压疮护理之疼痛评估及护理 (1)
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压疮护理之疼痛评估及护理
心理影响
疼痛会导致患者焦虑、抑 郁、恐惧等心理问题，影 响患者的情绪和信心。
社会影响
疼痛会影响患者的社交活 动和工作能力，导致生活 质量下降。
疼痛评估的目的与意义
识别疼痛的原因和程度
通过评估，可以了解患者的疼痛来源 、性质和程度，为后续治疗提供依据 。
监测治疗效果
通过定期的疼痛评估，可以监测治疗 效果，及时调整治疗方案。
02
压疮通常发生在骨突部位，如臀 部、骶尾部、足跟等。
压疮的成因
长期卧床或坐轮椅， 导致身体局部长期受 压。
年龄、营养状况、慢 性疾病等因素影响皮 肤的再生能力。
皮肤受到潮湿、摩擦 、刺激等不良因素的 影响，降低了皮肤的 抵抗力。
压疮的分类与分期
Ⅱ期
皮肤破损，形成浅 表溃疡，但未涉及 深部组织。
制定个性化的护理计划
根据疼痛评估结果，制定个性化的护 理计划，包括药物治疗、物理治疗、 心理支持等。
疼痛评估的方法与工具
01
02
03
04
数字评分法
让患者用数字表示疼痛的程度 ，0表示无痛，10表示最痛。
视觉模拟评分法
让患者在一个100mm的直线 上标记疼痛的位置，0mm表 示无痛，100mm表示最痛。
利用生长因子和细胞治疗促进压疮愈合，减少并发症。
3D打印技术
应用3D打印技术制作个性化的支撑结构，减轻压疮部位的受压。
压疮护理之疼痛评估及护理
加强营养支持
加强营养支持是预防压疮的重要措施之一。 营养不良会导致皮肤弹性降低、抵抗力下降 等，增加压疮发生的风险。因此，要加强患 者的营养支持，给予高蛋白、高热量、高维 生素等营养丰富的食物，提高患者的免疫力 和抵抗力。
对于一些不能经口进食的患者，如昏迷、口 腔疾病等患者，可以通过鼻饲、静脉输液等 方式进行营养支持。同时，要注意保持水、
保持皮肤清洁干燥
保持皮肤清洁干燥是预防压疮的重要措施之一。清洁皮肤可以去除污垢、汗液等刺激物，避免对皮肤 造成刺激。同时，干燥的皮肤可以减少皮肤的水分蒸发，保持皮肤的湿润，预防皮肤干燥和裂纹的产 生。
清洁皮肤时，要使用温和的清洁剂和护肤品，避免对皮肤造成刺激。同时，要注意保持环境的湿度和 温度，避免过度干燥或过度潮湿的环境对皮肤造成影响。
心理支持
建立良好的沟通
与患者建立良好的沟通， 了解其疼痛感受和需求， 给予适当的安慰和支持。
认知行为疗法
通过认知行为疗法，帮助 患者改变对疼痛的认知和 应对方式，增强疼痛控制 能力。
家庭支持
让家庭成员参与患者的疼 痛管理过程，给予情感支 持和鼓励，提高患者的疼 痛耐受力。
04
压疮伤口的评估与处理
使用支撑物
在受压部位使用软垫、气垫等支撑 物，减轻压力。
改变体位
根据患者情况，选择适当的体位， 如侧卧、俯卧等，减少局部压力。
压疮的评估及护理ppt
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
四期压疮的处理
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生 长
1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织, 植皮修补缺损组织。
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
三期压疮的护理
要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以 外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用 一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并 结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。
压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌 腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜 行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面， 坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
压疮发生前 的预防措施比 发生之后外用 治疗更为重要
一、皮肤的护理
1、全面检查皮肤 2、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压 3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发 红区域不要按摩 4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗 5、沐浴时使用温水和中性肥皂 6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或 油剂 7、选择合适的皮肤保护产品
原因
1、力学因素（续）
剪切力
垂直 压力
摩擦力
原因
2、皮肤受潮湿的刺激
四期压疮的处理
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生 长
1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织, 植皮修补缺损组织。
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
三期压疮的护理
要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以 外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用 一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并 结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。
压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌 腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜 行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面， 坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
压疮发生前 的预防措施比 发生之后外用 治疗更为重要
一、皮肤的护理
1、全面检查皮肤 2、按时的给予患者翻身，避免局部持续受压 3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发 红区域不要按摩 4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗 5、沐浴时使用温水和中性肥皂 6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或 油剂 7、选择合适的皮肤保护产品
原因
1、力学因素（续）
剪切力
垂直 压力
摩擦力
原因
2、皮肤受潮湿的刺激
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理
压疮是指由于长时间处于压力作用下，导致皮肤组织受损的一种常见并发症。它通常发生在长期卧床、坐位不动、行动不便的患者身上。良好的压疮评估与护理对于预防和治疗压疮至关重要。本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准格式。
一、压疮评估
1. 压疮风险评估：根据患者的病史、体格检查以及特定的风险评估工具，对患者进行压疮风险评估。常用的评估工具包括Braden评分、Norton评分等。
2. 皮肤评估：仔细观察患者的皮肤，包括颜色、温度、湿度、完整性等方面。特别注意皮肤有无红肿、水肿、溃疡、坏死等症状。
3. 压力分布评估：评估患者体位、床垫、坐垫等是否合适，以减少局部压力。
4. 活动评估：评估患者的活动能力，包括翻身、行走等，以便制定相应的护理计划。
5. 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、血红蛋白水平等指标。营养不良会增加患者发生压疮的风险。
6. 疼痛评估：评估患者的疼痛程度，及时采取相应的缓解措施，以减轻患者的疼痛感。
7. 心理评估：评估患者的心理状态，及时发现并处理患者的焦虑、抑郁等情绪问题。
二、压疮护理
1. 预防措施
（1）定期翻身：根据患者的体位，制定翻身计划，避免长时间处于同一姿势，减少局部压力。
（2）保持皮肤清洁干燥：定期给患者进行全身清洁，特别注意皮肤褶皱和隐
蔽部位的清洁。保持皮肤干燥，避免湿度过高。
（3）使用合适的床垫和坐垫：根据患者的需要选择合适的床垫和坐垫，以减
少局部压力。
（4）营养支持：根据患者的营养状况，制定合理的饮食计划，保证患者摄入
足够的营养物质。
（5）合理使用辅助装置：根据患者的需要，使用合适的辅助装置，如轮椅、
压疮护理规范及护理措施
压疮护理规范及护理措施
压疮是指由于长时间的压迫或摩擦造成的皮肤组织损伤，常见于长期
卧床或坐位不动的患者。对于压疮的护理，需要遵循一定的规范及采取相
应的护理措施。
一、压疮护理规范：
1.评估患者的压疮风险等级。站在预防压疮的角度，护士需要对患者
进行全面评估，包括病史、压疮风险因素、肤质状态、营养状况等。根据
评估结果，确定患者的压疮风险等级，并制定相应的护理计划。
2.定期进行压疮风险评估。针对高风险患者，应每日进行压疮风险评估，以及肤质和疼痛评估等。评估结果用于调整护理措施，及时预防和干
预压疮的发生。
3.保持患者皮肤清洁干燥。每日给患者进行定期洗澡或擦浴，保持皮
肤清洁，并用柔软干燥的毛巾将皮肤彻底擦干，特别是皮肤皱褶处。
4.定期翻身和体位变换。对于长期卧床或坐位不动的患者，应定期进
行翻身，以减少部位压力。翻身前应提前进行充分的准备工作，保证翻身
的顺利进行，并注意保护好患者的骨骼和肌肉。
5.使用专业的床垫和护理垫。床垫的选择对于预防和治疗压疮非常重要，应遵循专业的指导，选择适合患者的护理床垫。对于高风险患者，应
使用专用的压疮预防床垫和垫片，减少局部压力。
6.进行压疮创面护理。对于已经形成的压疮，护士需要进行创面护理。首先要进行适当的清洁，使用无刺激性的温盐水清洗创面，并采用适宜的
敷料进行保护和促进愈合。
7.配合营养支持和合理膳食。保证患者的充分营养摄入，以提供足够的细胞营养物质，促进伤口愈合和皮肤组织的修复。
8.引导患者及家属合理护理。对于存在压疮风险的患者及其家属，应进行适当的健康教育，引导其合理护理，包括翻身、皮肤护理、床垫使用等，以减少压疮的发生。
压疮的评估及护理 ppt课件
Braden评分表
评分 因素
1.知觉感受 对于压力相关的 不适做有意义反 应的能力
2.潮湿 皮肤暴露在潮湿 环境中的程度
3.活动度 身体活动的程度
4.可动性 改变及控制体位 的能力
5.营养 通常的进食型态
6.摩擦力和剪力
1分
2分
3分
4分
完全受限
非常受限
轻微受限
无受限
1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻 1） 对言语指令有反应，但总是无法 对言语指令有反应，对不
• 1.表皮及真皮部分组织缺失，表面为无腐肉的红色或粉色 基底的开放性浅溃疡，也可表现为完整的或已破溃的含血 清的水泡。
• 2.如果有皮肤瘀伤，表明有深组织损伤。 • 3.应与皮肤撕裂、胶布痕迹、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落
相区别。
压疮分期--III期
• 1.全皮层缺损，可见脂肪组织，但未到达肌肉，肌腱 和骨
无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在
卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 约束带等设备上出现一些的滑动。大 床上或椅上维持良好的姿势。
的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安， 多数时候，能在床或椅子上维持相当
使个案皮表几乎持续受到摩擦
赛肤润
造口粉
压疮的诊疗及护理规范
六、护理规范
（5）遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。 • （6）加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤 翻身。 • （7）健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进 展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之 能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治 疗。
二、好发部位
• 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌 层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 • 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足 跟处，尤其好发于骶尾部。 • 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、 膝关节的内外侧及内外踝处。 • 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突 出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 • 坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
• • •
六、护理规范
• （三）.健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防 知识和护理措施 • 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措 施 • 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变 体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床 褥的清洁卫生等） • 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮 食 • （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应 给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。 对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养， 可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维 生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采
压疮的评估与护理
压疮的评估与护理
压疮是一种常见的皮肤损伤，通常发生在长时间压迫皮肤的部位，如臀部、脊柱、骨髓、骨盆、脚跟等。压疮的评估与护理是预防和治疗压疮的重要措施，本文将详细介绍压疮的评估与护理的标准操作步骤和注意事项。
一、压疮的评估
1. 观察皮肤状况：仔细观察压疮部位的皮肤，包括颜色、温度、湿度、光滑度、弹性等。正常皮肤应该是完整、光滑、无红肿、无破损、无渗液等。
2. 评估疼痛程度：询问患者有无疼痛感，并记录疼痛程度，常用的评估工具有VAS（视觉模拟评分法）和NRS（数字评分法）。
3. 评估压疮的分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为四个分期：
Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。分期的依据包括皮肤破损程度、溃疡深度、溃疡面积、坏死组织等。
4. 评估压疮的大小：测量压疮的面积，可以使用透明测量贴、测量器具等工具
进行测量。同时，还需要记录压疮的形状、边界、颜色等特征。
5. 评估压疮的感染情况：观察压疮周围是否有红肿、渗液、异味等症状，同时
可以进行压疮分泌物的培养和药敏试验。
二、压疮的护理
1. 保持皮肤清洁：定期清洁压疮部位的皮肤，使用温水和温和的皂液清洗，并
轻轻擦干。避免使用刺激性的清洁剂和热水。
2. 缓解压力：使用合适的床垫、坐垫、护垫等辅助器具，减轻对压疮部位的压力。定期翻身，保持身体的正常血液循环。
3. 保持皮肤湿润：使用保湿剂或润肤霜，保持皮肤的湿润，减少皮肤干燥和龟
裂的风险。
4. 饮食调理：提供足够的蛋白质、维生素和矿物质，促进伤口愈合和皮肤健康。
5. 使用适当的敷料：根据压疮的分期和特点选择合适的敷料，如透明敷料、纱
压疮的评估观察要点及预防护理2018-7-10(1)(1)(1)
不论是否接受静脉输液 物或鼻饲未达理想需 可能符合个案大部分 份或以上的蛋白
补充，持续禁食或进食 要量，如每日管饲进 的需求，如每日管饲 质
清流质饮食五天以上。 食量少于1500千卡
进食量大于1500千卡
摩擦/剪切力
评分因素 摩擦/剪切力
1分 有问题
2分 潜在的问题
3分 无明显的问题
中度到极大的协助才能移 不能有效移动，或只需些 能凭自己的能力在床上 动身体，且无法将身体完 许协助，在移动过程中， 或椅上移动。在移动时， 全抬起，在床单上不滑动。皮肤可能在床单、椅子、 可将自己完全抬起，总 卧床或坐轮椅上，时常会 约束带等设备上出现一些 是能在床上或椅上维持 向下滑，须极大的协助以 的滑动。大多数时候，能 良好的姿势。 时常调整姿势。痉挛或躁 在床或椅子上维持相当好 动不安，使表皮几乎持续 的姿势，但偶尔会滑下来。 受到摩擦
11/2/2019
举例
1.感知：浅昏迷、疼痛有反应、只能呻吟、烦躁 —2分
2.潮湿：留置导尿管、但有时出汗 —3分
3.活动能力：活动受限、不能自己更换体位 —1分
11/2/2019
举例
4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位 —1分 5.营养摄入：胃肠减压，禁食 —1分 6.摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时很困难 —1分 总分：9分 风险：极高危
压疮护理之疼痛评估及护理
2级 中度疼痛：
适当干扰睡眠，需用止痛药
3级 重度疼痛：
干扰睡眠，需用麻醉止痛药
4级 剧烈疼痛：
干扰睡眠较重，伴有其他症状
5级 无法忍受的疼痛：
严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位
2.视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）
视觉模拟量表
完全 不痛
非常疼痛 无法忍受
3.数字评分法（Numeric rating scale, NRS）
局部评估
伤口类型：压疮感染 伤口部位：左臀部
伤口大小： 7cm×8cm×2cm 压疮分期：Ⅳ期压疮 伤口组织类型：100%黄期 渗液：大量脓性渗液 气味：臭 潜行：无 伤口周围皮肤：浸渍 疼痛：疼痛评分6分。
压疮疼痛的评估
1.对压疮患者治疗前后进行疼痛评分，并记录结果。 2.使用选择疼痛评估工具时，要考虑到患者的认知能力。 3.若患者反应随时间推移疼痛强度加大，则需要对压疮的 恶化或可能存在的感染加以评估。 4.评估压疮疼痛对患者生活质量的影响。
松
脚趾屈曲
无异常发声
偶然发出呻吟声、哼 频繁或持续的发出呻 声、哭泣、或啜泣声 吟声、哼声、哭泣或
啜泣声
满足的、放松的
通过谈话、分散注意 很难通过抚摸、谈话
力得到了安抚
得到安抚
功能活动评分法
Functional activity score FAS
适当干扰睡眠，需用止痛药
3级 重度疼痛：
干扰睡眠，需用麻醉止痛药
4级 剧烈疼痛：
干扰睡眠较重，伴有其他症状
5级 无法忍受的疼痛：
严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位
2.视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）
视觉模拟量表
完全 不痛
非常疼痛 无法忍受
3.数字评分法（Numeric rating scale, NRS）
局部评估
伤口类型：压疮感染 伤口部位：左臀部
伤口大小： 7cm×8cm×2cm 压疮分期：Ⅳ期压疮 伤口组织类型：100%黄期 渗液：大量脓性渗液 气味：臭 潜行：无 伤口周围皮肤：浸渍 疼痛：疼痛评分6分。
压疮疼痛的评估
1.对压疮患者治疗前后进行疼痛评分，并记录结果。 2.使用选择疼痛评估工具时，要考虑到患者的认知能力。 3.若患者反应随时间推移疼痛强度加大，则需要对压疮的 恶化或可能存在的感染加以评估。 4.评估压疮疼痛对患者生活质量的影响。
松
脚趾屈曲
无异常发声
偶然发出呻吟声、哼 频繁或持续的发出呻 声、哭泣、或啜泣声 吟声、哼声、哭泣或
啜泣声
满足的、放松的
通过谈话、分散注意 很难通过抚摸、谈话
力得到了安抚
得到安抚
功能活动评分法
Functional activity score FAS
压疮的治疗及护理
一般情况下，压疮的发展是由浅到深，由轻到重的过程，但某些 特殊病例也可出现例外。如个别急性或危重患者，可于6-12小时 内迅速出现溃疡期压疮；肥胖患者可出现闭合性压疮，即表皮完 整，但内部组织也坏死。因此。护士应认真观察患者皮肤的改变， 避免贻误情而造成严重后果。
根据伤口的颜色
将压疮的愈合过程分为
2.皮肤受潮或排泄物刺激
3.营养状况。
4.年龄 5.体温升高。 6.矫形器械使用不当。 7.肌体活动和感觉障碍。 8.急性应急因素。
三、好发部位：
压疮多发生于长期受压和缺乏脂 肪组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突处，卧床不同，受 压点不同，好发部位亦不同。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩 胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶 尾部及足跟部. 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、 胁骨、肘部、髋部、膝关节的内 外侧及内外踝处。俯卧位时：好 发于面颊部、耳廓、肩部、女性 乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、 足尖处。 坐位时： 好发于坐骨结节。
（3）浅度溃疡期：此期护理的重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤 口深出液，促进组织生长，并预防和控制感染。
根据伤口类型选择伤口清洗液。创面无感染时多采用对健康组织无刺激
的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试 验结果选择消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进 伤口愈合。如可选用1：5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深、引流 不畅者，可用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。
根据伤口的颜色
将压疮的愈合过程分为
2.皮肤受潮或排泄物刺激
3.营养状况。
4.年龄 5.体温升高。 6.矫形器械使用不当。 7.肌体活动和感觉障碍。 8.急性应急因素。
三、好发部位：
压疮多发生于长期受压和缺乏脂 肪组织保护、无肌肉包裹或肌层 较薄的骨隆突处，卧床不同，受 压点不同，好发部位亦不同。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩 胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶 尾部及足跟部. 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、 胁骨、肘部、髋部、膝关节的内 外侧及内外踝处。俯卧位时：好 发于面颊部、耳廓、肩部、女性 乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、 足尖处。 坐位时： 好发于坐骨结节。
（3）浅度溃疡期：此期护理的重点为清洁伤口，清除坏死组织，处理伤 口深出液，促进组织生长，并预防和控制感染。
根据伤口类型选择伤口清洗液。创面无感染时多采用对健康组织无刺激
的生理盐水进行冲洗；创面有感染时，需根据创面细菌培养及药物敏感试 验结果选择消毒液或抗菌液以达到抑菌或杀菌目的，从而控制感染和促进 伤口愈合。如可选用1：5000呋喃西林溶液清洗创面；对于溃疡较深、引流 不畅者，可用3%过氧化氢溶液冲洗，抑制厌氧菌生长。
压疮护理之疼痛评估及护理
数字评分法（NRS）
总结词：直观明了
详细描述：数字评分法是一种直观明了的疼痛评估方法，通过0-10的数字来代表不同程度的疼痛，让患者选择最能代表自己 疼痛感受的数字。
口述评分法（VRS）
总结词：易于理解
详细描述：口述评分法是一种易于理解的疼痛评估方法，通过描述不同疼痛程度的症状和感受，让患 者选择最符合自己疼痛感受的描述。
04
压疮患者的疼痛护理措施
药物治疗
药物治疗是缓解压疮疼痛的重要手段之一。根据患者的疼痛 程度和医生的建议，可以选择口服或外用药物，如非处方止 痛药、局部麻醉药、抗炎药等。在使用药物时，应注意观察 患者的反应，避免出现不良反应和药物依赖。
药物治疗应结合患者的具体情况，制定个性化的治疗方案。 对于疼痛较轻的患者，可以采取局部涂抹止痛药膏或口服止 痛药的方式；对于疼痛较重的患者，可以考虑使用麻醉药或 强效止痛药，但需在医生的指导下使用。
02
疼痛评估在压疮护理中的重要 性
疼痛对患者的生理影响
01
02
03
睡眠障碍
疼痛会导致患者难以入睡 或睡眠质量下降，影响休 息和恢复。
食欲减退
疼痛可能导致患者食欲不 振，影响营养摄入和体重 。
免疫力下降
长期疼痛会导致免疫系统 功能下降，增加感染的风 险。
疼痛对患者的心理影响
焦虑和抑郁
压疮的评估与护理
• 2 可选择条件 ①高龄(≥70岁) (是□ 否□)②清蛋白< 30g/ L(是□ 否□)③极度消瘦(是 □ 否□)④高度水肿(是□ 否□)⑤大小便失禁(是□ 否□)其他：
精品课件
我院压疮的管理
压疮小组：组长（柳俊杰）＋组员（8人） 一组 柳俊杰 谭群淑（神外） 陈春平（普外）
负责外科3-9楼.14楼、感染科 二组 夏咏梅（老年） 成艳（老年）刘小梅（神内）
精品课件
伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计
头
二维面积:长宽
• 测量最长和最宽处。顺着身体 纵轴的方向为长，相对的为宽 度
• 使用测量尺
三维面积:长宽深
• 伤口注膜
脚
• 伤口注水
• 工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
• 结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度
• 拍照
精品课件
伤口评估-伤口外观
缺点:
– 不能用于干痂伤口;
– 无粘性产品需要二级敷料固定
04/03/2021
精品课件
渗液管理专家——泡沫敷料
• 特殊的3D发泡结 • 柔软的泡沫垫， 构，能快速、大 可均匀分散压力 量吸收伤口渗出 液，并原位保留， 保持伤口局部湿 润
41
04/03/2021
• 不与伤口粘连，避 • 表层PU半透膜，完
Braden 量表
最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9 分以下，极度危险
精品课件
我院压疮的管理
压疮小组：组长（柳俊杰）＋组员（8人） 一组 柳俊杰 谭群淑（神外） 陈春平（普外）
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• 不与伤口粘连，避 • 表层PU半透膜，完
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最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险； 13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9 分以下，极度危险
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5级 无法忍受的疼痛：
严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位
2.视觉模拟评分法（Visual
视觉模拟量表
完全
analogue scale, VAS ）
非常疼痛
不痛
无法忍受
3.数字评分法（Numeric
无痛 疼痛影响睡眠
rating scale, NRS）
无法入睡 剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
特殊情景
言语交流能力逐渐衰退：老年患者 过于虚弱的患者 麻醉恢复期：残留药物作用 无法做出言语反应
镇静中
14
行为学疼痛评估工具
疼痛的生理反应（各系统，姿势，哭泣，呻吟等）；包括5个子项目，单 项0-2分，总分：0-10分；适用于无法配合完成护理评估的成人；不适 用人工气道患者。
停”要求。
减轻操作所致的疼痛
1.使用充分的疼痛控制手段，包括额外给予止痛药，然后再开 始伤口护理操作。 2.局部使用阿片类药物来减轻或消除压疮疼痛。
注意：全身应用阿片类药物的患者若局部使用阿片类药物会使全身副反 应加重。
3.考虑使用局麻药来减轻或消除压疮疼痛。
局麻药包括利多卡因和丙胺卡因的共晶体,可用于创伤周边区域。
压疮疼痛评估与护理
厚德
博学
精医
济世
压疮的分期
可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 Unstageable
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
患者主诉出现新的疼痛
2
镇痛治疗开始前
动态评估 of Description the疼痛 contents 4
对于一些长时间存在的 疼痛，如慢性疼痛需要 根据疼痛情况规律地进 行评估
3
镇痛治疗措施达到峰值 效果后 如口服药物后1小时、 静脉用药15至30分钟
局部评估
伤口类型：压疮感染 伤口部位：左臀部 伤口大小： 7cm×8cm×2cm 压疮分期：Ⅳ期压疮 伤口组织类型：100%黄期 渗液：大量脓性渗液 气味：臭 潜行：无 伤口周围皮肤：浸渍 疼痛：疼痛评分6分。
护士在疼痛 管理中的作用
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
远离疼痛
幸福生活
重度
使患者睡眠受到影响--中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠--重度疼痛
4.面部表情疼痛量表
（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)
①很愉快的笑脸；②微微笑的脸；③有些 不舒服的脸；④更多些不舒服；⑤想哭； ⑥痛到想流眼泪大哭
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目前临床上应用较多的疼痛评估尺
5.长海痛尺
我们的疼痛评估尺
2.若患者愿意，鼓励将调整体位作为减轻疼痛的手段。 3.伤口清洗接近人体温度，有利于减轻换药时疼痛感受。 4.更换敷料时，尽量避免使用能够引起疼痛的或引起疼 痛较小的敷料。如果条件允许可以使用含布洛芬类敷料。
(应考虑使用水胶体，水凝胶，藻类敷料，高分子膜材料，泡沫及软硅 胶伤口敷料，来处理疼痛性压疮。推荐使用更换敷料频率较低的伤口 敷料。)
压疮疼痛的评估
1.对压疮患者治疗前后进行疼痛评分，并记录结果。 2.使用选择疼痛评估工具时，要考虑到患者的认知能力。 3.若患者反应随时间推移疼痛强度加大，则需要对压疮的 恶化或可能存在的感染加以评估。 4.评估压疮疼痛对患者生活质量的影响。
压疮疼痛的管理
1.压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注。
新型辅料的选择
藻酸盐银离子:控制 感染
透明贴：改善微循环， 增强皮肤屏障
清创胶:清除腐烂组织 泡沫贴:吸收大量渗液 油纱:保持伤口湿润环境
压疮疼痛的管理
5.考虑使用非药物疼痛处理方案来减轻压疮相关疼痛。
6.根据世界卫生组织阶梯给药止痛方案，按合适的剂量 按时使用止痛药物来控制慢性疼痛。
7.在任何可能引起疼痛的治疗期间，鼓励患者提出“暂
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
引言
据资料统计： 在III°和IV°压疮患者中约有87.5%的在更换敷料时主诉有疼痛； 84.4%的压疮患者主诉在休息时也有疼痛； 其中 18%疼痛难忍； 50%的压疮患者无论是在更换敷料还是休息时都存在疼痛 。 ---2013版中国压疮护理指导意见
疼痛的评估
疼痛治疗第一步： 评估 发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程
如果我们不能恰当地评估疼痛， 我们将永不能恰当地治疗疼痛。
- 评估疗效，调整方案
-了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点
主观疼痛评估工具
1
1.语言描述评分法 2.视觉模拟评分法 3.数字评分法 4.面部表情评分法 5.长海痛尺
C -重度受限：功能活动因疼痛而严重受限
01.应该对所有患 者进行疼痛评估
1. 患者有得到恰 当疼痛评估和治 疗的权利
02.自我报告是疼痛 评估的金标准
疼痛评估的原则
3.即使没有生理 上的诱因，疼痛 仍可能存在 2.相信患者的主 诉
03.对于找不到确切病因 的疼痛，不能简单的归 为患者的心理因素
1
肌紧张 发声
肌张力正常，肌肉放 松 无异常发声
安抚
满足的、放松的
功能活动评分法
Functional
activity
score FAS
评估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活动或进行物理治疗时 疼痛对功能活动的影响 主要适用于急性疼痛的评估 FAS评分标准：
A -未受限：功能活动未因疼痛受限 B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限
客观疼痛评估工具
2
行为疼痛评估法 无法交流的患者 功能活动评估法 急性疼痛评估
1.语言描述评分法（Verbal
rating scale, VRS ）
0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：
能正常生活睡眠
2级 中度疼痛：
适当干扰睡眠，需用止痛药
3级 重度疼痛：
干扰睡眠，需用麻醉止痛药
4级 剧烈疼痛：
干扰睡眠较重，伴有其他症状
压疮会产生痛感！！！
疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤所引起的
不愉快的感觉和情感体验。
世界伤口愈合协会对伤口疼痛定义为： 与开放性皮肤损伤直接相关的一种不良症状和 不愉快的经历。
疼痛对生活质量的影响
疼痛是患者最恐惧的症状之一 疼痛得不到缓解： ——将令患者感到不适， 并极大影响他们的活动积极性， 与家人和朋友的交往，以及整 体生活质量。 疼痛得不到有效控制： ——睡眠的影响、食欲的 下降、免疫力下降 导致疾病进一步发展 导致患者自杀的原因之一
患者，男，81岁 脑梗伴Ⅲ期压疮
行为疼痛评估量表
分值 项目 脸部肌肉、表情 0 脸部肌肉放松 1 2 脸部肌肉紧张，皱眉、经常或一直皱眉，紧 脸部肌肉扭曲 咬牙床
休息
安静、表情安详、肢 体活动正常
偶然有些休息不好， 经常休息不好，频繁 并改变体位 改变体位，如改变头 部、四肢体位
肌张力增加，手指或 脚趾屈曲 偶然发出呻吟声、哼 声、哭泣、或啜泣声 通过谈话、分散注意 力得到了安抚 肌肉僵硬 频繁或持续的发出呻 吟声、哼声、哭泣或 啜泣声 很难通过抚摸、谈话 得到安抚