2018ESC新型口服抗凝药使用指南

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如何使用抗凝药物？

抗凝药物是用于预防血栓形成和减少血栓栓塞性疾病风险的药物，一般包括华法林（warfarin）、阿司匹林（aspirin）以及新型口服抗凝药（NOACs）等。使用抗凝药物需要严格遵守医生的建议和处方，因为这些药物具有一定的副作用和风险。

以下是一般情况下抗凝药物的使用注意事项：

1. 用药剂量：严格按照医生开具的药物剂量和用药频次使用，不要自行增减剂量。

2. 定期监测：针对华法林等传统抗凝药物，需要进行国际标准化比值（INR）的监测，以确保血液凝血的正常状态。而新型口服抗凝药通常无需频繁的监测。

3. 食物相互作用：抗凝药物如华法林容易受到食物和其他药物的影响，需避免服用含维生素K丰富的食物，避免与其他潜在干扰药物同时使用。

4. 避免剧烈运动和外伤：患者在使用抗凝药物期间需避免剧烈运动和避免外部创伤，以免出现不易凝血的情况。

5. 不适症状：在使用抗凝药物期间，如出现异常出血、血尿等不适症状，及时就医并告知医生正在使用抗凝药物。

总的来说，使用抗凝药物需要严格遵守医嘱和药物说明书的指导，及时就医并告知医生相关情况，以确保药物的安全和有效使用。

2018 ESC 妊娠期心血管病诊治指南

妊娠与静脉血栓栓塞
推荐应用低分子肝素（LMWH）预防和治疗静脉血栓（VTE）（Ⅰ，B）对于高危女性，推荐根据体重给予预防剂量的LMWH（如依诺肝素0.5 mg/kg Qd）（Ⅰ，B）；推荐在分娩前至少36小时将LMWH改为普通肝素，并在预期分娩前4~6小时停用普通肝素，局部麻醉前APTT应恢复正常（Ⅰ，C）根据体重确定LMWH的治疗剂量（Ⅰ，C）仅对严重低血压或休克的患者，应用溶栓治疗肺动脉栓塞（Ⅰ，C）
推荐进行右心导管检查以明确有无肺动脉妊娠与肺动脉高压、先心高压，在妊娠期进行右心导管检查需严格肺动脉高压患者，不建议妊娠（Ⅲ，遵循适应证、选择恰当的时机，以及对胎 Fontan术后患者以及有相关并发症的儿足够防护（Ⅰ， C） B）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
患者，不建议妊娠（Ⅲ，C）
基因检测有主动脉综合征或已知主动妊娠与主动脉疾病对主动脉扩张、夹层或有夹层遗传倾脉疾病的患者，妊娠前应进行全主动升主动脉增宽的患者，在妊娠期以及向的女性患者，建议妊娠时严格控制主动脉扩张或既往有主动脉夹层病史脉CT/MRI 影像检查（Ⅰ，C）产后 6个月内，应每隔 4~12周进行超血压（Ⅰ， C）的女性，应在有妊娠心脏团队且能开升主动脉直径<40mm 声心动图检查（Ⅰ， C），推荐阴道分展心胸外科手术的中心进行分娩（Ⅰ ，娩（ C） I，C）
妊娠与瓣膜病

2018年肺栓塞诊治与预防指南

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2018 ESC妊娠期心血管疾病管理指南解读

付志方; 刘梅林

【期刊名称】《《中国循环杂志》》

【年(卷),期】2018(033)0z1

【总页数】4页(P110-113)

【关键词】妊娠期; 心血管疾病; 欧洲

【作者】付志方; 刘梅林

【作者单位】100034 北京市北京大学第一医院老年内科

【正文语种】中文

【中图分类】R54

随着初产年龄的增加，妊娠期心血管风险增加。妊娠相关的心血管疾病，如猝死综合征、围产期心肌病（PPCM）、主动脉夹层和心肌梗死是妊娠期女性死亡的最常见原因。2018年8月,欧洲心脏病学会（ESC）发布了妊娠期心血管疾病的管理指南[1]，涉及妊娠期心血管疾病的诊断、风险评估的重要性及治疗建议，与2011版指南[2]相比有了较多的更新（表1）。本文将对指南的主要内容进行解读。

表1 2018版欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南的主要更新建议与2011版指南对比的更新点·建议对患有心脏疾病的所有育龄期女性应用改良世界卫生组织（mWHO）妊娠风险评估法进行孕前风险评估（Ⅰ，C）2018版指南更新后的建议·强调用mWHO妊娠风险评估法进行风险分级·二尖瓣瓣口面积＜1.0 cm2的

二尖瓣狭窄患者在孕前应接受治疗（Ⅰ，C）·推荐等级升级；重度二尖瓣狭窄患者应在孕前接受治疗·妊娠期第二、三阶段使用低剂量维生素K拮抗剂（华法林＜5 mg/d；苯丙香豆素＜3 mg/d；醋硝香豆素＜2 mg/d）治疗，至妊娠36周时停

用（Ⅰ，C）。·2011版指南建议在妊娠期第二、三阶段应用口服抗凝药至妊娠第36周。2018版指南对妊娠期第二、三阶段维生素K拮抗剂的应用以低剂量和高

抗凝治疗及研究新进展

近年来对于心房颤动（AF，房颤）和静脉血栓栓塞等的预防和治疗都是热点话题，特别是新型口服抗凝药（NOAC）的广泛应用给临床医生和患者提供了更多、更优的选择。2018年ESC上公布了关于抗凝治疗的临床试验结果，现简略介绍如下。

一、心肌血运重建指南抗栓治疗部分更新要点

抗栓治疗作为心肌血运重建围术期的基本治疗策略，对于急性冠脉综合征（ACS）患者减少心血管事件风险、改善近远期预后具有重要意义。2018欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）公布的《心肌血运重建指南》关于抗栓抗凝首次提出对于非瓣膜性房颤患者同时接受抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药（NOAC）优于维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅱa）。

二、有关抗凝的临床试验研究结果

2018年ESC上公布了17项最新的临床试验研究结果，有关抗凝的研究如下：

1、MARINER研究：因心力衰竭、呼吸功能不全、卒中和传染性/炎症性疾病而住院的患者在出院后仍有静脉血栓栓塞（VTE）的风险，但出院后延长血栓预防策略的作用仍存在争议。MARINER研究是一项大型国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，旨在评估患者出院后口服利伐沙班预防VTE的安全性和有效性。该研究于2014年6月至2018年1月共在全球36个国家671个中心纳入了12024名VTE风险升高的患者，入组患者随机分为两组，从出院时开始分别接受45天的利伐沙班（10 mg，每日一次）或安慰剂治疗，主要效益终点为症状性静脉血栓栓塞症或因静脉血栓栓塞症死亡的复合终点。

口服抗凝药联合抗血小板药物在冠心病治疗中的应用进展

27 Journal of China Prescription Drug Vol.19 No.1·综述·

临床上联合应用口服抗凝药和抗血小板药物的抗栓治疗方案并不少见，主要是应用于冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery disease， CAD）同时合并心房颤动有高危血栓风险需要口服抗凝药物的患者、心脏机械瓣膜置换术后的患者、深静脉血栓形成的患者，尤其是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）术中术后患者需要联合应用口服抗凝药物和抗血小板药物[1]。除此之外，对于中高危的慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome， CCS）且没有高出血风险的患者，2019年欧洲心脏病协会（European society of cardiology， ESC）也更新推荐了抗血小板药物联用口服抗凝药物的方案，治疗范围进一步扩大[2]。

目前冠心病和心房颤动的临床治疗尤其是心脏导管介入方面日新月异，新型口服抗凝药物（novel oral anticoagulants，NOACs）和抗血小板药物也越来越多地应用于临床，联合抗栓治疗的方案及观念也随之不断更新，近期的国内外指南推荐发生了革命性的改变。ESC发布的《2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南》、《2017年ESC/EACTS冠心病双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）指南》、《2019年ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南》、《2020 ESC非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征患者的管理指南》，美国胸科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）发布的《2018心房颤动抗栓治疗指南及专家组报告》，以及美国心脏协会（American heart association，AHA）、美国心脏病学会（American college of cardiology，ACC）、心律协会（heart rhythm society，HRS）发布的《2019年美国心房颤动管理指南更新》中，对于口服抗凝药物联合抗血小板药物的三联和双联以及新型口服抗凝药物的联合抗栓方案都做了相应的推荐和更新[3-6]。本文就口服抗凝药物和抗血小板药物的联合应用进展进行综述。

最新：口服抗凝药居家管理专家共识(全文)

最新：口服抗凝药居家管理专家共识（全文）

口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。

口服抗凝药的药学特点

一、药学特点

口服抗凝药分为直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）和维生素K1拮抗剂（主要是华法林）两大类。DOAC通过直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）或凝血因子Ⅹa抑制血栓形成。由于作用机制单一，受食物、药物等影响较小，无需常规监测凝血功能等优势，DOAC已成为非瓣膜性房颤、DVT、肺栓塞等疾病预防和治疗的一线用药。

华法林主要通过抑制维生素K1依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化

发挥强效抗凝作用。华法林对已合成的凝血因子无直接作用，必须待上述凝血因子相对耗竭后才能在体内发挥抗凝作用。因此，华法林抗凝起效较慢，通常在连续服药3~7 d后达稳定抗凝效果，若急性期使用需与肝素类药物桥接。华法林的药效学及药动力学个体间差异大，抗凝疗效受遗传、合并用药、饮食等多因素影响。华法林治疗窗窄，临床通过定期监测凝血酶原时间/国际标准化比值（prothrombin time/international standardized ratio，PT/INR）评估华法林抗凝强度，并通过调整剂量使患者INR维持在目标范围内以保证药物使用的有效性及安全性。相较于DOAC，华法林使用更加繁琐，目前已逐步被取代，但仍是房颤合并中重度二尖瓣狭窄、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线推荐用药。

干货丨抗凝药交叉使用，注意事项必备

抗凝药物通过干扰凝血因子，可以阻止血液凝固，预防血栓栓塞。常用抗凝药物分为注射用及口服抗凝药，前者包括肝素类、比伐卢定、阿加曲班，后者包括华法林、达比加群、利伐沙班、艾多沙班等。

临床实践中，抗凝药物交叉使用的情况并不少见，如急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠脉介入术（PCI）围术期、非瓣膜性房颤治疗、肺栓塞或静脉血栓栓塞的预防和治疗、外科围术期等。本文重点介绍抗凝药物交叉使用的注意事项。

一

不同情况下抗凝药物的选择

PCI 围术期抗凝

根据2017年ESC指南，所有直接PCI 患者均推荐在抗血小板治疗的同时进行抗凝治疗，推荐常规使用普通肝素（I，C），可以考虑使用依诺肝素或比伐卢定（IIa，A），不推荐使用磺达肝葵钠。对于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，直接PCI 时推荐使用比伐卢定作为抗凝剂（I，C）。

2018年PCI 围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识，对非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者PCI 围术期抗凝治疗的药物选择进行了推荐，如下表所示。

房颤患者血运重建治疗后的抗凝方案

对于服用新型口服抗凝药（NOAC）的房颤合并冠心病患者，血运重建前后的抗凝治疗方案如下图所示。

图1. 房颤患者行血运重建后的抗凝治疗流程。

房颤患者导管消融围术期的抗凝治疗

术前：房颤导管消融治疗时参照房颤复律患者的抗凝治疗指南。

若房颤持续48小时及以上或不确定持续时间，术前需要系统抗凝治疗3周，建议行经食管超声心动图检查，确定是否存在血栓。且所有患者术后系统抗凝治疗2个月。窦律或房颤持续48小时以内，可考虑行经食管超声心动图检查，排除左房血栓。抗凝治疗建议使用华法林。

肺栓塞抗凝治疗的进展

VKA 治疗和联用 VKA+ 肝素治疗效果, 结果发现在 6 个
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30 ml
n 是使用 LMWH 的禁忌证。LMWH 相关性 HIT
险或复发 VTE 风险增加了 13% [3]。因此血栓事件如 PE 起
行的。肾小球滤过率 (
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始治疗,只有在另一种快速起效抗凝剂使用同时,VKA 才
能使用,也就是说,血栓事件急性期治疗应用 VKA 抗凝,
需与其他快速起效的抗凝药重叠使用。由于 VKA 的抗凝
效果难预测,所以需要通过测定凝血酶原时间监测其抗凝
发生率及总死亡率均低于 UFH[8]。LMWH 适合一些特殊
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2018版：欧洲心律协会关于心房颤动患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药指南解读(全文)

2018版：欧洲心律协会关于心房颤动患者应用非维生素K拮抗剂口服抗

凝药指南解读（全文）

非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants , NOAC ）包括直接X a因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）和直接凝血酶抑制剂（如达比加群）。较维生素K拮抗剂等传统抗凝药物，NOAC具有药物相互作用少、半衰期短、起效快等优点,正日益广泛地被用于预防房颤患者的卒中和全身血栓栓塞，但在特殊情况下如何更为优化地使用仍是临床一大难题。2018年欧洲心脏节律协会（European Heart Rhythm Association , EHRA ）根据现有的证据，分20个主题和章节，分别对NOAC用于房颤抗凝的适应证和禁忌证、如何随访、抗凝药之间如何切换、药物相互作用等方面进行了阐述，并结合最新硏究结果对NOAC血浆药物浓度监测、特殊人群用药等问题进行了更新［1.2,3］O本文结合临床实际对指南进行以下解读。

-2018版指南主要更新点

与2015年EHRA发布的《非瓣膜性房颤患者NOAC使用的临床实践指南更新指导意见》（以下简称2015年指导意见）［2］相比，2018版指南新增了5个主题和章节，分别为：（1 ）NOAC用于房颤抗凝的适应证和禁忌证。新指南弃用了非瓣膜性房颤这一术语，并根据患者使用的抗凝药物种类将房颤分为EHRA （evaluated heartvalves , rheumatic or artificial ）I型和EHRAII型房颤。（2 ） NOAC血浆水平监测,重点讲述了在特殊情况下（如严重出血、卒中溶栓、药物过量）如何监测。（3 ）避免NOAC用于

2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读 PPT

2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南
ESC/EACTS GUIDELINES
2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization
指导心肌血运重建诊断的工具
心肌血运重建策略
CAD患者血运重建 ACS患者血运重建冠脉介入治疗操作建议
Update & Downgrades
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南
ESC/EACTS GUIDELINES
心源性猝死的必要分类； 6. 4-5型心肌梗死：强调区分手术相关心肌损伤和
手术相关心肌梗死； 7. 心肌肌钙蛋白：心肌肌钙蛋白的分析问题；
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
3 新的版块包括
1. 心碎综合症（ Takotsubo） 2. 冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA） 3. 慢病肾脏病 4. 房颤 5. 心肌梗死的调控视角 6. 隐匿或未被识别的心肌梗死
2018 ESC/EACTS 心肌血运重建指南发布

新型口服抗凝药物临床应用

新型口服抗凝药物临床应用新型口服抗凝药物（即非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，NOACs）是维生素K拮抗剂（VKAs）的替代药物，用于预防房颤患者的卒中，并且已成为首选，特别是新近开始抗凝治疗的患者。但实际临床用药过程中，还存在很多不合理使用的情况，下面分析几种容易出错的问题并给出预防建议。

NOAC在房颤患者中的应用

房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，因此抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一。

分型界定

既往对房颤患者应用抗凝药时，需要区分瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤，因为两种房颤类型的血栓栓塞风险差异巨大。但瓣膜性房

颤情况多样，其血栓风险各异，简单地以瓣膜或非瓣膜性房颤进行界定，容易产生歧义和混淆。

2016年，欧洲心脏病学会（ESC）房颤管理指南废除了非瓣膜性房颤的概念，而将注意力转移到那些需要采取特殊抗凝策略的房颤类型。2018年，欧洲心律学会（EHRA）发布的房颤患者应用NOAC 的实践指南中也不再使用非瓣膜性房颤概念。

适用疾病

EHRA指南指出，NOAC禁用于合并机械人工瓣膜或中、重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性）的房颤患者，其血栓形成机制与其他房颤不同，是NOAC临床试验的排除标准；轻、中度其他原发性瓣膜病（如轻、中度主动脉瓣狭窄或反流，退行性二尖瓣关闭不全等）包含在NOAC临床试验中。

尽管严重主动脉瓣狭窄、生物瓣膜、二尖瓣修复或经导管主动脉瓣置换（TAVI）的相关数据有限，但这些患者使用NOAC是可以接受的。肥厚型心肌病患者使用NOAC的经验有限，但从病理生理学角度，这些患者可以使用NOAC。

ESC2018-指南：心包疾病

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急性心包炎的诊断流程
急性心包炎？（体检检查、胸片、超声、CRP、cTn）
不符合诊断标准排除
是高度怀疑特定病原或有任何预后不良指标
预后不良的预测指标
主要
发热＞38℃ 亚急性起病大量心包积液心包填塞阿司匹林或 NSAIDS 治疗至少 1 周无反应
次要
心肌心包炎免疫抑制创伤口服抗凝治疗
1. 临床表现及诊断
心包积液的临床表现与积液产生的速度有关系，短时间内积液量达 200ml，心包无法迅速伸展适应使心包压力急剧上升出血心脏压塞，慢性积液可达2000ml患者无明显症状。典型的表现为呼吸困难，继而进展为端坐呼吸，胸痛。其他的表现与局部受压有关：恶心（膈肌），吞咽困难（食管），声音嘶哑（喉返神经），打嗝（膈神经）。非特异性症状有，咳嗽，乏力，疲倦，厌食和心悸，血压下降，窦性心动过缓。发热可能与心包炎、感染及免疫反应有关。
另外，尚无充足的证据支持，联合使用秋水仙碱治疗心肌心包炎。所有心肌心包炎患者均推荐休息，限制活动及久坐。对于单发心包炎，非运动人员在疾病停止活动后或运动员 3 个月后可以参加锻炼。专家建议，确定或怀疑存在心肌受累的患者，从疾病表现开始，至少限制活动 6 个月。
3. 预后
心肌受累的心包炎患者预后良好，无心脏衰竭或死亡率升高的风险。
治疗推荐：
1. 阿司匹林或 NSAIDs 联合胃保护药物一线药物。（Ⅰ，A） 2. 秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs 的一线药物。（Ⅰ，A） 3. 血清 CRP 指导治疗时长及评估治疗反应。（Ⅱa，C） 4. 阿司匹林/NSAIDs 和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊适应症如自身免疫性疾病，应考虑使用低剂量皮质类固醇。（Ⅱa，C） 5. 非运动员急性心包炎应限制运动，直至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常。（Ⅱa，C） 6. 对于运动员，推荐限制运动的期限应至症状缓解，CRP、ECG 和超声心动图恢复正常至少 3 个月。（Ⅱa，C） 7. 皮质类固醇不推荐作为急性心包炎一线治疗。（Ⅲ，C）

抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)

抗凝或抗血小板药物治疗患者

接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）

王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）

止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。

近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。

对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。

本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓

用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。

一、常用抗血栓药的基本药理

临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。各类药物的基本药理作用简述如下。

2018ESC新型口服抗凝药使用指南

近日，欧洲心律协会（EHRA）对其旧版的房颤患者新型口服抗凝药指南进行了第二次更新。非维生素K 拮抗剂口服抗凝药，国内习惯称之为新型口服抗凝药（NOACs），在临床上的应用日益广泛，但在特殊情况下如何更为优化地使用仍是临床的一大难题。本指南基于最新证据对相关热点问题进行探讨，力求拨云见日！

NOACs 特点

NOACs 目前有四种代表性药物，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。NOACs 的有效性及安全性均高于传统的维生素K 拮抗剂，并且不需要常规检测凝血功能，以及较少的药物-食物相互反应。本文将从12 大方面系统进行要点总结。

1. NOACs 的适应证和禁忌证

NOACs 可用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中。在房颤患者管理当中，「非瓣膜性房颤」这个术语容易给人一头雾水，本指南予以弃用。与之相对应的，此次我们将其分为EHRA I 型和II 型房颤（表1）。

表1 NOACs 用于房颤的选择性适应证和禁忌证

2. 如何随访

为了保证患者的用药的安全性和用药的有效性，建议按照以下流程进行常规随访（图1）。

图1 房颤患者随访操作流程

表2 为随访过程中推荐使用的随访项目清单。表2 房颤患者随访项目清单

3. 抗凝药转换

抗凝药之间的转换是一门艺术。VKA 向NOACs 转换，若INR ≤2.0，可立即开始NOAC 治疗；INR 在2.0～2.5，可立即或次日开始NOAC 治疗；若INR>2.5，需考虑实际INR 值及VKA 半衰期（醋硝香豆素8-24 h；华法林36-48 h；苯丙香豆素120-200 h，6 天左右），评估INR 值回落至正常区间的时间。INR ≤2.0，可考虑使用阿哌沙班和达比加群；INR ≤2.5，可考虑依度沙班；INR ≤3，可考虑用利伐沙班。

【ESC2018】冠心病抗血小板治疗的优化探索之路

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，分为稳定性冠心病（SCAD）和急性冠脉综合征（ACS）两大类。抗血小板治疗是冠心病治疗的基石，近年来，随着抗血小板药物相关的临床研究公布，抗血小板优化探索之路不断更新。在欧洲心脏病学会2018年会（ESC2018）期间更有最新研究的公布，带来更多循证医学证据。本篇内容从冠心病患者疾病风险、抗血小板治疗风险评估和优化探索三方面，汇总最新研究，细数冠心病抗血小板治疗的优化探索之路。

一、冠心病患者的疾病风险

冠心病患者的危险因素包括年龄、高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病等，在这些因素的作用下，患者容易发生冠脉内血管损伤，引发其他病变。TIGRIS研究、PRECLUDE II研究和ATHENA研究即是针对危险因素与冠心病患者相关性的研究，且表明合并危险因素的心梗后患者，再发心血管（CV）事件随时间的增加而线性增加。同时，合并危险因素越多，缺血风险越高。此外，既往有心梗或卒中的冠心病合并2型糖尿病患者CV事件的风险更高。

1.TIGRIS研究

TIGRIS研究是一项全球前瞻性注册研究，旨在评估心梗后1~3年高危SCAD患者2年随访结局。该研究于2013年6月~2015年2月期间，共纳入来自25个国家的9225例患者。所有患者存在≥1个以下危险因素：年龄≥65岁，需药物治疗的糖尿病，二次既往心梗，多支血管病变冠心病，慢性非终末期肾病（CKD）。主要终点是心梗、紧急血运重建的不稳定型心绞痛（UA）、卒中或死亡复合终点。