小肠淋巴管扩张症的研究进展_康文全

部。淋巴水肿凹陷不如低蛋白性水肿明显, 且常伴
随低蛋白性水肿。 Stemm er征是证实淋巴水肿并与
低蛋白性水肿相鉴别的重要方法: 淋巴水肿因纤维
增生致皮肤增厚, 患者第二趾或第二指背侧皮肤不
能提起或 皱缩。但 S temm er征阴 性不 能 排除 淋巴
水肿。
中度腹泻或间断腹泻是 P IL 的主要症状。其他 临床表现尚有腹部包块 [ 10] 、机械性肠梗阻、乳糜反流
or lacteals resu lt ing in lym ph leak age in to the smal l b ow el lum en and respon sib le for p rote in-los ing en teropathy lead ing to hypoalbum in em ia, hypogamm aglobu linem ia, hypo lip idem ia, edm a / lymph edem a, p leura l effus ions and lym phopen ia. E tiology rema ins unknow n. D iagnosis is con firm ed by endoscop ic ob servation of intestinal lymphang iectasia w ith th e correspond ing h istology of intestinal b iop sy sp ecim ens. Lym phoscin tigraphy is not a rout ine and usefu l m ethodo logy for IL d iagnos is. Protein-losing en teropathy is con firm ed by 99 Techn et ium-labeled hum an serum album in( 99Tcm -HSA ) scin tigraphy and the elevated 24-h stool A1-an titrypsin clearance. A low-fat diet associated w ith m ed ium-chain triglyceride supp lem en tat ion is the corn erstone of IL m ed ical m anagem en t.
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医学综述 2010年 10 月第 16卷第 20期 M ed ical R ecap itu late, O ct 2010, V o.l 16, N o. 20
小肠淋巴管扩张症的研究进展
康文全 1x , 付剑云 2 ( 综述 ) , 吴 炎1 ( 审校 )
( 广东医学院附属南山医院 1消化内科, 2 心血管内科, 广东 深圳 518052)
入右侧躯干皮肤形成类似充满乳白色液体的多形圆
屋顶状囊泡、缺铁性贫血、吸收不良综合征、乳糜泻、
坏死松解性游走性红斑、复发性溶血尿毒症综合征、
维生素 D 缺乏所致的骨软化 [ 11] 。 与 P IL 相关的综合征有黄甲综合征 [ 12] 以及 von
Reck linghausen、T urner( X0 )、N oonan、K lippe-l T renaunay和 H ennekam 综合征与 P IL 有关 [ 13] 。黄甲综合
淋巴管 血管内 皮生长 因子 ( vascu lar endothelial grow th factor, VEGF )-C /VEGF-D, 可通过活化血管内 皮生长因 子受体 3 ( vascular endo thelia l grow th factor
receptor-3, VEGFR-3) 促进淋巴管生成。淋巴管内皮
Abstract: Intestina l lym ph angiectasia( IL) is a rare d isorder characterized by d ilated in test inal vessles and /
疾病活动期显著增加而于 静 止 期 消 失; VEGF-C 和 VEGF-D mRNA 的表 达则
张症 ( prim ary intestina l lym phang iectasia, P IL ) 又 称 有关。
W aldm ann病, 其病因 不明, 至 今全球 报道 不足 200
淋巴管扩张、破裂、瓣膜 功能受损, 导 致富含蛋
例, 常由巨淋巴管症和先天淋巴管发育不良所致, 被 认 为 是 一 种 先 天 性 疾 病 [ 2] 和 常 染 色 体 隐 性 遗 传病 [ 3] 。
征非常罕见, 临床主要表现黄甲、淋巴水肿、胸腔积
液三联征。本综合征是由淋巴管发育障碍或阻塞引
起体液循环障碍造成指甲处 淋巴淤积而变黄, 也使
淋巴淤积在皮下结缔组织形成水肿和胸液。继发性
小肠淋巴管扩张症的临床表现随原发病各异。
3 实验室和辅助检查
3. 1 实验室检查 ¹ 淋巴细胞绝对计数小于正常
的 1 / 3, 轻度小细胞低色素性贫血。 º 血细胞沉降率
增快。 » 白蛋白及免疫球蛋白降低 ( 以 IgG 最明显,
IgA、IgM、运铁蛋白及纤维蛋白原可轻 度降低 ) 和抗
体反应减弱,
CD4+ 细 胞和
CD8+
细
胞明
显
降
低
、CD
+ 4
/
CD8+ 比值倒置。 ¼大便脂肪含量可增加。 ½ 肠道丢
失蛋白质增加。
3. 2 影像学检查 B超可见肠襻扩张, 肠壁增厚, 皱
发 展的基 因 SOX18 也 与淋 巴管 生成 有关。H okar i 管及周围组 织的 炎 症和 狭窄, 使淋 巴循 环受 压 或 等 [ 5] 发现, V EGFR-3和淋巴管内皮 透明质酸受体 1 回流不畅有关。结核 病治愈后广 泛的纤维 粘连 残
医学综述 2010 年 10月第 16 卷第 20期 M ed ical R ecap itu late, O ct 2010, V o.l 16, N o. 20
透明质酸受体 1可将透明质酸通过淋巴内皮转运至
继发性 IL 与自身免疫 性疾 病、肿瘤、感染 ( 结
淋巴。 Prox-1是淋巴管 生成最 基本的调 控因子 [ 4] 。 核、丝虫 病等 ) 、肝 硬 化门 静 脉 高 压、缩 窄 性 心 包
叉头 /翼状螺旋转录因子 C2 和专司控制血管生长及 炎、W hipp le病、腹部 外 伤或 手术 损伤 等 造成 淋 巴
和胶囊内镜。现对该病的研 究进展作一介绍, 以期 演变为淋 巴瘤 [ 6 ] , 部分并 发多发性 皮肤扁平 疣 [ 7] 。
提高对该病的认识。
另有并发 G 组链球菌感染和隐球菌脑膜炎报道 [ 8, 9] 。
1 病因和发病机制
CD4+ T 细胞控制 B淋巴细胞的调节, 其缺失可导致 B
IL 分为原发性和继发性, 原发性小肠淋巴管扩 淋巴细胞无 限制 增殖。据此 认为 P IL 与 免疫 因素
等 [ 1] 于 1961年首次报道, 以小肠淋巴 管回流受阻, 和重要的原因。
肠淋巴管和 ( 或 ) 乳糜管扩张、破裂, 淋巴液漏出为特
P IL 患者 CD4+ T 细胞 数量显著减少且细胞高度
征。该病主要累及空肠和回 肠, 诊断有赖于小肠镜 分化、提前致敏, 表现为增殖不良 [ 3] 。已有 12例 PIL
K ey words: In test inal lym phang iectas ia; Protein- losing enteropathy; M ed ium-chain triglyceride
显著 抑制; 同 时, 叉头 /翼 状螺 旋转 录因子 C2 mRNA 和 SOX18 mRNA 也 显 著减少, 而 Prox1 mRNA 则 无变化。结 果提示, VEG-
襞肥大, 肠系膜水肿和腹水。 CT 典型表现为弥漫性
结节状小肠壁增厚和水肿, 部分患者见小肠壁晕轮
征 [ 14 ] 。增强磁共振可显示肠系膜血管和门静脉周围 大量液体积聚。小肠造影示小肠黏膜皱襞增粗 ( 典 型者表现为 / 叠币 0形态 ) 、增厚、边缘不整呈毛刺状, 多个结节状充盈缺损, 肠间距增宽以及回肠出现 / 回 肠空肠化 0; 或呈分节、雪片状改变。淋巴管造影及 放射核素淋巴管显像可直接观察到肠系膜和肢体淋 巴管狭窄或闭塞、曲张及 功能不全的淋巴管不能转 运淋巴液现象 [ 15] , 偶见造影剂逆流, 常伴其他淋巴管 异常。但胸导管一般正常。淋巴管造影现已不作为 诊断 P IL 的常规方法。 3. 3 内镜检查 诊断主要信赖小肠镜和胶囊内镜。 主要表现为病变肠黏膜水肿、肥厚, 绒毛苍白, 大小 不等的黄白色结节或呈多发白色假性息 肉 [ 7] , 甚至 肠腔狭窄。可发现小肠绒毛中央乳糜管明显扩张而 导致黏膜呈广泛白斑样改变。黏膜活检病理发现特 征性病理变化可确定诊断。 3. 4 腹腔镜检查及手术探查 腹膜、肠系膜上可见 多发黄白色结节, 结节周围可见扩张的淋巴管; 肠管 壁增厚、质硬及质软肿块, 相应肠系膜可见弥漫分布 囊状病变, 内为清亮液体。黏 膜增厚表面可呈绒毛 状突起或息 肉样增生, 其下为乳糜积 聚。病变肠段 可有黏膜糜烂。易见乳糜性腹水。 3. 5 病理检查 光镜下见绒毛末端膨大呈杵状, 顶 端可见破裂。黏膜固有层、黏 膜下层及浆膜层可见 扩张淋巴管, 管内充满富 含蛋白的液体及散在淋巴 细胞 [ 16] 。浆膜内见脂褐素沉积, 黄色结节内有大量 泡沫细胞。淋巴管扩张呈弥漫性或局限性。苏丹 Ó 染色绒毛末端脂肪露出处呈阳性反应。 3. 6 证实肠道丢失蛋白的检查 ¹ 99 T cm标记的人 血清白蛋白 ( 99 T cm-H SA ) 核素显像: 此法敏感性和特 异性均很高, 但因其价格昂贵、人血白蛋白潜在的感 染风险和可行性差, 现基本已为 A1 抗胰蛋白酶清除 试验所取代。 º 粪便 A1 抗胰蛋白酶测定: 该酶很少 被肠道激酶 消化, 主要以原形排出。分别测定血清 和粪便 A1 抗胰蛋白酶水平, 计算其清除率, 以反映 是否有肠道蛋 白丢失。清除 率 = 粪便中 浓度 @ 体 积 /血清中浓度。大便隐血阳性可使 A1 抗胰蛋白酶 清除率异常。敏感度为 58% , 特异度为 80% 。 4 诊断与鉴别诊断 4. 1 诊断 不明原因的低蛋白血症, 排除营养不良 或消耗性疾病、肝病合成障碍及肾病尿蛋白丢失, 应 考虑 IL所致的蛋白丢失性肠病。诊断标准为: ¹ 典 型的临床表现; º 外周血淋巴细胞绝对数减少; » 血 浆白蛋白和 IgG 同时降低; ¼病理证实 IL; ½ 肠道丢 失蛋白质增多证据。具备前 3条为疑诊, 具备后 2条 即可确诊。除外继发性小肠淋巴管扩张 后, 即可诊