精神科和病危病重护理记录的书写
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例！
导语
还在为危重病人的护理记录单不知如何记录而发愁吗？
一
转入护理记录
样例1：
1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500m l60g t t/m in，余200m l，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56m m H g入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解
样例2：
1-1114：00
病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1m m o l/L，T37.7℃p92次/分R20次/分B p140/80m m h g
二
转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：
9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，B p120/80m m H g。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/m i n吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
危重病人护理记录单书写范例!
危重病人护理记录单书写范例!
护理记录单书写范例
导语：
您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。
一、转入护理记录
样例1：
1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。
样例2：
1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜
面浮肿，双球结膜水肿。留置尿管、留置胃管、套管针。测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，
血压14/8mmHg。
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
样例1：
9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血
压12/8mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心
电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。患者自诉“心慌、
胸闷”。长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。遵医嘱转往心
内科，携带氧气袋，护送前往。
样例2：
1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，
精神科病历书写细则
医院病历书写细则
（讨论稿）
为进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知、《浙江省病历书写规范》的标准，现将制定《医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。
第一节基本概念及要求
第一条、定义：
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切
片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。
2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等
医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第二条、重要性：
1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；
2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；
3、作为健康保健档案和医疗保险依据；
4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。
第三条、基本要求：
1、客观、真实、准确、及时、完整、规范
2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、杜绝错字或标点错误。如：压（约）束性保护。
重症患者护理记录单书写注意事项
重症患者护理记录单书写注意事项
第一篇：重症患者护理记录单书写注意事项
通知
重症患者护理记录单书写要求
1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。
2、准确记录24小时出入量。
3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。
4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。
一般护理记录单书写要求
1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。
2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。
3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。
4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。
护理部2014-04-03
第二篇：重症监护记录单的书写
重症监护记录单的书写
护理文书主要包括内容 1.体温单 2.医嘱单
3.一般患者护理记录单
4.危重患者护理记录单
5.手术护理记录等
危重患者护理记录单要求
•1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。•
2.纸张规格一致危重患者
护理记录单要求
•3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写
精神科日常病程记范例
日常病程记录具体内容书写要求：
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊疗过程、 病情变化。 二、对患者病情的变化情况有连续联贯的记录。
一、及时、准确、完整记录患者住院期间的诊 疗过程、病情变化。 日常病程记录内容很多，囊括几乎所有诊疗 过程。一般最常书写的大致有：
日常病程记录具体内容：
日常病程记录具体内容： 1、查房时患者精神状态情况；
认知过程【例如】
认知过程【例如】 对患者意识状态描述：
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应 存在，定向力完好。
认知过程【例如】 对患者意识状态描述： a、意识清晰:患者意识清晰，对各种刺激反应 存在，定向力完好。 b、意识不清晰：
认知过程【例如】 对患者接触情况的描述： d、接触困难： （1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一 句话内容不相连，无法理解患者要表达内容。 无法与患者进行有效交谈。 （2）患者言语时，一句话中词与词不相关 联，让人无法理解。 （3）患者失语，仅能用手比画来进行表达。
认知过程【例如】
对患者接触情况的描述： d、接触困难： （1）患者言语东拉西扯，上一句话与下一句话内 容不相连，无法理解患者要表达内容。无法与患者 进行有效交谈。 （2）患者言语时，一句话中词与词不相关联，让 人无法理解。 （3）患者失语，仅能用手比画来进行表达。
ICU危重患者护理记录的书写方法
编辑版ppt
4
二、危重患者特别护理单书写的基 本要求：
5.按护理程序的要求，依据日期时间顺序， 客观、真实、准确、及时、完整地记录病 情变化，所采取护理措施和效果，并签全 名。时间顺序不对或无时间未按护理程序 书写 、 主观内容 、 无护理措施记录、 无效果或记录不全、 记录不及时或未签名 均不符合要求。
速度；体位（尤其是全麻未清醒或者是昏迷的患者）、躁动记录采取
约束的方法。
编辑版ppt
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10.已在ICU患者的接班时记录方法
（1）．按表格如实际填写
（2）．病情栏内记录：目前患者自主呼吸情 况、吸氧方式、氧流量或呼吸机与人工气道连 接方式、伤口敷料包扎、有无渗血、渗液；管 道固定、引流情况，静脉输液情况、泵入药物 的浓度、速度；皮肤情况、体位尤其是全麻未 清醒或者是昏迷的患者）、躁动记录采取约束 的方法。压疮评分。
医嘱已通知病危，协助患者取半卧位，并给予保护性约束双上肢。询
问患者及家属否认有过敏史，向患者及家属行入科宣教，患者及家属
表示理解并配合。
编辑版ppt
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9.手术后转入ICU患者的记录方法
手术病人应记录麻醉方式、手术名称，返回病室时间，伤口情况、体 位要求、引流情况及注意事项等 。
（1）填写宣教单
⑸VT RR FIO2 PEEP/PSV :均为呼吸机参数，根
医院精神科护理文件书写规范
医院精神科护理文件书写规范
一、书写基本要求
护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单（住院病人院评估单、护士观察量表、住院病人病情观察量表、行为矫正记录单、药物监测记录单、一般护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是：
（一）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）护理文件书写全科统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔横行划线在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签名，一般不超过2个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（五）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
（六）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、医嘱及医嘱执行单
（一）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与开据医嘱的医师联系，确认无误后再执行。
精神科优化护理记录(精选干货)
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交班原则
简化交班 内容简单 关键词提醒
32
交班报告顺序
• 新病人--危重病人—特殊处置病人 • 同时入院新病人中有危重病人，按床号顺序写，
用红笔在名字的第二个字底下写“新” ，如遇二 个字的名字则在名字下的中间写“新”。 • “病危” “病重”用红笔在名字中间写”＊”。
重复记录。
4
护理记录要求
◆ 客观、真实、准确、及时、规范。 ◆ 按具体时间段写，有连续性和完
整性。 ◆ 要记护士具体做的事情。 ◆ 凡需交班的患者，都要有护理记
录。
5
精神科护理记录单
新病人
病情变化
特殊治疗
请假离院 返院病人
出院
6
新病人
记录内容
代/主诉 患者入院时异常表现 与护理安全有关的阳性症状和体征 护理体检异常情况 给予相关的护理措施
躯体症状
发热、呕吐、腹泻、 腹痛、头痛、药物过敏等
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病情变化
病情
饮食喂水卫生 如厕两便翻身
中途解除某 根保护带
医嘱处理 保护肢体血 运、皮肤 医嘱停保护
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病情变化
色、性状 次数、量
医嘱处理
饮食
伴随症状
护理措施 健康教育
护理记录危重病人护理文书书写
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危重病人护理记录的审查与评 估
审查制度与流程
建立完善的审查制度
为确保危重病人护理记录的准确性和完整性，需要建立一套完善 的审查制度，明确各级审查人员的职责和审查流程。
审查流程规范化
审查流程应包括初审、复审、终审等环节，每个环节应有明确的审 查内容和标准。
定期进行审查
应定期对危重病人护理记录进行审查，发现问题及时进行整改和反 馈。
建立完善的文书书写规范
强化监督与考核机制
通过培训提高护理人员对文书书写规 范的认识，明确文书书写内容、格式 和要求。
定期对护理记录进行检查和考核，对 存在的问题及时反馈并整改，提高文 书书写质量。
加强信息收集与整理
督促护理人员全面、准确地记录病人 的生命体征、用药情况、护理措施等 信息，确保信息的连续性和完整性。
格式排版
格式应整齐、美观，易于 视觉接受。
纸质要求
纸质应整洁、无破损，字 迹清晰、不掉色。
记录时间规范
记录时间
应记录病人入院、转科、手术、 分娩等时间。
记录频次
应按照医嘱或护理常规要求，记 录病人生命体征、病情变化及处
理措施。
记录方法
应使用24小时制，精确到分钟。
记录内容规范
病情及护理评估
包括病人病情、护理风险、护 理措施等评估结果。
护理记录危重病人护理文书 书写
(医学课件)危重患者护理记录单的书写方法
书写特护记录和死亡记录的注意事项
1.要注意特护记录的连续性和完整性。 2.一切治疗、抢救、护理措施均应该按时间顺序记录。 3.允许6小时内补写抢救记录。 4.死亡时间的记录应该以医生宣布和记录的时间（心电图直线）
为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一案例中出现 了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况。 5.要保持医护记录的一致性。
2
例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士 认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为 此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医 嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以 及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘， 患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理 记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正 面例子。
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患者转出时护理记录的书写
转出包括：转入普通病房、留观室、重症监护室，出院，死亡。 转入病房、留观室：记录时间、原因、病人情况、转出方式、采取措
施、带有的管路、液体情况，陪同人员，供氧方式。 重症监护室：结出入量 出院：患者所带的管路情况、药物，出院宣教。 死亡：描述患者生命体征情况、瞳孔情况、心电图情况，死亡时间。
5
常见问题：12h出入量小结（19：00）
记录要点： 1.时间具体到分钟。 。
2.先小结后记录19:00生命体征
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
第六章精神科病历书写与相关问题
精神检查
应按精神活动内容分项目进行，对阳性 或阴性症状（亦称显性或隐性症状）应 详细描述，并应穿插部分有价值的检查 问答、实况实录。
第六页，共71页。
体格检查 表格病历 表格病历中各项目均需逐一认真填写，
无内容划“/”号。
第七页，共71页。
二、门诊病历
门诊病历
门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的 姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊 号。药物过敏情况、住院号等项。
（3）出院情况：出院时尚存在的主要症状、阳性体 征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合 情况、是否带有引流管等。
（4）出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗 （药物剂量，疗效及其他）、劳动能力鉴定、复 诊时间及要求等。
（5）记录日期、记录者签名。实习医师书写 时须经上级医师审签（交病人保存的一份，上 级医师签字用蓝笔）。
第二页，共71页。
既往史 重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、
抽搐、脑外伤及重大手术史等；如有， 应详细记录当时病情表现及治疗经过， 有无并发症或后遗症；有无药物过敏史 及免疫接种史。
第三页，共71页。
个人史
注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要 描述配偶的自然、生物和社会学方面的 情况。应详细描写病前个性。时间概念 要统一，或一律用岁或一律用年，勿岁 年混用。
过去及系统回顾，个人史、婚姻、月经及生育史， 家族史（主要记述与本次住院疾病有关的内容）。
危重患者护理记录单的书写方法
10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句。
神经系统危重患者护理记录的书写
神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏 睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。
瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、 消失)。
的连接方式。 （3）循环系统：四肢末梢情况、CVP、皮肤有无花斑、是否湿冷。 （4）各种管路的名称、引流情况。 （5）皮肤情况、约束情况。 （6）特殊用药的名称、浓度、剂量及泵入的速度。 （7）护理查体所见的异常及给予的治疗。
例如：患者神志清楚，瞳孔左侧直径3mm,右侧直径3mm, 等大等圆，对光发射存在。持续鼻导管吸氧2升/分，呼 吸节律规整，心电示波：窦律。四肢皮温正常、无花斑。 留置胃管长60cm，固定好，外接胃肠减压，引流出黄绿 色胃内容物，给予口腔护理。留置尿管固定好，通畅， 引流出黄色尿液，给予会阴擦洗。患者双上肢约束，约 束带固定好，松紧适宜，可触及到桡动脉搏动。套管针 于左前臂处，固定好，持续0.9%盐水30ml+亚宁定 100mg/7ml/h静脉泵入，静点通畅，穿刺处无红肿外渗。 更换体位，骶尾压红5cm*5cm，压之可褪色，给予涂抹赛 肤润，美皮康保护。余皮肤完好。神经科医生查体，左 上肢肌力II级，右上肢肌力IV级。
危重患者护理记录的书写方法
消化三科 张薇
病重护理记录单范文
病重护理记录单范文
病重护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日病重评估日期，XXXX年XX月XX日。
病情描述，患者XXX，因XXX病情加重，入院后一直处于昏迷
状态，病情危急。全身皮肤苍白，呼吸急促，血压下降，心率不齐，出现心律失常。患者病情危急，需要全天候监护和护理。
护理措施：
1. 生命体征监测，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，
及时记录并上报医生。
2. 呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身，避免肺部感染和
肺不张，定时吸痰，避免分泌物堵塞呼吸道。
3. 饮食护理，患者处于昏迷状态，需要进行胃肠减压，定时给予营养支持，保持水电解质平衡。
4. 皮肤护理，定时更换体位，避免压疮的发生，保持皮肤清洁和干燥。
5. 心理护理，与家属进行沟通，提供心理支持，让患者感受到关爱和温暖。
6. 安全护理，患者病情危急，需要加强安全护理，防止意外伤害的发生。
护理效果评估：
1. 生命体征，经过全天候的监护和护理，患者的生命体征逐渐稳定，呼吸急促得到缓解，血压和心率恢复正常。
2. 呼吸道管理，呼吸道通畅，尽量避免肺部感染和肺不张。
3. 饮食护理，营养支持得到有效管理，水电解质平衡稳定。
4. 皮肤护理，皮肤无压疮发生，保持清洁和干燥。
5. 心理护理，患者家属得到及时沟通和心理支持，患者情绪稳定。
6. 安全护理，患者安全得到有效保障，没有发生意外伤害。
护理记录员签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
重症监护护理记录书写要求
重症监护护理记录书写要求
书写要求：
（一）“重症护理记录单”
适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。
（二）记录项目包括：
患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。
（三）书写要求：
1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。
2、使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。
3、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品的名称，引流液、
痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入水量规范记录。
4、记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间白天最长不超过2小时，夜间最长不超过4小时。
病危病重患者每班必须小结一次！
医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。
危重患者护理计划请书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！
5、危重患者出入水量记录：
电子护理记录单，书写护理记录牵扯出入水量的，必须按摄入量和排出量的格式书写，点击24小时出入水量，系统会自动统计出入量。默认时间07:00，不足24小时的按实际时间统计。
注意：系统只统计出入水量栏内规范记录的数值，记在病情观察栏的数值系统不能识别。系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
“条例”第8条规定：
医疗机构应当按照国务院卫生行政部 门的要求，书写并妥善保管病历资料。 应抢救急危重患者，不能及时书写病 历的，有关医务人员应该在抢救结束 后6小时具实补记并加以注明。
“条例”第9条规定：
严禁涂改、伪造、藏匿、销毁或者抢 夺病历资料。
护理文书书写的原则
及时：护理记录必须及时，不得拖延或 提早，更不能漏记，以保证记录的时效 性，维持最新资料。
持续性和追踪性：上一个班次病人采用 治疗和护理措施后在下一班要有观察及 效果评价记录。如输液、保护带使用、 精神症状、物理降温、吸氧等
护理记录书写的原则
完整：眉栏，页码须首先填写，各种记 录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记 录应连续不留空白，每项记录后签全名。
（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要 求逐项填写不得有空项、漏项。
（ 9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无 效
护理记录书写的内容
1、记录病情观察情况 2、疾病诊断，特殊检查及阳性结果 3、执行医嘱的时间，治疗反应及效果
护理记录书写的内容
4、健康教育、心理护理的主要内容及效果观察 情况
5、实施的护理措施及效果
规范护理记录书写的要求
(5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过 本院具有执业证书的护理人wk.baidu.com审阅、修改 并签名。署名方式：老师姓名\学生姓名。
(6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员 审查、修改，并注明修改日期、签名，并 保持原记录清楚、可辩。
规范护理文件书写的要求
(7) 因抢急危救患者未及时书写病例的，有关 护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注 明。
真实：一是护理人员将收集病人资料通过分 析判断用医学术语描述，二是对所观察、 所做(护理措施)进行客观记录。
护理记录书写的原则
准确：指记录的内容必须在时间、内容 及可靠程度上真实无误，尤其对病人的 主诉和行为应进行详细、真实描述，不 前后矛盾。记录时间准确是指实际给药、 治疗、护理的时间，而不是事先排定的 时间。
客观、真实、准确 、及时、完整，记 录要有持续性和追踪性。
规范护理记录书写的要求
（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 （2）使用中文书写和医学术语，通用外文
缩写 （3）书写护理文件时文字工整，字迹清
晰，表述准确，语句通顺，标点正确
规范护理记录书写的要求
(4)书写过程中若出现错误，用原色双横线划 在错字上，需修改的文字当时在双横线右 侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之 后修改的用红笔在双横线上方书写，并注 明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 记 王XX 2009-8-15 纪录
11、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”,观察同样也是医嘱，护士要记
录 医生的全名和医嘱观察内容 。
12、死亡患者重点叙述抢救经过，抢救时间， 死亡时间
日常护理记录的方式
叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观、 B为行为、C为言谈。此外，还需记录护理措 施和护理效果 以问题为导向的三项式“PＩＯ”记录法。P 代表问题、I是措施、O是结果
精神科和病危病重护理记 录的书写
需要解决的问题
写什么？怎么写？
心中有内容，眼里有内容，交 谈有内容，笔下有内容
护理记录
护士根据医嘱和病情变化对患者在住 院期间护理过程进行的客观记录，也是医 生观察诊疗效果和调整方案的重要依据之 一，又是护士“举证责任倒置”重要的法 律制定依据。
护理文件书写的依据
6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、 尸体抬走时间
护理记录书写的内容
7、意外事件记录应详细记录发生的时间、 原因、地点、抢救经过和转归
8、病人请假外出的目的和时间、批准人、 返回病房的时间及当时的病情
9、临时或特殊给药应记录药名、剂量、 服药后病人反应情况
护理记录书写的内容
10、护理操作的内容应记录操作时间，关键步 骤
“条例”第10条规定：
患者有权复印或者复制其门诊病历住院 体温单、医嘱单、化验单、检验报告、 医学印象检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻醉记录单、病理 资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。
护理记录的意义
1、 护理记录在临床实践中的重要作用
为协助医疗诊断、观察诊疗效果、调整治疗 方案、及早发现并发症、及时调整护理措施 提供重要依据。在保证诊疗护理工作的完整 性、连贯性方面起到了信息沟通的作用，加 强了医护之间的合作性与协调性。
精神科护理记录中遵循
三个随时：有问题随时写，病情变化随时写， 特殊情况、意外事件随时写 三个重点：重点记录客观事实，重点记录护理行 为，重点记录与病人接触情况 三个不写：不写主观描述、判断、结论；不写自 相矛盾的记录；不写含糊其辞的记录
精神科护理记录采用描述性的记录格式，重点记 录病人的行为、情感、语言、感知、思维等方面 的病情变化，看到记录犹如看到真实的病人
精神科护理记录前的准备
心中有内容：熟悉病史（主诉等）及精神科 常见疾病、症状及表现等（知、情、意）
眼里有内容：观察的内容（仪表、步态、表 情|、接触主动或被动进食、服药生活自理 等）方法及要求
护理记录的意义
2、护理记录为教学与科研提供资料
一份标准完整的护理记录是体现护理理论 在实践中的具体应用，是教学的最好教材。 特殊病例可作护理个案分析，是护理科研 的重要资料，对回顾性研究更有其引用与 参考价值。
护理记录的意义
3、护理记录的质量反应护理人员素质及医 院护理管理水平
通过护理记录质量的高低，可反映出医院护理人 员基础知识、基本理论、专科知识、人文学科知 识、沟通技巧等方面的水平，通过护理人员素质 的高低，可反应出医院护理管理质量的高低。
护理记录的意义
4、 护理记录的举证作用
护理记录是具有法律意义的原始文件 依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时， 它是支持医院、医生、护士公正的评 价事实的最关键的证据。
护理记录书写的原则
客观：就是病人所患疾病实实在在的不以人 的意志为转移的一切现象是在病人身上所 反映出来的内容。记录客观内容和客观表 现,而不是记录主观推断的结果。