安全生产重大险情快报表
公司安全生产季度报表
填报单位：填报日期:
基本情况
管辖基层单位_0_个，其中：安全生产重点单位2个，重点部位一个
安全职责
签订安全生产责任书安全生产合同—份。
安全会议
召开安全生产会议次数主要负责人主持召开一次，出席人数人，分管负责人召开一次，出席人数形成会议纪要一次。
安全事故
安全事故隐患排查情况
安全教育（培训）
教育（培训）内容参加所领导_人，部门领导_人；特殊工种教育（培训）_人次；职工教育（培训）—人次；其他从业人员教育（培训1）—人次。
安全检查
检查—次，参加检查—人次，检查—个。其中负责人带队—次。
安全监控
本月监控：重大危险源—次，重点单位—次，重点部位—次
安全投入
本月：—元；累计：—元
安全内业资料内容及检查要点
安全生产内业资料管理与信息报告完善的内业资料是施工安全管理活动的真实记录，是安全生产经验和教训总结的主要依据，及时的信息报告为事故有效应急救援提供了时间保证。
主要介绍一下建设单位、监理单位、施工单位安全管理资料的分类及主要归档内容，安全生产信息报告的分类、程序和上报途径等。
一、内业资料归档原则内业资料管理遵循填写全面、真实准确、归档及时的原则。
项目参建单位按要求进行归档，档案盒应有类别标签、细分标签和卷内目录，以便归档和查阅。
二、建设单位内业资料归档内容建设单位应按照法律法规管理类、责任落实类、制度管理类、专项工作类和其它类分别建立资料档案。
（一）法律法规管理类围绕工程特点所涉及的安全生产法律法规、部门规章、行业规范标准、上级主管部门针对安全生产的有关文件等。
（二）责任落实类1、安全生产组织机构、岗位职责文件、安全生产责任书、建设单位与施工单位或监理单位签订的安全生产合同及相关考核奖惩资料；2、项目安全生产管理办法、安全生产责任、安全检查及隐患排查、教育培训、例会、事故报告、应急管理、平安工地建设、安全奖惩、安全经费、风险评估等等制度；3、执行国家、行业及上级有关工程安全管理工作要求，执行本单位的制度及要求；4、风险评估、专家论证等资料，“三阶段风险分析与预防”资料；5、监理单位编制的安全监理方案、安全生产实施细则的报批文件；6、工程管理部门、上级主管单位、监理单位及施工单位围绕施工安全生产的来往文件；7、监理单位及施工单位安全生产信用评价资料。
（三）制度管理类1、安全费用制度招标文件中明确安全生产费用列支的资料；安全资金使用计划，施工单位安全生产费用计量报表及审批文件；项目办安全资金支付台账。
2、安全生产条件管理工程项目开工前安全生产条件审查及要求的附件资料；施工过程中，对施工、监理单位履约情况进行不定期检查资料等。
3、安全检查评价与隐患排查制度建设单位安全检查计划、检查台账、日常巡视检查记录；特殊时段安全检查、值班纪录；上级下发的安全隐患整改通知，监理、施工单位整改回复文件；监理巡查上报建设单位备案资料、建设单位月查上报质监机构的资料等；月（季）度检查通报、总结及对监理单位及施工单位的定期考评资料等。
重大危险源专项安全检查表(空白表格)
11
自2020年5月起，新入职的涉及重大危险源的生产装置、储存设施操作人员必须具备高中及以上学历或化工类中等及以上职业教育水平。
查台账、查记录、查看人员学历
《危险化学品安全专项整治三年行动实施方案》
发现问题扣20分
12
企业应当对重大危险源的管理和操作岗位人员进行安全操作技能培训，使其了解重大危险源的危险特性，熟悉重大危险源安全管理规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和应急措施。
查现场、查记录
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）第十八条；《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第七条
发现问题扣5分
10
1.企业应建立安全风险研判与承诺公告管理制度，主要负责人应每天签署安全承诺，并在工厂主门外向社会公告。
发现问题扣20分
8
技术负责人每季度至少组织对重大危险源进行一次针对性安全风险隐患排查。操作负责人每周至少组织一次重大危险源安全风险隐患排查。
查记录
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第五条、第六条
发现问题扣10分
9
应当在重大危险源所在场所设置明显的安全警示标志，写明紧急情况下的应急处置办法。应当在重大危险源安全警示标志位置设立公示牌，写明重大危险源的主要负责人、技术负责人、操作负责人姓名、对应的安全包保职责及联系方式，接受员工监督。
查现场、查记录、查预警系统
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第四条
安全生产事故快报表
项目
类别
事故次数
死亡人数
受伤人数
直接经济损失
说明
本月
本年
累计
本月
本年
累计
本月
本年
累计
本月
本年
累计
生 产
1、月报表于当月2 7目前报县安委办。2 7日后发生
事故推在下月统计。
2、凡发生伤亡事故，即刻填写快报表，加盖公章，报安委办【传真xxxx-xxxxx】。
3、上月报表有误，需要更正或说明的填于备注栏。
施 工
火 灾
其 它
总 计
备 注
填报： 审核： 填报日期： 年 月 日
安全生产事故快报表
报告单位： (盖章)
报 告 人：
报告时间：
报告方式：
事故时间： 年 月 日 时 分
事故地点：
事故单位：
事故类别：
伤亡情况：死 人，重伤 人，轻伤 人
经损： 万元
事故简要经过及原因：
处理情况：
死亡人员情况
姓名
性
别
年龄
住 址
姓名
性别
年龄
住址
记录人：
记录时间： 年 月 日 时 分
Xxx市(县安全生产事故月报表
安全生产隐患自查自改进度快报表(一)
单位负责人（签名）：
填表说明：
1、自查自改隐患，是指按《指导意见》所列重点查改内容，由企业下属单位（车间、矿井、区队等）掌控整改隐患。
2、自查自改重大隐患，是指按《指导意见》所列重点查改内容，由企业掌控整改隐患。
3、列入治理计划的重大隐患，是指一时难以治理，需要要实施停产治理的隐患。
4、自查重大隐患包括列入治理计划的重大隐患。
5、各行业和领域中包括中央企业。
6、表格中“当月”的计算周期是从本月1日至当月月底。
填表人（签名）：
填报日期：2009 年 2月 28 日
联系电话：
工矿商贸企业安全生产隐患自查自改进度快报表（一）
填报单位：中铁二十五局桃源立交项目部
2009年2月28日。
企业职工因工伤亡事故快报表
企业职工因工伤亡事故快报表
事故发生的时间
事故发生的工程名称
事故发生的地点
事பைடு நூலகம்发生的企业（包括总、分包企业）
单位名称
企业资质等级
安全生产许可证编号
总包：
分包：
事故伤亡人员 人（其中：死亡 人，重伤 人，轻伤 人）。
姓 名
性
别
年
龄
工
种
身份证号码
伤亡程度
事故类别
事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何种工作时发生的事故，事故发生在现场或工程的部位及原因）
事故发生后采取的措施及事故控制
报告单位（章）
报告时间
年月日
单位负责人
报告人
单位传真
联系电话
事故报告与处理管理流程
(安全生产)安全生产用表表格样式最全版
（安全生产）安全生产用表表格样式企业三级安全教育登记表皖交安表-01项目名称：教育编号：注：1.本表为职工三级安全教育的依据，必须如实填写。
2.本表经施工单位加盖公章后存档。
3.本表每半年更新壹次。
壹线工人业余学校教育表皖交安表-02 合同号：承包人：共页第页注：“上级部门参加人员签字”栏为项目业主、监理单位等有关安全管理人员到授课现场时签字。
班前会教育表皖交安表-03合同号：承包人：共页第页注：1.“参加班前会人员名单”栏由班组长或专职安全员填写。
2.“上级部门参加人员签字”栏为项目业主、监理单位等有关安全管理人员参加班前会时签字。
安全技术交底台账皖交安表-04合同号：承包人：共页第页安全技术交底记录表皖交安表-05 合同号：承包人：共页第页预警单元划分表皖交安表-06 合同号：承包人：共页第页危险源防控表皖交安表-07 合同号：承包人：共页第页登记：复核：日期：应急救援预案登记台账皖交安表-08 合同号：承包人：共页第页应急救援预案演练台账皖交安表-09 合同号：承包人：共页第页注：“演练方式”是指桌面演练、书面演练、现场演练。
应急救援预案演练记录表皖交安表-10 合同号：承包人：共页第页注：“演练方式”是指桌面演练、书面演练和现场演练。
施工单位安全生产日查记录表皖交安表-11 合同号：承包人：共页第页填报人：项目经理：安全监理工程师：监理单位安全生产巡查记录表皖交安表-12 合同号：承包人：共页第页安全监理工程师：驻地监理工程师：皖交安表-13a）安徽省交通基本建设安全生产月报表填报单位：安全生产负责人：项目负责人：年月日皖交安表-13b）项目名称：皖交安表-14a）施工安全日志（年月日至年月日）工程名称：施工单位：安全员：施工安全日志皖交安表-14b）安全生产专项检查记录表皖交安表-15安全隐患整改通知单皖交安表-16 合同号：承包人：编号：安全隐患整改结果回复单皖交安表-17 合同号：承包人：编号：事故应急处置记录表皖交安表-18注：详细记录事故的应急处置时间、地点、处置方式及处置经过。
安全生产事故快报表
报告单位： (盖章)
报 告 人：
报告时间：
报告方式：
事故时间： 年 月 日 时 分
事故地点：
事故单位：
事故类别：
伤亡情况：死 人，重伤 人，轻伤 人
经损： 万元
事故简要经过及原因：
处理情况：
死亡人员情况
姓名
性
别
年龄
住 址
姓名
性别
年龄
住址
记录人：
记录时间： 年 月 日 时 分
Xxx市(县)安全生产事故月报表
填报单位(签章)： 填报日期： 年 月 日
项目
类别
事故次数
死亡人数
受伤人数
直接经济损失
说明
本月
本年
累计
本月
本年
累计
本月
本年
累计
本月
本年
累计
生 产
1、月报表于当月2 7目前报县安委办。2 7日后发生
事故推在下月统计。
2、凡发生伤亡事故，即刻填写快报表，加盖公章，报安委办【传真xxxx-xxxxx】。
3、上月报表有误，需要更正或说明的填于备注栏。
施 工
火 灾
其 它
总 计
备 注ห้องสมุดไป่ตู้
填报： 审核： 填报日期： 年 月 日
1-安全事故(事件)快报表
报告单位负责人：
（公章）
报告时间
填报说明：
1、事故发生后24小时内应填报此表报Fra bibliotek程局安全管理部。
2、本报表除报送一份电子版本外，同步报送所在单位领导签字盖章的纸质版本扫描件。
3、事故发生后48小时内应以书面形式报送事故详细经过。
事故（事件）及因工伤亡事故快报表（附表1-2）
事故发生的时间
事故发生的工程名称
事故发生的地点
事故发生的企业（包括总、分包企业）
名 称
经济性质
资质等级
直接主管部门
业别
事故伤亡人员 其中：死亡 2 人，重伤 人，轻伤 人
姓名
伤亡程度
用工形式
工种
级别
性别
年龄
事故类别
事故的简要经过及原因初步分析（必须说明在从事何工种、何时发生的事故，事故发生在现场或工程的部位）
一季度重大安全生产隐患排查季报表
附件1煤矿重大安全生产隐患排查季报矿井名称: 福兴集团有限公司一矿排查时间: 2015年12月20日矿长:总工程师：监管部门:(公章)煤矿重大安全生产事故隐患排查季报矿井名称：福兴集团有限公司一矿填报时间：2015 年9月27日重大安全生产隐患矿井排查情况治理措施整改负责人整改完成时间排查人一、超能力、超强度或者超定员组织生产的1、矿井全年产量超过矿井核定生产能力的；2、矿井月产量超过当月产量计划10%的；3、一个采区内同一煤层布置3 个（含3 个）以上回采工作面或5 个（含5 个）以上掘进工作面同时作业的；4、未按规定制定主要采掘设备、提升运输设备检修计划或者未按计划检修的；5、未制定井下劳动定员标准或者实际入井人数超过煤矿安全监管部门批准人数的。
1、2015年福兴集团有限公司一矿矿井核定生产能力为30万吨/年，2015年三季度实际产量4.7625万吨。
2、矿井7月计划产量1.55万吨，完成1.527万吨,8月计划产量1.5万吨,完成1.5230万吨,9月计划产量1.55万吨,实际完成1.588万吨,实际最高产量1.588万吨，不超10%。
3、我矿一个采区内同一煤层的最多只布置1个回采工作面和2个掘进工作面同时作业。
4、已按规定制定主要采掘设备、提升运输设备的检修计划并按计划实施检修。
已于7月15日、8月15日、9月15日进行了设备检修，共计3天，预计四季度检修6天，全年共计检修22天。
5、我矿己制定井下劳动定员标准，实际入井人数不超过煤矿劳动定员标准批准的113人。
无潘永清袁朝伟二、瓦斯超限作业的1、瓦斯检查员配备数量不足的；2、不按规定检查瓦斯，漏检、假检的；3、瓦斯超限后不采取措施继续作业或有超限记录却未采取相关措施的。
1、矿井配备8名瓦斯检查员，分三班每班2人，2人预备用，瓦斯检查员配备充足。
2、瓦斯检查符合规定，不存在瓦斯漏检、假检。
3、未出现瓦斯超限情况。
无颜景玉吴修桥周长干三、煤与瓦斯突出矿井未依照规定实施防突措施的1、未建立防治突出机构并配备相应专业人员的；2、未装备矿井安全监控系统和抽放瓦斯系统，未设置采区专用回风巷、回风井的；3、未进行区域突出危险性预测的；4、未采取防治突出措施的；5、未进行防治突出措施效果检验的；6、未采取安全防护措施的；7、未按规定配备防治突出装备和仪器的；8、高瓦斯和煤与瓦斯突出矿井未执行《煤矿瓦斯抽采基本指标》的；9、有瓦斯动力现象或邻近矿井为煤与瓦斯突出矿井，本矿井未按要求进行煤与瓦斯突出危险性鉴定的。
园区安全生产事故及重大事项报告和处理制度
园区安全生产事故及重大事件报告处理制度（一）为了建立和完善高效、敏感的信息响应机制，及时了解掌握园区安全生产动态情况，采取相应对策，处置已发生的和可能发生的各类险情，特制定本制度。
（二）安全生产事故和重大事件包括：1、导致死亡1人以上（含1人）或重伤3人以上（含3人）各类安全生产事故。
2、已发生的各种安全生产隐患。
3、其他严重影响安全生产的突发事件。
4、可能导致重大事故或重大险情的各种安全生产隐患。
5、本部门在履行监督管理职责过程中遇到的需要相关职能部门共同执法的重要事项。
6、其他与安全生产有关的重要事项。
（三）安全生产事故和重大事件报告处理程序：1、园区管委会安全生产办公室收到安全生产事故及重大事件报告，应迅速作出相应处置，并立即报市相关部门。
2、在掌握安全生产事故和重大事件信息后，市有关部门，应迅速采取相应的处置措施。
（1）较大事故、重大险情、重大突发性事件应迅速报告市委、市政府，并通知相关职能部门迅速赶赴现场。
（2）其他事故、险情、对于突发事件，应提出相应的处置措施，并落实责任部门进行处置。
（3）需要多部门协调处理的重要事项，应及时召开专题工作会议，会商研究对策，落实责任部门予以处置。
3、辖区内企业发生安全生产事故后,园区管委会及其相关职能部门应迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,并保护好事故现场。
企业发生一次重伤1人以上事故的,园区管委会分管领导必须立即赶赴现场;企事业单位发生死亡或重伤2人以上事故的，园区管委会主要领导、分管领导必须立即赶赴现场。
4、园区管委会安全生产监督管理部门应建立完整的事故档案，认真填写并上报《园区企业安全生产工作月报表》。
5、园区管委会应当定期对管辖范围内的生产安全事故进行综合分析，从中摸索事故发生规律,制定防范措施,并认真贯彻执行，以遏制和杜绝重伤以上事故的发生。
（四）提交的安全生产事故和重大事件信息必须准确、要素齐备，既要报发生的情况，也要报发生情况后采取的措施；特别紧急的可先电话报告，再尽快补报书面材料。
皖交安表01-26
附件：安全生产用表一览表企业三级安全教育登记表皖交安表-01 项目名称：教育编号：2. 本表经施工单位加盖公章后存档。
3. 本表每半年更新一次。
一线工人业余学校教育表皖交安表-02说明：“上级部门参加人员签字栏”为项目业主、监理单位等有关安全管理人员到授课现场时签字。
班前会教育表皖交安表-03注：1. “参加班前会人员名单栏”由班组长或专职安全员填写。
2．“上级部门参加人员签字栏”为项目业主、监理单位等有关安全管理人员参加班前会时签字。
皖交安表-04皖交安表-05 合同号：承包人：共页第页预警单元划分表皖交安表-06危险源防控表皖交安表-07登记：复核：日期：应急救援预案登记台账皖交安表-08应急救援预案演练台账皖交安表-09说明：演练方式是指桌面演练、书面演练、现场演练。
应急救援预案演练记录表皖交安表-10注：“演练方式”是指桌面演练、书面演练和现场演练。
皖交安表-11 合同号：承包人：共页第页皖交安表-12 合同号：承包人：共页第页皖交安表-13-1 安徽省交通基本建设安全生产月报表填报单位：安全生产负责人：项目负责人：年月日皖交安表-13-2皖交安表-14-1施工安全日志（年月日至年月日）工程名称：施工单位：安全员：皖交安表-14-2皖交安表-14-3安全生产专项检查记录表皖交安表-15安全隐患整改通知单皖交安表-16 合同号：承包人：编号：安全隐患整改结果回复单皖交安表-17 合同号：承包人：编号：事故应急处置记录表皖交安表-18备注：详细记录事故的应急处置时间、地点、处置方式及处置经过。
事故处理结论表皖交安表-19备注：后附安监、交通主管部门的事故调查意见。
特种设备使用前检查记录表操作手：专职安全员：特种设备台帐皖交安表-21特种设备附件台帐皖交安表-22特种设备作业人员登记台帐皖交安表-23注：要求将特种设备操作人员资格证复印件附于表后。
皖交安表-24a）施工安全重大危险源辨识与防控措施月报表填报单位:填报人：填表时间：皖交安表-24b）上月重大危险源辨识防控措施落实情况：(文字部分)皖交安表-24c）施工重大危险源辨识与防控措施一览表（月）填表说明：（1）危险源清单为公路桥梁工程施工工序或其所采用的具体工艺；（2）危险致因是导致发生事故的原因，即施工单位之前所填的危险源清单部分；（3）事故类型即为本危险致因可能发生的事故类型。
《生产安全事故报告处理制度》
《生产安全事故报告处理制度》为加强公司安全生产管理，保证安全生产事故及时报告和处理，维护国家和公司、人民生命财产安全，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《工程建设重大事故报告和调查程序规定》（建设部令第三号）等法律、法规，制订本制度。
一、事故报告1、企业发生轻伤事故后，负伤者或事故现场有关人员，应当立即向其直接领导，由其直接领导报告公司负责人。
工地发生伤亡事故后，负伤者或者事故现场有关人员应立即以最快捷的方式向项目部报告，再由项目部向公司负责人报告。
2、公司负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后应当立即向市安监站及工程所在地建设行政主管部门、公安，最迟不得超过1小时，并在1小时内写出书面报告，按规定逐级上报。
企业主管部门接到死亡、重大死亡事故报告后，应当立即按系统逐级上报；死亡事故报至省、自治区、直辖市企业主管部门；重大死亡事故报至国务院有关主管部门。
3、报告内容应详细，报告要迅速。
书面报告（初报表）应当包括以下内容：⑴事故发生的时间、地点、工程项目、企业名称。
⑵事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计。
⑶事故发生原因的初步判断。
⑷事故发生后采取的措施及事故控制情况。
⑸事故报告单位，报告人姓名，电话。
⑹事故现场的保护。
4、发生死亡、重大伤亡事故后应当保护事故现场，并迅速采取必要措施，抢救人员和财产，防止事故扩大。
5、公司应按规定在每月终填写《企业职工伤亡事故月报表》及其文字说明报送劳动部门和工会备查。
6、在伤亡事故发生后一个月内，如果有负伤人死亡，企业应立即向主管部门、当地安全生产管理部门组织补报。
二、事故处理措施事故发生后，企业应当立即采取有效措施，首先抢救伤员和排除险情，制止事故蔓延扩大，稳定施工人员情绪，要做到有组织、有指挥，同时要严格保护现场，绘制现场简图并作出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证，有条件的可以拍照、录像。
清理事故现场应经调查组同意，方能进行，任何人不得借口恢复生产，擅自清理现场，掩盖事故真相。
安全内业资料内容及检查要点
安全生产内业资料管理与信息报告完善的内业资料是施工安全管理活动的真实记录，是安全生产经验和教训总结的主要依据，及时的信息报告为事故有效应急救援提供了时间保证。
主要介绍一下建设单位、监理单位、施工单位安全管理资料的分类及主要归档内容，安全生产信息报告的分类、程序和上报途径等。
一、内业资料归档原则内业资料管理遵循填写全面、真实准确、归档及时的原则。
项目参建单位按要求进行归档，档案盒应有类别标签、细分标签和卷内目录，以便归档和查阅。
二、建设单位内业资料归档内容建设单位应按照法律法规管理类、责任落实类、制度管理类、专项工作类和其它类分别建立资料档案。
（一）法律法规管理类围绕工程特点所涉及的安全生产法律法规、部门规章、行业规范标准、上级主管部门针对安全生产的有关文件等。
（二）责任落实类1、安全生产组织机构、岗位职责文件、安全生产责任书、建设单位与施工单位或监理单位签订的安全生产合同及相关考核奖惩资料；2、项目安全生产管理办法、安全生产责任、安全检查及隐患排查、教育培训、例会、事故报告、应急管理、平安工地建设、安全奖惩、安全经费、风险评估等等制度；3、执行国家、行业及上级有关工程安全管理工作要求，执行本单位的制度及要求；4、风险评估、专家论证等资料，“三阶段风险分析与预防”资料；5、监理单位编制的安全监理方案、安全生产实施细则的报批文件；6、工程管理部门、上级主管单位、监理单位及施工单位围绕施工安全生产的来往文件；7、监理单位及施工单位安全生产信用评价资料。
（三）制度管理类1、安全费用制度招标文件中明确安全生产费用列支的资料；安全资金使用计划，施工单位安全生产费用计量报表及审批文件；项目办安全资金支付台账。
2、安全生产条件管理工程项目开工前安全生产条件审查及要求的附件资料；施工过程中，对施工、监理单位履约情况进行不定期检查资料等。
3、安全检查评价与隐患排查制度建设单位安全检查计划、检查台账、日常巡视检查记录；特殊时段安全检查、值班纪录；上级下发的安全隐患整改通知，监理、施工单位整改回复文件；监理巡查上报建设单位备案资料、建设单位月查上报质监机构的资料等；月（季）度检查通报、总结及对监理单位及施工单位的定期考评资料等。
(完整版)生产安全事故报告调查处理制度附表-生产安全事故快报表
3、事故类型填写：物体打击、车辆伤害、机具伤害、起重伤害、触电、高处坠落、坍塌、中毒和窒息、大火灾和爆炸、其他伤害。
4、填写择项时，在相关的“□”处打“√”。
5、职工伤亡人员是指与工程有关的各类人员（包括临时工），非职工伤亡人员指与工程无关的社会人员。
生产安全事故快报表
工程名称：
填报单位
（盖章）
报告日期
一、事故基本情况
事故发生
日期、时间
事故发生地点
事故发类
□质量；□安全
初步估算直接经济损失（万元）
事故类型
事故发生部位
事故简要
经过原因
初步分析
二、工程概况
单位（标段）
工程名称
工程类型
工程规模
（㎡）
工程造价
结构类型
开工日期
基本建设程
序履行情况
□有
立项
□无
总人数
职工人数
非职工人数
重伤人员人数
总人数
职工人数
非职工人数
四、职工伤亡人员情况
姓名
性别
年龄
工种
用工形式
进场日期
伤亡情况
非职工伤亡人数情况
姓名
性别
年龄
身份证号码
伤亡情况
填表说明：
1、此表由建设部制。在发生安全事故时，应及时如实地向负责安全生产监督管理部门、建设行政主管部门等有关部门报告；特种设备发生事故的，还应当同时向物种设备安全监督管理部门报告。实行施工总承包的建设工程，由总承包单位负责上报事故。事故快报表须在重大伤亡事故发生后24小时内报送实施建设工程安全监督机构。
□有
重大危险源企业安全检查季报表
重大危险源企业安全检查季报表
2xx0 年季度
企业名称
安全负责人
（填写并盖章）
重点危险部位
一、隐患排查情况
本季度排查出
已整改数未整改数隐患数
全年累计排查出
已整改数未整改数隐患数
主要负责人带队分管负责人带
检查次数队检查次数
专项检查名称
二、重点危险部位安全设施及监控设施
项目防雷防静电防爆电通风温度监压力监高液位报可燃（或有毒）气系统系统气系统系统控系统控系统警系统体检测报警系统
是否完好适用
不完好设施情况说明：三、安全设施检测情况
项目防雷防静电可燃气有毒气
安全阀压力表温度表液位计体报警体报警
最后一次
检测日期
有效期
四、 24 小时监控情况
是否建立 24 小时值班制度值班人员是否到位
是否安装是否完好现场视频监控系统
保存记录时限
五、人员培训情况
特殊工种情况新员工情况转岗员工情况
企业
特工种总人数新员工人数转岗员工人数
总人
已培训人数已培训人数已培训人数
数
未培训人数未培训人数未培训人数
六、应急演练情况
计划年月日进行应急演练已于年月日完成应急演练
七、安全评价情况（每年首季填写）
最近一次完成评价日期评价单位
对重点危险部位评估
结论
注：本报表于每季度结束后5 日内报开发区安监局（电话：252xx578传真：252xxxx7）。
单位主要负责人：填报人员：电话：（签字）填报日期：年月日。