研究生用---临床路径

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内 容
诊断关联群(diagnosis related groups)（DRGs）是美国的诊断关联群系
统。
由美国著名的高等学府耶鲁大学的学者 在考察与研究多因素的基础上，对疾病的各 项诊疗或手术、护理、检查、检验等医疗及 护理技术性服务的时间、住院病人所需药物 及住院天数的成本进行核算，得出诊断关联 群中某个疾病在住院期间政府所支付的价格 标准。
制的，病人的住院天数可以随意尽量拉 长。 而临床路径的服务项目，都依其关键性 的时间排列，每时或每日应达到的预期 效果，也都按时间的顺序明确注明，每 个工作人员都清楚自己在一定期限内要 完成的职责。
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4 前瞻性管理 (Proactive management)
过去的医疗服务是回顾性的付费，是以
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一直到1981年通过了以DRGs（Diagnosis Related Groups 诊断关联群）为基础的付费
方 式 ， 这 是 前 瞻 性 的 付 费 （ Prospective
reimbursement）概念，即依据各类住院病人 的成本，预先拟订住院费用的支付标准，政 府与保险机构均以预先拟订的标准向医院付 费 ， 取 代 了 过 去 的 回 顾 性 付 费人均医 疗费用的每年80美元; 20世纪80年代末，人均医 疗费用上涨到了每年1710 美元，增长了21倍。
1710美元

80美元


20世纪60年代
20世纪80年代
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如何在保证医疗服务质量 前提下合理利用医疗资源， 控制医疗费用成为全世界 各国亟待解决的问题
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一、多种名称:
临床路径 (Clinical pathway) 关键途径 (Clinical pathway) 照顾图
(Care map)
协作照顾 (Collaborative care)
协调照顾 (Coordinated care)
整合照顾 ( Integrated care) 预期康复计划 (Anticipated recovery plans) 康复路径 (Recovery paths)
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虽然政府也采取了一些措施，但 收效甚微，人民群众的健康需求与卫
生资源的合理利用之间的矛盾日益尖
锐，致使基本医疗和预防保健得不到
保证，卫生改革迫在眉睫。
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近5年来，政府积极推动医疗卫生体制改革。 尤其在2000年公布了城镇医药卫生体制改革指 导意见和医疗保险制度改革指导意见。
城镇医药卫生体制改革中，包含了城 镇医疗机构改革，卫生事业单位人事制度改革， 卫生监督和疾病预防与控制体制改革以及制定 了新的医疗机构管理与运行机制改革 、卫生资 源配置标准等 。
理过程，在诊断关联群系统规定的住 院天数上达到标准的预期结果
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定义7
临床路径基于预期结果、以病人为中 心的个案管理工具，以促进多个专业临床 部门或科室间综合健康服务的协调过程。 一个临床路径对一个病人个案有计划地确 定医疗服务措施及预期结果。
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定义8
临床 路径是由医师、护士及其他专 业人员组成多专业小组，对特定疾病诊断 或手术，制定有顺序性和时间性的最适当 的临床服务计划，借以减少延迟康复和浪 费资源没，使病人获得最佳服务品质。
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1983年10月1日，DRGs被正式作为美国 预付款制度（PPS）的基础依据，用于医疗 保险住院医疗费的支付。即同一种疾病按同 样的标准付费，与医疗实际的服务成本无关。 这样，医院只有在所提供医疗费的成本小于 DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。
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12000$
10000$ 8000$ 7000$ 6000$
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70年代，美国医疗费用开始急速上
涨，使美国的医疗系统和国家的财政均
面临极大的挑战和压力。
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当美国的医疗费用总支 出占GNP的百分比从5.3% 上升到12.2%时,
医疗费用总支出
12.2 %
gross national product
医疗费用总支出
5%
如何控制医疗支出的增长，并维持 医疗服务的品质成为一大课题。 这时就提出用立法来限制医疗费 用的无限制上涨。
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定义3
临床 路径是由医师、护士及其他专业 人员组成多专业小组，对某个诊断或手术 所做的最适当的、有顺序性和时间性的照 顾计划，以减少康复的延迟与资源的浪费， 使病人获得最佳照顾质量。
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定义4
临床路径是由义务人员共同制定的医疗
护理程序,让服务对象在疾病康复过程中 接受一种已形成模式的医疗照顾方式.

医疗费用上涨
政府调控 工业路径启发 零星展开
临床路径 普及

首家医院采用 成熟阶段
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第二章
临床路径的概念、 内涵、特点、优点
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第一节
临床路径的概念和内涵
临床路径的发展已有20年的历史，
随着健康照顾系统的政策、组织、 经费来源等方面的变化，它的定义 与名称也有所不同。它的名称有多 种叫法。
（Retrospective payment）根据住院天数付
费的方式。
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政府调控：
医疗费用上涨超过国民经济总值12%, 引起政府重视.为了改变这种状况，美国 政府实施了 “预先支付系统” （The prospective payment system----PPS） 策略. （即：前瞻性付费方式） 1.收费标准依据原则 疾病严重程度 医疗护理强度 2.政府适当补偿
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三、临床路径的内涵
1、连续性长程的照顾 （View Care longitudinally） 过去的医疗服务是片段、分离的照顾。 临床路径是个由入院到出院，由预防、 治疗疾病到康复的、有连续性的管理过 程和服务过程。
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2 精细策划与照顾目标明确(Care laid out carefually with clear objectives)
过去的医疗服务没有建立多专业合作的
明确目标。 而临床路径里，每个专业都要明确写出 对服务对象的服务内容。 这样，整个过程是一个多学科多专业联 合的工作过程。由评估、计划、实施到 结果的评价，都由所成立的专业小组策 划制订。
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3、服务项目依时间顺序排列(Even lineated)
过去的医疗服务是很少有明确的时间限
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定义9
是一种合作研发的假定方案，用 来描述健康服务团队所一致确认的 管理病人的最佳途径。
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由以上定义不难看出，临床路径设
计的几个关键之处： 1 是多专业协调的 2 是有时间顺序性的 3 能控制和改良品质的 4 以服务对象为中心的整体服务设计
是一个要用系统管理的科学手 段进行管理照顾模式
--该定义从宏观上、整体上定义，但
较笼统。
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定义5
临床路径是由多专业技术人员为某一种 疾病共同指定的医疗护理程序,在医疗护 理程序中界定了病人的住院天数,其目的 是使病人尽早康复,尽可能减少医疗费用, 同时使病人获得最佳的照顾. ------------该定义偏重于临床路径作用
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定义6
临床路径是病人在相对应的时限 安排上，经历了一系列关键的医疗护
8500$
DRGs-PPS 价格标准
-2000$ 亏损
+ 2000$ 盈利
+ 3000$ 盈利
+ 4000$ 盈利
+ 1500$ 盈利
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在这样的背景下，1985年美国马 萨诸塞洲波士顿新英格兰医疗中心 （ New England Medical center ： NEMC)的护士Karen Zander第一个运 用临床路径，这种方法被证实即可缩 短住院天数，节约护理费用，又可达 到预期的治疗效果。
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第一章开展临床路径的趋势
第二章 临床路径概述 第三章临床路径概念、内涵、特点、
优点 第四章临床路径的理论基础 第五章我国实施临床路径的探讨
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第一章
开展临床路径的趋势
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第一节
医疗卫生政策改革对
医院服务模式的影响
一个国家的政治、政策、经济和文化对健 康服务系统有密切的影响。 过去20年，我国经济大幅度增长，人 民的生活水平提高 ，国家现代化和国际接轨的 政策促使人民与医疗护理专业人员对健康服务 的内涵有进一步的认识与要求。
美国政府在探索解决这一问题 的过程中，提出实施了“临床路径” 这一新的管理方法，并取得了 世人嘱目的成就。
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在美国，经过了近20年的研究，提出了管 理式照顾式并行采用的临床路径的服务方法； 由于这一方法已经成功控制了医疗费用的增长， 提高了医疗护理服务整体水平，有了在运作基 础上的基本保障，它目前已经成为美国医疗卫 生服务系统了的最主要的服务方式。这是我国 的医疗机构，在临床具体的工作模式上可以借 鉴的，因为这与我国当前医疗卫生体制改革的 目标相一致。
美国政府在探索解决这一问题 的过程中，提出实施了“临床路径” 这一新的管理模式，并取得了 世人嘱目的成就。
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临床路径的国际背景与起源
临床路径的内涵是：管理式照顾。 管理式照顾是指健康服务系统，对每个 进入到这个系统的人，从进入到离开，所接 受的服务，都经过精心的计划和严格监测， 以确保最少费用和达到预期规定的服务标 准。
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美国许多医院为了在激烈的市 场竞争中求得生存和发展，陆续 选择了这一全新的服务模式。 可以说CP是美国医院顺应国 家政策而进行调整服务策略的产 物。
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90年代，临床路径迅速在美国、英 国、澳大利亚等发达国家开展，随 后，新加坡、日本、台湾、香港等 地也相继实施。到了90年代中期， 临床路径的研究与应用基本处于成 熟阶段。
住院的天数付费。 而临床路径的医疗管理是前瞻性的和有 多专业预期计划的，是依据科学的统计 和分析，制订出有前瞻性的服务项目标 准付费计划的，用以保证对经费的使用 与服务内容与要求，合理的控制经费并 能达到预期效果。