精神科和病危病重护理记录的书写
神经内科护理记录
神经内科护理记录患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：头痛、头晕、乏力入院检查：神经系统检查：精神状态正常，言语清晰，无面瘫，颈软，无颈项强直，双侧直肠肌力：5级诊断：1.高血压2.中度颅脑外伤3.神经衰弱护理措施：2.头痛护理：给予温暖宜舒适的环境，保持充足的睡眠，避免过度劳累；提供合适的枕头，保持睡眠姿势的舒适性；以及适当的按摩和热敷，可舒缓头痛症状。
3.防止坠床：因患者有头晕症状，在协助患者起床、下床活动时，需要时刻注意防止患者坠床，采取适当的保护措施。
4.饮食护理：根据患者的疾病情况，控制摄入钠盐和脂肪。
饮食要清淡，多吃新鲜蔬菜和水果，限制饮酒和烟草的摄入。
5.心理护理：与患者进行沟通，了解其内心的压力和担忧，提供心理支持和安慰。
协助患者学习放松和舒缓紧张情绪的方法，如深呼吸、放松训练等。
护理观察及记录：1.血压监测：每日测量患者的血压，记录在护理单上，并及时报告医生。
根据医生的指示调整降压药物的用量。
2.头痛程度评估：每日询问患者的头痛程度，并记录在护理单上。
观察患者头痛发作的时间、频率、持续时间等变化，并向医生及时报告。
3.睡眠情况观察：观察患者的睡眠质量和睡眠时长，同时询问睡眠时是否有头痛和其他不适症状。
记录在护理单上，并报告医生。
4.安全观察：协助患者进行活动时，时刻注意防止坠床，对患者进行定期观察，注意患者的意识状态和姿势。
5.饮食观察：观察患者的日常饮食情况，记录进食量和摄入的钠盐和脂肪的数量，并向营养师进行汇报，以便调整饮食计划。
6.心理观察：与患者进行交流，观察患者的情绪变化、焦虑和抑郁症状等，并及时向医生反映。
护理效果评估：1.血压稳定：根据医生的指示，患者的血压在治疗期间得到有效控制，血压呈稳定状态，无明显波动。
2.头痛减轻：经过护理措施的实施，患者的头痛症状有所减轻，疼痛程度降低。
精神科病历书写规范
▪ 对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
▪ 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。
▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后24小时内完成；24小时 内入出院记录应当于患者出院后24小 时内完成；24小时内死亡记录应当在 患者死亡后24小时内完成 。
▪ 入院记录的要求和内容
（一）患者一般情况内容包括姓名、性 别、年龄、民族、婚姻、出生地、职 业入院日期、记录日期、病史陈述等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症 状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。
主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
在抢救结束后6小时内补记，并 四个避免 避免强求对方及时接受事实；
病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
危重病人护理记录单书写范例
危重病人护理记录单书写范例！一转入护理记录样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余2 00ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/mi n吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200m l，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
精神科护理记录书写问题
规范护理文件书写的要求
（4）书写过程中若出现错误，应在错字上 用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。如：
记 王XX 2009-8-15 纪录
规范护理文件书写的要求
（5）实习、试用护士书写的护理文件应当 经过本院具有执业证书的护理人员审阅、 修改并签名。署名方式：老师姓名\学生姓 名。 （6）进修和下级护理人员应该由上级护理 人员审查、修改，并注明修改日期、签名， 并保持原记录清楚、可辩。
存在的问题及分析
往往只遵照规定的护理频率记录， 没有按照具体的病情情况连续记录。 如：病员的主诉、情绪、皮肤、伤口、 步态、肢体活动等的变化情况，有时 需要连续几个班次或数天的记录。
存在的问题及分析
有问题无措施：
如有明显的幻觉妄想、药物副反应、呕吐腹泻、 情绪变化明显、生命体征异常等表现，但没有护 理措施和请示医生的处理意见。 例：病员问答切题，否认有病，四肢凹陷性水肿 明显，步态不稳。协助完成个人卫生，进食好。 记录中体现出病人有四肢水肿和步态不稳的现象， 但没有护理措施和通知医生处理的意见，一旦病 员发生跌伤或其他病情的变化，责任将会是谁的 呢？显易而见
真实：一是护理人员将收集病人资料 通过分析判断用医学术语描述，二是 对所观察、所做(护理措施)进行客观 记录。
护理文件书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内 容及可靠程度上真实无误，尤其对病 人的主诉和行为应进行详细、真实描 述。记录时间准确是指实际给药、治 疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
对
策
一、提高护理人员的法律意识及自我保护意 识 应积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高 护士理论水平，同时加强护士法律知识的学 习，组织护理人员学习《医疗事故处理条例》 及相关法律，使大家真正理解护理记录的举 证作用和维护医患双方合法权益的意义 。
护理记录单书写范例 (2)
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单书写范例
2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。
言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。
自诉：“心慌、胸闷。
”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。
遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理病志书写规范
护理病志书写规范护理部为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）和《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）（以下简称两个《通知》），决定在我院推行表格式护理文书。
现就有关要求通知如下：一、表格式护理文书类别根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。
护理文书均可以采用表格式。
二、护理文书内容及要求护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。
书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、规范。
（一）体温单。
体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
（二）长期医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（三）临时医嘱单。
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
（四）手术清点记录。
手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求护理记录单的书写是非常重要的，以下是书写方法及具体要求：1.所有住院病人都需要建立护理记录单，根据病情不同，分为危重和一般两种记录单。
危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单，二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
若病情变化或手术需要改变护理级别，应在记录单上注明并改用相应的记录单。
2.护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
3.时间的书写应当准确无误，不能提前或拖后，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4.格式的书写应当按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
5.统一使用黑色签字笔，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7.记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。
2.所有接受外科手术的患者在手术结束后、回到病房后的30分钟、1小时、2小时以及术后24小时内，每隔一定时间（例如，手术结束时间为15:00，则需要在15:00、15:30、16:00和17:00测量患者的脉搏、呼吸和血压，并记录下来。
二级护理人员需要在患者的生命体征稳定后，改为每4小时测量一次，并记录至术后24小时后转为一般患者护理记录单。
危重护理记录单的书写要求
• 动脉血气分析：给予动脉采血。 • 静脉采血：遵医嘱急查…..， • 物理降温：给予头置冰袋，给予40℃的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴。
半小时后记录体温变化.
第23页/共32页
• 中心静脉置管 ：协助某某医生在 局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺 置管术。 • 外周静脉置管:在无菌操作下行外周 静脉穿刺置管术。
第7页/共32页
书写要求
• 根据医嘱要求及相应专科疾病护理 特点，密切观察并及时客观记录患 者病情变化、生命体征、给予的治 疗、护理措施和效果等；记录时间 采用24小时制，应具体到分钟。
第8页/共32页
观察要点
•根据疾病性质描述症状和体征： 如：疼痛、皮肤、肢体活动、
口腔护理、末梢循环、感觉、睡 眠、瞳孔大小、对光反射、心率、 心律、心悸、气短、胸闷、水肿 等。
第24页/共32页
•导尿术：在无菌操作下行导尿 术，固定好，引流通畅，排出 黄色澄清尿液。 •留置胃管：在无菌操作下行鼻 饲管置管，抽吸有胃液，证实 在胃内，固定好。
第25页/共32页
• 安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。 • 吸痰：给予吸痰，描述痰液的颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。
例如：给予吸痰，白色粘痰，量少。
第32页/共32页
第13页/共32页
第14页/共32页
第15页/共32页
出量
•出量 单位为毫升 包括：尿量、
大便、呕吐物、各种引流量等。 出入量记录液量外，还需将颜色、 性状记录于病情栏内。
第16页/共32页
• 下午7时应小结日间（7:00—19:00）液体出入量，在项目栏中写“12小时 小结”或“×小时小结”，并用蓝黑钢笔双线标识。次晨7时用蓝黑钢笔总结 24小时（7:00—7:00）出入液量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单 上。不足12小时或24小时的按实际记录时间小结或总结。
般护理记录和危重护理记录书写
记录应准确、及时、完整，遵循医疗 护理规范和法律法规要求，保障患者 的安全和权益。
THANKS
感谢观看
病房号
患者住院时所在的 病房号。
患者姓名
书写完整，避免缩 写或匿名。
患者性别
清晰标注，避免混 淆。
床号
患者住院时所分配 的床号。
护理计划与实施
01
02
03
04
护理目标
根据患者病情制定合理的护理 目标，如控制感染、减轻疼痛
等。
护理措施
为实现护理目标而采取的具体 护理措施，如定时更换体位、
监测生命体征等。
分析原因
通过分析记录，可以了解 导致医疗纠纷的具体原因 ，有助于公正处理纠纷。
提高安全
通过记录的反馈，可以发 现和纠正医疗过程中的安 全隐患，提高医疗质量。
科研和教学中的应用
科研参考
记录是进行临床科研的重 要数据来源，通过对记录 的分析和研究，可以得出 很多有价值的科研成果。
教学示范
记录是进行临床教学的重 要素材，通过真实、生动 的记录可以让学生更好地 理解和掌握临床知识。
护理评估与记录
评估内容
对患者进行全面的护理评估，包括生命体征 、饮食、心理状况等方面。
评估结果
根据评估内容得出评估结果，如生命体征平 稳、饮食良好等。
评估时间
在规定的时间内完成评估，并及时记录。
记录者
记录评估结果的护士姓名及评估时间。
03
危重护理记录书写
患者信息及生命体征
患者基本信息
姓名、年龄、性别、住院号等。
般护理记录和危重护理记录 书写
汇报人： 2023-12-06
目 录
• 引言 • 一般护理记录书写 • 危重护理记录书写 • 记录书写的注意事项 • 记录书写的实际应用 • 总结与展望
精神科病区护理交班记录书写模板
精神科病区护理交班记录书写模板一、入院:患者于(时间看体温单)由家属陪同步入病区，入室意识清，衣着整，貌龄相符。
入院护理常规检查测 T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
据家人介绍:患者精神病史5年，主要表现为(看医生的住院病历的主诉)，致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗。
入室后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理。
与之交谈时对问话不予回答。
于(时间看医嘱)遵医嘱给予防冲动(五防)分值为A分(写相应的护理措施)午餐进饭菜三两。
午休未眠。
二、正常出院：患者因(看医生的住院病历的主诉，不需要写多少年)而入住我院治疗，经(写病人所服的精神科药)等抗精神病药物治疗(看体温单)天，现患者病情好转，今患者家属要求出院，经医师同意，于(时间看医嘱)遵医嘱为其办理出院手续，并带配药物:利培酮口腔崩解片1mg，28片、碳酸锂缓释片0.3g，28片、利可君片20mg，42片、劳拉西泮片1mg，14片，(有药就写看医嘱)嘱其家属妥善保管药物，按时按量给其服用，定期门诊复查，疾病复发及时就诊。
患者后在家人陪同下步行离开病室。
病人出院看是否正常出院，如因为出去看病而出院，请看医生的医患沟通。
三、入院医保到账：患者因医保到账，于(时间看体温单)遵医嘱给予重新办理入院手续，为其测得T:36.7℃，P:80次/分，R：20次/分， BP:120/65 mmHg ，体重:55 kg,身高:168m。
入室后在室内坐于一处，能服从病区管理，个人生活需督促料理。
与病友间无交往，与之交谈时问:“有没有发气啊?”答:“没有发脾气。
又问:“那以前为什么不吃药啊?”答：“我没病，当然不用吃药。
”午餐进食饭菜二两，午休1 小时。
四、出院医保到账：患者今因医保结算，于14:40遵医嘱为其办理出入院手续。
患者防跌倒，分值为A分(此分值看护士的护理评估单)已将其安置于工作人员视线范围内，床头标识防跌倒，睡觉时加床栏，患者入厕与活动有工作人员陪同。
精神科病历书写规范
精神科病历书写规范1、病史（1）一般情况注意记录病史提供者的姓名、与患者的关系、病史可靠程度等。
（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。
（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。
此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
③起病形式及早期症状。
④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。
⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
注意收集患者病后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。
⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史内容。
（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。
重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。
如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。
（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。
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需要解决的问题
写什么？怎么写？
心中有内容，眼里有内容，交 谈有内容，笔下有内容
护理记录
护士根据医嘱和病情变化对患者在住 院期间护理过程进行的客观记录，也是医 生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之 一，又是护士“举证责任倒置”重要的法 律制定依据。
护理文件书写的依据
11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记
录 医生的全名和医嘱观察内容 。
12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间， 死亡时间
日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观、 B为行为、C为言谈。此外，还需记录护理措 施和护理效果 以问题为导向的三项式“PＩＯ”记录法。P 代表问题、I是措施、O是结果
护理文书书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延或 提早，更不能漏记，以保证记录的时效 性，维持最新资料。
持续性和追踪性：上一个班次病人采用 治疗和护理措施后在下一班要有观察及 效果评价记录。如输液、保护带使用、 精神症状、物理降温、吸氧等
护理记录书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种记 录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记 录应连续不留空白，每项记录后签全名。
精神科护理记录前的准备
心中有内容：熟悉病史（主诉等）及精神科 常见疾病、症状及表现等（知、情、意）
眼里有内容：观察的内容（仪表、步态、表 情|、接触主动或被动进食、服药生活自理 等）方法及要求
6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、 尸体抬走时间
护理记录书写的内容
7、意外事件记录应详细记录发生的时间、 原因、地点、抢救经过和转归
8、病人请假外出的目的和时间、批准人、 返回病房的时间及当时的病情
9、临时或特殊给药应记录药名、剂量、 服药后病人反应情况
护理记录书写的内容
10、护理操作的内容应记录操作时间，关键步 骤
客观、真实、准确 、及时、完整，记 录要有持续性和追踪性。
规范护理记录书写的要求
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
规范护理记录书写的要求
(4)书写过程中若出现错误，用原色双横线划 在错字上，需修改的文字当时在双横线右 侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之 后修改的用红笔在双横线上方书写，并注 明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 记 王XX 2009-8-15 纪录
护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用
护理记录是具有法律意义的原始文件 依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时， 它是支持医院、医生、护士公正的评 价事实的最关键的证据。
护理记录书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人 的意志为转移的一切现象是在病人身上所 反映出来的内容。记录客观内容和客观表 现,而不是记录主观推断的结果。
精神科护理记录中遵循
三个随时：有问题随时写，病情变化随时写， 特殊情况、意外事件随时写 三个重点：重点记录客观事实，重点记录护理行 为，重点记录与病人接触情况 三个不写：不写主观描述、判断、结论；不写自 相矛性的记录格式，重点记 录病人的行为、情感、语言、感知、思维等方面 的病情变化，看到记录犹如看到真实的病人
一 、国务院颁布的“医疗事故处理 条例”涉及的护理文件书写有关的 条款有第8、9、10条
“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院卫生行政部 门的要求，书写并妥善保管病历资料。 应抢救急危重患者，不能及时书写病 历的，有关医务人员应该在抢救结束 后6小时具实补记并加以注明。
“条例”第9条规定：
严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢 夺病历资料。
（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要 求逐项填写不得有空项、漏项。
（ 9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无 效
护理记录书写的内容
1、记录病情观察情况 2、疾病诊断，特殊检查及阳性结果 3、执行医嘱的时间，治疗反应及效果
护理记录书写的内容
4、健康教育、心理护理的主要内容及效果观察 情况
5、实施的护理措施及效果
规范护理记录书写的要求
(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过 本院具有执业证书的护理人员审阅、修改 并签名。署名方式：老师姓名\学生姓名。
(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员 审查、修改，并注明修改日期、签名，并 保持原记录清楚、可辩。
规范护理文件书写的要求
(7) 因抢急危救患者未及时书写病例的，有关 护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注 明。
护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料
一份标准完整的护理记录是体现护理理论 在实践中的具体应用，是教学的最好教材。 特殊病例可作护理个案分析，是护理科研 的重要资料，对回顾性研究更有其引用与 参考价值。
护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平
通过护理记录质量的高低，可反映出医院护理人 员基础知识、基本理论、专科知识、人文学科知 识、沟通技巧等方面的水平，通过护理人员素质 的高低，可反应出医院护理管理质量的高低。
“条例”第10条规定：
患者有权复印或者复制其门诊病历住院 体温单、医嘱单、化验单、检验报告、 医学印象检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻醉记录单、病理 资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。
护理记录的意义
1、 护理记录在临床实践中的重要作用
为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗 方案、及早发现并发症、及时调整护理措施 提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整 性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加 强了医护之间的合作性与协调性。
真实：一是护理人员将收集病人资料通过分 析判断用医学术语描述，二是对所观察、 所做(护理措施)进行客观记录。
护理记录书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内容 及可靠程度上真实无误，尤其对病人的 主诉和行为应进行详细、真实描述，不 前后矛盾。记录时间准确是指实际给药、 治疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。