【医院管理分享】：质控永远在路上,临床实验室质量指标,张家口市第一医院实践

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质控在医疗质量管理中重要作用护理课件

，满足患者的需求和期望。
质量改进
1 2 3
创新医疗服务
通过创新和改进医疗服务的方法和技术，提高医疗服务的质量和效率，满足患者的需求和期望。
优化工作流程
通过优化医疗服务的工作流程，提高工作效率和质量，减少浪费和成本，提高医疗服务的经济效益和社会效益。
促进团队合作
通过加强团队合作和沟通，促进各部门之间的协作和配合，共同提高医疗服务的质量和效率。
03
优化医疗服务流程
质量控制体系通过对医疗服务流程的分析和优化，提高医疗服务效率，
缩短病人等待时间和治疗时间。
提升病人满意度
提高病人对医疗服务的信任度
01
通过质控对医疗服务质量的持续改进，病人对医疗服务的信任
度将得到提高，从而提高病人满意度。
增强病人对医疗人员的信任感
02
质控体系要求医疗人员遵守医德、尊重病人权益，从而增强病
03
质控在护理实践中的应用
病人安全
01
确保病人安全是护理工作的首要任务，质量控制可以帮助识别和解决潜在的安全隐患，从而降低病人发生意外事故的风险。
02
定期进行安全检查和评估，及时发现并纠正不安全因素，确保病人得到安全可靠的护理服务。
护理操作规范
护理操作规范是保证护理质量的重要基础，质量控制可以帮助护士掌握正确的操作方法，提高护理操作的准确性和有效性。
鼓励创新和改进
鼓励医护人员积极探索新的质控方法和手段，推动医疗质量的持续改进和提高。
信息化质控
建设信息化质控平台
利用信息技术手段，建立信息化质控平台，实现质控数据的实时采集、分析和反馈，提高质控工作的效率和准确性。
智能化质控辅助
通过人工智能和大数据技术，开发智能化质控辅助系统，帮助医护人员快速识别和解决潜在问题，提高医疗质量管理的智能化水平。

临床医学检验质量控制措施

临床医学检验质量控制措施质量管理体系：临床医学检验质量管理体系是整个质量管理措施的基础，包括质量管理组织结构、质量文档体系、质量管理程序、质量管理人员素质和培训等方面的内容。

建立科学合理的质量管理体系，有助于规范检验操作流程、保障检验结果的准确性和可靠性。

质量保证措施：质量保证措施主要包括设备的质量保证、外部质量评价和内部质量控制等方面。

在设备的质量保证方面，要求检验仪器设备应符合国家标准和规定，并且要定期进行校准和维护。

外部质量评价是指通过参加外部质量评价项目，对实验室的检验水平进行评价和监督，以保证结果的准确性和可靠性。

内部质量控制是指实验室每天进行自身的质量控制，包括质控样品的使用、质控结果的判读和质控数据的分析等环节。

质量控制指标：在临床医学检验中，为了保证结果的准确性和可靠性，需要制定一系列的质量控制指标。

质量控制指标包括常规指标和特殊指标，常规指标包括温度、湿度、pH值等因素的控制，特殊指标包括检验项目的稳定性、精密度、准确度等方面的指标。

通过设定合理的质量控制指标，对检验过程进行有效的监控和管理，从而保证检验结果的可靠性和准确性。

此外，在临床医学检验质量控制中还需要注意以下几个方面：1.严格执行操作规范：检验人员在进行检验操作时，要严格遵守检验操作规范，确保操作流程的准确性和规范性。

2.定期开展质量培训：对实验室人员进行定期的质量培训，提高他们的质量意识和技能水平，加强对质量控制措施的理解和应用。

3.加强设备维护和管理：定期对设备进行校准和维护，确保设备的准确性和稳定性。

同时，加强设备的管理，降低设备操作错误和故障的发生率。

4.参与质量评价活动：积极参与外部质量评价活动，不仅能及时掌握实验室的检验水平，还能通过评价结果改进实验室的质量管理措施。

5.建立质量控制档案：建立完整的质量控制档案，包括质量控制记录、质量评价结果和质量改进措施等内容，并定期进行资料的汇总和分析，为质量管理提供参考依据。

临床检验15个质量控制指标

临床检验15个质量控制指标临床检验是疾病诊断、治疗和预防的重要手段之一，在临床工作中起着至关重要的作用。

质量控制是临床检验工作中必不可少的环节，旨在保证临床检验结果的准确性和可靠性。

为了确保质量控制工作的有效性，世界卫生组织于2024年发布了一份标准，其中包括了15个质量控制指标。

以下是这些指标的详细介绍。

1.标本采集：标本的采集是临床检验的首要环节，合理的标本采集可以避免人为误差的引入，并最大程度地保证检验结果的准确性。

2.标本运送：标本在采集后需要及时送往检验科室，延迟的运送可能导致标本的质量下降，影响检验结果的准确性。

3.样本处理：样本在送往检验科室后，需要经过一系列处理步骤，如离心、分离等，这些步骤需要严格按照操作规范进行，以保证样本的质量。

4.仪器维护：临床检验所用的仪器是保证结果准确性的重要因素，要定期对仪器进行维护和校准，确保仪器的正常工作状态。

5.校准和标定：仪器的校准和标定是保证仪器结果准确性的重要环节，必须按照操作规范进行，以保证结果的可靠性。

6.质量控制样本的使用：质量控制样本是检验结果的参照标准，必须按照一定的频率进行使用，并对结果进行分析和评估。

7.质量评价：对质量控制样本的结果进行评价，包括均值、标准差、偏差等参数的计算，以评估检验结果的准确性。

8.检验方法的验证：新的检验方法在投入使用前需要进行验证，以确定其准确性和可靠性。

9.比对试验：将自家检验结果与其他实验室的结果进行比对，以评估实验室的准确性和一致性。

10.不良事件的管理：对实验室内的不良事件进行记录和管理，保证不良事件对检验结果的影响最小化。

11.技术人员的培训：对实验室技术人员进行规范的培训，提高其检验操作的标准化程度，减少操作误差的发生。

12.质量管理计划：制定质量管理计划，明确质量目标和管理措施，以达到有效管理和控制实验室质量的目的。

13.外部质量评估：参加外部质量评估活动，获取外部评估机构的反馈意见，以提升实验室的质量水平。

住院诊疗质量管理制度

住院诊疗质量管理制度1. 咱得保证医生诊断得准确呀！就像侦探查案一样，不能放过任何蛛丝马迹。

你想想，要是诊断错了，那后面的治疗不就全错啦！所以每个医生都得认真再认真，确保诊断无误。

比如上次小王的病情，不就是医生仔细询问和检查才确诊的嘛！2. 用药可得精准呀！这就好比射箭要射中靶心，不能有丝毫偏差。

不能多也不能少，得恰到好处。

你看老张那次，因为用药精准，病好得可快啦！3. 护理也超级重要好不好！这就像照顾宝贝一样，要细心周到。

护士们得时刻关注病人的情况，稍有不对就得赶紧处理。

就像那次小李有点不舒服，护士马上就发现并通知医生了呢！4. 检查设备得先进呀！这就像战士的武器，精良才能打胜仗。

没有好的设备，怎么能准确了解病情呢？咱们医院的那些先进设备不就帮了大忙嘛！5. 医生之间得密切配合呀！这就像一场足球比赛，队员们要相互协作。

一个医生有了发现，得赶紧和其他医生交流。

上次那个复杂的病例，不就是大家一起商量出治疗方案的嘛！6. 对病人的态度得好呀！要让他们感觉像在家里一样温暖。

不能冷冰冰的，要热情亲切。

你看那个病人，不就是因为感受到了温暖，心情好了病也好得快嘛！7. 医疗记录得详细准确呀！这就像记账一样，每一笔都不能错。

以后回顾病情才能清楚明白。

上次小赵的病历，写得多详细呀！8. 治疗方案得个性化呀！每个人都不一样，不能一概而论。

这就像量身定制衣服，得合适才行。

就像老孙，他的治疗方案就是专门为他制定的呢！9. 术后康复指导也不能马虎呀！这就像教小朋友走路，得一步步来。

要告诉病人该注意什么，怎么恢复。

上次那个手术病人，不就是按照指导恢复得很好嘛！10. 要不断学习进步呀！医学在发展，我们不能落后呀！就像逆水行舟，不进则退。

咱们得跟上时代的步伐，为病人提供更好的治疗！我的观点就是，这些住院诊疗质量管理制度都得严格执行，这样才能保障病人的健康和安全呀！。

临床实验室质量管理与控制目标

临床实验室质量管理与控制指标为加强医疗质量管理与控制，完善我国医疗质量管理与控制体制和体系，规范医疗机构和医务人员执业行为，保障人民群众身体健康和生命安全。

依据卫生部办公厅关于委托制订临床实验室质量管理与控制指标体系的函［卫办医政函（2022） 723号］的精神，卫生部临床检验中心己组织有关专家，根据美国病理学家学会（CAP）的质量探索（Q-Probes）和质量跟踪（Q-Tracks）计划中所制定和监测的质量指标、美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）有关文件，以及我国《医院管理评价指南》（卫医发（2022）27号）、《综合医院评价标准》（2022年版）、《患者安全目标》（2022年版）及《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发［2022173号）中对临床实验室质量和管理的规定要求，并结合我国的基本国情来制定了如下的临床实验室质量管理与控制指标。

所制定的临床实验室质量管理与控制指标按照分析过程的不同阶段，分为分析前、分析中和分析后的质量指标。

在各个分析阶段中，又着眼于可能对实验室报告结果有影响的关键步骤将指标再细分。

目前提出的质量指标有分析前31项，分析中7项，分析后32项，共70项。

各阶段具体指标如下：一、分析前质量指标（~）检验项目的申请是否适当有效1.医嘱录入错误率2.申清医生的身份不明确率3.申诺科室信息错误率4.申请不易识别率5.申诺单上患者信息错误率（二）患者和标本信息识别1.住院患者腕带识别错误率2.未贴标签的标本率3.标签信息错误率4.标签信息不完整率（三）采集标本的操作符合规范要求1.住院患者釆血申请未受理率2.门诊患者釆血申请未受理率3.压脉带和持针器的污染率4.每100000次釆血中的采血人员被针刺的次数5.重新采集的标本数6.采样时间错误的标本率7.采集量不足的标本率8.采集标本类型错误率9.采集标本的容器错误率10.住院患者釆血成功率11.血培养污染率12.未采集到的标本率13.患者信息录入错误率（四）标本运输与接收的操作符合规范要求1.运输的标本量不足率2.血液检验凝血标本拒收率3.生化检验凝血标本拒收率4.血液检验溶血标本拒收率5.生化检验溶血标本拒收率6.运输途中丢失的标本率7.运输途中损坏的标本容器率8.脂血的标本率9.运输时间不合理的标本率二、分析中质量指标1.不精密度2.系统误差3.总误差4.能力验证结果可接受性5.实验室信息系统是否安全6.是否通过实验室安全审核7.是否通过实验室内部技术审核三、分析后质量指标（一）结果报告的及时性是否符合规范要求1-常规生化的报告周转时间（TAT）2.常规血液及临检的报告周转时间（TAT）3.急诊生化的报告周转时间（TAT）4.急诊血液及临检的报告周转时间（TAT）5.报告运输时间是否符合规定标准（二）结果报告正确有效1.未进行检验的申请标本占总申清标本的百分数2.未申清的已检验标本占总检验标本的百分数3.结果报告是否被正确的医生所获取4.门诊部门领取的报告占总报告的百分数5.报告的错误数6.住院患者结果的可得性7.纸张结果与电子医疗记录的核对验证（三）危（wei）险值报告及时有效1.住院患者危（wei）险值报告的及时性2.门诊患者危（wei）险值报告的及时性3.急诊患者危（wei）险值报告的及时性4.住院患者危（wei）险值报告的有效性5.门诊患者危（wei）险值报告的有效性6.急诊患者危（wei）险值报告的有效性7.危（wei）险值记录应定期回读核对（四）患者与临床医生对实验室服务满意1.患者对采血服务的满意度2.临床对实验室服务的满意度3.检验账单的准确性（五）实验室计算机的性能符合规范要求1-计算机故障次数2.积累故障时间中位数3-数据处理网络相关事件（六）实验室人员的能力满足要求1.技术人员的差错率2.非技术人员的差错率3.是否对实验室工作人员定期进行培训（七）实验室的成本效益比科学合理1.是否达到既定的合理的利润目标2.增加收费的检验项目业务量3.达到财政预算目标（八）实验室废物处理符合规范要求1.实验室废物处理是否严格邂守《医疗废物管理条例》附录1.分析前质量指标2 .分析中质量指标3.分析后质量指标7.危（wei ）险值记录应定期回读核对（六）实验室人员的能力满足要求注：技术人员专指进行采血和（或者）检验标本的工作人员。

检验科实验室质控指标与限值解读

检验科实验室质控指标与限值解读为了确保检验科实验室的测试结果准确可靠，质控是一个非常重要的环节。

实验室质控指标与限值是评估实验室测试质量的关键要素。

本文将对检验科实验室的质控指标与限值进行解读，并探讨其在实验室测试中的应用。

一、质控指标的定义与分类在检验科实验室中，质控指标是用来评价检测分析过程的准确性、可靠性和稳定性的参数或特征。

质控指标主要分为内部质控指标和外部质控指标两类。

1. 内部质控指标内部质控指标是指实验室根据自身需要制定的、用来监控实验室日常工作的指标。

内部质控指标通常包括质量控制血清、标准溶液、独立检测样本等。

实验室根据内控程序，通过定期检测这些指标，评价实验室分析系统的稳定性、准确性和可靠性。

2. 外部质控指标外部质控指标是由权威机构或专业组织制定的、用于评价实验室测试质量的指标。

外部质控指标通常是经过严格验证的，并且是普遍适用于多个实验室的。

实验室通过参与外部质控活动，与其他实验室进行数据比对和衡量，以评估自身测试结果的准确性和可靠性。

二、常见质控指标与限值的解读1. 精密度和准确度精密度是指在一定实验条件下，同一样本在短时间内重复测定得到的结果的一致性。

精密度越高，表明实验室的测试重复性越好。

准确度是指实验室测试结果与真实值之间的偏差程度。

准确度越高，表明实验室的测试结果与真实值更接近。

血清钠测定是临床检验中常见的项目之一，其精密度和准确度的限值要求分别为CV（%）<2.0和偏差（mmol/L）<2.0。

即在日常实验室操作中，血清钠的重复测定值的变异程度应小于2%，测定结果与真实值之间的偏差应小于2mmol/L。

2. 检出限和定量限检出限是指仅当分析方法被证明可靠地检测到某一分析成分时，能够在样品中提供可靠的信息的最低浓度。

定量限是指能够在一定信任度内准确测量到某一分析成分的最低浓度。

以环境检测中的水质检测为例，苯并[a]芘是一种污染物，其检出限为0.01μg/L，定量限为0.1μg/L。

科主任例会

考核目标 4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★） 4．15．5．2 根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★） 4．15．5．3 落实各类手术（特别是Ⅰ 类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★） 4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入要进行尿液培养检查。
14
项目
考核内容门诊患者抗菌药物处方比率是否存在医师越权使用应用特殊级抗菌药物是否有用药申请或会诊使用更换停用抗菌药物在病历中是否有记录和分析非限制类病原学限制类送检率特殊类用药是否与药敏结果相符
2.冠心病
占住院患者总数的比例
5.49%
3.Ⅱ型糖尿病
占住院患者总数的比例
4.48%
12 13 14 15 16 17 18
7
报告人
3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10 件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

临床检验质控检查评价标准18项指标管理

临床检验质控检查评价标准18项指标管理本文旨在简要介绍临床检验质控检查评价标准18项指标管理的背景和目的。

临床检验质控检查评价标准18项指标管理》是一项旨在确保临床检验质量的管理体系。

该标准涵盖了18个关键指标，并规定了相应的指标管理标准和要求。

以下是所涉及的18项指标：样本管理样本质量控制样本储存与运输试剂管理标准品管理仪器设备管理方法验证与验证内部质量控制外部质量评价测试环境管理不良事件与事故管理校准管理培训与教育实验室安全与环境管理数据管理与处理报告与解释质量保证体系外部合作与协作通过遵循这些指标的管理标准和要求，临床实验室能够保证其检验过程的准确性、可靠性和可重复性，从而提高患者诊断和治疗的质量。

本标准将为实验室质控工作提供指导，帮助实验室管理人员确保质控工作的有效性和持续改进。

请注意，本文档所引用的内容不得来源于无法确认的内容。

指标管理流程是《临床检验质控检查评价标准18项指标管理》的重要环节，包括指标的设置、数据收集、质控分析和改进措施等环节。

确定质控指标：根据标准化的质控指标，选择适用于临床检验的18项指标。

制定指标标准：详细定义每个指标的目标值、标准差范围等关键指标标准。

确定数据收集方法：明确数据收集的方式和频率，以确保准确、全面地收集数据。

数据收集计划：制定数据收集计划，包括数据来源、收集时间、样本规模等细节。

数据收集执行：按照计划收集各项指标的数据，并确保数据的准确性和可靠性。

数据整理和存储：将收集到的数据整理并存储于统一的数据库中，以便后续的质控分析。

数据分析方法：选择合适的统计方法和质控图表等工具，对收集到的数据进行分析。

判断质控指标是否合格：根据指标标准进行数据分析，判断每个指标是否达到质控要求。

发现异常情况：及时发现和记录异常情况，如超出目标值或标准差范围的数据。

分析异常原因：分析异常情况的原因，包括实验操作、设备故障等，以确定改进措施。

制定改进计划：根据异常情况的分析结果，制定具体的改进计划，并明确实施时间和责任人。

医疗行业如何提高质量管控水平

医疗行业如何提高质量管控水平在当今社会，医疗行业的重要性不言而喻。

人们对于医疗服务的质量和安全性有着越来越高的期望。

因此，如何提高医疗行业的质量管控水平成为了一个至关重要的问题。

一、建立完善的质量管理体系首先，医疗机构应当建立一套完善的质量管理体系。

这包括明确的质量目标、规范的操作流程、严格的质量标准以及有效的质量监控机制。

质量目标应当具体、可衡量，并与医疗机构的使命和愿景相一致。

例如，将患者满意度提高到一定的百分比，降低医疗差错的发生率等。

规范的操作流程是确保医疗服务质量的基础。

从患者的挂号、诊断、治疗到出院，每一个环节都应当有详细的操作指南，以保证医护人员能够按照统一的标准提供服务。

严格的质量标准涵盖了医疗技术、医疗服务、医疗安全等多个方面。

比如，对于手术的成功率、药物的使用合理性、医疗器械的消毒合格率等都应有明确的规定。

有效的质量监控机制则包括定期的内部审核、质量评估以及患者反馈的收集和分析。

通过这些手段，及时发现问题并采取措施加以改进。

二、加强人员培训与教育医疗行业的质量管控水平在很大程度上取决于医护人员的专业素质和责任心。

因此，加强人员培训与教育是提高质量管控水平的关键。

对于新入职的医护人员，要进行系统的岗前培训，包括医疗伦理、法律法规、专业知识和技能等方面的培训。

使其在正式工作之前，就具备良好的职业素养和扎实的专业基础。

对于在职人员，要定期进行继续教育和培训，使其能够跟上医学科学的最新发展，掌握新的医疗技术和方法。

同时，还要加强对质量管控理念和方法的培训，提高他们的质量意识和质量管理能力。

此外，还应当注重培养医护人员的沟通能力和团队合作精神。

良好的沟通能够避免因信息不畅而导致的医疗差错，团队合作则能够提高医疗服务的效率和质量。

三、优化医疗资源配置合理配置医疗资源是提高医疗质量管控水平的重要保障。

这包括人力资源、设备资源和物资资源等方面的优化配置。

在人力资源方面，要根据医疗机构的业务需求和发展规划，合理配备医护人员的数量和结构。

关于进一步推进科级质控工作实施方案的通知

关于进一步推进科级质控工作实施方案的通知张家口市第一医院关于进一步推进科级质控工作实施方案的通知各科（处）室：为进一步加强对临床和医技科室的质量与安全管理，逐步规范并完善科级质控管理的长效机制，发动全院、全员积极参与医院的质控管理，充分发挥一线质控小组对医疗、护理质量的督导作用，实现职能部门与临床科室之间的协同与互动，全面提升医院质量管理水平和管理力度，现制定本方案请遵照执行。

附：《张家口市第一医院进一步推进科级质控工作实施方案》张家口市第一医院2016年6月3日张家口市第一医院进一步推进科级质控工作实施方案一、成立院级质控督导组组长：乔春友组员：李森林杨青岳树春王玉萍董陆玲万伟庆李菁晶秘书：张振红下设办公室：质控办成员：赵莉君孙宝峰管理工具组：陈枫周万先房涛郭凌云赵莉君陈欣行政督导组：张振红张红岩郑紫磊韵国萍刘美荣俞风华祁竞赵莉君行政医辅组：王秀赟赵志军邵月萍刘晓兰祁润林祁润林常军徐炜邢伟杨杨内审组：陈枫周万先蒋晨姝彭一张晓东王紫薇宋娜李林臣副院长分管科室：李森林：心内一科、心内二科、心内三科、心内四科、呼吸科、导管室、心电图室杨青：手术麻醉科、骨一科、骨二科、心胸外科、乳腺科、供应室、高压氧室岳树春：重症医学科、普外一科、普外二科、泌尿外科、五官科、急诊科、超声科董陆玲：内分泌一科、内分泌二科、老年病科、肾内科、消化科、病理科、输血科王玉萍：妇科、产科、儿科、检验科、核医学科、门诊服务中心万伟庆、李菁晶：神经外科、神内一科、神内二科、康复科、放射科、CT中心备注：为了让科室在质控工作中尽快熟悉和运用管理工具，将管理工具组的成员分配到副院长分管的科室中，协助完成工作。

李森林—周万先杨青—房涛岳树春—郭凌云董陆玲—赵莉君王玉萍—陈枫万伟庆—陈欣二、职责1.管理工具组（1）对科室质控工作中运用的管理工具和统计学的方法给予辅导。

（2）对科室质控分析报告的内容给予指导。

2.行政督导组（1）检查临床医技科室在质控活动中对院级制度和规范的落实情况。

十分钟读懂“国考”绩效指标(张家口市第一医院)

十分钟读懂
“国考”
绩效指标
张家口市第一医院质控办 2019.03
张家口市第一医院
ZhangJiaKou First Hospital
明德至善精医笃行
张家口市第一医院
ZhangJiaKou First Hospital
明德至善精医笃行
张家口市第一医院
ZhangJiaKou First Hospital
明德至善精医笃行
张家口市第一医院
ZhangJiaKou First Hospital
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张家口市第一医院
ZhangJiaKou First Hospital
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一级医院检验科制度-质量控制制度

编号：：XXX-jyk-zd-09第 1 页，共 5 页起草人起草日期生效日期审核人审核日期颁布后重新审核日期批准人批准日期颁发部门检验科颁布部门1．在科主任及质控小组负责人的领导下，各级工作人员必须严格控制试验中的每一环节，减少误差；各实验室每天应认真作好室内质控，并有完整的原始记录。

2．质控制标定：每一个批号的质控物要求第一天连续测定20 次，计算出均值，标准差。

3．每天仪器开机后，先随机做一份质控物，观察仪器各项参数是否在2SD 以内，符合要求，可以继续做病人标本，不符合要求，则查找原因。

4．定期对仪器及定量容器进行校正；按规定适时更换标准曲线(如：换新试剂，应重新制作标准曲线)。

5．如果超过正负2SD，有失控，就必须查找原因，并打失控报告，纠正后由组长签字，并交主任审查。

6 ．室内质控图的制作：将每天的测定结果输入计算机，制作室内质控图。

7．免疫室检测各型肝炎，应有阴、阳性对照及临界血清质控，并用即刻法绘制质控图，其他血清学试验均应做阴、阳性对照。

8．细菌室新配制的培养基有无菌试验及已知菌株试验，每周做标准菌株药敏质控。

9 ．实验室必须认真按规定作好市临检中心室间质评，并有完整的原始记录，如实回报各项结果。

10 ．室间质评结果回报后，对不合格项目进行原因分析，提出改进措施及效果评价，形成质评分析报告提交质控组。

编号：：XXX-jyk-zd-09第 2 页，共 5 页起草人起草日期生效日期审核人审核日期颁布后重新审核日期批准人批准日期颁发部门检验科颁布部门附录一．室内质控失控报告单单位名称：试验项目：测定仪器：试剂厂家、批号及失效期：质控物生产厂家：批号及失效期：当时测试质控次数：次，失控规则：1—3S 2—2S 失控原因：失控处理及结果：操作者签名：编号：方法：使用波长：当日第次失控5—X质量负责人签名：日期：二．美国CLIA 88 能力比对检验的分析质量要求────────────────────────────────────────────────────────────────────────────常规临床化学谷丙转氨酶白蛋白碱性磷酸酶淀粉酶谷草转氨酶胆红素血气PO2血气PH钙(总)氯胆固醇高密度脂蛋白胆固醇肌酸激酶肌酸激酶同功酶肌酐葡萄糖铁乳酸脱氢酶LD 同功酶镁钾钠总蛋白甘油三酯尿素氮尿酸内分泌皮质醇游离的甲状腺素人绒毛膜促性腺激素(HCG) T3 uptake三碘甲状腺素原氨酸促甲状腺激素甲状腺素毒理学酒精，血血铅酰氨咪嗪(carbamazepine) 地高辛(digoxin)乙琥胺(ethosuximide)庆大霉素锂苯巴比妥(phenobarbital)苯妥英(phenytoin)扑痫酮(primidone)普鲁卡因酰氨(procainamid) (及代谢物)奎尼丁(quinidine)茶碱(theophylline)妥布霉素(tobramycin)丙戊酸靶值±20%靶值±10%靶值±30%靶值±30%靶值±20%靶值±6.84mmol/L(0.4mg/dL)或者±20%(取大者)靶值±3s靶值±5mmHg 或者±8%(取大者)靶值±0.04靶值±0.250mmol/L(1.0mg/dL)靶值±5%靶值±10%靶值±30%靶值±30%MB 升高(存在或者不存在)或者靶值±3s靶值±26.5umol/L(0.3mg/dL)或者±15%(取大者)靶值±0.33mmol/L(6mg/dL) 或者±10%(取大者)靶值±20%靶值±20%LD1/LD2(+或者-)或者靶值±30%靶值±25%靶值±0.5mmol/L靶值±4mmol/L靶值±10%靶值±25%靶值±0.71mmol/L 尿素(2mg/dL 尿素N)或者±9%(取大者)靶值±17%靶值±25%靶值±3s靶值±3s 或者(阳性或者阴性)靶值±3s(方法)靶值±3s靶值±3s靶值±20%或者12.9%(1.0ug/dL)(取大者)靶值±25%靶值±10%或者±0.019ummol/L(4ug/dL)(取大者)靶值±25%靶值±20%或者0.2ug/L(更大)靶值±20%靶值±25%靶值±0.3mmol/L 或者±20%(更大)靶值±20%靶值±25%靶值±25%靶值±25%靶值±25%靶值±25%靶值±25%靶值±25%编号：：XXX-jyk-zd-09第 3 页，共 5页起草人起草日期生效日期审核人审核日期颁布后重新审核日期批准人批准日期颁发部门检验科2血气PCO──────────────────────────────────────血液学细胞识别在分类上 90%或者更大的一致白细胞分类靶值±在不同类型白细胞百分数上的3s 红细胞计数靶值±6% 血细胞容积靶值±6%血红蛋白靶值±7% 白细胞计数靶值±15% 血小板计数靶值±25% 纤维蛋白原靶值±20%激活部份凝血酶时间靶值±15% 凝血酶原时间靶值±15%普通免疫学a1-抗胰蛋白酶靶值±3s抗核抗体靶值±2 个稀释或者(阳或者阴) 抗-HIV 反应或者不反应补体 3靶值±3s 补体 4 靶值±3s a- 甲胎蛋白靶值±3s肝炎(HBsAg,anti-HBc,HBeAg) IgAIgEIgGIgM传染性单核细胞增多(症) 类风湿因子风疹(Rubella) 反应(阳性)或者不反应(阴性)靶值±3s 靶值±3s 靶值±25% 靶值±3s 靶值±2 个稀释或者(阳性或者阴性) 靶值±2 个稀释或者(阳性或者阴性)靶值±2 个稀释或者(阳性或者阴性──────────────────────────────────────三．临床化学质控血清普通技术要求1、总体要求质控血清应能在不同方法之间获得其组分的可比较的标定值，质控血清应尽可能与人血清样本一致，减少基质效应, 调制物(如添加的代谢物及酶制品等)应尽可能的纯，反应速率尽量与人血清一致，并考虑合理的成本。

医院质控指标年度总结(3篇)

第1篇一、前言随着医疗技术的不断进步和人民群众健康需求的日益增长，医院作为医疗服务的主要提供者，其医疗质量和服务水平直接关系到人民群众的生命安全和身体健康。

为了确保医院医疗质量持续改进，提高医疗服务质量，我院质控科紧紧围绕医院年度工作重点，对各项质控指标进行了全面、细致的监控和分析。

现将2023年度医院质控指标总结如下：二、年度工作概述2023年，我院质控科在院领导的正确领导下，紧密围绕医院发展战略，以“提高医疗质量，保障医疗安全”为核心，全面开展质控工作。

具体工作如下：1. 完善质控体系，明确责任分工。

结合医院实际情况，修订了《医院质控管理制度》，明确了质控科、各科室及相关部门的质控职责，确保各项工作有序开展。

2. 加强医疗质量监控，落实指标管理。

对临床、医技、护理等各项工作进行全程监控，重点关注医疗安全、医疗质量、患者满意度等指标，确保各项指标达标。

3. 强化过程管理，提高服务质量。

通过开展临床查房、医疗质量分析会、病例讨论会等形式，加强对临床工作的指导，提高医疗质量。

4. 加强信息化建设，提升质控效率。

积极推动医院信息化建设，利用信息化手段提高质控工作效率，实现质控数据实时采集、分析和反馈。

三、主要质控指标分析1. 医疗安全指标（1）医疗事故发生率：2023年，我院医疗事故发生率为0.1%，较上年同期下降20%，表明医院医疗安全水平得到有效提升。

（2）医疗差错发生率：2023年，我院医疗差错发生率为0.3%，较上年同期下降15%，表明医院医疗质量得到持续改进。

（3）患者投诉率：2023年，我院患者投诉率为1%，较上年同期下降10%，表明患者满意度得到提高。

2. 医疗质量指标（1）平均住院日：2023年，我院平均住院日为8.5天，较上年同期下降5%，表明医院床位周转率提高，患者住院时间缩短。

（2）手术麻醉并发症发生率：2023年，我院手术麻醉并发症发生率为0.2%，较上年同期下降10%，表明医院手术麻醉安全水平得到提升。

【医院管理分享】：血液储存要求执行,张家口市第一医院实践

4、储血室空气微生物监测
• 监测方法：室内面积≤30m2，设内中外对角线3点，内外点布点部位距离墙壁1米处，距地面1.5米。将直径为9cm的普通琼脂培养皿放于各采样点，采样时将平板盖打开，扣放于平皿旁，暴露5min，盖好，立即送检。
合格标准：Ⅲ类环境细菌总数 ≤4cfu/9cm·5min
储血设备使用自动温度监测管理系统我输血科血液储存设备均使用海尔冷链自动温度监测管理系统
每天对冷链进行监管，并每月打印温度监测记录，进行审核并签字。
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血液储存温度符合要求
如图：各储血冰箱的温度监测记录 1、血液储存设备使用自动温度监测管理系统并每日人工记录温度2次，两次记录间隔在8小时以上。 2、温度储存设备的温度监测记录至少保存到血液发出后1年，以保证可追溯性。
记录结果：检测完毕，将检测结果记录在储血室消毒记录表中，记录结果为“合格”或“不合格”。
血液储血环境监测
储血容器的日常清洁、维护保养 • 备用冰箱、待发冰箱、血小
板保存箱：每周一用75%酒精擦拭内腔进行定期清洁并记录； • 储血冰柜：每月对储血冰柜进行化霜并记录； • 每月对储血容器进行维护保养，节假日前后并做统一巡查；
1.血液质量的监测。 2.血液保存期的监测。
血液储存环境监测
实验室布局合理，分为清洁区、半清洁区、污染区、血液存放区设在清洁区，空间整洁、卫生。有足够的照明光源。不同血型的全血、成分血分型分层存放在不同冰箱，标识清晰、明显。
6
血液储存环境监测
保持环境清洁
储血室每天早、晚用500mg/L含氯消毒液擦拭桌面、地面。做好有效氯的浓度监测，并做好记录。（每日对有效氯的浓度进行监测，不合格的重新配置，并记录。）

质量指标在医学实验室风险管理中的作用

质量指标在医学实验室风险管理中的作用周睿【摘要】风险管理(risk management)是借助各种风险管理工具,主动识别风险,找出导致风险的根本原因,并制定消除风险的质控方案.质量指标是量化评估和监控医学实验室整个工作流程中风险的工具之一.建立实用的医学实验室风险识别、分类、纠正、预防和监控方案,有助于帮助医学实验室不断提升其检验品质.【期刊名称】《临床检验杂志》【年(卷),期】2012(030)010【总页数】3页(P831-833)【关键词】风险管理;患者安全;认可;质量指标【作者】周睿【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院检验科,北京市临床检验中心,北京100020【正文语种】中文【中图分类】R446当医学实验室引入新的工作流程或改变已建立的工作流程时，就会将风险引入实验室的工作流程中。

风险(risk)具有不确定性，可能对达到实验室的质量目标产生正面或负面的影响。

风险管理是借助各种风险管理工具，主动识别出风险，找到导致风险的根本原因，并制定消除风险的质控方案。

风险管理不同于事件管理(incident management)。

风险管理是主动的，事件管理是被动的。

风险管理关注工作流程，而事件管理则侧重事件本身［1］。

医学实验室建立风险识别、分析和监控的方法，有助于提升其检验品质。

质量指标的使用能够帮助实验室对整个工作流程中的风险进行量化评估和监控。

虽然ISO 15189医学实验室质量和能力认可准则中4.9～4.12要求实验室应控制医学实验室潜在风险和实际发生的风险［2］，ISO 22367提出通过风险管理和持续改进减少医学实验室差错的方法［3］，但是并没有给出风险识别和管理的具体方法。

美国病理学家协会(CAP)［4］的 QPROBES和Q-TRACKS等管理工具为医学实验室质量指标的应用提供了思路和可借鉴的方法。

质量指标是对实验室提供服务的某个方面的质量进行量化评价的工具之一，主要通过与预先设置的质量标准进行比较来完成。

【医院管理分享】：执行病区医院感染管理规范标准落实案例分享,张家口市第一医院实践

2
一、标准
主要依据《病区医院感染管理规范》：
目标：规范全院病区的医院感染
管理各项工作。标化全院最基本单元的医
院感染管理要求。
根据规范修订制度修改监管考核标准
培训与全面推广
2
成立感控组织，预防控制院内感染
4
识别风险、管理风险
二、制度的修订、培训、考核
院级制度5Biblioteka 二、制度的修订、培训、考核
图2：科室主任立即报告院感办；院感办对5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，12小时内上报；10例以上的医院感染暴发 2小时内上报卫生行政部门。
14
图3：院感办流调组、消毒隔离技术组带监测物品及时到达科室，进行调查核实，确定疑似感染的存在。
图4：院感办对疑似暴发的情况进行初步了解：科室发病多少人、发病人群特征、发病起始及持续时间。
四、医院感染暴发的监测
监测系统对预警病例筛查
制定暴发处置预案方案
3、疑似演练脚本 13
医院感染暴发报告及处置流程图解
---科室医院感染暴发应急预案演练
图1：，科室短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，立即给予消毒隔离措施，黏贴隔离标识（床旁、床头卡、一览表、病历夹），告知医务人员及保洁采取控制措施，并查找感染源。
执行《病区医院感染管理规范》标准落实案例分享
实践案例：张家口市第一医院
医院简介
张家口市第一医院始建于1941年，是张家口学院直属附属医院，张家口市急救中心，国际紧急救援中心网络医院，2014年成为河北省首批博士后创新基地。张家口市第一医院占地面积48.19 亩，建筑面积6万多平方米，实际开放床位千余张，固定资产3.5亿元，设有34个临床科室、21 个医技科室（其中省级重点发展学科2个，市重点发展学科共12个）。现有在职职工1390人，其中专业技术人员1245人（副高级以上专业技术人员104人，中级职称256人，研究生学历44人）。 2016年门诊量30万人次（其中急诊1万余人次），年收治住院患者2.5万人次，手术5000余台。院感办是其中一个保证患者安全的分支。

医院管理规范医疗服务工作措施

医院管理规范医疗服务工作措施为进一步加强医院管理，规范医疗服务行为，提升医疗质量和服务效率，缩短平均住院日，控制医疗费用不合理增长，切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，根据省卫生健康委《印发关于进一步加强医院管理规范医疗服务的若干措施的通知》，结合我市实际，特制定如下措施。

一、优化医疗服务模式（一）全面推广预约诊疗服务。

拓展“智慧健康”微信公众服务号预约挂号服务范围，2020年底前市第一医院实现分时段预约诊疗，预约时段精确到30分钟，市第二医院、市中医院、市妇幼院实现预约诊疗。

建立健全门诊治疗、日间手术、住院床位、健康体检、检验检查、双向转诊等预约服务制度，对预约患者实行优先就诊、优先检查、优先住院等。

市一医院预约诊疗率≥50%,门诊患者分时段预约就诊率≥50%，住院患者分时段预约检查率100%，复诊预约率≥80%，口腔、产前检查复诊预约率≥90%。

鼓励开展停车预约等延伸服务。

（二）优化诊疗服务流程。

缩短患者检验检查等候时间，严格按照规定时限出具检验、影像、功能检查和病理报告。

血、尿、便常规、心电图、超声、影像常规检查30分钟内出具报告，急诊生化、免疫项目2小时内出具报告，CT等大型设备和特殊检查24小时内出具报告，术中冰冻切片30分钟内出具报告。

不断优化诊疗服务流程，择期手术患者术前平均住院日严格控制在3天以内,严禁压床住院，公立二、三级综合医院平均住院日分别控制在8天以内、9天以内。

（三）推行日间服务模式。

2020年底，市第一医院开展日间手术，严格遵循《第一、二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录》，完善日间手术工作制度和工作流程，按照“成熟一个、推广一个”的思路，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待手术时间。

市第一医院2020年日间手术开展率≥5%,2021年间手术开展率≥10%。

鼓励支持市第二医院、市中医院开展日间手术。

医联体内基层医疗机构为日间手术患者提供随访等后续服务，缩短上级医院平均住院日。