个案护理查房精选文档
7月份护理查房个案
7-6
实验室检查结果
检验项目
白细胞 血红蛋白 尿常规
7-4
9.69 ↑ 90 ↓ 隐血2+
单位
L g/L
参考值
3.5-9.5 115-150 —
白蛋白
50.10 ↓
g/L
40-55
四、床边护理查体
问候病人，取得合作 责任护士查体后汇报查体结果，上级 护士协助指导。 体现专科特点和了解患者需求。
入院时间及方式： 2018-07-03
诊断：1、肢体乏力查因：脑梗塞？混合型颈椎病？ 2、右肩周围炎
二、健康评估
1、护理病史采集
•患病经过：患者于半月前无明显诱因开始出现右肢体乏力麻
痹
•检查及治疗经过患者于半月前无明显诱因开始出现右肢 •目前主要不适及病情变化（重点）
体乏力麻痹，不能持物，可缓慢行走正常，言语清，对答切题，不影响生 活工作，无做特殊处理。予卧床休息、改善循环，营养神经等对症支持治 疗。有庆大霉素过敏史。
参考文献
• [1]王新德．各类脑血管病诊断要点[J]．中华神经科杂志， 1996，29 • (6)：378-380． • [23殷秀珍，黄疗禧．现代康复医学诊疗手册[M]．北京： 北京医科 • 大学中国协和医科大学联合出版社，1995：8-9． • [3]黄松波．急性脑卒中偏瘫的康复评价[J]．现代康复， 1997，3：7． • [4] 张士琳．脑出血偏瘫35例的早期康复护理[J]．齐鲁护 理杂志， • 2006，16(3)：433—434．
2、系统评估
评估项目
神经系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 内分泌系统 运动系统 意识清，对答切题 呼吸顺，胸廓运动对称 四肢无肿胀，血运良好 胃纳好 小便淡黄色，正常 内分泌正常 右上肢握力4-级，肌张力正常，右下肢 肌力5级，肌张力正常，左侧肢体肌力 肌张力正常。
个案护理查房范文
个案护理查房范文个案护理查房是指护士对病人进行系统性、全面性的体检、评估和指导，以了解病情变化，及时发现并解决问题，提供全面和个性化的护理措施。
在个案护理查房中，护士需要做到细致入微，全面评估，精确、快速地掌握病情变化，为患者提供优质的护理服务。
个案护理查房的重点是全面评估病人的身体状况。
护士应根据病人的主诉、既往病史、实验室检查结果等，依次进行观察和评估。
首先，护士要观察病人的一般情况，包括面色、神志、呼吸、体温、脉搏等。
其次，护士要对病人的主要系统进行评估，如呼吸系统、循环系统、消化系统等。
例如，对于呼吸系统，护士可以观察病人的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律等。
最后，护士还要对病人的皮肤、黏膜、肢体活动、意识等进行评估，以了解病人的全面健康状况。
个案护理查房还需要及时发现并解决问题。
在评估的过程中，护士应及时发现病人存在的问题，如病情变化、疼痛、不良反应等。
护士应将问题详细记录下来，并及时与医生、护理主管或其他相关人员进行沟通，共同制定合理的护理计划和措施，以保证病人的安全和舒适。
在个案护理查房中，护士还要为病人提供全面和个性化的护理措施。
在制定护理计划和措施时，护士要结合病人的具体情况，制定符合其需求的护理方案。
例如，对于疼痛管理，护士可以根据不同病人的疼痛程度和病因，选择合适的药物治疗、物理疗法或心理疏导等。
另外，护士还要进行健康教育，帮助病人和家属理解疾病的发生机制、预防措施和生活习惯的改善，以促进康复和健康。
个案护理查房是护士的一项重要工作内容，对于提高病人的满意度和护理质量有着重要意义。
通过细致入微的观察和评估，能够及时发现问题，制定合理的护理计划和措施，提供个性化的护理服务。
因此，护士应注重对个案护理查房的培训和实践，不断提高自己的专业水平和技能，为病人提供更好的护理服务。
个案护理查房记录模板
个案护理查房记录模板日期：_________________姓名：_________________病床号：_________________1.客观检查：1.1身体体征：- 血压：______/_______mmHg-心率：_________次/分-呼吸频率：_________次/分-体温：_________℃-意识状态：_________（清醒、嗜睡、昏迷等）-皮肤状态：_________（湿疹、疮疖、发红等）-瞳孔状态：_________（对光反应正常、异常等）1.2呼吸系统：-呼吸音：_________（清晰、哮鸣、湿罗音等）-咳嗽情况：_________（无咳嗽、干咳、咳痰等）-痰液：_________（无痰、黄痰、白痰、血痰等）-氧饱和度：_________%1.3心血管系统：-心音：_________（正常、异常等）-脉搏：_________（规律、不规律等）- 血压：______/_______mmHg1.4消化系统：-饮食摄入情况：_________（正常、厌食、呕吐、腹泻等）-腹部触诊：_________（无压痛、腹固、包块等）-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）1.5泌尿系统：-排尿情况：_________（正常、尿频、尿痛等）- 尿量：_________ml1.6神经系统：-运动功能：_________（正常、活动受限等）-神经感觉：_________（正常、感觉异常等）-反射：_________（正常、刺激反射减弱等）2.护理观察及处理：2.1睡眠情况：_________（正常、入睡困难、中途醒来等）-处理措施：_________（调整环境、提供安眠药物等）2.2饮食情况：_________（正常、进食不佳、需辅助饮食等）-处理措施：_________（提供轻食、管饲、配备饮食师等）2.3药物治疗：-药物名称：_________-剂量：_________（用药频次、用药途径等）-不良反应：_________（有无药物过敏等）2.4疼痛管理：-疼痛程度：_________（VAS评分或描述疼痛特征）-处理措施：_________（使用止痛药、按摩、物理疗法等）2.5导管护理：-导管部位：_________-导管状况：_________（有无异物、有无红肿症状等）-护理措施：_________（更换导管、保持导管通畅等）2.6隔离观察：-隔离原因：_________-观察内容：_________（皮肤状况、呕吐、腹泻等）-处理措施：_________（增加洗手次数、佩戴隔离服等）3.总结与评估：综上所述，本次个案护理查房记录表明个案客观指标基本稳定，不存在明显异常情况。
个案护理查房模版
3.检查本科室护士对糖尿病病人血糖管理情况；
4.检查人文护理在该患者护理过程中的应用。
病史摘要
阳性指征
治疗护理
措施
二、主要治疗措施如下：
1、XXX
三、主要护理诊断
1、XXX
四、护理措施（具体内容详见护理计划单）
1、选择主要策略写
床边查看
责任护士进行床边护理：床边巡视、评价健康教育效果
个案护理查房讨论记录
时间
地点
主持人
责任护士
参加人员
病人信名
性 别
入院日期
住院诊断
查房目的
例：各位护理姐妹大家好，今天我们查房对象是肺部感染的病人，是由N1级护士储瑞娣准备的，12床患者XXX，入院诊断是肺部感染，同时还伴有高血压、糖尿病。本次查房的目的如下：
1.复习肺部感染相关知识，巩固氧疗并发症护理；
讨论记录
XXX问
XXX答
护士长
点 评
效果评价
持续改进
护理个案查房
个案追踪护理查房，提升专科护理能力
为进一步提升医院护士的专科护理能力，提高护理服务质量，我院护理部在2区神经内科进行了一例面神经炎患者的个案护理查房，由杨莉护士长主持，护理部唐金凤主任，仓艳红护士长，大内科潘虹护士长，全科20余名护士参加了查房。
本次护理查房采用PPT、现场体格检查、健康宣教等形式进行个案追踪护理查房。
首先由责任护士周莉莉详细汇报查房病人的病情，诊疗方案和护理措施，并对病人进行面部肌肉功能锻炼的健康指导及示范，全面讲解面神经炎的理论和实践知识。
杨莉护士长根据病史汇报及现场查房，组织大家进行了提问、讨论与点评。
现场气氛十分热烈，真正起到了全员参与，夯实了护理人员的专科知识与技能。
护理部唐主任对本次个案护理查房的效果给予了充分肯定，希望大家在专科护理领域不断的接受前沿知识，更好的服务于临床。
个案护理查房模板
个案护理查房模板篇一：个案查房模版护理个案查房日期：2013年11月26 号地点：心血管科主持人：张敏参加人：详见护理查房记录查房主题：一例冠状动脉粥样硬化性心脏病病患者的护理个案查房查房目的：了解并学习冠心病病人的护理要点护理评估：患者藏荣太，男，69岁，主因“胸闷胸痛反复发作3年，加重3天”于11月21日收住入院，入院时诉：胸痛偶作，位于胸骨中段后方，放射至左肩，伴有气短心慌，纳可，二便尚调，夜寐安。
舌质暗紫，苔薄黄，脉细涩。
，证属：气阴两虚，入院查体：体温:36.4℃呼吸:18次/分BP:148/70mmHg，心率66次/分，律齐，偶及早搏。
心脏彩超显示：左室舒张功能减退；胸部CT示：支气管病变。
TNI:<0.16ng. 既往史：既往有高血压病史10余年，血压最高达190/120mmHg，服用“代文、拜新同”控制血压，血压控制一般。
有长期饮酒、吸烟史。
中医诊断：胸痹（气阴两虚）西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛2.高血压3级（极高危）中医治则：益心舒、银杏叶、丹参粉针等药物以益气养阴、活血散瘀；拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集，来适可调脂，单硝扩冠，曲美他嗪改善心肌代谢，前列地尔改善微循环，洛丁新降压，地尔硫卓扩冠降压等。
护理诊断 1.不舒适：胸痛与心肌缺血、缺氧有关2.活动无耐力与心肌缺血、缺氧有关3.知识缺乏缺乏疾病相关知识护理措施(1)胸痛发作时应立即卧床休息，观察胸痛发作的时间、程度、诱因、性质、持续时间，观察心率、心律、血压及ECG 变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心恶吐等。
(2)胸痛发作时给予硝酸甘油舌下含服，观察胸痛病情变化。
告知患者药物名称、作用及注意事项，外出时随身携带以备急用。
(3)心理护理：安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。
(4)减少或避免诱因：避免劳累、剧烈活动、情绪激动、饱餐、便秘、感染等诱因(5)制定活动计划:评估患者活动受限程度，心绞痛发作时应立即停止活动，缓解期可适当活动，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。
护理个案查房
北三区 陈静
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肾积水，左侧输尿管，前列腺增生，糖尿
病”收治入院。一患般者两情年况前劳累后出现左
侧腰痛，在当地医院查B超示左肾结石，长 径约3.0cm，两月前予以体外震波碎石治疗 3次，未见明显结石排出，未继续治疗，一 年前无诱因下出现排尿困难，外院诊断为 膀胱多发结石，予以膀胱镜下碎石取石术， 当时B超示左肾仍有结石.
• 既往发现血糖升高一精品月文档 ，口服二甲双胍。
检查结果
• 辅助检查
• B超：左肾积水，左肾 结石，左输尿管扩张 伴下端结石
• 实验室检查
• 葡萄糖7.81mmoL/L
• X线：左肾及输尿管下 • 谷丙转氨酶1U/L 端结石？
• 心电图：正常心电图
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• 7月23日患者治感头疗晕经，过予以进食后症状
缓解。
• 7月24日在全麻下行输尿管镜检查+输 尿管镜下左侧输尿管支架植入+左侧输 尿管激光碎石取石术
• 术后 遵医嘱 予以营养，保胃，抗炎 等治疗。尿管一根，在位通畅，尿色
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制定护 理计划
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控制血糖，并正确服用降糖药。 护理诊断及护理措施
护理目标：患者未再发生低血糖 反应。（07-23）
2.知识缺乏 与患者疾病缺乏相关 知识有关
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护理诊断及护理措施
• 3.焦虑 与担心血糖控制不佳和术后愈后有 关
• 护理措施：给予心里指导，鼓励患者说出 心中的疑问并给予回答。
• 护理目标：患者术前焦虑减轻（07措施
• 1.出血 与手术创伤有关 • 护理措施：①严密观察生命体征，观察尿液的颜
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护理诊断及护理措施
4.潜在并发症：感染和低血糖，与留置尿管和 患者糖尿病有关
个案查房模板
xx实习生：
1.注意观察病人的指端血运，液体的出入量。 2.应注意寒冷天气下防止血管痉挛。 3.正确的体位 主要是为了防止吻合的血管发生扭曲移位。 4.认真对待夜间的护理。 5.注意观察局部情况的改变。例如皮肤颜色，皮肤温度，肿胀程度，毛细血管的充盈度等。 6.如果发生疼痛，应进行的护理措施。 7.注意用药的观察和护理。
返回病房 17：15
既往史: 患者无严重基础病如高血压、冠心病等
病史，无手术史、外伤史、无药物过敏
史。
二、住院期间主要诊疗经过
1、10月15日在臂丛麻下行左中指、清创、断指再植、血管、神经、 肌腱探查修复、骨折复位内固定、石膏托外固定术,术后予绝对卧床 休息、抗炎、抗痉挛、抗凝对症治疗。
三、患者患指变化过程
个案查房模板
概述
一 患者基本信息 二 住院期间主要诊疗过程 三 主要护理诊断与护理措施 四 主要讨论内容
一、患者基本信息
患者潘某，女，22岁，患者因“绞伤致右手拇、中、环指疼痛流 血1小时”于今日急诊入院。
入院诊断：
1. 右手绞伤：右手环指离断伤；
2. 右手拇、中指裂伤
一、患者基本信息——体查
xx轮科生：疼痛多发生在术后0-2天，一般情况下，术后2-3天缓解，5-7天病人多能适应。告
知病人在疼痛难忍时及时说出，疼痛病人应妥善保护患肢，制动患肢，预防性的应用止痛措施 。我科常用止痛泵，可持续48-72H。保持大便通畅，多食粗纤维易消化的食物。多吃香蕉，芹 菜，火龙果等水果和蔬菜。饭前应先喝汤或先喝点水在吃饭。
xx轮科生：皮肤温度，再指指体温度维持在33-35°，与健侧指温基本相等或低于1-2度。若
优秀的个案护理查房范文
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一、患者基本信息
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
疾病诊断：XX病
住院号：XXXXXX
二、查房目标
1. 评估患者的病情状况和自身认知情况。
2. 针对患者的病情制定个性化的护理计划。
3. 提高患者及其家属的健康知识水平，增强自我护理能力。
三、查房过程
1. 询问患者病情及自身认知情况，了解患者的生活习惯、家庭支持系统等。
2. 检查患者的生命体征，评估患者的病情状况。
3. 与患者及家属进行沟通，了解他们对疾病的认知程度及对治疗护理的期望。
4. 对患者进行必要的体格检查和实验室检查，了解患者的身体状况。
四、护理评估
1. 患者的病情状况稳定，未出现并发症。
2. 患者及家属对疾病有一定的认知，但对某些治疗护理措
施存在疑虑和误解。
3. 患者的自我护理能力有待提高，需要加强健康教育和指导。
五、护理计划
1. 针对患者的病情状况和自身认知情况，制定个性化的护理计划。
2. 加强与患者及家属的沟通，及时解答他们的疑虑和问题，增强他们的信心和配合度。
3. 对患者进行全面的健康宣教，包括疾病知识、饮食营养、日常生活中的注意事项等。
4. 根据患者的具体情况，进行康复训练和指导。
5. 定期评估患者的病情状况和自我护理能力，及时调整护理计划。
六、健康宣教
1. 向患者及家属介绍疾病的基本知识，包括病因、症状、治疗方法等。
2. 强调日常生活习惯对疾病的影响，指导患者保持良好的生活习惯。
3. 指导患者合理饮食，根据病情制定个性化的饮食方案。
护理查房病例精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版病例一烧伤病例患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2007年5月18日入院。
【病史】病人于5月18日在一次以外事故中，不慎被大火烧伤。
当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊疗。
【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。
面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。
P：98次/min，律齐；T36.3℃；BP：14.2/11.3Pa；R：32次/min，伴有呼吸困难。
【医学诊断】重度烧伤，伴呼吸性烧伤。
【住院经过】病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。
入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。
入院后1～2d病人创面有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。
按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。
伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。
治疗期间病人先后出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。
并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面变化、按时翻身。
2周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。
第6周伤口基本愈合。
病人准备回当地医院继续治疗，第7周出院。
病例二颅脑损伤病例患者：王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2d，于2008年2月2日急诊收入住院。
【病史】病人于2008年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。
入院时诉头痛、频繁呕吐。
BP：16/10kpa,GCS评分11分；双瞳孔2㎜、等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。
疑难杂症个案护理查房范文模板
疑难杂症个案护理查房范文模板一、引言疑难杂症个案护理查房是一种针对复杂、疑难病例的护理查房方式，旨在通过多学科合作，为患者提供全面、精准的护理服务。
本范文模板将介绍一次疑难杂症个案护理查房的流程和内容，以供参考。
二、查房目的本次查房旨在对患者进行全面评估，了解患者病情、护理措施及效果，探讨护理难点和解决方案，提高护理质量。
三、查房时间及地点查房时间：2022年10月15日上午10:00查房地点：内科病房四、查房人员1. 查房组长：内科护士长2. 查房成员：内科护士、康复师、营养师、心理咨询师等五、查房内容1. 患者基本信息及病情介绍（1）患者姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息；（2）病情概述：患者的主要症状、诊断、治疗过程等；（3）护理评估：患者的生活自理能力、心理状况、疼痛程度等。
2. 护理措施及效果评估（1）护理措施：针对患者病情，制定的护理计划及实施情况；（2）效果评估：患者对护理措施的反应及病情改善情况。
3. 护理难点及解决方案探讨（1）难点一：患者疼痛管理；解决方案：调整止痛药物剂量，采用非药物止痛方法，如按摩、冷热敷等；（2）难点二：患者饮食问题；解决方案：根据患者口味及营养需求，制定个性化饮食方案，鼓励患者多摄入高蛋白、高热量食物；（3）难点三：患者心理问题；解决方案：加强心理疏导，提供心理咨询服务，鼓励患者参与病友交流活动，提高患者心理承受能力。
4. 查房总结（1）对患者病情及护理措施进行总结；（2）针对护理难点，提出改进措施；（3）强调团队合作的重要性，提高护理质量。
六、查房效果评估1. 患者满意度：通过问卷调查了解患者对护理服务的满意度；2. 护理质量：观察患者病情改善情况，评估护理措施的效果；3. 团队协作：评估团队成员之间的沟通、协作情况。
七、查房启示本次查房让我们认识到，针对疑难杂症患者，多学科合作、个性化护理至关重要。
在今后的护理工作中，我们要不断学习新知识、新技术，提高护理水平，为患者提供更加优质的护理服务。
个案护理查房总结范文
一、背景为了提高护理质量，加强护理团队之间的交流与合作，本月我们对一位患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者进行了个案护理查房。
本次查房旨在通过全面评估患者的病情、护理措施及护理效果，找出护理过程中的不足，为今后的护理工作提供参考。
二、查房过程1. 查房时间：本月15日2. 查房地点：呼吸内科病房3. 查房人员：呼吸内科护士长、主管医生、责任护士、护理实习生4. 查房内容：（1）患者基本信息：患者，男，65岁，患有慢性阻塞性肺疾病10年，入院前出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。
（2）病情评估：患者入院时，呼吸困难明显，咳嗽、咳痰，夜间加重。
查体：呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。
（3）护理措施：责任护士对患者进行了以下护理措施：①给予患者高流量吸氧，维持血氧饱和度在90%以上；②协助患者进行雾化吸入，缓解呼吸道症状；③给予患者翻身、拍背，促进痰液排出；④加强营养支持，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食；⑤密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
（4）护理效果：经过一段时间的治疗和护理，患者呼吸困难明显减轻，咳嗽、咳痰症状有所缓解，血氧饱和度稳定。
三、查房总结1. 优点：（1）责任护士对患者病情观察细致，护理措施到位；（2）护理团队协作良好，对患者的护理需求能够及时响应；（3）患者病情稳定，护理效果明显。
2. 不足：（1）患者入院时，责任护士对病情评估不够全面，未及时发现患者夜间呼吸困难加重的症状；（2）护理过程中，对患者心理护理关注不足，未及时发现患者焦虑、紧张的情绪。
四、改进措施1. 加强对患者病情的观察，特别是夜间病情变化；2. 重视患者心理护理，及时关注患者情绪变化，给予心理支持；3. 加强护理团队培训，提高护理人员的业务水平；4. 优化护理工作流程，提高护理效率。
通过本次个案护理查房，我们充分认识到护理工作中存在的问题，为今后的护理工作提供了有益的借鉴。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高护理质量，为患者提供优质的护理服务。
个案护理查房
用于治疗早产的前列腺素抑制剂 是吲哚美辛，非选择性环氧化酶 抑制剂。抑制宫缩的作用机制是 抑制环氧化酶，减少前列腺素的 产生。研究显示吲哚美辛与安慰 剂 相 比 ， 明 显 减 少 48 小 时 与 7 天 内的早产。吲哚美辛长期应用可 以导致羊水减少和动脉导管提前 闭合，一般应用不超过72小时， 32周后不建议使用。母体副作用： 恶心、胃酸返流、胃炎等。
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产科X病区 XXX
护理评价
20XX-XX-XX
分析护理问题及措施
指导患者卧床休息，卧床休息为先兆早产处理有效方法之一。高危孕妇需绝对卧床， 以左侧卧位为宜，可减轻下腔静脉的受压力，增加回心血量，减少自发性宫缩，并可 缓解子宫右旋状态，增加子宫血液循环量，改善胎儿供氧及营养代谢，利于胎儿生长 发育 与孕妇及家属多沟通，了解其心理需求，主动、耐心解答疑问，介绍以往保胎成功案 例，调整其悲观，不安心态，树立保胎成功的信心，并获得家属的配合与支持 加强巡视，及时发现产妇生活需要 适时向产妇宣教疾病知识，宣教时语言做到简单易懂，尽量减少使用医学术语，解除 其担忧
分析护理问题及措施
告知患者住院期间不得擅自离开病房 穿防滑的鞋子，沐浴及如厕时由家属搀陪同，以防跌倒 产后易饥饿，应少量多次进餐，不宜空腹下床 首次下床活动时，指导患者动作缓慢，遵循改变体位三部曲，即平躺30秒， 坐起30秒，站立30秒，再走。避免突然改变体位
分析护理问题及措施
饮食应以高热量、高蛋白、清淡、易消化的食物为主，多吃新鲜的蔬 菜和水果，少食多餐，保持大便通畅，预防便秘，防止过度用力造成 早产。指导孕妇减少脂肪和过多盐的摄入，增加富含蛋白食品
无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无血友病等遗传性疾病。家 族中无类似患者。
患者资料
个案护理查房
属配合。
• 护理评价：患者住院期间未发生跌倒，坠床等不良事件 （2013-
07-13）
EXIT
营养失调 低于机体需要量 与术后伤口疼 痛有关
（2013-07-11）
护理目标：患者体重在正常范围 护理措施：
护理评价：患者自诉舒适感增强。（2013-07-13）
EXIT
术后安全缺乏 与患者年幼，不配合有关 （2013—07—11
）
• 护理目标： 患者住院期间未发生跌倒，坠床等不良事件
• 护理措施：
1.观察患者全麻苏醒前期是否出现躁动、意识不清等表现，根据患者病 情准确予跌倒评分；
2.指导患者卧床休息，家属留陪； 3.全麻六小时后，指导患者起床下床动作缓慢，穿防滑鞋； 4.教会患者及家属使用呼叫器及防护栏的方法，予拉起防护栏保护，告
EXIT
主要的护理诊断
1.焦虑 与患者年幼对疾病不了解和担心愈后有关 2.知识缺乏 与对术前检查、麻醉及手术等程序不了解 有关 3.潜在并发症出血 与手术有关 4.舒适的改变 与术后伤口疼痛有关 5.术后安全缺乏 与患者年幼，不配合有关 6. 营养失调 低于机体需要量 与术后伤口疼痛有关
7. 知识缺乏 缺乏自我护理知识
• 护理评价:患者能讲述疾病的有关知识及术前有关注意事项。 （2013-07-10）
EXIT
潜在并发症出血与手术有关
• 护理目标：患者生命（体2征0平13稳-0，7关-1注0）伤口出血现象
护理措施：
1.监测心电监护，血氧每小时1次。 2.关注手术部位的出血情况。
1）嘱患者手术当天勿说话，痰及分泌物要轻轻吐出，勿吞下， 以便观察伤口有无出血现象。
临床个案护理查房
临床个案护理查房
由副主任护师以上或护士长承担主要查房者。
每月1～2次或遇有危重、疑难、少见病的病例时可增加查房次数。
查房时间以30～40分钟为宜。
1、查房病例的选择
由责任护士提供病例，选择专科危重、疑难、少见病例，护士长提前计划安排时间，通知参加查房人员，并告诉该病人的查房内容和要点，以便了解病史相关知识，查阅有关资料便于讨论。
临床特殊典型病例也可作为全院护理查房的病案提供给全院护士讨论，由护理部安排。
2、查房程序
①报告病史。
由责任护士报告病人的基本情况、简要病史、护理诊断、护理措施、效果及现存的护理难点和健康问题。
②查体、查病历。
查房者对病人进行补充询问和护理查体，了解责任护士对病人阳性体征的判断是否准确，护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对护士满意度如何，护理病历记录是否及时、完整、准确，并及时纠正病历书写中存在的缺陷。
③查房内容及要点。
查房者要抓住病人病情观察要点和护理方法进行示范和讲解。
例如，对呼吸窘迫综合征(RDS)的病例查房，可结合病人讲解该病的特征和肺表面活性物质(PS)的药效性和使用方法。
④总结与评价。
对病人所实施的护理作出概括性总结。
在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并预见性地提出护理意见，讲解该病的新进展及开展的新业务、新技术等。
个案护理查房 (咳嗽)(行业文书)
个案护理查房时间：2018-05-03 科室：儿科主查人：xx 主查人职务：护士长助理责任护士：xxx 记录者：xxx查房内容：358床xxx 咳嗽参加人员：未参加者阅后签名：一、责任护士汇报病史：xxx：358，xx，女，3月，因“咳嗽一天”于2018-05-03 11：00分由门诊拟“咳嗽”收住入院，抱入病室，患儿1天前因调护失宜，外感风热出现咳嗽，起初为阵发性单咳，渐加重为阵发性连声咳，喉中有痰，不能咯出，入室T：37.0℃、P：124次/分、R：29次/分、W：7.5kg，患儿咳嗽阵作，咳声重浊，喉中有痰不能咯出，鼻塞流涕，纳乳欠佳，二便调，舌质红，苔薄黄，指纹浮紫隐于风关，证属：风热犯肺。
入院予儿科二级护理、人工喂养、雾化吸入、中药平喘止咳贴贴于神阙穴及膻中穴、补液抗炎抗病毒，完善各项检查等对症处理，入院当天的用药有头孢呋辛、利巴韦林、炎琥宁、氢化可的松琥珀酸钠、及小儿氨加黄敏口服，27/8查肝肾功能显示：谷丙转氨酶：71.3U/L,谷草转氨酶：57.5U/L，肌酸激酶同工酶36.12U/L，医嘱静脉用药改为头孢呋辛、更昔洛韦、复合辅酶、还原型谷胱甘肽及肌苷片和复方甘草酸苷胶囊口服以保肝和营养心肌，05/05患儿全身出现散在疱疹样皮疹，与儿肤康洗剂外洗以及重组人干扰素α2b软膏外涂。
二、相关护理问题及护理措施：05-03护理问题：（一）咳嗽—与脏腑娇嫩、邪犯肺卫、肺失宣肃有关1、指导家属帮助患儿拍背的正确方法并嘱其多拍背。
2、给予患儿多饮温开水以增加身体所需的水份。
3、嘱家属奶瓶的奶嘴孔不宜过大，减慢奶液速度，防止引起呛咳。
4、喂奶后及时竖起拍背，防止奶液回流及吐奶。
5、病室每日开窗通风，保持空气新鲜流通，室内不宜放置鲜花及吸烟。
6、室温控制在18℃—22℃，湿度控制在55%—65%。
7、按医嘱给患儿用药，雾化吸入后加强拍背及饮水。
评价：05—05 咳嗽较前好转（二）清理呼吸道低效—与患儿年幼无力咳嗽有关1、改善患儿的呼吸功能，必要时给予氧气吸入。
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个案护理查房精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-护理教学查房记录地点：护士办公室、重症室病区：207主查人：A护士（N3 总专业护士）指导者：B护士（N4 总专业护士）参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1）记录人：D护士查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力2.掌握抑郁症的护理查房内容（内容及情况纪要）：A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。
今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。
下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。
I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。
因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。
患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。
近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X月X日晚顿服70余片“安定”，被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救，5日后出院。
家人为进一步治疗送入我院。
入院时接触被动、不语，哭泣，自杀行为风险评分为10分。
入院时体检：T:℃ P:72次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg，体重65kg ；意识清楚；瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；心、肺、腹部无异常；四肢活动无异常；皮肤无异常；神经系统无异常。
身体无导管。
既往史、过敏史、家族史：无异常精神检查：心境低落：情绪低落，兴趣丧失，乐趣丧失、无用感思维迟缓：主动言语少认知功能障碍：注意力障碍意志活动减退：被动、消极意念躯体症状：睡眠障碍、食欲减退实验室检查：无特殊。
主要治疗：精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察和治疗、抗精神病药物治疗监测、精神科监护及西酞普兰10㎎QD1、思梦还。
行MECT治疗，已做2次。
目前病情：患者住院第8天，表现独处、少语，接触困难，愁眉苦脸，时有哭泣，总是一个人躺在床上或坐在角落里发呆，不与人说话，也不参加病房的工娱活动，饮食在督促下勉强每餐约一两，近3天每晚睡眠在3-4小时。
自杀行为风险评分仍为10分。
A护士：该患者入院以来一直表现情绪低、少语，沟通困难，心理护理无法进行，现在我们去床边，由责任护士I护士先和患者进行沟通。
场景：重症室患者床边I护士：某某某，你好，你睡眠好不好？患者：摇头。
I护士：情绪好点了吗？患者：摇头。
I护士：你还有什么问题吗？患者：有些事记不得了。
I护士：是做电休克的原因，会好的。
患者：病好不了。
I护士：病会好的。
患者：摇头。
I护士：你有什么想法啊？患者：摇头。
A护士：（护士上前靠近患者，握住患者的手）某某某你好，我是宗护士，我们都是这个病房的护士，现在来是对你进行查房，目的想帮助你解决困扰你的问题，好吗如果你不想说话，我和你交谈时，你可以用点头或摇头表示，行吗患者：点头。
A护士：昨晚睡得怎样？患者：（患者沉默）A护士：（等待……，递杯水给患者，以眼神鼓励患者）患者：（声音低沉）就昨晚睡得好一点，前面一直睡不好。
A护士：那证明治疗还是有效果的。
患者：做电休克治疗后不舒服，人很难受。
A护士：很难受吗，哪里不舒服？患者：说不出来，反正不舒服，有的事也不记得了，不想再做电休克了，明天不想做了。
A护士：有的事不记得是做电休克后暂时的，一般一个月左右会恢复记忆的，如果继续做会睡得更好。
不舒服可能是你以前重来没有做过电休克治疗，比较害怕，是一种主观感觉的不舒服，你有具体的不舒服症状吗？没有，经过你这么一说，好像是好点了。
A护士：那在没治疗前，你的主要症状是什么?患者：睡不好，老是觉得自己没用，想些不好的事。
A护士：那么我们现在具体谈谈你的睡眠情况，如果我们把睡眠分成0到100分，入院时你的睡眠很差，为0分，那么现在，你自己想一想你的睡眠可以打多少分？患者：30分。
A护士：你期望到达多少分？患者：90分吧。
A护士：是什么让你改变的？患者：是电休克吗？A护士：是的。
那昨晚你的睡眠已经好些了，还会想那些不好的事情吗?患者：好像记不清了。
A护士：那么是不是比之前老想着那些事，感觉要好些呢？患者：好像是的。
患者：那么这又是什么让你改变的呢？患者：应该是电休克吧。
A护士：（微笑点头）是的，是电休克改善了你的睡眠和情绪，那么你愿意继续做电休克治疗吗？患者：愿意。
A护士：你有2个儿子，一个娶了媳妇，媳妇现在怀孕了。
患者：（微笑一下）是的。
A护士：听你家人说，你没生病前十分能干，很能吃苦。
患者：是的，我能吃苦，我农活做的很好，我不怕苦。
患者：（再次情绪低落）但我现在做什么都不如别人，也不想做，不想吃饭，觉也睡不好，病也好不了，不如死了算了。
A护士：记得你入院时一句话也不说，通过几天的服药和今天才第二次电休克的治疗，你今天都说了不少话了，脸上有时也有笑容了，你已经有了很大的进步了。
患者再次微笑A护士：你的媳妇就快生孩子了，你就要当奶奶了，孩子还需要你带呢。
患者：嗯。
我行吗我病能好吗A护士：行，肯定行，出院后回家和过去一样能做农活，只要你坚持治疗，一定能好，还能带孙子。
患者：（面带微笑）我试试吧。
A护士：那你对过去的自杀行为怎么看？患者：我好像是做错了，不应该这么做，我还想看看孙子。
A护士：对啊，你有这样的想法非常好，通过药物和电休克治疗，目前你的睡眠和情绪都有了改善，而且你现在也已经认识到自杀行为是不正确的，一定要有战胜疾病的信心，孙子还等着你带，今后的好日子还长呢，一定要好好配合治疗，可以吗？患者：好的。
A护士：今天我们就到这里，你还有什么问题需要我们帮助吗？患者：没有了。
A护士：如果你有什么要求或想法随时都可以找我们，我们很乐意帮助你解决问题。
患者：好的，谢谢你。
场景：护士办公室I护士：患者目前主要护理问题有：1.有自杀的自伤、自伤的危险——与严重抑郁悲观情绪；有消极观念和自杀企图和行为；无价值感受有关2.睡眠型态紊乱——与悲观情绪有关3.营养失调：低于机体需要量——食欲下降有关4.潜在并发症——MECT的不良反应、药物不良反应护理措施：1.密切观察病情,置工作人员视线范围内，加强安全检查。
2.为患者提供良好的睡眠环境，做好睡前护理，观察患者睡眠情况，如有异常及时汇报医生，遵医嘱处理。
3.为患者提供色香味俱全，营养丰富的饮食，观察患者进食情况，给予劝慰，督促，必要时遵医嘱处理。
4.做好MECT疗前中后的护理，观察患者呼吸情况，有无头痛呕吐等副反应，防跌倒，专人看护，意识完全清楚后进食。
A护士：沟通是为了设定的目标把信息、思想、情感在个人或群体间传递，并达成共同协议的过程。
沟通的目的：1收集资料、2建立改善护患关、3治疗和辅助治疗。
沟通的方式有非语言沟通和语言沟通两种。
语言沟通的技巧有倾听、共情、重述、澄清、总结等；非语言沟通的技巧有体语、空间效应、类语言、触摸、物理和环境因素等。
提问的技巧分封闭式和开放式两种。
抑郁症患者的沟通技巧有倾听，适度的共情，陪伴；非语言的方式如眼神、手势、轻轻地抚摸等。
讨论：A护士：I护士和我刚刚与患者进行了沟通，现在我们先谈谈I护士在和患者的沟通中存在哪些问题？G护士：I护士在和患者沟通时没有和患者先做自我介绍。
E护士：提问的方式分封闭式和开放式两种，I护士用的是封闭式。
D护士：没有用到沟通技巧，如共情、倾听，和其他一些非语言性的沟通，如触摸，所以患者不愿说。
H护士：沟通不良，交谈无法进行，也无法收集到有价值的资料。
A护士：I护士在和患者沟通时没有和患者先做自我介绍，建立良好的护患关系，沟通中只使用了封闭式提问，病人只能回答是和否，获得的信息比较少，资料收集不完整，应该使用开放性的提问方法，鼓励患者说出心中的想法，沟通时还要注意态度、语调、语气、语速和音量，学会共情、倾听。
在有效的沟通后，护理上我们需重点注意哪些？I护士：病人重点的护理问题情绪变化，防止病人有消极意念行为，多看护，观察，与其沟通予心理指导。
E护士：病人近日睡眠差，自诉睡不好，烦躁，晚夜间护士加强巡视，判别是主观性失眠还是真的睡不着，及时汇报医生予处理。
D护士：管床护士加强宣教，多接触，了解病人心理想法，予疏导，教会助眠和调节情绪的方法，做好心理护理。
G护士：吃饭时工作人员予关心，观察病人每餐进食量，联系家属送病人喜好的食物。
H护士：及时发现患者的自杀先兆，严密观察病情患者的言语和行为，加强沟通，加强巡视，注意重点时间段的观察。
F护士：要做好MECT疗前疗后的护理。
J护士：我们还要做好患者的生活护理。
C护士：病人病情较重，加强交接班，其活动不离开护士的视线，进出房间随手关门，患者不能在危险场所逗留，认真执行危险物品管理制度和服药检查制度。
工作人员力量薄弱时尤其不能忽视，防意外发生。
A护士：该患者的护理重点是：1. 严密观察病情，巡视到位，重点时间段重点观察2.安全检查落实到位3.保证药物治疗和MECT治疗顺利进行4.基础护理落实到位，重点是饮食、睡眠护理5.做好心理护理和心理支持6.有效实施健康教育总结：A护士：抑郁症的核心症状是情绪低落、兴趣丧失、乐趣丧失，该患者情绪低落，不愿说话，觉得自己没有用，消极意念，睡眠障碍、食欲减退。
你在沟通前需要充分评估，包括患者的爱好，性格及家庭支持系统及患者最关心的问题等等，找出患者闪亮的东西开始交谈，运用沟通技巧进行交谈，会让我们寻找到问题的根源，进而采取针对性的措施。
根据患者个人的临床情况、应对能力及个人意愿，采用支持性心理治疗技术，对患者进行心理治疗干预。
接触中病人害怕自己好不了，还有想死的想法，需再继续多次沟通与关心，尽量消除患者消极意念，鼓励参与有兴趣的活动，多予正向鼓励与赞扬，发现病人有进步时予夸赞，增强自信心。
鼓励患者说出异常的思想及所致情绪恶劣的感受，并讨论应对方式，教会病人如何放松，了解其心理变化，进一步制定针对性防范措施，包括家庭干预、集体治疗等。