混合性结缔组织病

混合性结缔组织病一．概述混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease. MCTD)是Sharp于1972年提出的一种新的结缔组织病(CTD)。

描述了具有系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）、多发性肌炎和皮肌炎（PM/DM）、类风湿关节炎（RA）等疾病的某些症状的混合表现，血清中有高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和抗核糖核蛋白（U1-RNP）抗体的一组病人的临床特征，其中包括雷诺现象、关节痛或关节炎、手肿胀、食道功能障碍、肺弥散功能降低、淋巴结病变以及炎性肌病和血管炎，其肾损害较轻，预后佳。

30年来，此概念不断更新，并发现该病脏器受累广泛，有逐渐演化为某一特定结缔组织病（CTD），尤其是SSc的趋势，因此，许多学者认为MCTD是CTD的中间状态或亚型，识别该病将有助于患者的治疗和预后的评价。

只有对MCTD的发病机理有了进一步的了解，这个问题才能得到切实解答。

MCTD的患病率不详，但可能高于PM/DM而低于SLE。

发病年龄在4～80岁之间，平均年龄37岁，女性多见，占80%。

MCTD在中医学文献中无相似的病名，与皮痹、肌痹、周痹、尪痹、脉痹、阴阳毒、历节病等有相似之处。

有急性心内膜炎、心肌损害者属“心痹”、“心悸”；有肺功能异常、呼吸困难为“肺痹”、“喘证”；胸腔积液为“悬饮”；食道功能障碍临床出现吞咽困难、恶心、呕吐、腹泻者为脾胃损伤，归为“脾痹”；有肾炎、肾功能损害者可属“肾痹”、“水肿”；有肝脏损害者属“肝痹”、“黄疸”、“胁痛”；有雷诺现象为“脉痹”等。

二．病因病机本病由于是一组综合征，因此病因病机也比较复杂。

先天禀赋不足，外感六淫之邪，自毛皮乘虚而入，客于肌肤经络之间，营卫不和，气血凝滞，瘀血痰阻，血脉不通，皮肤受损，渐及皮肉筋骨，则病变由表入里，损及脏腑而发本病。

1、先天禀赋不足先天禀赋不足之人，阴阳失调，偏于肾阴亏虚，则属阴虚内热。

外邪乘虚而入，“邪入于阴则痹”。

痹阻先在阴分，阴虚为本，血虚有火。

病久阴血暗耗，阴损及阳，气阴两虚，时有外感诱发，病深则阴阳两虚。

2、肾阳衰微素体肾阳衰微，阴寒内凝，复感外邪而发。

病程迁延日久者，痹阻络脉之邪可内舍于脏腑，使脏腑功能失调，元阳虚亏，真阴不足，气血虚衰，全身多部位和脏器损害，甚至危及生命。

3、六淫外感素体营血不足，卫外不固，腠理不密，风寒湿之邪乘虚外袭，凝结于肤腠，阻滞于经络，致使营卫失和，气血瘀滞，痰瘀痹阻，失于濡养；或外邪郁而化热，化热则伤阴，湿热交阻或暑热由皮肤而入，酿成热毒；燥气伤津，津亏血燥。

总之，风、寒、暑、湿、燥、火，外能伤肤损络，内能损及营血脏腑。

4、瘀血痰阻由于病久气血运行不畅，而致血停为瘀，湿凝为痰。

痰瘀互结，复感外邪，内外互结，阻闭经络、肌肤、关节、血脉，甚至脏腑。

阻塞上焦，心肺损伤，气喘胸闷，胸痛心悸；阻于中焦，脾胃受损，运化失职，胃纳不佳，生血不足，血虚有火，热迫血行，血不循经，溢于脉外则衄血、紫斑皮疹或见血尿；阻于下焦，肝肾受损，精华流失，则腰痠浮肿，腹水贫血；上入巅脑则偏瘫癔病。

痰瘀交阻或瘀热内生，凝聚皮表肌腠，气血痹着，失于濡养则手浮肿呈腊样肿胀、指尖皮肤变硬、甚或溃疡和坏死；血脉痹阻，阳气不达四末，故肢端皮肤或白或青紫；阻于经络肌腠关节则肌肉关节痠痛无力。

三、中医辨证论治早期轻症病例以风热犯肺为主，本病慢性活动期，病人以阴虚内热证为最常见，可贯穿在整个病变过程中，阴虚内热常与血热、瘀热相互交结较易为外邪所诱发而急性发作。

急性发作病例以气营热盛证为主，待高热退下后，证向阴虚内热转化。

中晚期病例多以脾肾两虚，气血不足，痰浊瘀阻为主。

1．风热犯肺证症状：发热恶风，肢体肌肉关节痠痛，咽痛咳嗽，眼睑浮肿，面部及全身皮肤肿胀或多样红斑皮疹，手指浮肿，肢端发白或青紫，舌淡红，苔白，脉数。

本证多见MCTD早期轻症。

治法：宣清肺卫，佐以通络。

方药：银翘散合白虎汤加减。

银花20g连翘15g 生石膏30g 生薏米20g黄芩15g 知母10g荆芥10g杏仁l0g 桑枝15g 蝉衣15g 大青叶30g 地龙20g 生甘草5g 虎杖20g 防风10g 防己l5g 秦艽15g 川牛膝15g加减：若肌肉关节痠痛较重，加片姜黄、威灵仙、苍术、忍冬藤、五灵脂、透骨草等。

若汗出恶风较重，酌加黄芪、桂枝、白芍、白术益气固表，调和营卫以扶正祛邪。

临床体会：本证候为MCTD早期轻症，关节炎、关节和肌肉痠痛多见，在治疗上可参照治疗类风湿性关节炎的用药，应抓住时机及时治疗，以防病情加重。

2．阴虚内热证症状：长期低热，淋巴结肿大，手足心热，面色潮红，斑疹鲜红，齿衄咽痛，便秘，溲赤，四肢肌肉关节痠痛，眼睑呈紫蓝色，掌趾瘀点，指端青紫，五指难展，舌红苔薄，脉细数。

本证在MCTD慢性活动期最为常见。

治法：养阴清热，佐以化瘀通络。

方药：玉女煎、增液汤加减。

生地30g 生石膏30g 麦冬15g玄参15g黄芩15g 生薏米30g 知母10g 忍冬藤30g 虎杖30g 川牛膝10g 生甘草5g 地龙30g 桑枝30g 鳖甲30g 秦艽10g 威灵仙30g 生黄芪20g加减：肌萎无力加白藓皮、鸡血藤、当归、苍术、防己、木瓜等。

低热重加青蒿、地骨皮、白芍等。

口干较重加芦根、石斛、玉竹等。

咽喉肿痛重加银花、连翘、板蓝根、牛蒡子等。

热伤血络则瘀点紫斑皮疹迭起，齿衄、溲赤较重者，加紫草、丹皮、茜草、旱莲草、白茅根等。

脱发加首乌、旱莲草、熟地等。

淋巴结肿大重用元参、加牡蛎、川贝、夏枯草、青皮等。

临床体会：本证常见舌红少苔为阴虚内热之征，长期服用激素者，常见苔白厚腻，只要胃纳大便正常，不能以湿重辨证，可舍苔从证，不影响重用养阴清热治疗。

本病以阴虚内热证为最常见，故养阴清热是治疗本病的根本方法。

3．气营热盛证症状：高热不恶寒或稍恶寒，颜面红赤，红斑红疹，咽干口燥，渴喜冷饮，尿赤短少，关节痠痛，手浮肿腊样肿胀，肢端皮肤变化明显或白或青紫，掌趾瘀点，眼睑紫蓝，肌痠无力，舌红苔黄或舌红绛少苔，脉滑数或洪数。

本证为热毒炽盛，气营两伤，相当于MCTD感染诱发急性发作期治法：清热泻火，化瘀解毒。

方药：石膏知母汤、清瘟败毒饮加减。

生石膏30g 知母15g 生地30g 元参15g 黄芩15g 丹皮15g 赤芍lOg 金银花30g 连翘20g大青叶30g 紫草10g虎杖30g 桑枝30g地龙30g 川牛膝lOg木瓜15g 防己15g 黄芪15g 寒水石30g 滑石30g 竹叶10g 炙甘草5g加减：若稍有恶寒者可加桂枝调和营卫，温通经络。

衄血、尿血加藕节炭、白茅根、茜草清热凉血。

如有头痛、呕吐、寒战，舌苔黄厚，热毒较盛，加黄连、栀子、大黄、黄柏、贯众、板蓝根等清热解毒。

咽干、渴喜冷饮较重加芦根、石斛、沙参、麦冬、五味子等。

临床体会：MCTD高热常由感染诱发，感染诱发为热毒内盛，治疗以清热解毒为主，及时控制感染。

如MCTD发热、淋巴结肿大，热盛血热痰瘀互结，而非热毒，发热日久却无中毒症状，治疗重在清热凉血，活血化瘀，泻火化痰，但也不可忽视解毒，往往临床不易分清有无感染。

4．瘀热痹阻证症状：手足瘀点累累，斑疹斑块暗红，手浮肿呈腊样肿胀，双手白紫相继，双腿青斑如网，脱发，口舌糜烂，鼻衄肌衄，关节红肿热痛，肌肉酸痛无力，放射线可见骨糜烂和皮下硬结，眼睑紫蓝，小便短赤，有蛋白血尿却无水肿，低热或自觉烘热，淋巴结肿大，烦躁不安，舌红苔薄或舌光红或边有瘀斑，脉细弦数。

本证相当于MCTD慢性活动期中手足血管炎、雷诺氏征、关节痛关节炎、多发性肌炎为主，并出现肾炎蛋白尿、血尿者，为瘀热痹阻，脉络受损，迫血妄行所致和痰瘀互结复感外邪而发。

治法：清热凉血，活血化瘀。

方药：犀角地黄汤加减（犀角用水牛角代）。

水牛角30g 生地30g 知母15g 元参15g 丹参30g 丹皮15g 赤芍15g 红藤30g 虎杖30g 黄芩15g 川芎lOg 桑枝30g 地龙30g 川牛膝15g 威灵仙20g 防己15g 木瓜15g 生薏米30g 白茅根20g 猪苓15g 茜草15g 黄芪30g 甘草5g 红花lOg 五灵脂20g。

加减：若闭经加当归、益母草。

肌衄加首乌、生藕节、生地榆等。

雷诺氏征比较重，寒热错杂，可加桂枝，重用红花，寒热并用。

临床体会：MCTD血管炎和雷诺氏征，是本病较常见的临床表现，多为阴虚内热，瘀热痹阻，脉络受损所致。

治疗上控制血管炎症，应养阴清热为主，结合凉血化瘀。

关节炎、关节和肌肉痠痛是湿热阻络，痰瘀交阻所致，可参照治疗类风湿性关节炎的用药，临床上常用苍术、黄柏、薏米、秦艽、桑枝、忍冬藤、威灵仙、透骨草、川牛膝、桑寄生、虎杖、五加皮、五灵脂等以及蜈蚣、土鳖虫、地龙、全蝎、蛇蜕等虫类药物；白芥子、胆南星等化痰药物。

5．热郁积饮证症状：咳嗽气喘，胸闷胸痛，心悸怔忡，时有低热、咽干口渴、烦躁不安、红斑红疹，手浮肿呈腊样肿胀，肢端青紫，肌肉痠痛无力，眼睑紫蓝，舌红苔厚腻，脉滑数或濡数或偶有结代。

本证为热郁上焦，心肺受阻，相当于MCTD引起心肺损害，表现为间质性肺炎、心包炎、心肌炎、心瓣膜炎、肺动脉高压。

治法：清热蠲饮，化瘀通痹。

方药：葶苈大枣泻肺汤、泻白散加减。

葶苈子30g 桑白皮30g 五加皮10g 防己15g 知母15g 生地30g 沙参15g黄芩15g 生薏米30g 猪苓15g 茯苓15g 郁金15g杏仁15g 枳壳lOg 甘草5g 生黄芪30g 虎杖30g 桑枝15g 秦艽10g 忍冬藤30g 地龙30g 威灵仙30g 川牛膝15g 大枣5枚加减：白痰多可加白芥子，善祛皮里膜外之痰涎。

咳嗽重加川贝母、炙百部、半夏、陈皮清肺化痰止咳。

心悸、脉结代重加玉竹、五味子、丹参、菖蒲、龙齿。

气短、胸闷加炙苏子、栝篓皮、川朴、旋覆花宽胸顺气。

胸痛彻背加薤白、丹参。

发热加生石膏以加强清热之力。

临床体会：积饮本为阴邪，但因本证热郁上焦，心肺受阻，气血瘀滞，肃降失司，水为火郁，积饮内停。

治疗上重在清热蠲饮佐以化瘀通痹，而不能用宣痹通阳之法治积饮，切不能忘记养阴清热治病之本。

6．脾肾两虚证症状：面色无华，但时有潮红，指甲亦无华，神疲乏力，畏寒肢冷，但时而午后烘热，口干舌燥，斑疹暗红，面浮肿，眼睑紫蓝，手浮肿呈腊样肿胀，指尖皮肤变硬，甚至溃疡和坏死，肢端或白或青紫，两腿浮肿如泥，进而腰股俱肿，关节肌肉痠痛麻木无力，纳呆食少，脘腹胀满，小便短少，蛋白血尿，舌体胖，舌质偏红或偏淡，苔薄白或薄腻，脉弦细或细数或细弱。

本证可见于MCTD 慢性期手指硬皮样改变明显,胃肠道蠕动缓慢,肾低蛋白血症,肾功能不全。

治法：健脾益肾，化瘀利水。

方药：独活寄生汤加减。

独活10g 桑寄生15g 秦艽10g 生熟地各15g 白芍15g 当归20g 川芎lOg 党参20g黄芪20g 白术20g 茯苓20g 炙甘草6g 猪苓20g 五加皮10g 防己20g 赤小豆20g 骨碎补20g 川牛膝15g 泽泻15g 龟板15g 杜仲15g 枳壳lOg 杏仁15g 红花15g加减：若中度贫血，血红蛋白、白细胞下降明显，重用黄芪、当归，加首乌、女贞子、黄精、鸡血藤。