12年个人问卷(定稿)

“统计调查中获得的能够识别或者推断表号：国人口流管调[2012]1-1号单个统计调查对象身份的资料，任何制定机关：国家人口计生委单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。

”《统计法》第三章二十五条流动人口动态监测调查问卷（2012年）调查对象：在本地居住一个月及以上，非本区（县、市）户口的男性和女性流动人口（2012年5月年龄为15~59周岁，即1952年6月至1997年5月间出生）非调查对象：配偶或子女为本地户籍人口的流动人口尊敬的先生/女士：您好！我们是国家人口和计划生育委员会的调查员。

为了解流动人口生存发展状况，向政府相关部门提供决策依据，帮助流动人口解决一些实际问题，我们组织此次调查，需要耽误您一些时间，希望得到您的支持和协助。

对每个问题的回答没有对错之分，只要您把真实情况和想法告诉我们即可。

调查结果仅供研究使用，我们绝不会泄露您的任何个人信息。

对您的配合和支持我们表示衷心感谢！国家人口计生委2012年5月现居住地址____________省（区、市）____________市（地区）__________区（市、县）__________街道（镇、乡） __________居（村）委会样本点编码□□□□样本点类型 1居委会 2村委会□个人编码□□调查完成日期：月日调查员签名调查员编码□□□一、基本情况101 请谈谈您本人、配偶和子女（包括在本地、老家和其他地方的）以及与您在本地同住的家庭其他人员的情况ID A B C D E F G H I J K L M成员序号与被访者关系01本人02配偶03子女04媳婿05父母06公婆/岳父母07兄弟姐妹08孙辈09（外）祖父母10其他性别1 男2 女出生年月（指阳历出生年月）户籍地（各地代码见表下选项）民族01 汉（其他民族代码见表下选项）教育程度1未上过学2小学3初中4高中5中专6大学专科7大学本科8研究生户口性质1 农业2 非农业3 其他婚姻状况1未婚2初婚3再婚4离婚5丧偶就业状况1就业2务农3失业4无业5操持家务6在学7退休8学龄前/未上学现居住地1 本地2 户籍地3 其他（选择2、3的跳问下一位家庭成员情况）本次流动范围1 跨省流动2 省内跨市3 市内跨县本次流入本地时间是否持有效暂住证/居住证1 是2 否3不清楚4不适合（16岁以下和60岁以上人员选填4）1 | 0 || 1 ||__||__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__||__||__||__||__||__||__|__|__|__|年|__|2 |__||__||__||__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__||__||__||__||__||__||__|__|__|__|年|__|3 |__||__||__||__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__||__||__||__||__||__||__|__|__|__|年|__|4 |__||__||__||__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__||__||__||__||__||__||__|__|__|__|年|__|5 |__||__||__||__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__||__||__||__||__||__||__|__|__|__|年|__|6 |__||__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|7 |__||__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|8 |__||__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|9 |__||__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|10 |__||__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__| |__|__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|D：11北京12天津13河北14山西15内蒙古21辽宁22吉林23黑龙江31上海32江苏33浙江34安徽35福建36江西37山东41河南42湖北43湖南44广东45广西46 海南50重庆51四川52贵州53云南54西藏61陕西62甘肃63青海64宁夏65新疆66兵团71台湾81香港82澳门E：02蒙03满04回05藏06壮07维吾尔08苗09彝10土家11布依12侗13瑶14朝鲜15白16哈尼17黎18哈萨克19傣20其他2二、就业、居住和医保201 您第一次离开户籍地（县级）是在什么时候？|___|___|___|___|年202 您目前在本地的就业状态是什么？□1就业2失业（跳问210）3无业（跳问211）4操持家务（跳问211）5退休（跳问211）203 您现在主要在哪个行业工作？□□01制造业02采掘03农林牧渔04建筑05电煤水生产供应06批发零售07住宿餐饮08社会服务09金融/保险/房地产10 交通运输、仓储通信11卫生、体育和社会福利12教育、文化及广播电影电视13科研和技术服务14党政机关和社会团体15其他204 您现在的主要职业是什么？□□10国家机关、党群组织、企事业单位负责人20专业技术人员30公务员、办事人员和有关人员41经商42商贩43餐饮44家政45保洁46保安47装修48其他商业、服务业人员50农、林、牧、渔、水利业生产人员61生产62运输63建筑64其他生产、运输设备操作人员及有关人员70无固定职业80其他（请注明）________205 您现在就业的单位性质属于哪一类？□□01 土地承包者02 机关、事业单位03 国有及国有控股企业04 集体企业05 个体工商户06 私营企业07 港澳台企业08 日/韩企业09 欧美企业10 中外合资企业11 其他（请注明）________ 12 无单位206 您现在的就业身份属于哪一种？□1 雇员2 雇主3 自营劳动者4 家庭帮工207 您上个月（或上次就业）的收入是多少？|___|___|___|___|___|元208 您上个月（或上次就业）平均每周工作几天？（保留一位小数）|___|.|___|天209 您上个月（或上次就业）平均每天工作几小时？（回答后跳问211）|___|___|小时210您从什么时候开始失去工作？|___|___|___|___|年|___|___|月211您现住房属于下列何种性质？□1租住单位/雇主房2租住私房3政府提供廉租房4单位/雇主提供免费住房（不包括就业场所）5借住房6就业场所7自购房8自建房9其他非正规居所212您在本地是否享有城镇职工医疗保险？□1是2否（跳问第三部分）3不清楚（跳问第三部分）213您在本地的医疗费用报销方式是什么？□1先付费，后报销2付费时直接减免3不清楚三、婚育情况与计划生育服务（请检查表101H ，被访者为“未婚”者跳问401）301您是什么时候结婚（初婚）的？ |___|___|___|___|年|___|___|月 302您一共亲生了几个孩子？（如亲生子女数答0，跳至303题后的阴影注解） □303请您逐一回答这些子女的相关情况（按年龄排序，从大到小）（请检查303表，无现存子女或有两个及以上子女者跳至305题后的阴影注解）304您是否领取了独生子女证？□ 1是 2否（跳至305题后的阴影注解） 305您是否领取过独生子女保健费/父母奖励费？ □ 1是 2否（306-317 由1962年6月到1997年5月间出生的已婚有偶育龄妇女回答，其他调查对象跳问401） 306您夫妇目前是否使用避孕方法? 1使用避孕方法 2 未避孕（跳问311）□子女编号12345A 性别 1男 2女|___| |___| |___| |___| |___|B 出生年月|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|__|__|年|__|__|月C 孕期1主要在外地，临分娩返乡2一直在外地3主要在老家，临分娩外出 4 一直在老家|___||___||___||___||___|D 本次怀孕前有无流动经历1有 2没有|___| |___| |___| |___| |___| E 出生地1本地 2户籍地3 其他地方|___| |___| |___| |___| |___| F 分娩场所1医院 2在家3 其他地方|___||___||___||___||___|G 孩子现居住地1本地 2户籍地 3其他地方4 死亡（选填4者跳问下个孩次）|___| |___| |___| |___| |___|H 是否符合政策 生育 1是（跳问K ） 2否 |___| |___| |___| |___| |___| I 是否交纳社会抚养费 1是 2否（跳问K ）|___| |___| |___| |___| |___| J 交纳地点1 本地 2户籍地3其他地方|___||___||___||___||___|K 学校类型1 小学2 初中3 高中 4中专/职高 5大学及以上 6不在学（选填 6 者跳问下个孩次，如为最后孩次则跳至303题后的阴影注解） |___| |___| |___| |___| |___|L 学校性质1公立 2私立3打工子弟 |___| |___| |___| |___| |___| M 孩子在本地入学是否交赞助费1是 2否3不适合（未在本地就读中小学）|___||___||___||___||___|307您夫妇目前的避孕方法是何时开始使用的? |___|___|___|___|年|___|___|月308您夫妇目前主要使用哪种避孕方法？□□01男性绝育02女性绝育03宫内节育器04皮下埋植05注射用避孕药06口服避孕药07避孕套08外用避孕药09紧急避孕药10安全期避孕（跳问311）11体外射精（跳问311）309您夫妇目前使用的避孕方法/药具是在何地获得的？□1 户籍地 2 流入地3两地都获得310您夫妇目前使用的避孕方法/药具主要是在何处获得的？□1计生服务机构/计生专干2医疗服务机构3自动售套机4私人诊所5药店6超市7社区8单位9其他（请注明）__________ 311您最近一年内（2011年6月至2012年5月）做过几次人工流产？□312您从户籍地出来之前是否签订了计划生育协议？□1是2否3记不清313您从户籍地出来之前是否交纳计划生育押金/保证金/违约金等？□1是2否3记不清314目前，户籍地是否要求您返乡孕检？□1是2否3不清楚315您的避孕节育情况信息是如何向户籍地报告的？□1本人/亲朋送交2本地政府负责报告3没报告4不要求报告316 您是否持有《流动人口婚育证明》？□1是2否317 最近一年，本地计生或卫生部门向您提供的计划生育服务管理/奖励优待情况如何？（注: 自己去计生或卫生部门作检查、手术以及自己在商店、药店购买避孕药具不算）服务项目本地是否向您提供过该项服务服务机构属于该项服务是否收费1是2否（跳至下一行）1 计生部门2卫生部门3计生和卫生部门1 全部免费2部分免费3全部收费4回原籍报销A孕/环情检查|___| |___| |___| B避孕套和避孕药|___| |___| |___| C上/取环手术|___| |___| |___| D人工流产|___| |___| |___| E结扎|___| |___| |___| F皮埋放置/皮埋取出|___| |___| |___| G查验《流动人口婚育证明》|___| ∕∕H宣传品及咨询|___| ∕∕I晚婚晚育休假|___| ∕∕J计生手术后休假|___| ∕∕K告知服务机构地址、电话|___| ∕∕四、生活与感受401今年以来您或您的家人是否在本地参加过以下活动？A社区文体活动1是2否|___|B社会公益活动（如献血、募捐、做义工等）1是2否|___|C 计划生育协会活动1是2否|___|D社区卫生、健康教育活动1是2否|___|E选举活动1是2否|___|□402 您业余时间在本地和谁来往最多（不包括顾客）？1同乡（户口在本地）2同乡（户口在老家）3其他本地人4其他外地人5很少与人来往4032012 年春节期间您是否回过老家（夫妇双方任何一方的老家）？□1 是 2 否3春节后刚出来404您平时有没有下列习惯？习惯1是2否（跳问下一行）习惯程度A看电视/电影/录像|___| |___| |___| 小时/周B玩棋牌/麻将/电脑游戏|___| |___| |___| 小时/周C上网浏览/通讯（工作时间除外）|___| |___| |___| 小时/周D读书/看报/学习|___| |___| |___| 小时/周E参加文艺/体育活动|___| |___| |___| 小时/周F吸烟|___| |___| |___| 包/周405您是否同意以下说法？（由被访者自己完成，在答案序号上画圈）同意程度A 我喜欢我现在居住的城市1完全不同意2不同意3基本同意4完全同意B 我关注我现在居住城市的变化1完全不同意2不同意3基本同意4完全同意C 我很愿意融入本地人当中，成为其中一员1完全不同意2不同意3基本同意4完全同意D 我觉得本地人愿意接受我成为其中一员1完全不同意2不同意3基本同意4完全同意E 我感觉本地人总是看不起外地人1完全不同意2不同意3基本同意4完全同意406与老家（流出地）相比，您现在是否感觉幸福？□1很幸福2幸福3一般4不幸福5很不幸福407 如果没有任何限制，您是否愿意把户口迁入本地？□1愿意2不愿意3没想好408您是否打算在本地长期居住（5年及以上）？□1打算2不打算3没想好（注：填写以下各题的金额时右对齐、左边空格补0）409您家或您每月交纳住房房租多少钱？|___|___|___|___|元410 您家在本地的每月食品支出多少钱？ A 自己直接支付|___|___|___|___| 元B 包吃，折合|___|___|___|___| 元（主副食、烟草、酒、饮料、干鲜瓜果、奶制品等，如无现金支出，请将消耗的食品折算为现金填入B，如果不包吃，B项填0000）411 您家在本地的每月总支出多少钱？|___|___|___|___|___|元（除借贷支出以外的全部实际支出，包括折算为现金的支出）412 过去一年您寄回或带回老家的钱（物）合计多少钱？|___|___|___|___|___|元（包括给夫妻双方老家的钱和物）413 您家在本地每月总收入多少钱？|___|___|___|___|___|元（包括工资、经营收入、租金、转移支付等）我们今后还可能与您联系，请留下个人信息：姓名___________________________电话号码：本人（区号）________________________________非本人（区号）________________________________身份证号码|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|电子邮箱________________________________访问结束。