医疗质量管理体系图
医疗质量管理考核体系与管理流程图
医疗质量管理考核体系与管理流程图医疗质量管理考核体系与管理流程图一、引言本文档旨在建立一个完善的医疗质量管理考核体系，并提供相应的管理流程图，以保障医疗机构的质量管理工作能够顺利进行和得到有效的监督与评估。
二、质量管理考核体系2.1 质量目标与指标体系在医疗质量管理考核体系中，需明确医疗机构的质量目标，并细化各项指标，以便能够对医疗质量进行科学、合理的考核与评估。
2.2 质量管理责任明确医疗机构的质量管理责任制，包括质量管理委员会的职责、各级管理者的责任以及质量管理人员的角色与职责等。
2.3 质量管理程序制定医疗质量管理程序，包括医疗过程管理、不良事件管理、医疗安全管理、医疗事故处理等程序，确保医疗质量的全面管理。
2.4 质量管理评估建立医疗质量管理评估机制，采用定期的检查、考核和评估手段，对医疗质量管理工作进行监督与评估。
三、管理流程图3.1 医疗质量目标确定流程3.1.1 目标制定3.1.2 目标评审3.1.3 目标确定3.2 质量指标管理流程3.2.1 指标制定3.2.2 指标评审3.2.3 指标确定3.3 质量管理责任流程3.3.1 责任分工3.3.2 责任明确3.3.3 责任督促3.4 质量管理程序流程3.4.1 程序编制3.4.2 程序审批3.4.3 程序执行3.4.4 程序监督3.5 质量管理评估流程3.5.1 评估计划制定3.5.2 评估实施3.5.3 评估报告编制3.5.4 评估结果反馈附件：本文档涉及的附件包括：附件1：医疗质量目标与指标附件2：质量管理责任制附件3：质量管理程序文档附件4：质量管理评估表格法律名词及注释：1、医疗机构：指根据法律规定，提供医疗服务的单位。
2、医疗质量：指医疗机构提供的医疗服务的安全、有效、优质程度。
3、质量管理委员会：由医疗机构推选产生，负责医疗质量管理的决策与监督工作的组织机构。
医疗质量管理体系PPT课件
级及权限 • 7、处方权限的规定（一般处方权、麻醉处方权、抗生素处方权）
12
二、技术准入
• 1、丽水市人民医院重大医疗技术准入管理制度 • 2、丽水市人民医院执行手术分级制度 • 3、丽水市人民医院新开展技术管理制度 • 4、丽水市人民医院外出会诊、外请专家会诊制度 • 5、丽水市人民医院植入性材料管理制度
• 具体含义如下： • 首：首诊（问）负责制度 • 查：查对制度 • 疑：疑难病例讨论制度 • 危：危重患者抢救制度
• 病：病历书写基本规范与 管理制度
• 死：死亡病例讨论制度
• 交：交接班制度 • 会：会诊制度 • 三：三级医师查房制度 • 分：手术分级制度 • 技：新技术准入制度、 • 术：术前讨论制度 • 知：知情谈话制度
9、丽水市人民医院医疗质量安全告诫谈话制度
22
六、院感管理
• 1、丽水市人民医院医院感染病例报告要求与诊断标准 • 2、丽水市人民医院清洁、消毒与灭菌基本知识 • 3、丽水市人民医院医院环境、物品常用消毒法 • 4、丽水市人民医院医院消毒剂一览表 • 5、丽水市人民医院隔离与个人防护 • 6、丽水市人民医院抗菌药物管理实施细则 • 7、丽水市人民医院部份微生物标本的采集与运送 • 8、丽水市人民医院重点部门医院院感管理要求 • 9、丽水市人民医院一次使用无菌医疗用品使用要求及注意事项 • 10、丽水市人民医院医院废物管理办法 • 11、丽水市人民医院医院感染管理办法 • 12、丽水市人民医院医院感染管理相关法律法规 • 13、丽水市人民医院医院感染管理考核表
10
第五部份：质量管理准入体系
医疗质量管理体系图
医疗质量管理体系图医疗质量管理体系图1、引言1.1 背景与目的1.2 范围1.3 定义2、质量管理体系概述2.1 管理原则2.2 组织结构2.3 质量管理职责2.4 目标与目标管理2.5 资源管理3、质量策划与目标设定3.1 质量方针制定3.2 质量目标设定3.3 质量管理计划4、质量控制措施4.1 过程管理4.1.1 流程分析与改进4.1.2 流程稳定性控制4.2 质量记录与数据分析4.2.1 数据收集与记录4.2.2 数据分析与统计4.3 异常处理与事故报告4.3.1 异常处理流程4.3.2 事故报告与分析5、质量审核与评价5.1 内部审核5.1.1 审核计划与准备5.1.2 审核执行与结果分析5.2 外部审核5.2.1 外部审核程序5.2.2 外部审核结果与改进建议5.3 绩效评价6、持续改进6.1 不断改进的原则6.2 预防措施与纠正措施6.3 经验教训汇总与分享7、法律法规与风险管理7.1 相关法律法规概述7.2 风险管理流程7.2.1 风险识别与评估 7.2.2 风险控制与监测7.2.3 风险应急管理8、文档控制与记录8.1 文档管理流程8.2 记录管理要求9、培训与提升9.1 培训需求分析与计划 9.2 培训实施与效果评估9.3 提升与认证要求10、附件附件：2、内部审核记录表格4、数据分析工具使用指南5、风险评估表格6、异常处理流程图法律名词及注释：1、质量管理体系：按照标准化的、系统化的程序，通过计划、实施、评价和持续改进等活动，以实现组织的质量目标的管理体系。
2、质量策划：制定质量方针和质量目标，并制定相应计划、流程和程序的全过程管理。
3、质量控制：通过控制质量特性，确保产品、服务和过程能满足质量要求。
4、质量审核：对质量管理体系进行规范性检查以确认其符合相关要求的活动。
5、持续改进：通过对质量管理体系的不断评估和更新，使其达到更好的效果和绩效。
6、风险管理：通过识别、评估、控制和监测风险，确保组织的正常运营和目标实现。
医疗质量管理组织体系
医疗质量管理组织体系医疗质量管理组织体系1.概述1.1 简介1.2 目的与范围1.3 术语定义2.医疗质量管理组织架构2.1 领导层2.1.1 质量管理部门2.1.2 质量管理委员会2.2 监管机构2.3 行政部门2.4 医疗服务部门3.人力资源管理3.1 组织机构岗位设置3.2 岗位责任与职权3.3 培训与教育3.4 绩效考核与奖惩机制4.质量标准与指标4.1 国家与地方质量管理标准 4.2 医疗服务质量评估指标 4.3 关键过程指标4.4 绩效评价指标5.质量风险管理5.1 风险管理流程5.2 风险评估与分类5.3 风险控制与改进6.质量监测与审计6.1 内部质量监测6.2 外部质量评审6.3 审计体系建设7.错误与事故管理7.1 不良事件报告与处理7.2 事故调查与分析7.3 预防性措施与改进8.持续改进8.1 PDCA循环8.2 问题识别与解决8.3 创新与变革9.信息系统支持9.1 信息收集与分析9.2 信息共享与应用9.3 信息安全与隐私保护附件：1.质量管理组织机构图2.相关政策与法规3.质量管理流程图4.质量评估指标清单法律名词及注释：1.医疗法规 - 法律体系中对医疗行业的监管规定，包括医疗机构管理、医疗服务、医疗器械等方面的法规。
2.质量管理标准 - 对医疗质量管理的基本要求和指导原则的文件或标准。
3.内部质量监测 - 医疗机构内部为了保证质量而设立的监测与评估系统。
4.外部质量评审 - 由外部专家或机构对医疗机构进行质量评估和审查。
5.不良事件 - 发生在医疗过程中的不符合预期的事件或结果。
6.PDCA循环 - Plan-Do-Check-Act，即计划、执行、检查和改善的循环过程。
医院医疗质量管理组织体系
医院医疗质量管理组织体系医院医疗质量管理组织体系1.引言在医院医疗质量管理中，建立一个科学的组织体系可以有效地提高医疗质量和安全水平。
本文档旨在为医院医疗质量管理组织体系的建立提供指导，包括以下几个方面：2.组织结构2.1 医院医疗质量管理委员会2.1.1 职责和权限2.1.2 组成人员和职责分工2.1.3 会议制度和决策程序2.2 质量管理部门2.2.1 组织设置和职责2.2.2 质量管理人员培训和考核2.2.3 质量管理工作流程和责任分工2.3 监测评估组织2.3.1 质量监测和评估目标2.3.2 监测评估指标和方法2.3.3 监测评估结果分析和报告3.制度体系3.1 医疗质量管理制度3.1.1 质量管理方针和目标3.1.2 主要管理制度3.2 质量标准与规范3.2.1 临床实践指南3.2.2 医疗程序和操作规范3.2.3 设备设施标准和规范3.3 风险管理体系3.3.1 风险识别和评估3.3.2 风险控制和监测3.3.3 风险应急预案4.质量管理方法4.1 PDCA循环质量管理方法4.1.1 计划阶段4.1.2 执行阶段4.1.3 检查和评估阶段4.1.4 改进阶段4.2 绩效管理方法4.2.1 绩效指标的设定和评估 4.2.2 绩效监测和报告4.2.3 绩效改进措施5.持续改进5.1 持续改进理论和方法5.1.1 Kzen理念5.1.2 DMC方法5.1.3 整体质量管理理念5.2 质量问题分析和解决5.2.1 问题识别和分类5.2.2 问题根本原因分析5.2.3 解决方案的制定和实施附件列表：1. 医院医疗质量管理组织架构图2. 医院质量管理制度3. 质量标准和规范文件4. 监测评估报告样例法律名词及注释：1. 《医院法》：指医疗机构管理法规，规定了医院的设立、组织管理、医疗质量管理等方面的内容。
2. 《卫生法》：指中华人民共和国卫生与健康法，涉及到卫生与健康的管理、监督和法律责任等方面的内容。
医疗质量管理考核体系与管理流程图
考核方法
采取多种形式，包括问卷调查、现场检查、患者访谈、专家 评估等。
考核流程
制定考核计划、明确考核指标和标准、实施考核、汇总分析 考核结果、制定改进措施、监督改进措施的落实等。
考核结果与反馈
考核结果
根据考核结果对医疗机构和医护人员进行综合评价，并针对存在的问题提出整改意见和建议。
反馈机制
建立反馈机制，及时将考核结果和整改意见反馈给医疗机构和医护人员，同时监督整改措施的落实情况，确保医 疗质量的持续改进。
药品管理质量
评估药品采购、储存和使用的规范性和安全性。
处方质量
评估处方的规范性和合理性。
用药安全性
评估药品不良反应和相互作用的发生率。
患者用药依从性
评估患者按照医嘱用药的情况。
感染控制指标
01
感染发生率
评估住院患者感染的发生率。
耐药菌株发生率
评估耐药菌株的发生率和分布情 况。
03
02
感染部位分布
评估不同部位感染的分布情况。
医疗质量检查
定期检查与评估
01
定期对医疗质量进行检查和评估，包括对医疗文书的审核、临
床路径的评估等。
不定期抽查与专项检查
02
不定期对各科室进行抽查和专项检查，发现问题及时进行整改
和反馈。
患者满意度调查
03
通过问卷调查、电话随访等方式，了解患者对医疗质量的满意
度，及时发现并改进存在的问题。
医疗质量改进
问题分析与整改
问题识别与分类
对评估和反馈中识别出的 问题进行分类和优先级排 序。
原因分析
针对每个问题，深入分析 原因，找出根本原因并制 定相应的整改措施。
整改实施
医疗质量管理组织及架构
医疗质量管理组织及架构集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#无锡坤如玛丽医院医疗质量管理组织体系目录一、医院医疗质量管理委员会1、医疗质量管理委员会2、医疗安全委员会3、药事管理委员会4、护理管理委员会5、病案管理委员会6、医院感染委员会7、输血管理委员会8、医疗仪器设备管理委员会9、伦理管理委员会二、医疗质控管理小组1、医疗质控小组2、急危重病人抢救小组3、麻醉精神药品管理小组4、抗菌药物管理小组5、临床路径小组6、住院医师培训小组7、药品不良反应小组.8、辐射安全小组.9、实验生物小组10、医疗废物管理小组12、传染病防治管理领导小组13、预防保健工作小组14、医院医保管理领导小组15、医保工作自查自纠领导小组16、医院“社保卡实时结算领导小组”17、医院控烟工作领导小组18、药品质量控制管理小组19、临床医师抗菌药物使用权限的通知20、关于成立医院污水处理管理小组的通知无锡坤如玛丽医院质量管理组织架构图无锡坤如玛丽医院玛（医）办字【2016】011号关于成立医院医疗质量管理委员会的通知各科室：为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定成立我院医疗质量管理委员会。
一、医院医疗质量管理委员会成员主任：李心华副主任：林美霞姚月珍邵少英刘学青成员：沈杏观周建国朱巧凤罗明会孔君黄燕燕郭传星续翠容周丹沈洁孙大均办公室设在医务科，由姚月珍同志兼任办公室主任，负责日常工作。
二、医疗质量管理委员会工作制度1）医疗质量管理委员会在业务院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估。
2）医疗质量管理委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
医疗质量管理体系图(三级管理)
超 声 科 质 控 小 组
核 医 学 科 质 控 小 组
功 能 检 查 科 质 控 小 组
输 血 科 质 控 小 组
病 理 科 质 控 小 组
供 应 室 质 控 小 组
检 验 科 质 控 小 组
三级管理
门
住
主
主
诊
院
治
任
医
医
医
医
师
师
师
师
妇 产 科 质 控 小 组
中 西 医 结 合 科 质 控 小 组
血 液 透 析 室 质 控 小 组
I C U 质 控 小 组
C C U 质 控 小 组
麻 醉 科 质 控 小 组
肿 瘤 科 质 控 小 组
五 官 科 质 控 小 组
儿 科 质 控 小 组
急 诊 医 学 科 质 控 小 组
影 像 科 质 控 小 组
医疗质量三级管理体系流程图
院 长 业务院长
一级管理
医疗质量 管理委员
会
护理质量 管理委员
会
药事管理 与药物治 疗学委员
会
医院感染 管理委员
会
病历质量 管理委员
会
临床用血 管理委员
会
医院设备 管理委员
会
放射诊疗 质量管理
委员会
信息管理 委员会
医院消防 与安全管 理委员会
临床实验 室生物安 全管理委
员会
医务部
护理部
总务部
科教科
院感科
质控科
信息科
药剂科
输血科
二级管理
内 一 科 质 控 小 组
内 二 科 质 控 小 组
特 需 科 质 控 小 组
神 经 系 科 质 控 小 组
医院医疗质量管理体系图
静 脉 临 体内 核 影 高用 心 检 放 超病药输床 检镜 医 像 压药 电 验 射 声理剂血药 中中 学 中 氧调 图 科 科 科科科科学 心心 科 心 科配 科 中 心
医院质量管理构架图
医院质量管理委员会 办公室（质控部）
医务科
护理部
临床药学科
病案室信息网络中心源自院感办公门诊部临床科室质量与安全管理小组
医技质量与安全管理小组
腹 心 创 风 心 肿肿放老老重 肝肝 肿肿 介 急康 消 神呼 内 部 胸泌 伤脊关 肿耳口 急急 血湿肾 血 瘤瘤射年年症中胆胆 瘤瘤 脑 烧 入小 皮疼 诊复 化 经吸 分 腔 血尿 骨柱节 妇瘤鼻腔眼 产 诊诊 液免病 管 内内治一二医医胰胰 外外 外 伤 诊儿 肤痛 I 医 内 内内 泌 镜 管外 病外外 科妇喉外科 科 内外 科疫科 内 科科疗病病学科一二 科科 科 科 疗科 科科 C 学 科 科科 科 外 外科 外科科 科科科 科科 科 科 一二科区区科 科科 一二 科 U 科 科 科 科