术的成功率，还能促进术后的康复。
通过有效的心理护理，病人的心理状态能够得到良好的调节，从而更好地应对手术的挑战。
【关键词】神经外科术中唤醒手术、病人、心理干预、心理准备、心理干预措施、关怀支持、心理疏导、康复心理指导、心理护理、成功率、术后康复率。
1. 引言1.1 什么是神经外科术中唤醒手术病人的心理干预神经外科术中唤醒手术是一种在患者清醒状态下进行的手术，通过在手术过程中唤醒患者来帮助医生定位和保护重要的神经结构。
在这种手术中，患者需要在手术台上保持清醒状态，以便医生可以进行必要的测试和观察，确保手术的安全和有效进行。
心理干预在神经外科术中唤醒手术中起着至关重要的作用。
在手术前，了解手术的过程和风险可以帮助患者准备好面对手术的挑战。
术前的心理准备包括对手术过程的了解和接受，以及对可能出现的情况的思考和应对。
在手术中，医护人员需要通过各种方式进行心理干预，帮助患者放松情绪，减轻焦虑和恐惧。
术中的心理干预措施包括安抚患者情绪、提供支持和鼓励，以及保持与患者的沟通和互动，让患者感受到关怀和安全感。
神经外科术中唤醒手术病人的心理干预对于手术的成功和患者的康复至关重要。
通过适当的心理干预措施，可以帮助患者度过手术的关键时刻，减轻痛苦和焦虑，提高手术的成功率和术后康复效果。
神经外科医护人员需要重视患者的心理健康，给予他们足够的关怀和支持，帮助他们度过手术的挑战，恢复健康。
神经外科术中唤醒麻醉
不同类型神经外科手术对麻醉要求
肿瘤切除术
血管畸形切除术
需保持患者生命体征平稳，避免颅内压波 动过大；根据肿瘤部位和大小选择合适的 麻醉方式和药物。
控制性降压以减少术中出血；保持呼吸道 通畅以防止误吸和窒息。
功能神经外科手术
创伤性神经外科手术
如癫痫灶切除术等，需在术中唤醒患者进 行神经功能测试；要求麻醉深度易于调控 且苏醒迅速。
适应症
适用于需要精细神经功能保护的手术，如涉及语言、运动、感觉等 关键脑功能区的病变切除。
禁忌症
对于存在严重心、肺、肝、肾功能不全或无法耐受唤醒过程的患者 ，应谨慎使用或避免使用唤醒麻醉技术。
效果评价指标体系建立
神经功能保护效果评价
通过术后神经功能评估，如语言、运动、感觉等功能测试，评价唤醒 麻醉对神经功能保护的效果。
• 完善唤醒麻醉的评估体系：目前对唤醒麻醉效果的评估主要依赖于患者的临床 表现和医生的经验判断，缺乏客观、量化的评估指标。未来研究可致力于开发 更加科学、准确的评估体系，以便更好地指导临床实践。
• 探索唤醒麻醉与其他治疗手段的联合应用：随着医学技术的不断发展，未来可 探索将唤醒麻醉与其他治疗手段（如神经调控、药物治疗等）相结合，以期达 到更好的治疗效果。
本次研究总结了术中唤醒麻醉的实施策略，包括术前评估、麻醉方案制定、术中监测和处 理等方面，为临床医生提供了有益的参考。
对未来研究方向提出建议
• 深入研究唤醒麻醉的生理机制：尽管唤醒麻醉在神经外科手术中得到了广泛应 用，但其生理机制仍不完全清楚。未来研究可进一步探讨唤醒麻醉对大脑功能 、代谢和神经递质等方面的影响。
06 总结与建议
本次研究成果回顾
术中唤醒麻醉在神经外科手术中的应用
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识(2014)
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌目录一、躯体感觉诱发电位二、运动诱发电位三、脑干听觉诱发电位四、肌电图五、脑电图六、附录神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。
然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。
术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。
除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。
我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。
目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials，SSEP），运动诱发电位（motor evoked lpotentials，MEP），脑干听觉发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencelphalogram，EEG）等。
一、躯体感觉诱发电位刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。
SSEP头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）SSEP监测在神经外科术中的应用术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中：1、脊柱融合术；2、脊髓肿瘤切除术；3、动静脉畸切除术；4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；5、颈动脉内膜剥脱术；6、颅内动脉瘤夹毕术；7、术中感觉皮层的定位。
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识
除了哌替啶，椎管内使用阿片类药物对 SSEP 没有影响[1,13,25]。 4. 苯二氮卓类 苯二氮卓类药物轻微抑制皮层 SSEP[1,9,13]。单独使用咪达唑仑对皮层 SSEP外周 SSEP 影响轻微或无影 响[9,13]。间断给予或持续静脉输注 50～90μg·kg-1·h-1 咪达唑仑可以增强全凭 静脉麻醉期间的遗忘作用并可改善氯胺酮引起的致幻作用，从而利于术中 SSEP 监 测[25]。
5. 卒中和胸腹主动脉瘤修补术预后的评估 但这并不意味着进行 MEP 监测就不必采取其他监测技术，对于不同患者，其 他监测技术是 MEP 监测必要补充。 （二）术中 MEP 监测的预警 制定 CAMP 变化标准很困难，因为即使是在清醒状态下也有大量的变量需要考 虑[33]，全麻时需要考虑的变量更多[34]。最常用的评估 MEP 反应标准是在固定刺 激参数的（刺激数量和强度）情况下诱发相似的肌肉反应。一般认为需要增加刺激 强度超过 50V，增加刺激次数，或与初始波形比较波幅下降大于 80%是显著性改变 [35]。有关变化范围的研究是目前的热点问题，无论如何，当 CAMP 反应消失时需 要提醒外科和麻醉医师纠正影响 MEP 变化的生理学因素。 （三）MEP 监测的并发症 MEP 监测并非没有风险，并发症包括：皮层灼伤[36] ，舌裂伤，心律失常，颌 骨骨折和术中知晓 [37]。放置牙垫可以减少舌裂伤的发生。 （四）MEP 监测的相对禁忌症 MEP 监测的相对禁忌症包括癫痫，皮层损伤，颅骨缺损，高颅压，颅内装置（电 极，血管夹和分流管），心脏起搏器或其他植入泵。肌肉酸痛是最易被发现，也是最 普通的并发症[36]。放置针状电极可能会引起出血和插入点的擦伤，也有可能感染。 这些轻微并发症的发生率非常低[38]。实施运动诱发电位监测时会引起患者的体动， 因此诱发 MEP 前需要与外科医师进行紧密的沟通。目前采用的多脉冲刺激减少了 体动的发生，并且有可能在不干扰手术操作的情况下进行 MEP 监测。 （五）影响 MEP 监测的生理学因素 1. 体温 体温的降低可以引起 MEP 潜伏期延长，刺激阈值增加，但是其对振幅的影响 呈双向性，随着体温下降，振幅增加，在 29℃使达到峰值，随后开始下降，在 22℃ 时消失[39]。中度低温（31~34℃）时会出现 MEP 波形的改变，32℃以下会出现潜 伏期延长，复温至正常体温后 MEP 恢复正常。 2.缺氧 吸入氧浓度降至 10%时，27%MEP 波形消失，潜伏期延长，波幅下降。吸入氧 浓度降至 5.25%时 MEP 波形消失[40]。 3.低血压 轻度和中度的低血压对 MEP 没有影响，对于行控制性降压的患者平均动脉压 降至 50mmHg 时 MEP 波幅降低[41]。 4.缺血
全麻术中唤醒应用于大脑皮质功能区手术一例
全麻术中唤醒应用于大脑皮质功能区手术一例复旦大学附属华山医院麻醉科(上海, 200040)王卓群梁伟民病历摘要1、临床资料患者，女性，34岁，体重50kg，美国麻醉医师协会（ASA）病情分级Ⅰ级。
因“突发意识丧失伴抽搐一次”入院。
临床表现为癫痫大发作，近事遗忘，运动性失语。
头颅CT、MRI提示左额叶占位病变（图1）。
初步诊断为左额叶功能区占位性病变，脑胶质瘤。
拟在全麻下行开颅肿瘤切除术。
术前血常规、肝肾功能、电解质、心电图及胸片检查均正常。
2、唤醒麻醉方法(1)术前准备：患者于术前常规行全身系统检查,在术前访视患者时，除了解其病情及诊治经过外,特别向患者讲述全麻术中唤醒的操作过程和注意事项,并取得患者的同意和配合；术前10ｈ禁食、禁饮；无术前用药。
(2)患者入室后常规监测心电图、无创血压和脉搏氧饱和度。
开放上肢静脉通路，在诱导前补充乳酸林格氏液500ml。
静脉注射咪达唑仑1mg、芬太尼50μg。
在局麻下行桡动脉穿刺置管，持续监测有创血压。
将蘸有2%利多卡因和麻黄碱混合液的棉签置于患者鼻孔中行鼻黏膜表面麻醉。
(3)麻醉诱导：采用异丙酚TCI技术。
启动Diprifusor-TCI系统(美国，Alaris公司，P6003型)，以血浆靶浓度为4～6μg/ml输注异丙酚（意大利，AstraZeneca公司，批号：DW487）。
待患者意识消失后, 置入鼻咽通气道（美国，Smiths公司，ID7.0mm），通气道前外涂石蜡油润滑。
面罩持续吸氧，氧流量5L/min，保留自主呼吸。
持续监测呼气末二氧化碳波形，维持PetCO2在30～40mmHg。
(4)麻醉维持：仍采用异丙酚TCI，血浆靶浓度为3～5μg/ml，不使用其它全身麻醉药和肌松药。
根据监测需要可追加芬太尼1μg/kg。
(5)上头架时用0.5%罗哌卡因（内含1：200，000肾上腺素）3～5ml 局部浸润头钉处，注意动作轻柔；切头皮前在切口处用0.375%罗哌卡因（内含1：200，000肾上腺素）20～30ml行皮内、肌层和骨膜局部浸润麻醉，10min后开始切皮。
麻醉在神经外科手术中的技术要点
麻醉在神经外科手术中的技术要点麻醉在神经外科手术中扮演着至关重要的角色。
它旨在确保患者在手术期间保持疼痛无感和安全的状态。
为了达到这个目标，麻醉医师需要掌握一系列的技术要点。
本文将探讨在神经外科手术中麻醉的关键技术要点，包括术前评估、药物选择、监测和围手术期管理等方面。
一、术前评估在神经外科手术前，麻醉医师需要与患者充分沟通，并进行全面的术前评估。
这个过程涉及对患者的病史、药物过敏史以及其他相关疾病的了解。
此外，麻醉医师还需要评估患者的心血管、呼吸系统、神经系统以及肝肾功能等方面的情况。
通过综合评估，麻醉医师可以制定相应的麻醉方案，以确保手术能够顺利进行。
二、药物选择在神经外科手术中，麻醉药物的选择至关重要。
通常会采用全身麻醉的方式进行手术。
常用的麻醉药物包括嗎啡类药物、鸦片类药物等用于镇痛，丙泊酚和异丙酚等用于麻醉诱导和维持，以及肌松剂用于肌肉松弛等。
根据患者的具体情况以及手术的特点，麻醉医师需要合理选择药物并进行给药的剂量控制，以确保麻醉的效果和患者的安全。
三、监测监测是麻醉过程中的必备环节。
在神经外科手术中，监测可以提供重要的生理参数，以帮助麻醉医师调节和掌握麻醉的效果。
监测项目包括但不限于血压、心电图、呼吸和麻醉深度等。
通过监测这些参数的变化，麻醉医师能够及时发现并处理任何异常情况，确保患者的安全。
四、围手术期管理在神经外科手术中，围手术期的管理同样重要。
麻醉医师需要与外科医生密切合作，在手术过程中保持患者的稳定状态。
这包括维持患者的循环、呼吸和麻醉深度在理想的范围内，并监测患者的体温和液体平衡等。
此外，麻醉医师还需要根据手术的具体情况调整麻醉的方案，并在手术结束后确保患者的顺利苏醒和疼痛的控制。
总结麻醉在神经外科手术中的技术要点包括术前评估、药物选择、监测和围手术期管理等方面。
通过合理的术前评估和药物选择，麻醉医师能够制定出有效且安全的麻醉方案。
同时，监测和围手术期管理的实施，能够确保患者在手术期间保持稳定的生理状态并减少术后并发症的发生。
神经外科临床特色麻醉-723-2019年华医网继续教育答案
神经外科临床特色麻醉-723-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-723-神经外科临床特色麻醉一)神经外科术中唤醒麻醉1、以下哪项不是术中唤醒麻醉禁忌证？A、术前严重颅内高压，已有脑疝者B、术前意识、认知功能障碍者C、术前沟通交流无障碍者[正确答案]D、对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者心理脆弱型E、术前合并呼吸系统疾病和长期大量吸烟者2、以下哪项不是术中唤醒麻醉的适应证？A、脑功能区肿瘤：语言、运动B、癫痫外科:皮层脑电描记与定位C、难治性中枢性疼痛的手术治疗D、小脑炎症[正确答案]E、传导束定位及功能判断3、以下哪项不属于术中唤醒麻醉的实施的内容？A、术前访视B、术前用药C、术后监测[正确答案]D、术中阶段麻醉管理E、术后随访4、AC主要针对脑功能区病变，以唤醒等技术为支撑，术中实施监测手术区域脑功能，最大限度切除脑肿瘤的手术技术。
其中不包括下列哪项？A、麻醉B、神经电生理监测C、神经影像[正确答案]D、显微外科手术E、功能磁共振5、利用局部麻醉药进行头皮浸润，再辅助镇静镇痛药，在保留患者自主呼吸的情况下进行半清醒开颅术，这一阶段实际不能称之为“唤醒麻醉”。
以下哪种药不可以？A、氟哌利多B、咪唑安定C、异烟肼[正确答案]D、芬太尼E、异丙酚6、关于麻醉药物的选择，下列说法错误的是：A、应遵循个性化用药的原则B、靶控输注TCI：AC实施过程中理想的镇静镇痛药是丙泊酚和瑞芬太尼或舒芬太尼C、丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定的使用均不影响AC过程中脑电的监测D、专家共识：右旋美托咪啶用于辅助镇静和镇痛，引起呼吸抑制的危险性非常大[正确答案]E、不建议吸入麻醉(影响电生理监测，躁动，___不充分等)7、以下哪项不属于神经影像学技术？A、功能磁共振成像（fMRI）B、磁共振扩散张量成像（DTI）C、正电子发射断层扫描术（PET）D、理疗技术[正确答案]E、脑磁图（MEG）8、关于手术医学模式的转变，下列哪项不正确？A、解剖学模式转变成解剖+功能模式[正确答案]B、解剖学模式转变成解剖+生物模式C、解剖学模式转变成解剖+医学模式D、解剖学模式转变成组胚+功能模式E、解剖学模式转变成免疫+功能模式9、正确答案为C，唤醒麻醉常见并发症包括唤醒期躁动、呼吸抑制、癫痫发作和恶心呕吐。
开颅手术术中唤醒的麻醉管理的新进展
开颅手术术中唤醒的麻醉管理的新进展严敏余相地浙江大学医学院附属二院麻醉科行脑部功能投射区神经外科手术时，需要术中唤醒，以准确定位。
其适应证是癫痫病灶的切除或邻近语言、运动皮层投射区病灶部位的切除。
对麻醉医生来说，开颅手术术中唤醒麻醉管理的挑战是——在剧烈的手术刺激时，为手术提供足够的深度的催眠、镇痛，而在行功能投射区手术需要术中唤醒时，应该能使病人快速苏醒，以便能配合手术；同时在这一过程中，不至于产生呼吸抑制。
（一）麻醉药物的选择各种麻醉技术以及催眠药、抗焦虑药和镇痛药联合应用为手术步骤提供了适宜的条件。
1950年Penfield和Pasquet描述了在行语言投射区手术时，行局部麻醉、间断注射可待因，相关部位手术完成之后，行浅全麻下鼻插管1。
其它的技术包括全身麻醉下插管的应用也有报道2，3。
1960年神经安定镇痛术开始应用于临床，采用局部麻醉和保持意识状态下应用镇静药、镇痛药（氟哌利多和镇痛药如芬太尼、舒芬太尼），成为完成这些手术步骤的麻醉方法。
1980年阿芬太尼应用于临床之后，成为神经安定镇疼麻醉的一组分，应用于开颅手术术中唤醒4，5。
近年有关丙泊酚和瑞芬太尼的报道，由于其药代动力学的特点，便于快速调整镇静和镇痛的深度，为行功能投射区手术需要术中唤醒，提供了适宜的条件6，7，8。
这些药物对神经外科的病人是很安全的。
有研究将丙泊酚和神经安定镇痛药应用于开颅手术需要术中唤醒的患者的比较8，两者在镇静深度和呕吐的发生率方面是相似的，短暂的呼吸抑制在丙泊酚组发生率更高，术中癫痫发作的发生率在神经安定组更高。
丙泊酚还表现出剂量依赖性的抗惊厥作用，这会使术中诊断性的脑电图变得混乱9，10，11。
相反，低剂量丙泊酚和癫痫样棘波发生率增加以及相关分布区域之间的关系也有描述。
然而，几个研究发现在测试之前停止丙泊酚的输注，也可以为术中诊断性的脑皮质电图提供足够的条件12，13，14。
据报道，瑞芬太尼和丙泊酚联合应用，由于其镇静和镇痛的深度随输注速率的改变而改变，很适合开颅手术术中唤醒15，16，17。
2023神经外科手术加速康复的中国专家共识
2023神经外科手术加速康复的中国专家共识背景介绍随着神经外科手术技术的不断发展，术后康复变得至关重要。
为了促进神经外科手术患者的迅速康复，中国专家团队进行了深入研究并达成了以下共识。
共识内容1. 术前准备术前准备- 患者应该接受全面的身体检查，并且必要时进行相关病史的调查。
- 针对每位患者制定个性化的手术计划和康复方案。
- 术前教育和心理干预应该与患者及其家人进行充分沟通，以减轻术前焦虑和产生积极的治疗效果。
2. 手术操作手术操作- 手术过程中应采取尽可能小创伤的方法，以减少手术后并发症和疼痛。
- 术中应严格遵循无菌操作原则，以减少感染的风险。
- 肿瘤切除手术应在保留神经功能的前提下尽可能切除更多的肿瘤组织。
3. 术后早期康复术后早期康复- 术后早期需要进行密切的监测，包括生命体征、伤口状况和神经功能等。
- 针对不同手术类型和患者情况，制定个性化的术后康复方案。
- 术后早期需要进行适度的活动和锻炼，以促进血液循环和恢复。
4. 康复评估和干预康复评估和干预- 康复评估应在术后的不同时间点进行，以评估患者的康复程度。
- 康复干预包括物理治疗、康复训练和药物治疗等多种手段。
- 康复干预应根据患者的具体情况进行调整和优化。
5. 术后生活质量提升术后生活质量提升- 关注患者的心理健康，提供必要的心理支持和咨询服务。
- 鼓励患者积极参与社会活动，保持良好的心态。
- 提供持续的康复指导，帮助患者克服生活中的各种挑战。
结论2023神经外科手术加速康复的中国专家共识提供了对神经外科手术患者术前、术中和术后康复的全面指导意见。
遵循这些共识将有助于提高患者的康复效果和生活质量。
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神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）
中华医学会麻醉学分会
王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟
民梁伟民韩如泉
目录
一、唤醒麻醉开颅手术适应证
二、唤醒麻醉禁忌证
三、唤醒麻醉需达到目标
四、术前评估
五、术前用药
六、患者手术体位
七、头皮局部麻醉
八、监测麻醉管理技术
九、睡眠-清醒-睡眠技术
十、术中监测
十一、术中可能出现并发症
十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定
术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：
1、开、关颅过程中充分镇痛；
2、麻醉-清醒状态平稳过渡；
3、电生理监测时患者清醒合作；
4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证
目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证
1、绝对禁忌证
（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；
（2）术前有意识、认知障碍者；
（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；
（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；
（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；
（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；
（7）无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证
（1）对手术极度焦虑、恐惧者；
（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；
（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；
（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；
（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；
（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；
（7）有全身或重要器官感染者；
（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
三、唤醒麻醉需达到目标
1、保障患者合作
（1）充分镇痛；
（2）手术不同阶段的充分镇静，缓解患者焦虑；
（3）舒适体位；
（4）预防恶心、呕吐、惊厥发生。
2、维持患者内稳态稳定
（1）保证气道通畅，供氧充足；
（2）维持血流动力学稳定；
（3）维持ICP正常。
四、术前评估
1、气道评估根据患者的气道解剖结构和病史，判断是否为困难气道；
2、癫痫患者要了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物的血药浓度，患者癫痫发作频率和程度；
3、恶心、呕吐了解患者既往麻醉史及是否患有晕动病；
4、ICP评估通过影像学检查及临床表现，评估颅内病变对ICP 的影响；
5、出血风险了解颅内病变的部位和性质、是否服用抗血小板药物以及既往是否有出血病史；
6、患者的合作性了解患者焦虑状态，对疼痛的耐受性及是否已存在神经功能缺陷。
麻醉医师术前必须访视患者，与其进行充分的沟通，要让患者了解术中一些必要的手术操作及其可能会造成的患者不舒适感（如要保持固定体位，监测皮层脑电图时可能造成暂时性失语），取得患者的理解和配合是唤醒手术成败的关键。
五、术前用药
旨在解除患者焦虑情绪，充分镇静并产生遗忘；抑制呼吸道腺体活动；稳定血流动力学指标；提高痛阈；降低误吸胃内容物的危险程度及预防术后恶心、呕吐等。
满足上述各项要求，需具有不同药物作用机制的药物联合应用，常用药物包括苯二氮类药物、止吐药和抗胆碱类药等。
1、苯二氮类药苯二氮类药可消除患者紧张、恐惧和疼痛等应激反应，可于静脉及动脉穿刺前给予短效药物，咪达唑仑0.03～
0.04mg/kg。
但由于该类药物是GABA受体激动剂，术中会干扰电生理监测，对于皮层脑电图（EC o G）描记的癫痫患者，应避免使用。
2、抗胆碱类药对于使用监测麻醉管理技术
（monitored anesthesia care ，MAC）患者不建议使用，因抗胆碱类药抑制唾液分泌作用会增加患者口干等不适，对于睡眠-清醒-睡眼技术（esleep-awake-asleep，AAA）患者，可以应用阿托品或长托宁等抗胆碱药物，减少喉罩置入后因患者分泌物增加发生呛咳、误吸风险。
3、止吐药建议提前应用，可预防因阿片类药物输注、硬脑膜及颅内血管收缩引发的恶心、呕吐。
通常使用的药物有甲氧氯普胺10mg、恩丹西酮4～8mg、小剂量氟哌利多0.625～2.5mg、盐酸托烷司琼2mg 或右美咪啶4～16mg。
六、患者手术体位
唤醒麻醉开颅手术患者体位摆放原则为（图16-1）：①患者舒适；
②保持呼吸道通畅。
该类手术患者多处于侧卧或半侧卧位，铺放手术单后要保证患者视野开阔，减少其焦虑情绪；同时确保术中神经监测时患者面向麻醉医生，便于及时观察并处理可能发生的各种情况，以配合手术操作同时要注意加温毯的应用和体位保护。
七、头皮局部麻醉
唤醒麻醉开颅手术在实施前需进行充分的头皮局部麻醉，包括：头皮神经阻滞麻醉和切口部位浸润麻醉。
常需阻滞的头皮神经主要包括（图16-2）：①耳颞神经（三叉神经下颌支）；②颧神经颧颞支（起源于三叉神经上颌支的颧神经末端）；
③眶上神经（起源于三叉神经眼支）；④滑车上神经；枕大神经；枕小神经。
通常将3.6mg/kg罗哌卡因或2.5mg/kg左旋布比卡因稀释至40～60ml，加用肾上腺素（1：200000），在阻滞15mim之后再开始手术操作。
对于不放置头架的患者，也可以采和沿手术切口的头皮浸注麻醉，常用局麻药剂量及使用方示见表16-2。
八监测麻醉管理技术（Monitored anesthesia care，MA）
MAC由传统意义上的神经定镇痛术发展而来，指在临床诊疗过程中，在对患者严密监测下，麻醉医生通过注射镇静、镇痛药物来消除患者的焦虑恐怖情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激，从而提高手术的安全性和舒适性，。
在神经外科唤醒麻醉MAC中常用丙泊酚-瑞芬太尼组合。
由于均为起短效药物，具有起效快、消除迅速、不干拢电生理监测的优点。
同时MAC要求术前对患者进行充分的头皮神经阻滞和要切口浸润麻醉，以减少术中阿片类药物用量，减少发生呼吸抑制的危险。
唤醒麻醉MAC中，丙泊酚TIVA的常用剂量为0.8～1mg/(kg·h)，TCI时效应时靶浓度（Ce）是0.25～0.5μg/ml；瑞芬太尼TIVA输注速度为0.05～0.1μg(kg·min)，TCI时Ce为1～3ng/ml。
通常应在进行脑电图监测15min以前停止使用丙泊酚，瑞芬太尼0.01～0.025μg/(kg·min)背景剂量输注，可以有效的缓解患者的疼痛与不适，从而顺利实施神经功能学检查及肿瘤切除，且对呼吸和血流动力学业均无明显影响。
在关闭硬脑膜时重新开始输注丙泊酚。
临床对患者施行MAC应达到的标准：①患者镇静保留自主呼吸、唤之能应；②清醒镇静评分（Observer’s Assessment of Alertness/Sedtion Scale，OAA/S≥3（见表16-3）或脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS）>60；③患者完全不依赖或仅部分由呼吸机供氧。
九、睡眠-清醒-睡眠技术（asleep-awake-asleep，AAA）。