德兴市人民医院按病种付费知情同意书
按病种收费知情告知书和同意书审批稿
按病种收费知情告知书和同意书YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】×××医院按病种收付费知情告知书患者：您好！您的诊断为：。
为了切实减轻患者负担，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照乐山市发改委、乐山市卫计局、乐山市人社局《关于推进我市公立医院按病种收付费改革的通知》（乐发改价格﹝2017﹞671号）文件要求，该病种可以纳入按病种收费管理，该病种限价标准为人民币元。
现就相关事项告知如下：一、按病种收费是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，包括诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理、床位、药品以及一般医用耗材等费用。
患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。
二、按病种收费的治疗以该病种临床路径和诊治指南为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出临床路径和诊治指南以外的要求，不属于按病种收费范围，该费用自理。
三、按病种收费治疗的疾病是指第一诊断在《乐山市二级以上公立医院111个病种收费标准表》病种范围内，且无合并或并发影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。
五、按病种收费仅是收费方式的改变，并不是治疗方式的改变。
因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其他相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
上述内容请您认真阅读，如有不理解之处，请咨询您的主管医师。
如果您已经理解并同意选择按病种收费治疗，请您签署意见。
患方意见：（同意/不同意）按病种收费管理。
患方签字：与患者关系：签字日期：年月日医务人员签字：签字日期：年月日×××医院按病种收付费知情同意书患者：您的诊断为：。
特需医疗服务知情同意书
特需医疗服务知情同意书
特需医疗服务知情同意书
尊敬的患者、患者家属
您好！感谢您对我院的信任和支持，并向您表示最诚挚的问候，愿您早日康复！
为满足不同层次市民对特殊医疗的需求，我院在保证医疗基本服务的基础上，开展了门诊疑难病会诊特需医疗服务。
特需服务项目由患者自愿选择，属自费项目，不纳入社保报销范围。
为了便于您更详尽了解特需医疗会诊服务，现将服务项目及收费标准告知，希望得到您的理解和配合。
门诊疑难病会诊服务：指由我院高级职称的医生对门诊涉及多专科的疑难病病人进行协同会诊，并提供综合治疗方案的服务。
收费标准为：肿瘤疑难病病人会诊：600元/次；
其他疑难病病人会诊：300元/次。
医院医务人员已向本人及家属详细告知上述特需服务项目内容及服务费收费标准，本人及家属明白医学具有高度的技术性和专业性，但同时也有其固有的局限性及缺陷性，特需医疗服务并不能保证疾病的预后一定能达到预期的效果，也存在需进行再次会诊的可能。
经慎重考虑后，本人及家属同意进行门诊疑难病会诊特需医疗服务。
患者签名：
患者家属; 关系：
日期：年月日。
省属医院按病种收费知情告知书(式样)
省属医院按病种收费知情告知书（式样）
尊敬的患者：
您好！根据《XX省医疗保障管理委员会XX省卫生健康委员会关于省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕14号）文件精神，确定100个病种实行按病种收费，自2017年4月1日起实行。
现就有关事宜告知如下：
1.您患有
（入院主诊断），拟进行（入院主操作），属于按病种收费病种，医院将按照诊疗规范及临床路径进行诊治。
2.根据相关规定，该病种在我院收费标准为元，
包括诊断、治疗、手术、麻醉、护理、检查、床位、药品及医用耗材等，患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分及按规定的“除外内容” 耗材，不计入病种收费范围。
基本医疗保险参保患者其个人和统筹基金分担比例按有关规定执行。
3.实行按病种收费的患者，医院不再提供“一日清单”等相关费用清单。
4.治疗过程中因严重合并症等原因，经过相关的退出审批流程后，可退出按病种收费管理，执行现有收费政策。
如果您已经了解按病种收费的相关规定，请签字以示知情。
患者（委托人）签字：年月日
主管医师签字：年月日
备注：本告知书一式2份，1份交患方保管，1份存入病历归档。
1。
患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情同意书
患者个人承担检查费用高的诊疗活动知情
同意书
日期：
尊敬的患者：
您好！在您接受我们医院提供的诊疗活动之前，我们需要就可能产生的高额检查费用向您说明，并征得您的知情同意。
请您仔细阅读本知情同意书的内容，并作出是否同意的选择。
1. 活动介绍
我们的诊疗活动旨在帮助您准确诊断疾病，并提供相应的治疗方案，以期改善您的健康状况。
为确保诊断结果的准确性，我们可能需要进行一系列的检查，并参考医学影像资料、实验室检验等。
请注意，某些检查项目费用较高，需要由患者个人承担。
2. 检查费用
根据您的病情及需要进行的检查项目，我们估计您可能需要承担较高的检查费用。
具体费用包括但不限于医学影像资料费用、实验室检验费用、特殊检查项目费用等。
您可以向我们的医务人员咨询具体的费用清单，以便您全面了解。
请注意，检查费用可能根据您的病情及您所在地区的不同而有所差异。
3. 个人承担责任
在您同意参与我们的诊疗活动前，请您清楚地了解并承担以下责任：
- 同意按照医生的诊疗计划进行检查，并全面配合医务人员的工作。
- 理解并同意个人承担可能产生的高额检查费用，并承诺按照规定时间支付相关费用。
4. 知情同意
请您在签字确认前仔细阅读以上内容，并慎重考虑。
如您对本知情同意书的任何条款存在疑问，请您与我们的医务人员进行沟通并咨询相关医疗法律专业人士。
我已经仔细阅读并理解以上内容，并同意按照医生的建议进行诊疗活动和支付相关费用。
患者姓名：
患者签字：
日期：。
先诊疗后付费服务知情同意书
先诊疗后付费服务知情同意书
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务。
具体事宜告知如下：
一、凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效
身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗
二、患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需
预交住院押金，出院结算时，多退少补。
三、贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金。
四、住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由
患者(家属)签字认可。
五、出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用。
六、对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相
关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患
者结清费用。
七、因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者
自负。
八、对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴。
如无异意、请您签字
患者姓名科别
患者（家属）签字：和患者关系：
联系电话：
年月日。
医院患者知情同意书
医院患者知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医院的诊疗和治疗前，我们需要您详细了解并同意以下内容。
请您仔细阅读本知情同意书，并在同意后签字确认，以表示您已经充分理解并接受了相关信息。
1. 诊疗目的和方法我们将根据您的病情进行相应的诊疗和治疗，以达到以下目的：确诊疾病、缓解症状、促进康复等。
具体的诊疗方法可能包括但不限于：体格检查、实验室检验、影像学检查、手术治疗、药物治疗等。
2. 诊疗风险和不确定性尽管我们会尽力提供最专业的医疗服务，但是诊疗过程中可能会存在一定的风险和不确定性。
这些风险包括但不限于：手术风险、药物过敏反应、感染风险、出血风险、治疗效果不确定等。
我们将尽力采取措施降低这些风险，但是无法完全消除。
3. 替代治疗选择在诊疗过程中，可能存在多种替代治疗选择。
我们将向您详细介绍各种治疗方法的优劣势，并推荐最适合您的治疗方案。
您有权选择接受或拒绝我们的推荐，我们将尊重您的决定，并为您提供必要的支持和帮助。
4. 隐私保护我们将严格遵守医疗隐私保护法律法规，对您的个人隐私进行保护。
在诊疗过程中，可能需要收集和使用您的个人信息，以便进行诊断和治疗。
我们承诺不会将您的个人信息泄露给未经授权的第三方。
5. 费用和支付方式在诊疗过程中，可能会产生一定的费用。
我们将根据相关规定和标准收取相应的费用，并提供合理的支付方式。
在接受诊疗前，请您与财务部门确认费用，并按照约定的方式进行支付。
6. 后续治疗和随访在完成当前的诊疗和治疗后，可能需要进一步的后续治疗和随访。
我们将根据您的具体情况制定相应的计划，并与您进行沟通。
请您积极配合并按照要求进行后续治疗和随访。
7. 知情同意撤销您有权在任何时间撤销本知情同意书，并终止诊疗和治疗。
请您书面通知我们，并在撤销后不再接受任何诊疗和治疗。
请您在签字之前，确保已经阅读并理解了上述内容。
如果您对任何问题有疑虑或需要进一步解释，请随时向我们提问。
我们将尽力为您提供满意的答复和解释。
XXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书
XXXXX医院单病种质量控制与付费告知同意书
患者：
您好!欢迎您来我院就诊，我院将竭诚为您服务，为使您迅速恢复身体健康，并努力降低您的医药费用，我院已推行了部分单病种诊治服务。
根据您的初步诊断，认定属于我院开展的单病种诊治疾病范围，请您务必仔细阅读理解以下内容并积极主动配合。
1、推行“单病种质量管理”，是我院为缓解患者“看病贵”所做的一件实实在在的好事，其目的是降低患者医疗费用，但绝不降低医疗服务质量。
2、我院实行单病种质量管理原则是治好病，并最大程度地为患者节约费用，故病人住院期间，应自觉遵守医院的各项规章制度，服从医护诊治医嘱。
3、根据您的诊断，已将您纳入单病种质量控制与付费管理，但不包括等项目，如您住院期间经医生仔细检查或者治疗过程中出现任何并发症需要治疗者，将不属于单病种质量控制与付费管理范围，而转入非单病种诊治范围，并按传统计费方法收费。
4、须特别指出，“单病种质量管理”不是“包治”，其疾病的诊治同样存在不可抗拒的医疗风险及一切可能出现的意外情况，若手术出现手术同意书中所示的并发症、危险及意外，望患者及其家属予以充分理解并主动配合医疗工作。
5、您入院后请及时在收费处交住院医药费元，出院时按医嘱及时办理出院手续。
患者签名： XXXXXXX医院科
家属签名：医师签名：
时间：年月日时间：年月日。
单病种定额付费患者知情同意书
单病种定额付费患者知情同意书
甲方：医疗机构_____________
乙方：患者姓名____ 住院号：___________合作医疗证号：_____________ 根据《甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案》，乙方患___________疾病，医疗费总额限定为________元，个人自付________元。
新农合定额报销元。
甲方将以《武威市医疗卫生服务价格》为基础，严格执行卫生行政部门所制定的疾病诊疗常规与相关要求，做好住院单病种定额付费的管理和服务工作。
2. 本协议只限于单病种，入院后如查出其它潜在性疾病，手术发现与该疾病不符或手术治疗时伴有合并症、并发症等，均不属于单病种结算范围。
但经治医生有义务向乙方及家属及时交代病情并告知乙方及家属，其本次住院费用全部按现行的参合患者住院结算办法的规定执行，不再列入单病种限价的范围。
3.甲方将住院期间所有费用明确告知乙方，超过限价标准的，全部由院方承担，甲方不再以任何形式向参合患者收取其它费用。
4.甲方将根据病情依据临床路径实施选择性检查和用药，对未检查出的潜在性疾病及由此引发的不当后果，不在本次住院治疗的责任范畴。
5.除上述第二条规定的情形外，乙方拒不接受规定的报销方案时，将视为放弃本次新农合报销权利。
新型农村合作医疗不再安排报销。
甲方：乙方（乙方家属）签名:
法人代表（或代理人）签名：及与乙方关系：
年月日年月日。
病种收费知情告知书
XXX人民医院
按病种收费知情告知书
尊敬的病友：
单病种质量管理是一种标准化诊疗程序。
在这个程度下，您将得到更加规范化、科学的医疗服务。
您目前的诊断是符合单病种质量管理准入标准，您将被纳入该病种的单病种质量管理。
根据按病种收付费诊疗的相关标准，您的本次住院费用标准共计元，其中基本医疗保险支付元，您个人支付元，同时输血费用（含血液费用）、出院带药、床位超标费列入自费。
如在治疗过程中出现并发症等情况，或者住院时间超过7天，则需退出此临床路径，不再按此费用标准收付费，诊疗费用按普通医保住院计算。
请您配合我们完成单病种质量管理诊疗工作，共同努力使您早日恢复健康。
欢迎您对我们的单病种质量管理工作进行监督。
科室（盖章）患者（或家属）意见：
医生签名：签名：
年月日年月日。
医疗材料收费知情同意书
医疗材料收费知情同意书
姓名: 年龄: 床号: 住院号: 门诊号:
根据河北省医疗收费规范的有关规定，诊疗过程中使用可吸收缝线、“除外内容”中列明的特殊缝线、植入性材料以及单价在200元以上的材料时，需要患方知情同意并签字。
患者因疾病检查/治疗，需要使用到下列材料：（需要使用打“√”）
说明：1、检查/治疗中使用相关材料或器械，并不意味着保证相应检查/治疗的成功。
2、同一种材料有多种不同的档次，每一个个体也有很大的差异，操作过程中具体由
医生把握。
希望能理解。
上述情况医生已经讲明。
经慎重考虑，我们愿意承担相应的材料费用，并代表患者及家属全权负责签字。
患方代表签字：与患者关系：
年月日主管医生签字：
年月日条形码粘贴处（可以续贴在背面）。
按病种付费知情同意书
。
已告知患者或患者Biblioteka 属。科室经治医师签字:年月日
我已知情并同意。患者或患者家属联系方式：
患者或患者家属签字：患者家属与患者的关系：
年月日
注：本知情同意书一式两份一份留存患者病历一份交医保结算报销处。
2.城乡居民医保按病种付费，规定在出院时办理即时结报。请您在出院时办理报销手续，结清个人的自付费用，预交的住院费用将多退少补。
3.根据相关规定，我科承诺：不将住院期间的医药费用分解到院外或者门诊，在出院时提供即时结报服务。请您参与监督。
4.如果您本次住院费用未达到定额标准（元）的50%，或属于按病种付费认定的特殊情况，将退出按病种付费管理（可能增加你的自付比例），执行城乡居民医疗保险原补偿方案。
按病种付费知情同意书
按病种付费知情同意书
根据县城乡居民医疗保险中心《关于安仁县二级以上公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》要求，经我科初步认定，您所患疾病主要诊断是：，即将采取的主要操作/治疗方式是:。
收费标准是：报销金额是：符合城乡居民医疗保险按病种付费范围。请您仔细阅读以下内容并签字同意：
1.本次住院实际发生的医疗费用，您个人的自付比例是：%。请您根据实际费用情况，按此比例及时足额预交、续缴住院费用。
医院常用知情同意书【范本模板】
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
医院患者治疗方案选择知情同意书
医院患者治疗方案选择知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关治疗方案选择的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属在我院进行治疗的各种方案的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与各种治疗方案有关的任何疑问，并决定选择何种方案进行治疗。
2.由于已知或未知的原因，任何治疗方案都有可能：不能达到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡。
您有权知道各种治疗方案的相对优劣、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
除出现危及生命的紧急情况外，在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生只能对您家属实施保守治疗。
在治疗方案实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本治疗方案。
3.您/家属的主诊医生是：您家属的经管医生是：4.目前的诊断：5.针对您家属的疾病，目前在我院有以下几种治疗方案，医生会为您介绍各种治疗方案的性质、相对的优缺点，对您的损害及大致费用等情况，请您认真考虑，并作出选择。
方案一：利：弊：方案二：利：弊：方案三：利：弊：6.医生建议您选择：您的选择是：7.拟定的治疗方案将根据您的授权和同意进行。
在治疗过程中，如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系。
针对出现的情况，医生将根据专业判断，采取任何必要的措施。
8.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生会向您解释上述内容。
如果还有其他任何疑问，希望您及时咨询您/家属的医生。
您的签名表示：①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。
②您/家属的医生对以上各种治疗方案已向您作了充分的解释。
③您已经得到了各种治疗方案的相关信息。
④您授权并同意医生为您/家属施行上述治疗方案。
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分。
医保病人自费项目知情同意书
医保病人自费项目知情同意
书
-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医保病人自费项目知情同意书
您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗:
据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者(家属)签字同意方能应用。
谢谢合作!
患者姓名: 年龄: 床号: 住院号:
全自费项目数量: 单位: 单价:
病人或家属签字: 医师签字: 护士签字:
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象,现因患病住医院科室诊治,因疾病诊治需要,该院需要给我使用我已被告知如下情况:
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述,我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名:
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期:年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
科主任(上级医师)签名:。
单病种付费额外支付费用知情同意书
XXX中医医院单病种付费额外支付费用知情同意书根据重庆市物价局、卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障局《关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知》（渝价［2014］213号）（以下简称《通知》）文件要求，经重庆市物价局核定，单病种限价标准为人民币元。
限价费用只包括住院过程中所发生的与该病种相关的诊查费、化验费、检查费、床位费、治疗费、手术费、护理费、药品费、常规医疗耗材费等，病种限价收费按重庆市医保单病种结算有关规定执行。
该病种明确规定的除外内容有：（1）限价费用外项目：床位费超标、空调费、陪伴费等按政策规定应自费的医疗服务设施费用、门诊诊疗费用、特需服务费用，其费用由患者承担。
（2）患方自行提出的不在病种临床路径内的检查、治疗、药品等所发生的费用，其费用由患者承担。
（3）根据患者病情需要进行与该病种无关的检查、治疗、用药等所发生的费用，其费用由患者承担。
（4）使用血液和血液制品、用血补偿金及使用该病种明确规定的除外内容按重庆市医保有关规定执行，由医保基金和个人分别承担相应费用。
患方知情选择1、医生已经告知我单病种付费额外支付费用的规定情形，并且解答了我关于此额外支付费用的相关问题。
2、我理解并同意根据患者病情，在需要使用限价费用外项目、血液及制品、该病种明确规定的除外内容如高值耗材，或进行不在病种临床路径内的项目及与病种无关的诊疗时，所产生的各项费用需要在单病种限价标准外进行额外支付。
患者签名：签名日期年月日患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期年月日医生陈述我已经告知患方单病种付费额外支付费用的规定情形及解答了相关问题，患方表示理解并同意对单病种限价标准外的费用进行额外支付。
医师签名：手签：日期：。
《按病种收付费退出知情告知书范文》
《按病种收付费退出知情告知书范文》尊敬的病友：您在治疗过程中因出现，无法继续按单病种进行管理，按规定退出按病种收付费管理，执行按项目付费的普通病管理。
特此告知。
科室（盖章）：患者（或家属）意见：医生签字：年月日医保管理科意见（盖章）：经办人：年月日月日科主任签字：签字：年第二篇：按病种付费-知情同意书xx医院按病种付费患者知情同意书_______患者：您好。
为了切实降低就医费用，规范医疗行为，维护医患双方合法权益，按照按照凉山州发展和改革委员会、凉山州卫生和计划生育委员会、凉山州人力资源和社会保障局3部门《关于推进我州公立医院按病种收费改革的通知》凉发改价格【xx】1002号文件要求，我院对部分病种实行“按病种付费”治疗，现就有关事项说明如下：一、按病种付费是指患者从入院到出院整个治疗过程中发生的各类诊疗费用，包括检查、化验、治疗、手术、麻醉、药费、材料、床位、护理等费用。
在规定的“除外内容”外，不再向患者收取其他任何费用。
“除外内容”部分的费用根据新农合管理的有关规定单独核报。
患者按病种支付自付的费用后，超出部分由医院负担。
按病种付费不再提供“一日清单”。
二、按病种付费的治疗是以《四川省按病种付费诊疗常规》（以下简称《诊疗常规》）、《四川省按病种付费治疗临床路径指南》（以下简称《路径指南》）为指导原则，确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
患者及家属提出《诊疗常规》及《路径指南》以外的要求，不属于按病种付费范围，该费用自理。
三、按病种付费治疗的疾病是指第一诊断符合《诊疗常规》中“纳入标准”要求的病种且无合并影响第一诊断病种治疗的疾病。
四、治疗过程中，出现不符合《诊疗常规》“纳入标准”要求的病症或其它医疗风险时，经严格审核后，应退出按病种付费管理，继续实行按项目付费，并提供“一日清单”。
五、按病种付费仅是付费方式的变更，并不是治疗方式的改变，因此在治疗过程中仍有可能出现不可抗拒的医疗风险、并发症及其他意外情况，因此请您认真阅读其它治疗相关治疗同意书，并了解疾病的治疗风险。
按病种付费知情同意书
按病种付费知情同意书近年来，随着医疗服务行业的发展，病患对医疗服务的要求越来越高。
然而，在医疗服务中，有些项目需要患者签署知情同意书，其中一个比较典型的就是“按病种付费知情同意书”。
本文将介绍什么是按病种付费知情同意书、为什么需要签署该同意书以及签署该同意书需要注意的事项。
一、什么是按病种付费知情同意书按病种付费知情同意书是指患者在接受医疗服务时，同意按照诊断病种收费的一种文书，其主要目的是确保患者知情、同意并授权医疗机构或医生按照诊断的病种进行预付费结算。
简单来说，就是在确诊疾病后，医生会结合医学指南和诊断标准，在保证疗效的前提下，选择合适的治疗方案，并制定按病种付费方案。
然后，向患者推荐该方案并向其收取相应费用。
在患者同意的情况下，医疗服务机构或医院会在预付费结算后进行一系列的治疗过程。
二、为什么需要签署按病种付费知情同意书在多数情况下，按病种付费知情同意书适用于国内医疗服务机构。
它的目的有以下几点：1、保护患者患者在签署知情同意书的过程中，医生和医疗机构会全面告知患者治疗方案、费用、并告知可能的风险。
从而可以让患者全面了解并选择治疗方案，避免住院后出现费用过高、超出预算等情况。
2、规范医疗市场通过按病种付费知情同意书，医生和医疗机构必须遵守相关规定和标准，不能乱收费、乱诊疗等行为，这有助于规范医疗市场。
3、保护医生如今，医疗纠纷和医疗赔偿案件增多，如果没有按病种付费知情同意书，医生很难拥有证明本人治疗是合法的证据，也很难拥有原来治疗的价格数据。
按病种付费知情同意书可以提供必要的证据，保护医生合法权益。
三、签署按病种付费知情同意书需要注意的事项1、全面了解治疗方案患者在签署按病种付费知情同意书之前，必须全面了解医生或医疗机构制定的治疗方案，特别是关于治疗期和费用等方面。
同时，还需要知晓可能存在的潜在风险。
2、签署时间和地点知情同意必须在诊断和治疗前进行，如果在治疗过程中发现患者并未签署知情同意书，可能需要重新进行知情同意。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
德人民医院按病种付费知情同意书
兴人民医院推进按病种收费工作实施方案
为贯彻落实“人民利益至高无上，患者是我亲友”，提升医疗服务质量，控制医药费用不合理增长，逐步实现以按病种收费为主、多种收费形式相结合的定价方式，按照上饶市发展改革委、卫生计生委、人力资源社会保障部《关于进一步推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2018〕16号）要求，特制定本实施方案。
一、工作目标
按病种收费是国家深化医药卫生体制改革,建立多种形式并存定价方式的重要内容。
是规范诊疗行为、控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的重要手段。
是不断提升医疗机构医疗质量和服务水平的主要途径。
通过按病种收费方式改革引导规范医疗行为、收费行为，着力缓解群众看病贵问题。
也是切实贯彻落实我省“人民利益至高无上，患者是我亲友”活动的具体工作。
二、工作原则
认真贯彻省、市医药卫生体制改革的总体目标，按照“先易后难、逐步扩大、探索规范、协调推进”的原则，根据通知规定的病种和相应的收费标准，结合我院各个科室相应病种目前实际的费用情况，最主要是和原来的临床路径病种实行无缝对接。
从常见、多发病种入手，逐步实现规定病种的全覆盖。
明确按病种收费标准包含患者住院期间所发生的诊断与治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手
术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用材料等各种费用。
除患者自愿选择的超出普通病房标准的部分以及少数价值高、同类产品价差大、使用数量和规格不确定、患者选择性强且为植入性的耗材可另单独收费外，医院不得在病种费用标准外另行收费，不得将入院后的检查检验等费用转为门诊收费。
三、工作内容
（一）科学遴选病种，逐步实现病种的全覆盖。
根据我院多年开展的临床路径情况和各科的常见病和多发病情况，选择合适的条件成熟的病种，如胎膜早破单台顺产接生、慢性硬膜下血肿、前列腺气化电切、甲状腺次全切、胃癌根治术、人工股骨头置换术等先行开展按病种收费。
逐步完善后，建立体系后，分批纳入其他病种，最终实现规定病种的全覆盖。
在实施病种收费的过程中关键要确保按病种付费患者的治疗质量，达到规定的临床质量标准要求。
逐步健全所有病种的临床路径和诊疗指南。
（和临床科室讨论确定首批、次批的病种和实施的具体时间安排，可建立附件）
（二）制定按病种收费的进入和退出机制，并建立相应的台账。
符合第一诊断在《饶发改收费字<2018>16号按病种收费目录的100种疾病》，且无合并和并发影响第一诊断病种治疗的疾病均应进入按病种收费的管理。
其治疗要符合临床路径和诊疗指南的要求。
治疗过程中因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，应退出按病种收费管理，并采取适宜的方式继续治疗，实行按项目收费。
退出的病例需经科主任或副主任以上职称的医师同意后实行。
科室做好
进入和退出病例的台账。
（三）做好按病种收付费衔接。
医务科、信息科、财务科、临床科室等各相关部门要加强沟通协调，做好按病种收费和付费政策的衔接，充分发挥按病种收付费的协同作用，形成政策合力，共同推进按病种收付费工作的开展，控制不合理费用增加，切实减轻患者费用负担。
医务科、临床科室确立按病种付费的治疗标准和诊疗指南，做好医、护、患的培训宣传。
信息和财务科等积极争取医保、发改委等部门的业务指导。
四、工作要求
（一）加强组织领导。
开展按病种收费方式改革是贯彻落实“人民利益至高无上，患者是我亲友”活动的具体工作。
是推进医疗服务定价机制改革的重要举措，也是深化卫生体制改革明确的重点工作任务。
医院成立按病种付费工作领导小组，加强对工作得组织领导。
（二）明确部门职责。
医务部、财务科、医保办、信息科等各个相关科室要按病种收付费政策要协同推进、同步实施。
（三）建立公示制度。
对开展按病种收费的病种名称、收费标准等信息进行公示，患者签署按病种付费知情同意书，使群众及时了解按病种收费政策，主动接受社会监督。
（四）加强宣传引导。
要加强新闻宣传，准确、客观、全面宣传按病种收费的目的、意义，坚持正确的舆论导向，为推进按病种收费创造良好环境。