中医内科学-03-01头痛

脑系病证大致可分为脑体(髓海)、脑用(元神)、脑窍(目、耳 、鼻、口、舌)和脑脉(经络)等方面。髓海渐空，神机失用，则 未老健忘，甚则痴呆。邪入经络，清窍失灵，则眩晕、脑转、 耳鸣、目无所见、舌即难言。风阳夹痰上扰，气血逆乱，直冲 犯脑，则为中风。头为诸阳之会，脑脉不通或挛急，则头痛、 头风。临床上头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病属于脑系 病证范畴。
外感头痛及内伤头痛的鉴别，头痛的分经用药特点，分证论治；眩晕的概念，无痰不作眩，无虚；不作眩，分证论治；中风的概念，诊断，中经络及中脏腑的鉴别，中经络的分证论治；痴 呆的概念，诊断；要点，及郁证的鉴别，分证论治；癫狂概念，分证论治；痫病概念，病机关键，及癫狂、中风、厥证鉴别，分证论治。
脑为元神之府、清窍之所。又为髓海，藏而不泻，故称“奇恒 之腑”。元神即指人的精神、意识、思维活动。清窍又称脑窍 ，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。脑通过经络及五脏相连 。脑的病理表现主要是髓海不足、神机失用、清窍失灵、脑脉 不通等。
外感头痛之病理性质属实。内伤头痛气血亏虚、肾精不足者属 虚证，肝阳、痰浊、瘀血所致者多属实证。虚实在一定条件下 可以相互转化，如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足， 营血亏虚，头窍失养，可转化为气血亏虚之头痛；肝阳、肝火 日久，阳热伤阴，。肾虚阴亏，可转化为肾精亏虚之头痛，或 阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛；各种头痛迁延不愈，久病入络， 均可转变为瘀血头痛。
【诊断】
1．以头部疼痛为主症，一侧或双侧，或全头部疼痛，呈跳痛 、灼痛、胀痛、重痛、刺痛等，痛甚者伴恶心呕吐。
2．外感头痛多急性发作，且伴外感表证；内伤头痛多反复发 作，病史较长。
3．因七情不调、劳累、产后、月经周期等因素诱发或加重。 血压、血常规、脑电图、经颅多普勒(TCD)、头颅CT或磁共
2．情志失调忧郁恼怒，情志不遂，肝失条达，气郁阳亢，或肝郁化火 ，阳亢火生，上扰清空而致头痛。
3．饮食劳倦，久病体虚脾胃为后天之本，气血生化之源。饮食不节， 脾失健运，痰湿内生，阻塞气机，清阳不升，清窍被蒙而致头痛。脾胃 虚弱，气血生化不足，或久病体虚，致气血亏虚，脑脉失养而致头痛。
4．先天不足，房事不节 肾为先天之本，肾主骨生髓 ，髓上通于脑。若先天禀赋不足，房劳过度，使肾精 亏损，肾虚不能生髓，脑髓亏虚，清窍失养而致头痛 。
5．头部外伤跌仆闪挫，头部外伤，导致气血涩滞， 瘀血阻于脑络，不通则痛；或各种头痛迁延不愈，久 病人络，也可转变为瘀血头痛。
(二)病机
头痛病位在头，头为“诸阳之会”、“清阳之府”，又为 髓海之所在，居于人体之最高位。
五脏六腑之精气皆上注于头，手足三阳经亦上循头面。若 六淫之邪上犯清空，阻遏清阳；或肝郁阳亢，上扰清空；或 痰瘀痹阻经络，壅遏经气；或气血亏虚，肾精不足，头部经 脉失养而挛急，均可导致头痛的发生。头痛可分为外感和内 伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清空，阻遏清阳，壅滞经 络。
风为阳邪，“伤于风者，上先受之”，故外感头痛以风邪为 主，且多兼杂他邪。若风邪夹寒，凝滞血脉，则道不通，不 通则痛。风邪夹热，风热炎上，侵扰清空，头窍被扰，而发 头痛。风夹湿邪，阻遏阳气，蒙蔽清窍，可致头痛。
内伤头痛多责之于肝、脾、肾三脏。肝郁化火，阳亢火炎，上 扰头窍；脾虚化源不足，气血亏虚，清阳不升，清窍失养；或 脾失健运，痰浊内生，清窍蒙蔽，或肾精亏虚，脑髓失养，均 可头痛。若因头部外伤，瘀阻脑络，脉络不通，不通则痛，或 久病人络，亦可发生头痛。
此外，脑为元神之府及心藏神的功能又密切相关，故 某些神志异常的病证须及心藏神的功能失调相参，如 痫病、癫狂等。
脑系病证的治疗当分虚实，虚者补之，如补肾生髓 、健脾养血、养肝潜阳等治法，实者泻之，如息风、 化痰、开窍、活血、化瘀、通络、清热等治法，临床 上可针对不同病证，辨证施治。
第一节 头痛
汉代张仲景《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、厥阴病头痛的见症， 并列举了头痛的不同治疗方药，如厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者 ，吴茱萸汤主之。”
元代李呆《内外伤辨惑论》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，并补充了 太阴头痛和少阴头痛。
朱丹溪在《丹溪心法-头痛》论及痰厥头痛和气滞头痛，并提出分经论治 的观点，至今对临床仍有指导意义。
中医内科学
第三章 脑系病症
第一节 头痛 第二节 眩晕 第三节 中风 第四节 痴呆 第五节 癫狂 第六节 痫病
学习目的：
了解脑的生理功能、病理表现和发病特点，熟悉头痛、眩晕、中风、痴呆等病证的概念、病因、机，掌握脑系病证头痛、眩晕、中风、痴呆、癫狂、痫病的诊断、鉴别诊断和辨证论治。
学习要点：
概述 【病因病机】 【诊断及鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调护】 【结语】 【临证要点】 【名医经验】
概述
头痛的概念： 头痛是指以病人自觉头部疼痛为主要症状的一种
病证，可发生于多种急慢性疾病过程中。
头痛源流
头痛首载于《内经》，称之为“首风”、为首风”，“风气循 风府而上，则为脑风”。并认为六经病变皆可导致头痛。
西医学中的高血压性头痛、偏头痛、紧张型头痛、丛 集性头痛以及感染发热性疾病引起的头痛等，均可参 照本节辨证施治。
【病因病机】
头痛多因六淫外邪上犯清空或情志不畅，劳倦体虚 ，饮食不节，跌仆损伤等，导致肝阳上扰，痰瘀痹阻 脑络；或精气亏虚，经脉失养。
(一)病因
1．外感六淫多由起居不慎，感受风、寒、湿、热之邪。因风为六淫之 首，“百病之长”，坐卧当风，以风邪为主，常夹杂它邪，上扰清空， 经脉绌急而发病。
部分医著中还记载有“头风”一名，如明代王肯堂在《证治准绳·头痛》 中的论述较为准确：“浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安 也。深而远者为头风，其痛作止无常，愈后遇触复发也。”
清代王清任《医林改错·头痛》大力倡导瘀血头痛之说：“查患头痛者无 表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方(血府 逐瘀汤)一剂而愈。”至此，丰富了对头痛的认识。