2013居民调查问卷 Microsoft Word 文档 (2)

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(完整word版)调查问卷模板

调查问卷尊敬的先生/女士：您好！非常感谢您在百忙之中抽空填写这份调查问卷，这是一份纯学术的调查问卷，主要是为了解影响80后知识型员工这一新生代群体的个性特在以及在单位中被激励的程度。

本问卷采用匿名的方式作答，您填写的答案将不会披露给您本人以外的任何个人和企业，您的答案仅作学术研究的分析之用，请您根据自己的实际情况回答。

谢谢您的配合，祝您工作顺利，万事如意！第一部分：基本资料（请把符合您条件的选项变为红色）1、出生日期：1987年4月29日2、现在工作所在城市：成都3、性别：□√男性□女性4、文化程度：□大专□√本科□研究生及以上5、婚姻状况：□已婚□√未婚6、成长环境：□√农村□城市7、是否独生：□是□√否8、您的总工作年限：□1年以下□√1-2年□3-4年□5-6年□7-8年□8-9年□9-10年□10年以上9、您在现在单位的工作年限：□√1年以下□1-2年□3-4年□5-6年□7-8年□8-9年□9-10年□10年以上10、您先前曾经在几个工作单位工作过：□0个□√1个□2个□3个□4个□5个□6个□7个以上11、您的职务类别：□√普通员工□基层管理人员□中层管理人员□高层管理人员□专业技术人员12、您所在单位的性质：□√国有企业□民营企业□外资企业□政府机关□事业单位□其他第二部分：问卷部分一、（∨）二、以下陈述的是单位对员工的各项激励因素，请您根据您的实际情况，对下列并在空白处打上 ∨ 。

其他您认为重要的激励因素（对未来发展的的预期）您在工作过程中是否有过离职的念头？（□√是□否）如果您离职，以上哪几项因素会成为您离职的重要原因？（请按重要次序从大到小排列）（严重偏离合自身职业发展方向；对未来预期不好；薪酬水平不能体现自身价值；不能适应工作环境的压力）您认为您现在的被激励的程度如何？问卷到此结束，请您检查一下是否有遗漏项，再次感谢您的大力支持。

居民生活状况调查问卷

居民生活状况调查问卷调查说明：我们是华侨大学建筑学院城市规划2005级学生，为了更好的对古村镇进行全面深入的了解，特进行此次调查。

我们诚恳地希望得到您的支持与合作，请您根据自己的真实情况填答问卷。

我们将严格按照《统计法》为您的回答保密，同时调研内容将仅为本次作业所使用，请您不必有任何顾虑。

说明：请在“□”中打勾。

1．您的性别：A. □男 B. □女2．你的年龄：A. □二十岁以下 B. □二十岁到三十岁C. □三十岁到五十岁D. □五十岁到七十岁E. □七十岁以上3．您的学历是：A. □初中或以下 B. □高中/中专C．□大专D．□本科及以上4．家庭收入基本情况①估计2008年家庭总收入 A. □5千元以下 B. □5千至1万元C. □1－2万元D. □2—3万元E. □3万元以上②近两年收入与往年相比： A. □增加 B. □持平C．□减少5．您的家庭是否拥有下列消费品及生活设施（如有，在口中划√）6．您现在家庭的主要收入来源是：A. □农业种植 B. □外出工作 C. □在塔下村经营商业D. □在塔下村旅游部门工作E. □其他7．您认为住区附近商业购物是否方便？A. □很方便 B. □一般 C. □不方便8．您平时的娱乐活动主要有哪些？（可多选）A. □看电视B. □打牌C. □邻里串门D. □看电影E. □其他9．您对现有的公共活动场所是否满意？A. □很满意B. □一般C. □比较不满意D. □很不满意如不满意，则原因是：（可多选）A. □数量不够B. □距离远C. □活动内容单一D. □规模小E. □条件差F. □其他10．您对现有的教育条件及教育水平是否满意？A. □很满意B. □一般C. □比较不满意D. □很不满意11．您认为现有的医院诊所的数量、位置及条件是否能满足居民需要？A. □满足B. □基本满足C. □不满足如不满足，则原因是：（可多选）A. □数量不够B. □距离远C. □规模小D. □设施条件差E. □其他12．您对现有的道路交通状况是否满意？A. □很满意B. □一般C. □比较不满意D. □很不满意13．您对现在的住房条件满意吗？A. □很满意B. □一般C. □比较不满意D. □很不满意14．您对现有住房愿意选择那种改造方式？A. □维持原状不变B. □居民自家单独改造C. □居民集资有组织改造D. □搬迁到其它地方E. □统一改造回迁F. □其他15．您更喜欢住在古村落还是新城区？ A. □古村落 B. □新城区①您更喜欢住在古村落的原因是：（可多选）A. □清净B. □邻居多C. □生活方便D. □习惯了E. □有传统生活氛围②您更喜欢住在新城区的原因是：（可多选）A. □交通方便B. □住房条件好C. □工作方便D. □生活配套设施较完善E. □其他16．您认为旅游的发展对您的生活是否有影响？A. □有 B. □没有如果有，表现在哪些方面？（可多选）A. □提高经济收入B.□失去传统生活氛围C.□更有人气D.□环境受到污染E.□其他谢谢！！！。

(完整word版)调查问卷模板

(完整word版)调查问卷模板1. 调查主题简介在此简要介绍本次调查的主题，包括调查的目的、调查对象以及预期结果。

2. 调查问题在这一部分列出调查中所需要回答的问题，以确保能够获得相关的信息。

问题应该简明扼要，并且涵盖调查主题的各个方面。

问题1:问题描述问题2:问题描述问题3:问题描述...3. 调查选项对于每个问题，提供几个选项供受访者选择。

请确保选项的范围全面，能够覆盖受访者可能的回答。

问题1:- 选项1- 选项2- 选项3- 选项4问题2:- 选项1- 选项2- 选项3- 选项4问题3:- 选项1- 选项2- 选项3- 选项4...4. 调查流程确定调查的具体流程，包括调查开始的时间、结束的时间以及受访者回答问题的步骤。

此外，还需要说明如何保证受访者的信息安全和保密性。

调查开始时间:调查结束时间:- 步骤3: 提交问卷。

- 步骤4: 数据收集和分析。

5. 数据分析对于获得的数据，需要进行分析并得出结论。

在这一部分，可以描述具体的数据分析方法和工具，以及预期的结果。

6. 调查结果和报告在这一部分，可以描述将如何展示调查的结果，并且提供一个时间表，指明何时可以期待获得结果报告。

7. 调查问卷模板使用说明给用户提供使用此调查问卷模板的详细说明，包括如何自定义问题、选项和流程等。

8. 结语在此简要总结整个调查问卷模板，重申调查的目的和重要性。

根据上述要求，我们团队设计了这份调查问卷模板，希望能够获得对应主题的全面反馈和数据。

感谢您的参与！如果您有任何疑问或建议，请随时与我们联系。

2013中国综合社会调查问卷

A5. 您的宗教信仰（多选）：不信仰宗教 .......................................... 01 信仰宗教佛教 ............................................ 11 道教 ............................................ 12 民间信仰（拜妈祖、关公等） ...................... 13 回教/伊斯兰教 ................................... 14 天主教 .......................................... 15 基督教 .......................................... 16 东正教 .......................................... 17 其他基督教 ...................................... 18 犹太教 .......................................... 19 印度教 .......................................... 20 其他（请注明：__________________________） ...... 21
22 其它非亲属
1 被访者本人
1
3.年龄 4.目前是 5.经济上
（周岁）否与您同是否与您
家庭成
（高位补零）
吃同住？独立?
1.吃住都在 1.是
一起
2.否
2.住在一起，
员
但吃不在一
代
起
码
3.吃在一起，
但不住在一

2013居民调查问卷

1、预防高血压的主要措施有？（）A.生活有规律，坚持适度体育锻炼，保证充足的睡眠。

B.不吸烟，不饮酒或少饮酒，控制饮食。

C.饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果。

D、以上都是。

2、怎样预防糖尿病？（）A、积极参加体育锻炼和体力劳动。

B、肥胖和有明显糖尿病家族史的成年人要定期检查血糖。

C、肥胖者要节制饮食，减肥。

控制体重，多吃新鲜蔬菜。

D、以上都是。

3、吸烟或被动吸烟会导致那些健康损害？( )A、会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤。

B、会加重糖尿病。

C、容易引起老年痴呆等常见症。

D、以上都是。

4、艾滋病的传播途径有哪些？( )A、输血、性接触。

B、哺乳、静脉吸毒。

5、影响健康的危险因素有？( )A、吸烟、酗酒、不安全的性行为。

B、高血压、高胆固醇及肥胖。

C、不洁水、缺少公共卫生条件。

D、以上都是。

6、犬伤后预防狂犬病的有效措施是？( )A、用肥皂水或清水彻底清洗伤口至少15分钟。

B、彻底清洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。

C、立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。

D、以上都是。

7、预防冬春季呼吸道传染病的主要措施有哪些？( )A、少去公共场所，锻炼身体提高抵抗力。

B、注意个人卫生，增强体质。

D、以上都是。

8、怎样预防肠道传染病？( )A、喝开水。

B、吃熟食。

C、洗净手。

D、以上都是。

9、接种疫苗是预防一些传染病最有效，最经济的措施。

( )A、是。

B、不是。

10、肺结核主要通过病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫传播。

坚持正规治疗，绝大部分肺结核病人能够治愈. ( )A、是。

B、不是二、请选择您和您的家庭能做到的健康行为（做到打“√”、做不到打“×”）。

1、尊重科学，遵守市民道德公约。

( )2、积极参与有益于身心健康的文娱体育活动；( )3、遵守交通规则，避免意外事故。

( )4、经常通过广播、电视、卫生科普报刊等学习卫生知识，不断增强自我保健能力；( )5、居室整洁，无蜘蛛网、灰尘、油污、窗明几净，用品摆放整齐； ( )6、室内空气新鲜，无异味，无蚊、蝇、老鼠、蟑螂等； ( )7、厨房内灶具、碗筷干净，物品存放整齐，地面保护清洁，冰箱生熟食品分开；( )8、厕所无臭、无蝇、便池无尿垢，地面、门窗、墙壁、灯具、洗手盆池整洁；( )9、根据计划免疫要求，按时让孩子接受预防接种。

(完整word版)Word调查问卷问卷格式

(完整word版)Word调查问卷问卷格式Word调查问卷问卷格式1. 引言在设计和创建Word调查问卷时，正确的问卷格式至关重要。

本文档将介绍一种可行的问卷格式，帮助您在使用Word软件时能够轻松创建具有良好结构的问卷。

2. 标题问卷的标题应该清晰、简洁，并且能够准确传达问卷的主题。

在Word中创建问卷时，可以在文档的开头处添加一个居中的大标题，用于显示问卷的主题。

3. 问题在问卷中，问题的排列和格式应当清晰明了，以便参与者能够轻松理解并回答问题。

以下是一些建议的问题格式：3.1 单选题单选题是一种常见的问题类型。

在设计单选题时，可以使用下拉列表或者选项按钮的形式，参与者需要选择一个答案。

每个答案选项前应该有序号，并且选项之间要有足够的间距，使得选项更易读。

3.2 多选题多选题要求参与者可以选择多个答案。

在Word中创建多选题时，可以使用复选框的形式。

与单选题一样，每个答案选项前需有序号，并与其他选项有足够的间距。

3.3 填空题填空题是一种开放式问题，参与者可以自由填写答案。

在Word中，我们可以使用文本框的形式来创建填空题。

每道填空题下方可以留出足够的空白供参与者填写答案。

3.4 评分题评分题可以用来收集参与者对某种事物的评级。

在Word中创建评分题时，可以使用水平的评分刻度或者星级评分。

每个评分选项应该清晰可辨，并且与其他选项有适当的间距。

4. 版权信息在问卷的结尾处，可以加入版权信息以保护问卷内容的所有权。

5. 总结本文档介绍了一种适用于Word调查问卷的问卷格式。

通过正确的标题、清晰的问题排列和适当的版权信息，您可以轻松创建具有良好结构的调查问卷。

请注意，本文档提供的信息仅供参考。

在创建问卷时，您可以根据实际需要进行自定义，并确保问卷适应特定的调查目的和要求。

---注意：本文档所提供的内容仅供参考，不得用于法律目的。

如有需要，请咨询专业法律意见。

居民议事调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解居民的需求和意见，提高社区治理水平，我们特开展此次居民议事调查。

您的宝贵意见将对社区建设和发展起到重要指导作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住区域是：A. 住宅小区B. 楼房C. 城市公寓D. 其他4. 您在本社区的居住年限是：A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上二、社区环境与设施5. 您对社区的环境卫生状况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意6. 您对社区绿化状况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意7. 您认为社区内的公共设施是否完善？A. 非常完善B. 完善C. 一般D. 不完善E. 非常不完善8. 您对社区内的停车场、绿化带、休闲设施等公共区域的使用情况满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、社区管理与服务9. 您对社区的管理和服务水平满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意10. 您认为社区在物业管理、安全保卫、环境卫生等方面存在哪些问题？（可多选）A. 物业管理不到位B. 安全保卫措施不完善C. 环境卫生问题突出D. 社区活动组织不足E. 其他（请说明）11. 您对社区提供的便民服务（如家政、维修、配送等）满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意四、社区活动与交流12. 您参与社区活动的频率是？A. 经常参加B. 偶尔参加C. 很少参加D. 从不参加13. 您认为社区组织的活动种类是否丰富？A. 非常丰富B. 丰富C. 一般D. 不丰富E. 非常不丰富14. 您对社区邻里关系满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意15. 您认为社区在促进邻里交流、增强社区凝聚力方面做得如何？A. 非常好B. 好C. 一般D. 不好E. 非常不好五、其他。

居民健康的调查问卷模板

尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况、需求及满意度，我们特开展此次居民健康调查。

您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。

请您根据自身实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（可填写代号）2. 性别：①男②女3. 年龄：____岁4. 文化程度：①小学及以下②初中③高中/中专/技校④大专⑤本科及以上5. 职业：①企事业单位职工②个体工商户③农民④学生⑤退休人员⑥无业人员⑦其他（请注明）：____6. 家庭月收入：①2000元以下②2001-4000元③4001-6000元④6001-8000元⑤8001-10000元⑥10000元以上7. 家庭成员数：____人二、健康状况8. 您是否有以下慢性病？请勾选所有适用的选项。

①高血压②糖尿病③心脏病④慢性支气管炎/哮喘⑤慢性胃炎/消化性溃疡⑥关节炎/痛风⑦其他（请注明）：____9. 您在过去一年内是否出现过以下症状？请勾选所有适用的选项。

①头痛②头晕③心慌④胸闷⑤胃痛⑥腰痛⑦关节痛⑧其他（请注明）：____10. 您是否定期进行健康体检？①是②否三、生活方式与行为11. 您的吸烟状况：①从不吸烟②偶尔吸烟③经常吸烟12. 您的饮酒状况：①从不饮酒②偶尔饮酒③经常饮酒13. 您的饮食习惯：①均衡饮食②偏食③挑食14. 您的睡眠状况：①良好②一般③较差15. 您的体育锻炼情况：①每天锻炼②每周锻炼③偶尔锻炼④不锻炼四、医疗卫生服务16. 您对社区卫生服务的了解程度：①非常了解②比较了解③一般④不太了解⑤完全不了解17. 您是否满意社区卫生服务？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意18. 您认为社区卫生服务的不足之处有哪些？请简要说明：____19. 您是否了解以下健康知识？①预防接种知识②慢性病防治知识③心理健康知识④营养知识⑤传染病防治知识⑥其他（请注明）：____20. 您是否愿意参加社区卫生服务中心组织的健康教育活动？①愿意②不愿意五、其他21. 您对社区生活环境是否满意？①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤非常不满意22. 您对社区医疗服务有何建议或意见？请简要说明：____再次感谢您的参与与支持！[调查员签名]：________[调查时间]：____年____月____日。

居民入户调查问卷模板范文

尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解社区居民的生活状况、需求及意见建议，我们特开展此次入户调查。

您的宝贵意见将对社区的发展起到重要的参考作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的年龄是：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度是：（）A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专及以上4. 您的职业是：（）A. 企事业单位员工B. 自由职业者C. 农民D. 退休人员E. 其他5. 您的家庭月收入是：（）A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5001-8000元D. 8001-12000元E. 12001元以上二、居住环境6. 您居住的房屋类型是：（）A. 公房B. 私房C. 租房D. 其他7. 您居住的房屋面积是：（）A. 30平方米以下B. 30-60平方米C. 60-90平方米D. 90平方米以上8. 您所在小区的绿化覆盖率是：（）A. 很高B. 较高C. 一般D. 较低E. 很低9. 您所在小区的物业管理水平是：（）A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差10. 您对所在小区的居住环境满意吗？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、公共服务11. 您对社区提供的以下公共服务满意度如何？（请选择）A. 社区卫生服务中心B. 社区文化活动中心C. 社区警务室D. 社区图书馆E. 社区健身设施12. 您认为社区在哪些方面还需要加强？（请列举）四、社区管理13. 您对社区管理工作的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意14. 您认为社区在哪些方面需要改进？（请列举）15. 您认为社区工作人员的服务态度如何？（）A. 非常好B. 好C. 一般D. 较差E. 很差五、意见与建议16. 您对社区的发展有什么好的意见或建议？（请列举）感谢您的参与！祝您生活愉快！[调查单位]：（）[调查时间]：____年____月____日[调查员姓名]：（）注：本问卷由社区工作人员进行入户调查，请您在调查员的指导下认真填写。

居民存在感调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解社区居民的生活状态、心理需求和社区服务的满意度，我们特此开展此次居民存在感调查。

您的宝贵意见将有助于我们改进社区工作，提升社区服务水平。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的职业：A. 企事业单位员工B. 个体经营者C. 退休人员D. 学生E. 其他4. 您的居住年限：A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上二、社区生活环境5. 您对所在社区的居住环境满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意6. 您认为社区绿化情况如何？A. 非常好B. 好C. 一般D. 差E. 非常差7. 您对社区内的公共设施（如：健身器材、停车位、公共卫生间等）的使用满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、社区服务8. 您对社区物业公司的服务满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对社区内文化活动（如：社区电影、文艺演出、亲子活动等）的参与度如何？A. 经常参加B. 偶尔参加C. 很少参加D. 从不参加10. 您对社区内的志愿者服务、邻里互助活动等有何建议？四、社区关系11. 您认为邻里关系和谐吗？A. 非常和谐B. 和谐C. 一般D. 不和谐E. 非常不和谐12. 您是否愿意参加社区组织的各类活动？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意13. 您对社区内以下问题有何意见和建议？A. 社区治安B. 社区环境卫生C. 社区教育D. 社区就业E. 其他五、其他14. 您认为影响您存在感的因素有哪些？A. 社区环境B. 社区服务C. 社区活动D. 邻里关系E. 其他15. 您对社区建设有何期望？感谢您的参与！祝您生活愉快！。

居民调查问卷设计

居民调查1、调查目的：从城市的可持续发展理论出发：对现有城市更新的措施和手段进行效果调查，对于城市更新应该采取一种渐进式更新方式而不是“换脸式”的全面拆除后新建进行论证。

居民对于城市现有的住房条件及居住环境是否满意？存在哪些不足之处？对于现在采用的改造方式是否接受？居民调查问卷反馈表（供调查采访人填写）第一部分被访问者自然情况1、您的年龄：0-15岁□16-25岁□26-35岁□36-45岁□46-60岁□≧61岁□2、您的性别：（调查者可以目测填写，如不确定，可稍作询问）男□女□3、您家有几口人：1□2□3□4□5□>5□4、您的职业：退休人员□公司职员□个体商贩□知识分子□公司老板□自由职业□公务员□其他□5、您的教育程度：没接受过学校教育□小学□初级中学□高级中学□大学本科□硕士学位□博士学位□6、您的收入如何（按月收入）：高收入（》10000）□中收入（3000-10000）□低收入（《3000）□7、您是（按户口所在地区分）：本地人□外地人□8、您在现居住住房是：自有住房□租房暂住□9、您在这里居住了多久：《2年□2年-5年□5-10年□10-20年□》20年□10、您的住房建成使用已经多久了（如不知道答案可以填写“不知道”，但是要标注小区名字）：11、您原居住地在哪里？为什么搬到现在的居住地？第二部分被访问者现有住房情况(可以根据被访问者住宅的年限大致推断以下部分问题答案）1、何种方式取得现有居住用房的：买房□换房□分房□其他□（例如）2、您的住房产权类型是（可以和上一个问题一起提问）：私有房□单位房□房管所公房□3、您现在的住房条件如何（可以跟进提问需要修缮的部位）：破旧（无法居住）□破旧（需要修缮）□还可以□很新□4、您家里有单独使用厨房/厕所吗？（针对旧住宅问题，新建住宅较少）有厨房□没有厨房□/ 有厕所□没有厕所□5、您家里冬天的采暖情况如何？（原因是什么：例如房屋保温性能不好，管网老化，供暖质量不好等）6、您认为您的住房还需增加或改进哪些设施：厨房□卫生间□燃气□暖气□电力□上下水□停车位□卫生□绿化□7、占家里支出主要部分的能源是什么？（每月支出是多少？）电□天燃气□煤气□水□8、家里应用节能灯泡和节能电器么（例如选择电器会注意能耗指标么）？9、您的住房此前经历过改造吗？（例如外墙加保温，供暖分户，设备维修等）是□否□9、如果经历过改造，当时资金是如何筹措的？自己出资翻新□居民互助□政府出资□共同出资□10、您是否能够（愿意）负担改造居住条件的资金？是□否□11、您能够负担多少改造居住条件的资金：<0.1万□0.1-0.5万□0.5-1万□1-5万□>5万□12、您是否想搬离现在的居住地？是□否□13、您出于什么原因想搬离这里：基础设施（水暖电气）老化，问题频发□服务设施（医疗、商业、娱乐、市场等）落后□建筑密度大而拥挤□绿化景观环境差□其它□（请追问举例，并记录）14、您的现有住房面积大概在多少平米(可以询问购买时间及当时价格是多少)：<30□30-50□50-70□70-90 □90-110□110-140□>140□15、您的人均住房面积大概在多少平米（可通过住房面积和第一部分家庭人口数量来计算确定）<5□5-10□10-15□15-20□20-30□30-50□>50□16、您是否觉得拥挤：是□否□17、近期是否有换房的打算？是□否□18、您的理想住房面积大概在多少平米：<30□30-50□50-70□70-90□90-110□110-140□>140□第三部分交通情况1、您的上下班路程时间（单程）：<30 分钟□30-60 分钟□>60 分钟□2、您的交通方式是:步行□自行车□公交□自驾车□其他□3、交通距离会作为您选择就业岗位的优先考虑条件么？是□否□4、您外出的公共交通或者自驾出行是否方便？（查询调研地区的公交车）是□否□5、如果公共交通方便，是否会放弃自驾而乘坐公共交通工具？是□否□6、您现在的停车方式？地下车库□地上车库□小区内停车位□路边停车□7、您觉得现有停车位够吗？够□不够□3第四部分周边服务设施情况1、您常去的超市、商场、传统菜市场等购物、娱乐场所有哪些？是否方便？2、周边居民经常使用的医疗服务设施有哪些？3、小区内及周边是否有公共厕所？是□否□4、您现有院内有绿地或者公共活动空间吗？是□否□5、您觉得现有院内绿地或者公共活动空间够吗？够□不够□6、居住区内及附近的游憩设施是否能满足您的要求？7、您的院内的绿地或者公共活动空间是如何使用的？堆放杂物□晾晒衣物□社交游戏□绿化种植□其他□8、是否存在噪声问题？（噪声源是什么？）是□否□9、小区内是否进行垃圾分类？是□否□第五部分被访人在社区居住的感受度1、您在社区生活中最满意的事情是：（最多选三项）小区环境□物业服务□邻里关系□小区安保□出行状况□配套商业□子女入学□社区医疗□为老服务□团队活动□居民文明程度□建筑风格□其他，请注明2、您在社区生活中最不满意的事情是：（最多选三项）小区环境□物业服务□邻里关系□小区安保□出行状况□配套商业□子女入学□社区医疗□为老服务□团队活动□居民文明程度□建筑风格□其他，请注明3、您现在是否有与邻居进行人际交流的空间？是□否□4、您希望加强以下哪些公共设施建设？（最多选三项）公共绿地□小区活动中心□报栏□电子信息屏□小区网站□助餐点□健身点□其他，请注明9、您认为本住区的居住密度（建筑）：太大□比较大□合适□比较小□太小□10、您觉得本住区的人口：太多□比较多□合适□比较少□太少□11、您觉得本住区的居民类型（职业、年龄、收入）：很丰富□较丰富□一般□较单一□单一□12、您觉得本住区的住房类型：类似□较有差异□差异很大□13、您认为贫富混合的住区对您是否有吸引力？（可以讨论收入差异问题的看法）很有吸引力□一般□没有吸引力□第六部分其他1、请问您觉得沈阳站西出口的开通对您所生活的地区有哪些影响？（例如交通出行方便、房屋价格5上升等）①②③2、请问您觉得铁西区最具代表性的地区是哪里？①②③3、请问您觉得铁西区最具代表性的建筑有哪些？①②③4、请问您觉得您的居住地范围内最具代表性的地区是哪里？①②③5、请问您觉得您的居住地范围内最具代表性的建筑有哪些？①②③。

居民调查问卷

社区卫生服务调查问卷随着“新医改”的持续推进，《株洲市公立医院改革试点实施方案》（以下简称《方案》）也已出台，根据《方案》“一街道一中心、一居一室的原则，城区设置21个社区卫生服务中心，2011年全面完成标准化建设任务”。

为了了解社区居民对社区卫生服务的认识，推进社区卫生服务中心规范化建设，完善医疗服务体系，特设计此问卷，请您如实回答！谢谢！您的年龄岁，性别文化程度职业一、您经常去就诊的医疗机构1、二、三级医院2、职工医院3、社区卫生服务中心4、私人诊所二、您就医的首选因素是(请选择您认为最重要的3项)1、医疗技术2、医疗设备3、价格4、离家近，方便5、卫生机构信誉6、报销比例7、就医环境8、广告三、您是否到社区卫生服务中心就诊或接受过他们的服务1、是2、否（跳至第六题）四、您接受过社区卫生服务中心为您提供的那些服务？(可多选)1、看病2、建立健康档案3、慢性病管理4、预防接种D、妇女儿童保健5、家庭病床或家庭保健合同6、健康教育或义诊咨询7、免费体检8、上门服务五、您愿意到社区卫生服务中心就诊的原因是(可多选)1、离家近,方便2、价格相对便宜3、医疗技术好4、服务质量好5、就医环境好6、有熟悉医师7、报销比例高六、您不愿意到社区卫生服务中心的原因是(可多选)1、担心医疗能力不足,耽误了最佳治疗时间2、担心诊疗设备简陋3、就诊环境差4、担心医护人员的服务态度5、不知道有社区卫生服务6、其他七、请您对社区卫生服务中心医师和护士的服务态度打分非常不满意非常满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）八、请您对社区卫生服务机构医师的技术水平打分非常不满意非常满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）九、请您对社区卫生服务中心的就医环境打分非常不满意非常满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）十、请您对社区卫生服务中心的医疗收费打分非常不满意非常满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）十一、请您对社区卫生服务中心整体印象打分非常不满意非常满意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）十二、您认为社区卫生服务中心最需改进的是1、医疗设施2、服务质量3、医疗技术4、医疗费用5、就医环境十三、您是否赞同“社区首诊负责制”（普通门诊必须先到社区卫生服务中心就诊,社区卫生服务中心无能力治疗的转诊到大医院.到大医院普通门诊挂号必须凭社区卫生服务中心转诊单）。

居民问卷调查表

居民问卷调查表亲爱的居民朋友：您好，非常感谢您支持我们的调查！为了更好地深入开展党的群众路线教育实践活动，建设和谐宜居太升，我们展开了此次问卷调查。

您的需求就是我们的奋斗目标，我们需要了解您的意愿及所关心的问题，希望借这次调查结果能给您提供更好的服务，请您真诚与我们交流。

在此，我们表示衷心感谢！太升路街道党工委一、基本信息院落基本情况：1、院落门牌号2、门卫室：□有□无3、公开栏：□有□无4、垃圾站：□有□无5、车棚：□有□无填表人基本情况：1、性别：□男□女2、年龄：□20岁以下□21岁—30岁□30岁—55岁□56岁以上3、从事职业或身份：□进城务工人□机关干部□服务人员□个体工商户□学生□无业（失业）□退休人员□其他4、居住房产性质：□正住户□租住户5、居住时间：□三个月□六个月□一年以上□其他6、是否属于弱势群体：□孤寡老人□低保户□无监护人未成年□残疾人士□其他家庭住址（门牌号）：二、针对您家所在的院落，请参照下列选项在您认为最符合的选项前打“√”1、您的院落成立院委会（家委会）了吗？□有□没有2、您是否知道院委会（家委会）召开过院落居民会？□知道□不知3、您是否填写了社会公共服务项目征集表？□是□否5、您是否对院委会（家委会）的工作满意？□满意□不满意6、您是否同意居住较长时间的租住户加入院委会？□同意□不同意7、您是否对院落周边环境满意？□满意□不满意8、您对您居住的小区绿化景观是否满意？□满意□不满意9、您对所居住的社区中社区功能布局（人、车分流、居住区等）是否满意？□满意□不满意10、您对所居住的院落中是否有公共设施配套（健身器材、儿童游乐设施等）是否满意？□有□没有11、您居住的小区主要公共活动场所是？□广场□附近公园□小区空地□没有12、您对于所住社区保洁服务（楼道、公共区清洁及生活垃圾及时清理等）是否满意？□满意□不满意13、您觉得院落的治安巡逻力量够吗？□够□不够14、您的院落被偷盗过吗？□有□没有□不止一次15、您认为是否需要安装监控系统？□需要□不需要16、您认为院落存在的主要问题是：（可多选）□污水任意排放□噪音扰民□垃圾混装乱放□公共设施损坏或破旧□卫生脏乱□安全防范设施、措施不足□绿化不足□停车位不足□邻里关系冷漠17、您认为院落是否有必要进行改造？□有□没有18、您是否愿意按时缴纳清洁费等费用？□愿意□不愿意19、您是否愿意为院落改造和建设献策献力？□愿意□不愿意20、您认为院落必须要改造哪些方面？（限选三项）□门卫室□停车位□安全技防设施□公共设施□环境卫生设施□照明设施□宣传栏□其他三、针对您家所在的院落，简述以下问题。

当地居民现状调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解我们所在社区的居民生活状况、需求及意见，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将为我们提供改进服务、优化社区环境的重要依据。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住年限：（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5-10年（）10年以上4. 您的居住区域：（）城市中心（）城市郊区（）城乡结合部二、生活状况5. 您的家庭月收入：（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上6. 您的住房条件：（）自有住房（）租赁住房（）其他7. 您的交通工具：（）自行车（）电动车（）摩托车（）汽车（）步行（）其他8. 您所在小区的绿化情况：（）很好（）较好（）一般（）较差（）很差9. 您所在小区的治安状况：（）很好（）较好（）一般（）较差（）很差三、社区服务与设施10. 您认为社区提供的以下服务中，哪些需要改进？（）环境卫生（）文化活动（）物业管理（）医疗保健（）教育资源（）其他（请注明）11. 您对以下社区设施的满意度如何？（）公园（）健身房（）图书馆（）儿童游乐场（）菜市场（）其他（请注明）12. 您是否愿意参与社区组织的活动？（）非常愿意（）比较愿意（）一般（）不太愿意（）不愿意四、意见与建议13. 您认为社区目前存在哪些问题？（）请列举14. 您对社区未来的发展有哪些期望？（）请列举15. 您对社区工作人员的服务态度满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的意见对我们至关重要。

请您在填写完毕后，将问卷投入指定回收箱或交给社区工作人员。

再次感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！[社区名称][调查时间][联系方式]。

热心小区居民调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解小区居民的需求和意见，提升小区居住环境和服务质量，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，请您根据自身实际情况和真实感受作答。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您在小区居住的时间：（）1年以内（）1-3年（）3-5年（）5年以上二、小区环境4. 您认为小区绿化状况如何？（）非常好（）较好（）一般（）非常差5. 您对小区公共设施的维护情况满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您认为小区的噪音污染程度如何？（）非常低（）较低（）一般（）较高（）非常高7. 您对小区的卫生状况满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、小区安全8. 您认为小区的安全措施是否到位？（）非常到位（）一般（）不到位（）非常不到位9. 您对小区的物业管理是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您是否了解小区的安全知识宣传？（）非常了解（）了解（）一般（）不太了解（）不了解四、小区服务11. 您对小区的物业服务满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您认为小区物业收费标准是否合理？（）非常合理（）合理（）一般（）不合理（）非常不合理13. 您对小区周边的商业配套是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他建议14. 您对小区目前存在哪些问题或不足？（请简要描述）15. 您认为小区应该如何改进，以提高居住品质？（请简要描述）16. 您是否愿意参与小区的公益活动或志愿者服务？（）愿意（）不愿意（）不确定感谢您参与本次调查问卷！您的意见对我们非常重要。

我们将认真整理和分析调查结果，努力改进工作，为居民创造一个更加舒适、安全、美好的居住环境。

当地居民生活调查问卷模板

尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解您的生活状况和需求，提升我们的服务水平，特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将为我们提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄范围是：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域是：（）城市中心（）城市周边（）农村地区4. 您的职业是：（）政府机关/事业单位（）企业员工（）个体工商户（）自由职业者（）学生二、居住环境5. 您对居住区域的绿化情况满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对居住区域的交通状况满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对居住区域的治安状况满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、生活设施8. 您对居住区域的医疗卫生服务满意吗？（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对居住区域的商业设施（如超市、餐饮、娱乐等）满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对居住区域的公共设施（如公园、图书馆、体育场馆等）满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、生活需求11. 您认为居住区域最需要改善的方面是：（）环境卫生（）交通出行（）公共安全（）生活设施（）其他（请注明：______）12. 您是否愿意参与社区活动？（）非常愿意（）愿意（）一般（）不愿意（）非常不愿意13. 您对以下社区服务有哪些需求？（）文化活动（）教育培训（）就业咨询（）法律援助（）其他（请注明：______）五、其他建议14. 您对当地政府有哪些意见和建议？（）______15. 您认为如何提升当地居民的生活质量？（）______再次感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将为我们提供有力支持，让我们共同努力，为打造更加美好的居住环境而努力！[问卷结束]。

居民环境调查问卷模板

尊敬的居民：您好！为了更好地了解您所在社区的环境状况和居民对环境保护的认知、态度及行为，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的环境保护措施，提升社区环境质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住时间：（）1年以下（）1-3年（）3-5年（）5年以上4. 您的职业：（）公务员/事业单位（）企业员工（）个体经营（）自由职业（）学生（）其他二、环境认知与态度5. 您是否了解我国现行的环境保护法律法规？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）不了解6. 您认为环境保护对个人生活的重要性？（）非常重要（）比较重要（）一般（）不太重要（）不重要7. 您认为以下哪些因素对环境污染影响较大？（）工业排放（）交通污染（）生活污水（）农业污染（）其他_________8. 您对当前社区环境状况是否满意？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）不满意三、环境保护行为9. 您是否了解垃圾分类知识？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）不了解10. 您是否在日常生活中进行垃圾分类？（）总是（）经常（）偶尔（）很少（）从不11. 您是否使用环保购物袋？（）总是（）经常（）偶尔（）很少（）从不12. 您是否主动节约用水、用电？（）总是（）经常（）偶尔（）很少（）从不13. 您是否参与过社区环保活动？（）参加过（）没有参加过14. 您认为以下哪些环保行为对改善社区环境效果较好？（）垃圾分类（）节约用水、用电（）植树造林（）绿色出行（）其他_________四、其他建议15. 您认为社区在环境保护方面有哪些不足之处？16. 您对社区环境保护有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快！[问卷结束]。

传统民居住户调查问卷模板

尊敬的住户：您好！为了更好地了解您对传统民居居住环境的满意度和需求，我们特制定此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住年限：（1）1年以下（2）1-3年（3）3-5年（4）5-10年（5）10年以上二、居住环境满意度4. 您对传统民居的总体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意5. 您认为传统民居在以下方面有哪些优点？（多选）（1）历史文化底蕴（2）环境优美（3）邻里关系融洽（4）交通便利（5）物业管理良好6. 您认为传统民居在以下方面有哪些不足？（多选）（1）基础设施老化（2）噪音污染（3）绿化不足（4）停车困难（5）物业管理不完善三、居住需求与期望7. 您认为以下哪些设施对您的生活最有帮助？（多选）（1）健身器材（2）儿童游乐设施（3）文化活动场所（4）社区医疗服务（5）便利店8. 您是否愿意为以下设施付费？（多选）（1）健身房（2）游泳池（3）停车场（4）社区医院（5）文化活动中心9. 您对以下哪些公共活动感兴趣？（多选）（1）节日庆典（2）邻里聚会（3）健身活动（4）文化讲座（5）亲子活动10. 您认为以下哪些措施可以改善传统民居的居住环境？（多选）（1）加强基础设施建设（2）绿化美化环境（3）规范物业管理（4）开展社区文化活动（5）提高居民素质四、其他11. 您是否愿意向有关部门反映传统民居存在的问题？（1）愿意（2）不愿意12. 您对本次调查有何建议或意见？请您在百忙之中抽出宝贵时间，填写此问卷。

我们承诺对您的个人信息严格保密，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！传统民居住户调查问卷组[调查日期]。