特异体质学生统计表
学生特异体质排查汇总表(填好)
年 级
班 级
学生姓名
家长姓名
பைடு நூலகம்联系电话
特异体质情况
班主任
注意事项
特异体质指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特异体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特异体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表班级姓名性别出生年月建表日期班主任家庭住址家庭父亲姓名联系电话基本信息母亲姓名联系电话特异体质情况描述目前状况是否适合参加体育活动备注家长（监护人）签名：年月日填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：①若无特异体质情况的填写：无②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作3、是否适合参加体育活动填写：是或者否4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。
2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。
1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。
2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。
3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。
4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。
5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。
6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。
7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。
2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。
学生特异体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。
您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。
2020中小学校特异体质学生档案登记表和统计表
洪湖市中小学校特异体质学生档案登记表
制表单位：洪湖市镇第一小学Biblioteka 姓名郭性别女
出生年月
20.01
班级
一（3）班
学生
基本
信息
家庭地址
镇村
父母信息
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
学生
身体
情况
简介
听力障碍；
家长
提出
减轻
活动量
的要求
老师多进行单独指导；
说明：
1.本表应采取学生个人申报，走访调查等有效方式确保信息准确；此信息关系到学生的隐私，请注意保密。本表由学校自行保存，按班级进行装订。
2.学生的特异体质情况指先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
附件3
洪湖市中小学校特异体质学生统计表
填表时间：2020年9月3日
乡镇学校
姓名
年级
性别
出生年月
家庭地址
特异体质情况
家长联系方式
备注：本表以乡镇区办事处中心学校（市直中小学校）为单位汇总，报局综治科
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
小学生特异体质调查表
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：（座机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：（座机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
小学生特异体质调查表格
小学生特异体质检查表贵家长：为了保证学校组织的各项体育活动正常睁开，要求家校配合，全面认识学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。
现进行学生特异性体质检查，敬请家长或监护人亲近配合检查您的孩子健康状况。
您的孩子如患有或从前患过疾病，请在检查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此惹起的结果由家长肩负责任。
年级：姓名：性别：出生年月：监护人 1 ：联系电话：（手机）：（座机）：监护人 2 ：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：相关内容否医院诊断疾病名称医生可否有是或过敏物、依赖物名称相关建议可否为特异性体质（如过敏等）可否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）可否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）可否患有洋溢性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）可否患有器质性精神阻挡：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神阻挡、脑外伤性精神阻挡）可否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等可否患有传生病（如肺结核、急慢性肝炎等）可否有意外伤害以致的组织器官伤害或畸形等可否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等其他疾病：监护人要求不能够参加何种活动家长建议：家长签字：注： 1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可； 2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写； 3，填写“监护人要求不能够参加何种活动”要以“疾病名.1 / 2称”特点和“医生建议”针对性纲要求。
.2 / 2。
特异体质学生基本情况信息表[整理]
![特异体质学生基本情况信息表[整理]](https://img.taocdn.com/s3/m/1894a20553d380eb6294dd88d0d233d4b04e3f47.png)
洪凝街道小学特异体质学生基本情况信息表姓名（）级（）班性别出生年月班主任联系电话家庭居住地址家庭成员姓名出生年月工作单位联系电话父亲母亲特异体质情况初发病及确诊时间最近一次发病时间发病情况目前情况稳定（）继续治疗（）家长要求免修体育课（）减少体育活动量（）正常参加体育活动（）学校措施免修体育活动（）减少体育活动量（）正常参加体育活动（）说明：特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学习、生活的学生。
特异体质学生主要分类：（1）过敏体质；（2）身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）；（3）血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）；（4）弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）；（5）器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）；（6）严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等；（7）传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）；（8）意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等；（9）其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。
洪凝街道小学特异体质学生安全责任协议书学生家长（甲方）：立协议人洪凝小学（乙方）:甲方子女系乙方级班学生，因患有疾病，为进一步保证甲方子女及乙方的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。
1．甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。
甲方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。
平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。
2．甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。
3．乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告学校备案，经常与甲方联系，有异常情况及时报告家长和学校。
通知体育等教师，并经常教育特异体质学生不做出操、上体育课等大运动量活动。
4．学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
学生、幼儿特异体质、特定疾病情况调查表
学生、幼儿特异体质、特定疾病情况调查表学校班级姓名性别民族出生日期家庭住址联系电话填表日期年月日
关于建立学生、幼儿特异体质、特定疾病健康档案
致学生家长的一封信
尊敬的家长：
您好！
为了保障学生的身心健康，维持正常的教学秩序，根据《中小学幼儿园安全管理办法》中“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校，学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生应当给予适当关注和照顾。
生理、心理状况异常不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、修养”及《学生伤害事故处理办法》中的有关规定，请您如实向学校申报孩子的健康状况，学校对由特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点跟踪，在教育教学活动中给予关注和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。
如您未向学校如实告知，学生在校正常的教育、教学、生活期间发病造成后果，学生及监护人应当依法承担相应的责任。
谢谢您的支出与配合！
底阁中学
年月日。
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如成心虚假填报，由此引发的后果由家长承当责任。
是否患有血液病〔如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等〕
是否患有弥漫性结缔组织疾病〔如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等〕
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍〔如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍〕
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病〔如肺结核、急慢性肝炎等〕
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系：〔〕：〔座机〕：
监护人2：
联系：〔〕：〔座机〕：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医ห้องสมุดไป่ตู้诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质〔如过敏等〕
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病〔如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等〕
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是〞或“否〞时在表格中打“√〞即可；2，填写“疾病名称〞和“医生建议〞按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动〞要以“疾病名称〞特点和“医生建议〞针对性提要求。