儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2023基层版)
【标准·方案·指南】中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。
我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。
由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。
咳嗽是呼吸道对各种刺激的保护性生理反射，但剧烈或长期咳嗽不仅影响患儿的生活质量，也会给家庭和社会带来相当的负担［1］。
无论在基层医疗机构还是上级医院呼吸专科，咳嗽均是儿童就诊的常见原因［2］，据估计我国儿童慢性咳嗽患病率高于成人，约为7.67%［3］。
中华儿科杂志于2008、2013年分别推出了两版儿童慢性咳嗽诊治指南，2021年发表了基于循证方法制订的“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”（以下简称“2021专业版指南”）［4, 5, 6］，紧接又适时推出了“中国儿童咳嗽指南（2021患者版）”［7］。
多部指南的推广和应用有效提升了儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平，也促进了家长对咳嗽症状的认知和对咳嗽患儿的合理照护与共同决策，促成了医患沟通诊治疾病的新模式。
但是，我国幅员辽阔，医疗技术资源分布并不均衡，基层医生对咳嗽关注的问题与上级医院不全相同，为解决这一现实矛盾，进一步提升基层医疗机构对儿童咳嗽的管理水平，中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会、中国妇幼保健协会儿童变态反应专委会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会历时1年联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”（以下简称“本指南”）。
慢性咳嗽诊治指南
UACS 的临床特征和诊断线索：
持续咳嗽>4 周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色 脓痰(鼻窦炎)
以晨起或体位变化时为甚
伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；
咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏 液样或脓性分泌物附着
鼻咽镜、鼻窦 X 线片或 CT 片可有助于诊断
上气道咳嗽综合征（ UACS）治疗
咳嗽变异型哮喘可能发展为典型的哮喘
•尚清; 孟晓慧,咳嗽变异性哮喘误诊29例分析,医药论坛杂志, 2004年 05期
病例2
姓名 年龄 病史摘要
辅助检查
*** 8岁 患者反复咳嗽一年，多晨起及躺下时明显，伴有鼻塞，鼻痒，有时流脓涕， 无气喘。小时候较多湿疹。
体检：神清，咽后壁见淋巴滤泡增生，并可见脓涕附着，二肺呼吸音粗，未 闻及干湿性罗音。 WBC： 4.6X109/L，中性粒细胞：56% 鼻窦CT(见后) 胸片:两肺未见明显活动性病变
胃食管反流性咳嗽 (Gastroesophageal reflux cough，GERC) 儿童 GERC 的临床特征与诊断线索：
(1)阵发性咳嗽最好发在夜间；
(2)咳嗽也可在进食后加剧；
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）摘要为进一步提高中国儿童咳嗽病因诊断与治疗水平，促进儿科临床实践标准化，由中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病国家临床医学研究中心和推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）中国中心联合发起，共同制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。
指南制订委员会将按照循证临床实践指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，采用GRADE方法，制订基于循证证据的儿童咳嗽诊断与治疗指南。
计划书主要报告制订该指南的意义、目的、指南制订委员会成员、临床问题收集与优选、证据获取、评价和综合以及推荐意见的产生等。
咳嗽是儿科呼吸系统疾病常见症状之一，引起儿童咳嗽的病因复杂且有重叠性，不同年龄儿童的咳嗽病因构成存在差异，给临床诊疗带来一定困难。
制订高质量的指南不仅是提高医疗服务整体水平的重要手段，而且可以降低医疗成本和患者负担，进而促进医疗资源合理利用。
2006年美国胸科医师协会制订了第一部“以循证医学证据为基础的儿童慢性咳嗽指南”，中华医学会儿科学分会呼吸学组分别于2008年和2013年制订了两版“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”，近年美国胸科医师协会及欧洲呼吸协会对儿童慢性咳嗽指南进行了更新。
虽然上述指南促进了儿童咳嗽的合理诊疗，但国际指南通常没有纳入以中文发表的研究，缺乏来自中文的文献证据。
“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）”发表以来，关于儿童咳嗽病因诊断与治疗的研究证据不断涌现。
因此，根据涉及广大儿科医师关注的咳嗽相关临床问题，基于当前可获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度、充分考虑患者意愿及价值观，扩大了之前慢性咳嗽指南关注的领域，制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。
一、指南制订方法指南的制订严格遵循“世界卫生组织指南制订手册”和美国医学研究所最新指南定义，符合指南研究与评价工具Ⅱ的要求。
按照指南制订清单2.0 版和卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）制作指南实施方案和指南全文。
中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南2021版解读护理课件
根据咳嗽持续时间，可分为急性 咳嗽（少于3周）、迁延性咳嗽（ 3-8周）和慢性咳嗽（超过8周） 。
儿童咳嗽的常见病因
01
02
03
04
上呼吸道感染
感冒、喉炎等感染可引起咳嗽 。
下呼吸道感染
支气管炎、肺炎等感染可引起 咳嗽。
过敏
过敏性鼻炎、哮喘等过敏性疾 病可引起咳嗽。
其他原因
异物吸入、胃食管反流等也可 引起咳嗽。
THANKS
感谢观看
伴随其他症状
如发热、喘息等，需根据具体 情况给予相应的对症治疗。
04
护理在儿童咳嗽中的作用
家庭护理指导
保持室内空气湿度
正确使用药物
使用加湿器或在房间放置一盆水，以 保持室内湿度在50%-60%，有助于缓 解咳嗽症状。
按照医生的建议给药，注意观察孩子 是否出现不良反应，如有异常及时就 医。
饮食调整
中国儿童咳嗽诊断与治疗 临床实践指南2021版解读 护理课件
• 指南概览 • 儿童咳嗽的概述 • 儿童咳嗽的治疗 • 护理在儿童咳嗽中的作用 • 指南的实施和推广
01
指南概览
指南的背景和目的
背景
儿童咳嗽是常见的呼吸道症状，由于其病因多样、病情轻重不一，诊治过程中 存在一定难度。为了规范儿童咳嗽的诊断与治疗，提高临床实践水平，制定本 指南。
宣传方式
通过多种渠道进行宣传，如医院宣传栏、社交媒体、健康教育讲座等，以扩大指 南的影响力和覆盖面。
指南的持续更新和改进
更新机制
建立指南的定期更新机制，根据临床实践的反馈和新的研究 成果，不断完善和优化指南内容，确保其始终保持前沿性和 科学性。
改进措施
鼓励医护人员提出改进意见和建议，通过收集反馈信息，针 对存在的问题和不足之处进行有针对性的改进，提高指南的 实施效果和质量。
中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南---2013年修订
(2013)
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儿童慢性咳嗽的 定义
• 咳嗽为主要或唯一的临床 表现，病程>4周，胸部X 线片未见明显异常者
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儿童慢性咳嗽的的常见病因
婴幼儿期， 学龄前期（0-6周岁）
• 呼吸道感染和感染后咳 嗽
• 咳嗽变异性哮喘 • 上气道咳嗽综合征 • 迁延性细菌性支气管炎 • 胃食管返流等
(3)药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管 紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β-肾上腺素受体阻断剂如心 得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜 间或卧位时加重，停药3—7 d咳嗽明显减轻乃至消失。
(4)耳源性咳嗽：人群中2％一4％具有迷走神经耳支 (arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会 引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原 因。
学龄期 （>6周岁至青春期） • 咳嗽变异性哮喘 • 上气道咳嗽综合征 • 心因性咳嗽等
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1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）
• 1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）
咳ห้องสมุดไป่ตู้
• CVA的临床特征和诊断线索
（1）持续咳嗽>4周，通常为干咳，常在夜间 和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽 加重，临床上无感染征象或经较长时间抗菌 治疗无效
得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。儿童 GERC的临床特征与诊断线索：(1)阵发性咳嗽最好发的时 相在夜间；(2)咳嗽也可在进食后加剧；(3)24小时食管下 端pH监测呈阳性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。
5．心因性咳嗽(psychogenic cough)：儿童心因性咳嗽应 在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳
指南·标准·共识│中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识(2019年版)
指南·标准·共识│中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组慢性咳嗽是儿童最常见的就诊原因之一。
根据咳嗽性质可分为慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽，干性咳嗽即无痰或痰量甚少的咳嗽，湿性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽［1］，但年幼儿童湿性咳嗽常无法咯痰，而仅表现为喉间痰鸣。
准确的病因诊断是合理治疗的基础。
慢性咳嗽病因复杂，具有较强的异质性。
而慢性干性咳嗽和慢性湿性咳嗽的病因构成也存在着差异，两者的分类判断对慢性咳嗽的病因诊断具有重要的指向价值。
近3年中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组，在“2009—2010年中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”［2］的基础上，遵循《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）》［3］，对我国儿童慢性湿性咳嗽的病因构成做了初步的研究［4］，结果显示：前四位病因是上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、哮喘合并UACS、哮喘合并感染、迁延性细菌性支气管炎（protract/persistent bacterial bronchitis，PBB）。
为提高儿童慢性湿性咳嗽临床诊治的规范化，现推出《中国儿童慢性湿性咳嗽的诊断与治疗专家共识（2019年版）》，我们深知，对儿童慢性湿性咳嗽的研究还处起步阶段，还需在临床实践中不断修正和完善。
1 慢性湿性咳嗽的定义持续咳嗽，并伴有咳痰或明显痰鸣音，病程＞4周。
2 发病机制儿童慢性湿性咳嗽的主要病理机制为气道黏液高分泌及黏液清除障碍所致［5］。
2.1 黏液高分泌与慢性湿性咳嗽各种原因导致的气道上皮损伤、炎性细胞浸润及释放，均可致杯状细胞增生、黏液分泌增加，黏液高分泌导致气道黏液滞留出现湿性咳嗽［6］。
黏蛋白（MUC）家族中MUC5AC 和MUC5B是气道痰液中的主要MUC成分。
当呼吸道黏膜和肺泡受刺激（如感染、哮喘等疾病）导致多种炎症因子、中性粒细胞弹性蛋白酶等增加，促使MUC5AC表达增高及MUC5AC/MUC5B比例失调，杯状细胞分泌黏液增加［5］。
从中国儿童慢性咳嗽诊疗指南看CVA的诊疗
从中国儿童慢性咳嗽诊疗指南看CVA的诊疗中国儿童慢性咳嗽诊疗指南对于慢性咳嗽的诊疗提供了全面而系统的指导。
儿童慢性咳嗽通常是指咳嗽持续4周以上或咳嗽反复发作超过8周的情况。
以下是从中国儿童慢性咳嗽诊疗指南看慢性咳嗽的诊疗。
1.评估：对慢性咳嗽患儿应进行全面的评估，包括详细的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。
病史采集要注意询问病程、咳嗽特点、咳嗽相关因素、合并其他症状等情况，体格检查要包括听诊、观察鼻咽部、皮肤、头颅、肺部等。
辅助检查包括胸部X线、肺功能检查、呼吸道黏膜刷片等。
2.病因诊断：根据评估结果确定可能的病因，慢性咳嗽的病因很多，包括上呼吸道感染、过敏性疾病、反流性食管炎、CVA等。
根据患儿的年龄、病史、体征以及辅助检查结果，进行病因诊断。
3.CVA的诊断：对于疑似CVA的患儿，诊断依据主要包括：①慢性咳嗽伴有特定的高卧位、夜间或清晨咳嗽；②无其他明显呼吸道相关症状；③胸部X线和肺功能检查正常；④排除其他病因所致的慢性咳嗽。
4.CVA的治疗：对于确诊的CVA患儿，治疗的目标是缓解咳嗽、提高患儿的生活质量。
治疗措施包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括：-环境控制：尽量避免接触患儿过敏原，如尘螨、花粉等。
-避免兴奋因素：如冷、热、刺激性气味等。
-维持适宜湿度室内空气：使用加湿器或保持室内湿度适宜。
-加强营养：保证患儿充足的营养，增强免疫力。
药物治疗包括：-支气管舒张剂：对于有支气管痉挛的患儿，可以使用支气管舒张剂进行治疗。
-抗过敏药物：对于合并过敏性疾病的患儿，可以使用抗过敏药物进行治疗。
-止咳药物：对于患儿咳嗽严重影响生活质量的，可以使用合适的止咳药物进行治疗，如鸦片类药物、本品止咳合剂等。
总之，中国儿童慢性咳嗽诊疗指南提供了详细而全面的诊疗指导，对于慢性咳嗽的评估、病因诊断和治疗提供了科学的依据和指导，有助于提高慢性咳嗽患儿的诊疗效果，改善患儿的生活质量。
2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文)
2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文)咳嗽是一种保护性反射，可清除进入气道的异物或进行排痰，是一种先天的保护性机制。
然而，如果是持续、反复的咳嗽，则会成为困扰孩子和家长的健康问题。
慢性咳嗽一般定义为持续4周以上每天的咳嗽，是儿科常见的健康问题,其评估非常复杂，而且相关基础疾病容易出现漏诊、误诊和治疗不当的情况。
因此，普儿科医生对慢性咳嗽的正确认识和诊断十分重要。
慢性咳嗽的定义大多数研究将慢性咳嗽定义为咳嗽超过4周。
2023年CHEST杂志咳嗽专家组(CHESTEXPertC。
UghPane1)发布的指南,将儿童慢性咳嗽定义为≤14岁儿童持续4周以上的每日咳嗽。
临床病史和体征慢性咳嗽可以是多种疾病的表现，详细的病史与体格检查较为重要。
需要采集儿童咳嗽持续时间、咳嗽性质、咳嗽伴随症状，加重及缓解因素，既往阳性病史，是否存在烟草暴露，生长发育情况等等。
在受慢性咳嗽影响的儿童中，特应性疾病的既往史和家族史以及既往慢性咳嗽史是比较常见的。
仔细的体格检查也是必要的，除肺部体征外，鼻、咽部、心脏等其他部位的体格检查一样重要，可以帮助鉴别慢性咳嗽的病因。
慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因广泛，对儿童按年龄分层，慢性咳嗽的病因在每个年龄范围内出现了显著差异。
在婴儿(5个月-1岁)中，非特异性慢性咳嗽的常见病因依次为上气道咳嗽综合征(33.3%)、咳嗽变异性哮喘(25.9%)、感染后咳嗽(22.2%)、胃食管反流病(gastroesophagea1ref1uxdisease,GRED)(3.7%)和过敏性咳嗽(3.7%)0在1-2岁的儿童中，迁延性细菌性支气管炎(30.8%)的发生率较高，其次是哮喘(27%)、哮喘样综合征(15.5%)、GERDcI0%)和肺炎(7.6%)。
2-5岁的儿童慢性咳嗽的主要病因依次为哮喘(31.8%)、上气道咳嗽综合征(37.6%)、感染后咳嗽(18.8%)、GERD(3.5%)、过敏性咳嗽(2.4%)和不明原因咳嗽(5.9%)。
儿童慢性咳嗽诊断与治疗
胃食管反流性咳嗽(GERC)
• • 研究报道食道疾病可通过多种机制诱发儿童咳嗽 在成人GERD可引起咳嗽，咳嗽也可激发GER 在儿童咳嗽很常见，又可加重GER，很难明确其因果 婴儿经常有反胃，但很少伴咳嗽 仅有少数研究提示GERD是儿童孤立性咳嗽少见原因 （1/38,4/49）
胃食管反流性咳嗽(GERC)
儿童慢性咳嗽诊断与治疗
概述
• • • • • 咳嗽是人体一种防御性反射 咳嗽是儿童呼吸道疾病最常见的症状 咳嗽也是一些疾病的信号和特征 过度咳嗽可影响儿童睡眠、饮食和学习 慢性咳嗽病因较复杂，诊断困难，对患儿、及其家庭以及社会 带来沉重负担
病理生理
防止异物、细菌等进入下呼吸道 清除已进入气道的异物 清除过多的分泌物（排痰功能） 小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、 使用化痰止咳药等 • A healthy children of mean age 10 years have 10 cough episodes (range up to 34) per 24 hours • • • •
定义：咳嗽症状持续时间>4周
分类
特异性咳嗽 非特异性咳嗽
咳嗽为主要或惟一表现 胸X线片未见异常 狭义的慢性咳嗽
中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行). 中华儿科杂志, 2008,46(2)
明确病因是治疗成功的关键
• 咳嗽病因繁多，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽最易 被疏忽 • 长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” • 大量使用抗菌药物治疗无效 • 因诊断不清反复进行各种检查 • 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担 • 因此，明确病因是治疗成功的关键。研究显示，70%-95%的 慢性咳嗽能够明确诊断，针对病因治疗可取得明显效果
儿童慢性咳嗽诊治
4Leabharlann 咳嗽反射 咳嗽反射弧包括四个环节：
外周感受器：咳嗽受体（cough receptors）为迷 走神经感觉终端,广泛分布于喉、气管、支气管等 呼吸道组织，亦分布于胸膜、膈肌和食管等组织。
机械受体：快 速 适 应 性 刺 激 受 体 （Rapid adapting irritant receptors, RARs）和慢速适 应性伸展受体 （slowly adapting stretch receptors, SARs） 化学受体：主要为 C- 神经纤维
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概述
慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的50%以上 儿童慢性咳嗽是世界性问题——
The diagnosis and treatment for chronic cough.--2004, 欧洲 Chronic cough in childern.--2004，新加坡 Guidelines for evaluating chronic cough in pediatircs--2006，美国 Cough in children : definitions and clinical evaluation—2006，澳大利亚 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).—2007，中国
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咳嗽的定义、分类
按病程定义：
急性咳嗽：＜2周 迁延性咳嗽：2-4周 慢性咳嗽：咳嗽症状持续>4周
慢性咳嗽诊治指南
慢性咳嗽诊治指南慢性咳嗽是一种持续时间超过8周的咳嗽，常见的原因包括慢性支气管炎、鼻窦炎、心源性咳嗽等。
然而，对于慢性咳嗽的治疗方法和指南仍然存在争议。
以下是一些常用的慢性咳嗽的诊治指南。
一、诊断1.首先，医生需要详细询问患者的病史和症状，包括咳嗽的持续时间、频率、性质等。
同时，医生还需要了解患者的家族史、药物史和环境暴露史等。
2.然后，医生需要进行体格检查，包括喉咙、肺部、心脏等的检查。
此外，还需要进行必要的实验室检查，如血常规、血生化、胸部X光等。
3.如果上述检查未能明确慢性咳嗽的原因，可能需要进行其他进一步的检查，如支气管镜检查、胸部CT等。
二、治疗1.针对原发病的治疗：如果慢性咳嗽的原因是其他基础疾病所导致，比如慢性支气管炎、鼻窦炎等，就需要针对原发病进行治疗。
2.避免诱因的治疗：如果慢性咳嗽的原因是环境因素所致，如吸烟、污染等，那么需要避免这些诱因。
3.咳嗽抑制剂的应用：咳嗽抑制剂是一种能够减少咳嗽的药物，可以缓解慢性咳嗽的症状。
在使用咳嗽抑制剂之前，建议根据咳嗽的性质和病因来选择合适的药物。
三、药物治疗1.糖皮质激素类药物：糖皮质激素类药物是一种常用的抗炎药物，能够减轻炎症反应，对于慢性咳嗽的治疗具有一定的效果。
但是，糖皮质激素类药物的使用需要谨慎，因为长期使用可能会产生一系列严重的副作用。
2.气道扩张剂：气道扩张剂主要用于治疗由支气管痉挛引起的慢性咳嗽。
通过扩张支气管，能够改善气道通畅性，减少咳嗽的发生和程度。
3.山梨醇：山梨醇是一种抗过敏药物，具有抑制咳嗽反射的作用。
对于慢性咳嗽主要由过敏引起的患者，山梨醇可以起到一定的治疗效果。
四、非药物治疗1.合理调整生活方式：保持规律的生活作息，避免过度劳累和情绪激动。
此外，还应合理饮食，注意规律饮食，增加营养的摄入。
2.保持室内空气清洁：室内空气质量对于慢性咳嗽的治疗很重要。
要保持室内环境清洁，尽量减少室内的污染源。
总之，慢性咳嗽的诊治需要综合考虑患者的病史、症状以及必要的实验室检查，针对原发病进行治疗，并结合药物治疗和非药物治疗，才能达到较好的治疗效果。
2020年儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(最新课件)
反应；
（4）有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏源检测阳性 可协助诊断；
（5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽
2020-11-25
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2.上气道咳嗽综合征/UACS
• UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要病因。 • 各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和（或）增殖体肥大、鼻息肉
调的咳嗽； （3）常伴焦虑症状，但无器质性疾病； （4）排外其他原因。
2020-11-25
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6.其他原因引起的慢性咳嗽ห้องสมุดไป่ตู้
• 非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB • 过敏性咳嗽/AC • 药物诱发性咳嗽 • 耳源性咳嗽
2020-11-25
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（1）非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB
• 临床特征与诊断线索： （1）刺激性咳嗽持续＞4周； （2）胸片正常； （3）肺通气功能正常，且无气道高反应性； （4）痰液中嗜酸性细胞相对百分数＞3%； （5）支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效； （6）排外其他原因。
学龄期(6- 咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、心因
青春期)
性咳嗽等
2020-11-25
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儿童慢性咳嗽常见病因
• 咳嗽变异性哮喘（CVA）
• 上气道咳嗽综合症（UACS）
• （呼吸道）感染后咳嗽(PIC)
• 胃食管反流性咳嗽(GERC)
• 心因性咳嗽
• 其他原因
• 多病因慢性咳嗽
• 病因前3位：咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、（呼吸道）感染后 咳嗽。
2020-11-25
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儿童慢性咳嗽的病因
• 年龄特征 • 引起儿童慢性咳嗽的常见病因 • 需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因
慢性咳嗽诊治指南(最新版)
最新慢性咳嗽诊治指南时隔15年，2019年，呼吸领域著名学术期刊European Respiratory Journal在线发布了《欧洲呼吸学会成人及儿童慢性咳嗽诊治指南》2019版（以下简称新版ERS咳嗽指南）。
此版指南在2004年指南的基础上进行修订，邀请了欧、美、中、韩等国家的学者代表，构建ERS指南工作组和科学委员会的混合模式，提炼了8个关键临床问题（包括2个诊断性问题，6个治疗问题）并给出了相应的意见。
新版ERS咳嗽指南将慢性咳嗽定义为，成人：早期基于MRC评分定义为咳嗽3个月，近期为8周；儿童：咳嗽4周。
慢性咳嗽是由各种刺激通过传入神经引起的迷走神经反射所致，与咳嗽相关的感受器主要分布在喉、咽、气道、肺、食管、耳。
一项荟萃分析估计，全球普通成年人慢性咳嗽的患病率为10%，且随龄增长，女性更常见。
然而，由于定义不统一，目前仍缺少可比较的患病率数据。
01慢性咳嗽的初步评估Q1：胸片和体格检查正常的慢性咳嗽患者是否应常规进行胸部CT 扫描？意见：对胸片和体检正常的慢性咳嗽患者不进行常规的胸部CT扫描（有条件的推荐，非常低质量的证据）。
几个前瞻性和回顾性研究发现，在胸片无异常的慢性咳嗽患者中，胸部CT有6.5%到58%的患者存在异常表现，但是CT影像学表现与咳嗽因果关系不明；其次，CT存在潜在的辐射风险，特别是对儿童和女性等易感人群。
在如何评估慢性咳嗽对患者影响的问题上，新版ERS咳嗽指南推荐采用：健康相关的生活质量（HRQoL）、咳嗽特异性的问卷：LCQ、CQLQ和VAS（10分制）。
02慢性咳嗽可诊断特征的进一步评估黄克武教授指出，进一步识别慢性咳嗽的特性可从以下几方面入手：（1）哮喘与嗜酸性粒细胞炎症：找到基础疾病。
（2）反流与动力障碍：如果没有消化道症状，24小时pH值检测对于判断反流所致咳嗽没有帮助，慢性咳嗽患者中常见食管生理异常，因此，高分辨食管测压术有助于咳嗽病因的识别。
（3）儿童慢性咳嗽：多存在基础疾病。
儿童慢性咳嗽诊断治疗指南
其他病因
➢ (3)耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走 神经耳支(arnold神经)。这部分人群，当 中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就 会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢 性咳嗽的一个少见原因。
不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因
➢ 婴儿期：呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、 肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心 胸异常
药物治疗
➢ 1．祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则， 不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选 用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、 桃金娘油和中药祛痰剂等[E/B]。
➢ 2．抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他 定、西替利嗪等可用于治疗UACS。
➢ 3．抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病 原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物。肺炎支 原体或衣原体感染者可选择大环内酯类抗生素。其 他病原菌感染在初始经验治疗后，如需调整抗生素， 应按药敏试验结果选用。
➢ 体格检查：检查肺部及心脏，有无甲床紫绀、 杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、 呼吸频率、胸廓有无畸形等
放射学检查
➢ 儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查，依据胸X线片正常 与否，决定下一步的诊断性治疗或检查。
➢ 怀疑鼻窦炎时建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。
➢ 胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小 病变，高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质 性疾病等诊断。
(3)胸x线片检查无异常； ➢ (4)肺通气功能正常； ➢ (5)咳嗽通常具有自限性； ➢ (6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳
嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。
咳嗽变异性哮喘(CVA)
是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一
➢ 持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇 冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时 间抗生素治疗无效；
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四、胃食管反流性咳嗽
胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。 健康婴儿发生率为40％～65％，1～4个月达 高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或) 伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反 流病(GERD)。GER在儿童患病率约15％ 最新研究慢性咳嗽儿童中GER发生率并不高， 因此目前还没有确切的证据表明GER是我国 儿童慢性咳嗽的常见原因
八、其他病因
异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异 物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。 药物诱发性咳嗽：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)， β肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的 高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。 耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神经耳支，当中 耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。 耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。
非特异性咳嗽
呼吸道感染与感染后咳嗽 咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 胃食管反流性咳嗽 嗜酸粒细胞性支气管炎 先天性呼吸道疾病 心因性咳嗽 其他病因
一、呼吸道感染与感染后咳嗽
百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道 合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、 肺炎支原休、衣原体等引起的呼吸道感染是儿 童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前 儿童。 急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考 虑感染后咳嗽。其机制可能是感染导致气道上 皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞 的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的 气道高反应性。
祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免 加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、中药祛 痰剂等 抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于 治疗UACS 抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可 考虑使用抗菌药物 平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三 烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针 对性治疗。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用 吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂 消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘 立酮等[E/B]。儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验 镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药
病因区分
特异性咳嗽(specific cough) 非特异性咳嗽(non-specificcough)
特异性咳嗽
咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一 如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发 育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾 病及先天性心脏病、支气管扩张、肺含 铁血黄素沉着症等
非特异性咳嗽
咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异 常的慢性咳嗽 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一 类咳嗽 又称“狭义的慢性咳嗽” 呼吸道感染与感染后咳嗽 列于首位
慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为 甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、 有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低 热等 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物 流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见 咽后壁黏液样物附着 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖 皮质激素等有效 鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变
儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南
(试行） 试行） 试行
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 主要参考了2006年美国胸科医 师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽 临床循证实践指南》
定义
咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽 与美国胸科医师协会的标准相一致 统一标准将有利于今后儿科慢性咳嗽资 料的总结、分析以及国内外交流
七、心因性咳嗽
见于年长儿 需除外抽动性疾病，并且经过行为 干预或心理治疗后咳嗽得到改善才 能诊断 咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作 用，不具有诊断作用
心因性咳嗽的临床特征和诊断线索
年长儿多见 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间 休息时咳嗽消失 常伴有焦虑症状 不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳 嗽的其他原因
感染后咳嗽的临床特征和诊断线索
近期有明确的呼吸道感染史 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰 胸x线片检查无异常 肺通气功能正常 咳嗽通常具有自限虑其他诊断
二、咳嗽变异性哮喘
是引起儿童尤其是学龄前和学龄期 儿童慢性咳嗽的常见原因之一
CVA的临床特征和诊断线索 的临床特征和诊断线索
持续咳嗽>4周 常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加 重，临床上无感染征象或较长时间抗生素治疗无效 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性 有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳 性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断 除外其他疾病引起的慢性咳嗽
非药物治疗
避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境 对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药 体位变化，改变食物性状，少量多餐等对 GERC有效 对气道异物者则应及时取出异物 药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药 对心因性咳嗽则可给予心理疗法 接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染
慢性咳嗽的重点在 于诊断和鉴别诊断
三、上气道咳嗽综合征
各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、 慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺 样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽， 既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征，意即 鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起 的咳嗽 腺样体肥大至UACS是儿童所特有
UACS的临床特点和诊断线索 的临床特点和诊断线索
EB的临床特征和诊断线索 的临床特征和诊断线索
慢性刺激性咳嗽 胸X线片正常 肺通气功能正常，无气道高反应性 痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％ 口服或吸入糖皮质激素治疗有效
六、先天性呼吸道疾病
主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内 包括有先天性气管食管瘘、先天性血管 畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或) 狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、 纵隔肿瘤等
GERC的临床特征和诊断线索 的临床特征和诊断线索
阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间 症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿 伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸 痛、咽痛等 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和 背部呈弓形 可导致患儿生长发育停滞或延迟
五、嗜酸粒细胞性支气管炎
EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。 EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原 因之一，但在儿童中的发病情况尚 不明确
诊 断
详细询问病史、仔细体格检查、常规拍胸X线 片是基本的 根据具体情况检查肺通气功能、支气管激发试 验、鼻窦CT片、支气管镜检、诱导痰或支气 管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培 养、结核菌素皮试、血清总IgE和特异性IgE测 定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测等
诊断程序
儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症 状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。 诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。 诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则 是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、 GERC顺序进行诊断性治疗
治 疗
处理原则是明确病因，针对病因进行治疗 如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到 有效控制 如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估 患儿父母的期望应该得到关注与重视 镇咳药物不宜应用于婴儿 强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察 (watch)、等待(wait)和随访(review)。
药物治疗
年龄特征
婴儿期（<1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天 性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天 性心胸异常 幼儿期(1~3周岁) 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气 道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管 反流，肺结核 学龄前期(3~6周岁) 同幼儿期病因，此外尚有支气管 扩张等 学龄期(6~青春期) 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性 哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物， 支气管扩张等