颅脑肿瘤病人术中压疮风险评估及预防
压疮风险评估和预防
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非常受限 对疼痛有反应，但除呻吟、烦躁 不安外，不能表达其不适
潮湿 皮肤经常处于潮湿中，但不是始 终潮湿，几乎每次移动时发现潮 湿 坐位 行走能力严重受损或不存在，站 不起，需依赖轮椅
非常受限 可偶尔或轻微改变身体或肢体位 置
可能缺乏 很少吃完一餐，通常只吃完每餐 的1/2，蛋白质只是每日三餐中的 肉或奶制品，偶尔进行每日规定 食物以外的补充或全靠液体食物 或少于最适量饮食
• 蛋白质合成减少、负氮平衡 • 皮下脂肪减少 • 肌肉萎缩
压疮危险因素—内部因素
• 营养不良 • 可导致
• 组织器官功能减弱(尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌) • 增加压疮发生的高危因素,形成恶性循环
有压疮危险吗？
压疮危险因素—内部因素
• 体温 • 体温升高1℃，机体代谢、耗氧增加10% • 汗液浸渍、刺激皮肤
最少减少50%，减少组织血供。 • 但停止吸烟,压疮危险性显著减低。 • 宣教对象：感知觉障碍（糖尿病、长期卧床、活动力差）
年老
• 活动能力下降 • 感觉下降 • 身体抵抗力减弱 • 血循环下降 • 肌肉减少 • 皮肤组织及结构下降 • 细胞修复速度减慢
系统性疾病
• 血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克 • 脊髓损伤、脑血管疾病: 瘫痪、移动、感觉障碍 • 糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍 • 重症患者：病情危重程度 • 肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白 • 肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受
潜在有问题 可虚弱的或需少量辅助来移动， 但还需辅助，大部分时间可在床 或椅上
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轻微受限 对语言指挥有反应 ，但不是总能表达 清楚；或一到两个 肢体有感觉障碍
有时潮湿 皮肤有时会潮湿， 每天需额外更换单 子
压疮的评估及预防护理
压疮的评估与预防护理一、压疮的评估（一）对全身皮肤进行评估护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。
压疮最初的临床表现通常为皮肤颜色和感觉的改变，因此评估过程不仅要观察皮肤的颜色如有无发红或红斑，也需要评估皮肤的触觉。
对于皮肤较黑的患者，观察皮肤有无发红或红斑较为困难时以下征象有助于判断，局部皮肤充血水疱或变色。
局部皮温升高，局限性水肿或硬结，应指导并鼓励患者观察自身皮肤的变化。
（二）压疮危险因素评估护理人员可以通过评分的方式，对患者发生压疮的危险性进行评估，评分≤3分时，易发生压疮，分数越低发生压疮的危险性越高。
临床发现大多数压疮于患者入院后2周内发生，一项前瞻性研究观察了家庭病房3个月内压疮的发生情况，结果发现80%的压疮发生于入院前2周，96%发生于入院前3周。
因此，目前公认在入院早期（最好在入院后24 h~48 h）应对患者进行压疮危险因素评估。
二、压疮的预防绝大多数的压疮是能够预防的，但并非全部。
精心科学的护理可以将压疮的发生降到最低程度。
要求护士在工作中做到“六勤”，交接班时，严格地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况。
（一）定时改变体位是有效预防压疮的关键经常翻身是卧床患者最简单有效方法。
一般翻身1次/2 h。
必要时翻身1次/30 min。
建立床头翻身卡。
翻身后应记录时间、体位及皮肤情况。
患者改变卧位时，采用软枕或垫圈垫于骨隆突部位。
可采用“支被架”，减轻盖被对足部的压力。
垫圈充气应1/2~2/3满，不可充气过度，还可采用翻身床、气垫床、水床、电动旋转床等。
（二）保持皮肤干燥和完整性在受到磨擦力和剪切力时，更容易导致压疮的发生，因此应尽可能保持皮肤干燥，而有效的大小便管理是保持皮肤干燥的重要环节，使用便盆时，若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏，使用时协助患者抬高臀部，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。
医院术中压疮防范措施
医院术中压疮防范措施
1、评估患者，对极度消瘦、肥胖、手术时间>2.5h的压疮高风险患者予以高度重视。
2、合理安置手术体位，符合人体力学原理，避免局部受压。
3、护理操作规范，摆放体位时，动作轻柔，避免拖、拉、推等动作；床单保持干燥、平整、无碎屑，以免造成局部皮肤损伤。
4、合理放置衬垫物和支撑物，保证着力点在增加接触面积和改善衬垫物的情况下将压力降到最低，减少压疮的发生。
5、应用硅胶体位垫，枕部使用硅胶头圈，以分散压力，减轻皮肤损害。
6、保护局部受压皮肤：
（1）骶尾部使用压疮贴；
（2）胸部使用凡士林纱布加敷贴贴敷；
（3）垫高踝部使足跟部悬空。
7、创造良好的手术环境，保持患者的正常体温。
8、加强术中对患者皮肤情况的观察，在不影响手术的情况下每2小时帮助患者放松约束，改善局部血液循环。
9、术后返回病房，与病房护理人员交接受压部位和皮
肤状况，以便继续采取措施。
10、术后随访病人，观察皮肤状况及处理效果，以不断改进防范措施。
手术室压疮风险评估及预防措施
手术室压疮风险评估及预防措施压疮，也就是压力性损伤。
近几年来，伴随着专科护理小组的快速发展，压疮专科护理已经获得广泛应用。
但与此同时，就手术室而言，有关压疮的风险评估及预防措施等，始终不如病区。
因此，下面将为大家介绍一些手术室压疮的风险评估及预防措施。
1.什么是压疮？所谓压疮，也叫压力性损伤，是指由于受到压力或压力联合剪切力作用的影响，造成皮肤或皮下组织出现局部损伤，一般情况下，常发生于骨隆突处，也可能是受到医疗器械或其他物体的影响。
1.手术室压疮风险评估1.风险因素与风险评估在压疮/压力性损伤的预防和治疗临床实践指南中，进一步扩展了压力性损伤风险因素的推荐意见，包括移动受限、活动受限和承受摩擦力等患者，同时也包括既往压力性损伤史以及糖尿病患者等，均存在压力性损伤的风险。
因此，建议临床工作者应注意压力性损伤史，以及压力点疼痛患者。
在临床实践指南中，还将糖尿病作为一条正式推荐意见，证明强度及推荐强度都属于最高等级，提醒临床工作者在实际工作过程中，应当对糖尿病患者提高警惕，特别是要注意压力性损伤的发生。
此外，针对压力性损伤风险评估的过程，指南中还提出了相应的推荐意见，其中就包括对患者进行压力性损伤风险因素筛查，并在此基础上制定出科学合理的风险预防计划。
风险评估工作，提供了一种结构化的评估方法，然而，随着压力性损伤危险因素的逐步更新，当前尚未出现一种能准确反映出所有风险因素的评估工具，所以，对于压力性损伤发生危险程度的估计，还需要依据专业人员的临床判断。
2.2皮肤与组织评估可使用皮下湿度或水肿测量装置等，作为常规临床皮肤评估的辅助方法，另外，在讨论部分中，也涉及到多种皮肤评估技术，比如超声或是激光多普勒血流测定等等。
随着医疗技术的快速发展，详细对患者皮肤的评估也会变得更加准确。
据相关研究发现，对于皮肤颜色较深的患者，在2-4期压力性损伤的发生率，将会远远超出皮肤颜色较浅的患者，之所以会出现这种情况，可能是因为皮肤颜色较深时，难以准确观察到1期皮肤的变化程度。
老年颅内动脉瘤手术中急性压疮的发生及预防
降， 真皮及皮下组织 的弹力纤维 和脂肪 组织均 明显 减少 ， 因而影 响了皮肤抗 损伤 、 抗感染 的能力 ， 同时皮肤 的排 泄 功能 和体温调节 能力也有 所下降。环境 温度 、 手术刺激 等 可引起汗液排 出增 多 ， 皮肤在床单上浸渍和摩擦 的可 能性 增大 ， 故发生急性压疮的几率高于年轻患者 。 １３４ 麻 醉 ．． 颅 内动脉 瘤手术中 由于各种 麻醉药物 的影 响和控制性 降压 ， 抑制 下丘脑体 温调解 中枢 ， 扰 了中枢 干 性体 温调 节 ， 使代谢率 降低 ， 产热 减少 。多数麻 醉药有 血 管扩 张作 用 ， 致散热增加 ， 血流变慢 ， 受压部位失去正 常的 血液循 环导致 形成急性压疮的危险因素增加 。
侯志艳 马 维 江
（ 河北北 方学 院 附属第 一 医院手术 室 ， 河北 张 家 口 ０ ５０ ） ７００
【 关键词 】 颅 内动脉瘤 ； 学； 外科 压力性溃疡 ； ； 防和控制 护理 预 【 中图分类号】 １５， ； ２８Ｒ６．１ 【 ： １１ Ｒ６；２８０ 文献标识码】 Ａ 【 １ ２ ６ 文章编号 】 １３— ６ （ １） — ７ — ２ ０ ２１ ２ ２０ ０５ ０ ２ ９ ０ ５ ８
织长时间受压 ， 血液循 环障碍 ， 局部 皮肤 的压力 使皮 肤发 生潮红 、 硬结及水疱 。由于颅 内动脉 瘤手 术解剖 复杂 、 手 术时间长 ， 老年 患者 术中压疮 的发生 率较 高 ， 多见 于骨突 部位如髋 、 、 、 髂 骶 足跟等处 。老年患者颅 内动脉 瘤手术 中 急性压疮多在术后几小 时至几 日内发 生。典 型的术 中压 疮先有肌 肉和皮下组织 的损伤 ， 然后 累及 真皮 和表皮层 ， 好发于骨隆突处 ， 术后立 即出现的 Ｉ Ⅱ期压疮可在数小 时 、 内迅速发展成 Ⅲ、 Ⅳ期压疮 … ， 致使 老年手术 患者成 为 院 内压疮发生的高 危人 群 ， 其发 生 率高达 ４ ７ 一６ ％ Ｌ 。 ．％ ６ ２ Ｊ ２０－２１ 年 ， ０９ ０ １ 我们 对 ６ ０例老年颅 内动 脉瘤 手术患 者进
肿瘤患者压疮风险评估与防范
疾病的风险因素、医疗行为带来的风险因素
滨州市人民医院
The People's Hospital of Binzhou,
大医精诚 厚德至善
恶性肿瘤患者： 恶性肿瘤本身，生长速度快，侵润、扩散、转移、复 发等 死亡率高—谈癌色变，心理压力大 需要放疗、化疗、手术等治疗，对机体损伤大 社会支持较差
缓解压力：减轻局部压力与剪切力
✓
皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿
✓
增加营养
✓
健康教育
压疮风险防范
压力的缓解——关键
建立翻身卡，定时翻 身，落实执行
大医精诚 厚德至善
使用防压疮皮肤护理 液：如赛肤润，改善
皮肤微循环，营养状 况，提高皮肤抵抗力
高危人群受压部位可 粘贴水胶体敷料（如 ：多爱肤、康惠尔等 ）
压疮风险评估
大医精诚 厚德至善
压疮风险评估
大医精诚 厚德至善
压疮风险评估
大医精诚 厚德至善
• Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ， 由美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的 一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、 汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应 用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的
滨州市人民医院
The People's Hospital of Binzhou,
压疮风险防范
大医精诚 厚德至善
缓解或移除压力源
卧位：30度侧卧（注意肋部皮肤受压情况）
减压器具：海绵垫、充气床垫、软枕、水床、水 垫、气垫、啫喱垫、泡沫。
手术室压疮风险评估及预防
手术室压疮风险评估及预防经相关研究显示，院内压疮的发生与手术有一定的关系，导致手术患者成为院内发生压疮的高危人群。
使用压疮风险评估表以及采取相对应的预防护理措施可以有效降低压疮的发生率。
因而，对手术室压疮发生的危险因素进行全面评估及预防压疮是阻止压疮形成的关键。
下面我们就一起看看吧。
一、手术室压疮风险评估1、术前访视：首先要对患者进行术前访视，主要包括患者的姓名、年龄、体重、身高、受教育程度、机体营养状态、行为/活动能力、皮肤状态、皮肤潮湿度等；同时了解到患者以前是否做过外科手术，身体内是否有人工关节等。
2、术前评估：（1）Braden危险因素评估表：所有入院患者均要进行压疮评估，对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分，Braden危险因素评估表的评估内容包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养及摩擦力和剪切力6个部分。
动态地给予客观、准确的评估。
根据评分结果，确定患者发生压疮的风险等级，分值越少，说明患者发生压疮的可能性越大，建议及时采取预防措施。
（2）高危人群：压疮发生的高危人群包括：神经系统疾病病人、脊髓损伤病人、老年病人、身体衰弱、营养不良病人、肥胖病人、水肿病人、疼痛病人、发热病人、长期使用医疗器械病人，对上述高危人群需加强压疮预防与管理。
3、心理状态评估：手术对每一位患者都是强烈的应激源，尤其是需要进行急症手术的患者，人体在应激状态下会释放大量的激素，导致神经内分泌系统紊乱，如发生胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭到破坏，组织抗压能力减弱，极易引起急性压疮。
所以在术前一定要做好患者的心理状态评估，及时给予患者心理护理，告知其需要保持平常心面对手术，避免焦虑、狂躁的情绪，才能使手术顺利的进行，减少各种并发症的发生。
二、手术室压疮的预防现在一般手术过程大约需要二至三小时，大量的文献报道说明，如果没有实施任何防压措施，压疮可在四十五分钟内发生。
压疮的风险评估与预防策略
压疮的风险评估与预防策略概述压疮是一种常见但可预防的并发症，主要发生在长期卧床、行动不便或局部受压力过大的患者身上。
本文将介绍压疮的风险评估以及相关的预防策略，以帮助医护人员有效地管理和预防这一问题。
一、压疮的定义和危害压疮，也称褥疮或床垫性溃疡，是皮肤和组织因持续受到外界压力而导致血液循环受损、缺氧和坏死的现象。
压疮不仅给患者带来长时间的不适和痛苦，还可能导致感染、创口延迟愈合甚至败血症等严重并发症。
二、压疮的风险评估准确评估患者患压疮的风险是预防工作的基础。
以下是常用的主要风险评估工具：1.布拉登-斯奈德（Braden Scale）：该工具通过评估感觉知觉、湿度、活动能力、摩擦力和剪切力等因素，帮助医护人员判断患者的风险水平。
2.皮肤风险评估工具（Sskin Risk Assessment Tool）：该工具结合了患者的疾病状态、饮食与营养、皮肤程度和自理能力等多个方面进行综合评估。
3.全身危险因素评估：全身危险因素包括老年人、体重过轻或过重的患者、严重疾病或受损的皮肤组织、患有尿失禁或大便失禁的患者以及缺乏足够营养等情况，这些因素都会增加压疮的发生风险。
三、预防压疮的策略1.定期检查和保持皮肤清洁和干燥定期检查每一位卧床或行动不便的患者，并确保他们的皮肤保持清洁和干燥。
特别要注意身体凹凸部位，如臀部、坐骨突等易受压迫部位。
2.使用合适的床垫和护理用品选择合适的床垫和护理用品对于预防压疮至关重要。
有气动转位床垫、减压褥疮垫或皮肤保护膜等多种选择，可以帮助分散体重，减轻受压部位的负担。
3.适当调整卧姿和行动经常改变患者的卧姿和行动，避免长时间保持同一姿势，以减少受压力集中在局部区域。
采取侧卧、仰卧、俯卧等不同姿势，并鼓励患者活动以提高血液循环。
4.保持足够营养和水分摄入良好的饮食与水分摄入有助于维持皮肤健康。
医护人员应根据患者的需求制定合理的饮食计划，并注意监测每日营养摄取量与代谢需要是否相符。
手术患者术中压疮危险评估及防护
手术患者术中压疮危险评估及防护压疮也称压力性溃疡，是身体的局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。
术中压疮也称体位性压疮，指患者在术后几小时至6d内发生的压疮，其中以术后1～3d最多见[2]。
为了满足手术的需要，患者在手术中被放置成各种手术体位以配合手术的进行，由于手术过程中无法改变患者体位来缓解局部组织压力，且术中伴有出血、皮肤潮湿等因素发生，随时改变着皮肤的应激能力，因此手术患者是急性压疮发生的高危人群[3，4]。
因此，手术过程中压疮发生与防护越来越受到护理人员的关注。
现将术中压疮的危险因素和预防措施综述如下。
1 术中压疮的相关危险因素压力、摩擦力和剪切力仍是术中压疮的形成因素，其中垂直压力是术中压疮最主要的因素，术中无法改变体位更加重了垂直压力。
但组织耐力亦起着重要作用。
术中压疮的危险因素可分为手术室特异性、外源性和内源性这三种。
1.1与患者相关的内源性危险因素1.1.1年龄美国国家压疮顾问小组（National Pressure Ulcer Advisoey Panel ，NPUAP）研究证实表明，压疮发病率与年龄呈正相关，据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6～7倍[5]，老年人发生术后压疮的危险性增加2倍[6]，而目前手术患者以老年人居多。
1.1.2体型及营养状况营养不良在压疮的发生发展中起着重要的作用，保持营养的供应是任何压疮预防中不可忽视的问题。
当患者极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，极易发生压疮。
研究表明，当血清蛋白低于30g/L时，压疮的危险性大大增加。
加强营养补充尤其是蛋白质的摄入可减少压疮的发生率。
需要注意的是，肥胖也是一种营养不良。
肥胖者体表皮肤承受的压力增加，也是导致压疮的危险因素。
1.1.3疾病因素氧供减少，反应性充血延迟和血流闭塞加快可能使增加压疮发病的机制。
另外糖尿病、低蛋白血症、恶病质、负氮平衡、免疫系统疾病、神经丧失感觉和风湿性疾病等疾病因素也使患者术中压疮的发生率增高。
手术病人压疮的风险评估与预防
除了使用新型的预防材料，研究者们还在研究如何制定更加 有效的预防策略，如定期改变体位、使用垫子、加强营养支 持等，以降低压疮的发生率。
手术病人压疮护理策略的研究进展
护理人员的培训
研究者们正在研究如何对护理人员进行有效的培训，以提高他们对压疮的认知和 护理技能，从而为手术病人提供更好的护理。
主动参与
鼓励病人及家属主动参与压疮预防过程，如定期翻身、保持皮肤清 洁等，增强其自我护理能力。
及时反馈
病人及家属应及时向医护人员反馈皮肤状况、不适感等问题，以便 得到及时的指导和处理。
压疮预防的团与协作，共同制 定并执行压疮预防计划，确保各项措施的全面落 实。
提供足够的营养支持，以增强 患者的皮肤抵抗力。
压疮的局部护理
定期更换体位
定期更换体位，以减少局部皮肤承受的压力 。
使用保护性敷料
使用保护性敷料，以减轻皮肤受压的程度。
局部按摩
对受压部位进行局部按摩，以促进血液循环 。
及时处理伤口
对出现的伤口及时进行处理，以防止感染。
压疮患者的心理护理
提供心理支持
培训医护人员
定期为医护人员提供压疮预防的培训，提高他们 对压疮预防的认识和技能。
推广教育成果
将科研成果和教育经验推广至其他医疗机构，促 进压疮预防工作的共同发展。
压疮预防的制度与流程优化
完善压疮预防制度
根据实际情况不断完善压疮预防制度，确保制度的合理性和可操 作性。
优化压疮预防流程
根据实践经验不断优化压疮预防流程，提高工作效率和预防效果 。
强化制度与流程执行
加强制度与流程的执行力度，确保各项预防措施的落实到位。
06
相关文献与研究进展
术中压疮的危害及预防措施
培训医护人员：加强医护人员对体位垫使用的培训，提高其对体位垫重要性的认识，确保正 确、安全地使用体位垫。
保持皮肤干燥
定期翻身或改变体位
使用适当的皮肤保护剂
选择合适的皮肤保护剂：根据患者的皮肤类型和手术类型选择适合的皮肤保护剂，如水胶体 敷料、透明敷料等。
压疮治疗费用高于预防费用
压疮并发症导致住院时间延长， 增加医疗资源消耗
压疮致死率高于癌症、糖尿病 等严重疾病
压疮给患者和家属带来严重的 心理和经济负担
降低患者生活质量
疼痛和不适：术中压疮会导致患者疼痛和不适，影响休息和睡眠。 心理压力：疼痛和不适会导致患者心理压力增大，影响情绪和心理健康。 活动受限：术中压疮会导致患者活动受限，影响日常生活和工作。
,a click to unlimited possibilities
汇报人：
目录
影响患者康复
疼痛：压疮会导致患者疼痛， 影响休息和康复
感染：压疮易引发感染，导致 伤口恶化
延迟康复：压疮会导致患者康 复时间延长，增加住院时间和 医疗费用
心理压力：压疮会给患者带来 心理压力，影响情绪和信心
增加医疗成本
增加并发症风险：术中压疮会增加感染、血栓形成等并发症的风险，影响患者康复。
增加医护人员工作负担
压疮处理时 间增加
增加医护人 员心理压力
增加医疗成本
影响病人康 复速度
合理使用体位垫
选择合适的体位垫：根据手术需要和患者情况，选择厚度、硬度、材质合适的体位垫，确保 患者舒适且安全。
正确放置体位垫：在放置体位垫时，应确保其平整、无皱褶，避免对患者造成不必要的压迫 和摩擦。
术中压疮科学防范
术中压疮科学防范压疮是一种皮肤或皮下组织的局限性损伤，表现为局部组织的缺血、坏死、溃疡，严重者可危及患者生命。
由于术中使用了各种固定、牵引、麻醉药及各种手术器械等，使局部受压部位更加容易发生压疮，并可增加手术过程中的感染几率，使术后发生切口裂开、延迟愈合甚至是败血症等并发症的风险增加。
因此，术前对患者进行评估并给予正确的预防措施显得尤为重要。
本文从术前评估和预防措施两方面入手，与大家分享术中压疮的预防及应对策略。
一、什么是术中压疮？术中压疮是指在手术过程中由于手术或麻醉等因素引起的局部组织损伤，导致皮肤和皮下组织受损，甚至坏死。
二、什么是压疮压疮（surgery）是指皮肤或皮下组织在一定压力下长时间受压，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的局限性组织坏死，可继发感染。
压疮又称压力性溃疡，是指皮肤或皮下组织在各种外力因素的长期作用下发生局部组织损伤，并伴有疼痛、瘙痒等症状，且伴有细菌感染的皮肤慢性溃疡。
其发生原因包括：1.局部组织长期受压；2.患者本身的基础疾病；3.手术或麻醉相关因素。
压疮的发生与手术时间、麻醉方式、手术技术、手术体位等均有相关性。
如：在老年患者中，术后深静脉血栓形成（DVT）和脑梗死的发生率明显高于术前；在肥胖患者中，术后体温升高和术后体温波动可增加压疮发生风险；在有既往手术史的患者中，术中压疮发生率高于无既往史的患者；在手术时间长、麻醉方式为吸入麻醉的患者中，术中压疮发生率显著升高；在手术体位不合适、体位变化频繁或固定不牢等情况下，术后压疮发生率明显增高；在脊柱旁、骨突部位等位置被固定或有牵引时，术后压疮发生率明显增高。
根据世界卫生组织（WHO）对压疮评估标准（SCORE）：压疮严重程度分为6个等级：0级为无压疮；1级为轻微压疮；2级为中度压疮；3级为重度压疮；4级为危重压疮；5级为致命压疮。
在我国压疮风险评估标准：根据中华护理学会颁布的《压疮风险评估表》可将压疮划分为1~4级：1级为无风险；2级为轻度危险；3级为中度危险；4级为重度危险。
肿瘤患者压疮风险评估与防范演示稿
患者陈某，因多发性骨髓瘤入院治疗。医护人员对患者进行全面的评估，制定个性化的护理计划。通 过使用气垫床、定期翻身、保持皮肤清洁等措施，有效预防了压疮的发生，提高了患者的生活质量。
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感谢您的观看
基于患者的年龄、体重、身高、皮肤 类型、大小便失禁情况和活动能力等 因素评估患者的压疮风险。
02
肿瘤患者的压疮预防措 施
定期翻身与体位更换
定期翻身
每2小时为患者翻身一次，以减轻 局部受压。
体位更换
根据患者的具体情况，适时更换 卧位姿势，如平卧、侧卧、俯卧 等。
皮肤清洁与保湿
皮肤清洁
每日为患者清洁皮肤，去除污垢和汗液，保持皮肤清洁干燥 。
防护用具
根据患者的具体情况，使用合适的防护用具，如气垫圈、泡沫垫等，以减轻局部 受压。
03
肿瘤患者压疮护理与管 理
压疮的分级与护理要点
Ⅰ期压疮
皮肤完整，但出现压之不变白 的红斑，需定时翻身减压，局 部可涂保护剂。
Ⅲ期压疮
全层皮肤破损，可见皮下脂肪， 需要定期清创换药，使用合适 的敷料覆盖。
压疮的分级
压疮成因
长期卧床、活动受限、身体局部受压 、营养不良、潮湿环境等都是压疮形 成的重要因素。
肿瘤患者的压疮风险因素
01
02
03
疾病本身因素
肿瘤本身可能影响患者的 营养状况和免疫功能，增 加压疮的风险。
治疗相关因素
放疗、化疗等治疗手段可 能导致患者的皮肤损伤和 免疫力下降，从而增加压 疮的风险。
药物副作用
医护人员的压疮风险培训
压疮风险评估方法
学习并掌握常用的压疮风险评估量表，如Braden Scale等。
压疮风险评估与预防措施制度
预防与减少患者压疮管理制度一、预防与减少患者压疮管理制度（一）识别压疮发生的高危人群，通过采取有效预防压疮的具体措施，防范与减少住院患者压疮的发生率。
（二）对新入院（转入）、手术后、急、危重症、瘫痪、意识障碍等患者进行压疮危险因素评估。
（三）对高危压疮的患者或病情发生变化时应及时进行压疮风险评估，启用《患者压疮风险评估与预防表》。
（四）高危患者床尾挂有“预防压疮”警示标识，患者手腕带上有防压疮标识。
（五）根据风险评估结果制订个性化的防范措施，并在实行措施的同时，与主管医生及家属保持良好的沟通。
（六）加强预防压疮的健康教育，告知患者及家属压疮的严重性及其治疗的难度，增加压疮的防护意识。
（七）对极高危的患者或难治性压疮，请专科护士会诊，给予具体指导，采取恰当的防范措施。
（八）患者一旦发生压疮，应立即填写《患者压疮治疗监控记录表》和《患者压疮情况报告表》，按程序上报。
并在科内讨论、分析、改进。
（九）当患者转科时，做好患者皮肤交接，转入科室继续执行。
（十）如隐瞒不报，一经发现，与科室质量管理成绩、护士长绩效挂钩。
二、压疮的防范措施及流程（一）减少局部受压：1.对活动能力受限的患者，定时被动变换体位；2.受压皮肤在解除压力30min后，压红不消退者，应该缩短翻身时间；3.长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施；4.骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护；5.躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。
（二）皮肤护理：1.温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；2.肛周涂保护膜，防止大便刺激；3.对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥；4.感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤；5.加强营养，根据患者情况，摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时，少食多餐。
（三）健康教育1.教会患者及家属预防压疮的措施；2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力；3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼；4.帮助患者选择适当的措施，预防压疮，促进愈合。
压疮风险评估与预防方案
压疮风险评估与预防方案摘要本文介绍了压疮风险评估与预防的重要性，并提出了一套有效的压疮风险评估与预防方案。
该方案包括对患者进行压疮风险评估、有效的预防措施和持续监测与管理。
通过采取这些措施，可以有效减少压疮的发生率，提高患者的生活质量。
1. 压疮风险评估的重要性压疮是指因组织长时间受到压力而引起的皮肤和组织损害的一种疾病。
压疮在医疗护理中是一个常见且严重的问题，容易导致感染、疼痛和其他严重并发症。
因此，对压疮风险进行评估是非常重要的。
通过对患者进行压疮风险评估，可以确定患者是否有发生压疮的风险，以及评估风险的程度。
这有助于医护人员制定个性化的预防措施，针对不同风险等级的患者采取相应的措施，以减少压力损伤的风险。
2. 压疮风险评估工具常用的压疮风险评估工具包括Bradend评分、Norton评分、Waterl ow评估表等。
这些评估工具根据患者的病情、年龄、活动能力、营养状态、摄入液体状况等因素进行评估，从而确定患者的压疮风险等级。
医护人员可以根据评估结果，将患者分为低风险、中等风险和高风险等级，然后针对不同风险等级的患者采取相应的预防措施。
3. 压疮预防措施3.1 低风险患者的预防措施对于低风险患者，主要的预防措施包括：•维持皮肤清洁和干燥•避免长时间保持同一姿势•避免过度摩擦和剪切力•鼓励患者进行活动和体位改变3.2 中等风险患者的预防措施•使用压力分散垫•定期翻身和体位改变•保持营养良好•控制尿布湿度3.3 高风险患者的预防措施对于高风险患者，需要采取更为严格的预防措施，包括：•使用特殊的减压床垫或床垫•定期翻身和体位改变，每2小时一次•维持良好的营养和液体摄入•保持皮肤清洁和干燥，经常更换湿漉漉的衣物或尿布•加强监测，定期进行风险评估4. 持续监测与管理压疮预防并不仅仅是一次性的措施，而是需要持续的监测与管理。
医护人员应该定期对患者进行风险评估，根据评估结果调整相应的预防措施。
在患者接受治疗或康复过程中，医护人员应密切关注患者的皮肤状况，及时发现和处理早期压力损伤的迹象。
压疮风险评估预防护理指引
评估患者的压疮危（wei）险因素，筛选出发生压疮的高危人群。
1.判断患者是否属于高危人群。
高危人群指瘫痪/截瘫、昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质(恶性肿瘤)、营养不良、肥胖、疼痛、发热、支架或者石膏外固定者，以及高龄老人和服用镇静剂者。
2.判断患者是否存在发生压疮的危（wei）险因素。
危（wei）险因素包括局部因素和全身因素局部因素有压力、磨擦力、剪切力、潮湿等(见表中提示 )。
全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。
3.根据 Braden 的压疮评估计表，系统分析和评估各种危（wei）险因素(评分见压疮风险评估表) ，得出总的风险分值。
4.向患者/家属讲解发生压疮的危（wei）险性，取得家属的理解和配合。
1.筛选出发生压疮的高危人群和危（wei）险因素，避免或者降低压疮发生的危险。
2.患者/家属对护士的解释和操作表示理解和满意。
3.记录完整、准确。
Braden 评分表注：最高 23 分，最低6 分15~18 分，为轻度危（wei ）险； 13~14 分，为中度危（wei ）险； 10~12 分为高度 危（wei ）险； 9 分以下，为极度危（wei ）险。
简要指引：判断→风险评分→ 向患者和家属解释→ 18 分以下者采取压疮预防措施 → 12 分以下者除采取预防措施外上报护理组长和护士长→填写压疮风 险预警报告表→护理部查看病人定是否会诊→通知本科护士长→填写 两份压疮会诊单→护理部通知压疮相关人员会诊→科内做好交接班及 记录。
得分项目 感觉 潮湿 活动力 挪移力 营养磨擦力、剪切力3 分轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题1 分彻底受限 持久潮湿 限制卧床 彻底无挪移 非常差 有问题2 分非常受限 非常潮湿 可坐椅子 严重受限 可能不足 有潜在问题4 分未受损 很少潮湿 时常行走 未受限 非常好评份内容感觉(对压力导致的不适感觉的能力) 潮湿(皮肤潮湿的程度)活动力( 身体的活动程度)挪移力( 改变和控制身体姿势的能力)营养( 日常进食方式)磨擦力、剪切力1 分彻底受限：对疼痛刺激无反应持续潮湿：由于尿液、汗液等，皮肤总呈潮湿状。
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颅脑肿瘤病人术中压疮风险评估及预防陈 婧，梁思华，梁水珍摘要：［目的］探讨颅脑肿瘤病人手术中压疮的风险评估及预防措施。
［方法］对２５８例颅脑肿瘤手术病人进行术前Ｗａｔｅｒｌｏｗ压疮风险评估并打分，术中根据分值给予相应的护理措施，术后与病房护士重点交班，继续进行压疮干预护理。
［结果］２５８例病人Ｗａｔｅｒ－ｌｏｗ压疮风险评估得分均为２０分以上，均为术中压疮极高风险人群，２５例病人术毕出现Ⅰ期压疮，其中２０例病人术后６ｈ受压皮肤逐渐恢复正常，４例病人术后第２天压疮完全消失，１例病人压疮延长至第４天消失。
［结论］重视术中压疮的风险评估，及时发现压疮的危险因素并进行有效的干预措施，能有效预防颅脑肿瘤病人术中压疮的发生。
关键词：颅脑肿瘤；压疮；风险评估中图分类号：Ｒ４７３．７４ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０１４．００９ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）５Ｂ－１２６４－０２ 术中压疮是指病人在术中受压部位于术后几小时至６ｄ内发生的组织损伤，其中以术后１ｄ～３ｄ最多见［１］。
颅脑肿瘤病人手术体位复杂、手术时间长、创伤大，且大部分病人伴有不同程度的运动、感觉功能缺失以及肌肉软组织神经性萎缩，导致皮肤组织的耐受性降低，使术中压疮的发生率增高。
我院于２０１１年１月—２０１１年１１月使用Ｗａｔｅｒｌｏｗ压疮风险护理单对２５８例颅脑肿瘤手术病人进行术前评估，并根据分值给予相应的护理措施，取得了较好的效果。
现报告如下。
１ 资料与方法１．１ 一般资料 我院２０１１年１月—２０１１年１０月择期行颅脑肿瘤手术病人２５８例，男１１５例，女１４３例；年龄１５岁～７０岁，平均４５岁；术前意识清醒，皮肤完整；均为气管插管全身麻醉；手术体位：１０８例为侧卧位，１５０例为平卧位。
１．２ 评估办法 由巡回护士术前根据病人当前的具体情况填写Ｗａｔｅｒｌｏｗ压疮风险护理单进行评分，１０分～１４分为有风险，１５分～２０分为高风险，２０分以上为极高风险，根据评估分值采取相应的护理措施，由器械护士审核签名，压疮风险护理单与手术护理记录单一起跟踪病历入档案。
术后与病房护士重点交接病人术中压疮情况，病房护士再根据病人的情况在不同的时间段填写压疮风险护理单评分，同时采取相应的措施。
评估的项目包括体型、危险部位皮肤类型、性别和年龄、控便能力、活动情况、药物治疗、饮食与食欲、组织营养不良、神经性障碍以及大手术创伤等。
２ 护理措施２．１ 术前护理 颅脑肿瘤手术风险大，病人焦虑、恐惧心理较强烈，应做好病人的心理护理，给予病人及家属安慰与鼓励。
病人进入手术室时简单解释其身边环境，可以播放轻松的背景音乐，给病人解释手术前后和麻醉苏醒时的操作流程及感觉，以取得病人的配合，增强其安全感，减轻其紧张、焦虑情绪。
２．２ 术中护理２．２．１ 使用凝胶垫加厚手术床垫 预防术中压疮的重点是减少手术过程中的压力和剪切力，使用专用减压床垫分散受压部位的压力能达到其目的［２］，故在原手术床垫上再加１层１ｃｍ厚的高分子聚氨酯凝胶床垫。
２．２．２ 保护手术体位受压的皮肤 平卧位手术的病人足跟部和尾骶尾部是人体承受压力最大的部位，５２．９％的外科手术病人在足跟部发生压疮，５．７％的病人在骶尾部发生压疮［３］，平卧位手术的病人骶尾部常规贴“美皮康”压疮保护膜，足跟部使用棉垫保护，头部使用高分子聚氨酯凝胶头圈。
因颅脑手术侧卧位的病人使用三钉头架固定头部，所以容易发生压疮的部位是髂嵴部，常规在髂部贴“美皮康”保护，健侧膝关节侧面、外踝垫棉垫保护。
下肢弯曲，上肢伸直，两腿间骑跨松软枕头，肩峰使用棉垫保护再拉紧肩带。
２．２．３ 减少摩擦力和剪切力 全身麻醉后摆体位，移动病人时将中单一起移动，翻身摆侧卧位时需将病人头、肩、臀部、下肢同时抬起再侧，避免拖、拉、扯等不良动作，减少对病人皮肤的摩擦。
体位的摆放除了满足手术的需要外，还要保证病人的肢体各关节处于功能状态。
２．２．４ 关注体温变化 术中密切观察病人肢体温度、湿度，保持病人皮肤的温暖，正确使用加温毯，避免持续使用加温毯而引起温度过高，导致皮肤干燥。
输血输液时使用加温输液器。
２．３ 术后护理 手术结束后使用过床板过床，以减少对病人皮肤的摩擦，麻醉未苏醒的病人应妥善固定，避免躁动损伤皮肤甚至摔伤。
仔细检查病人受压部位的皮肤，发现有压红，立即解除压力，禁止按摩，并密切观察。
与病房护士重点交班，继续跟踪直至病人康复。
３ 结果２５８例病人Ｗａｔｅｒｌｏｗ压疮风险评估得分均为２０分以上，均为术中压疮极高风险人群。
２５８例病人中，１３例侧卧位病人术后出现髂前上棘Ⅰ期压疮（局部皮肤发红，压之不退色）［４］，１２例平卧位病人术后出现骶尾部Ⅰ期压疮，且手术时间均为６ｈ以上，术毕立即更换体位，回病房后避免此处继续受力，并适当按摩。
２５例Ⅰ期压疮病人中，２０例病人术后６ｈ受压部位皮肤逐渐恢复正常，４例病人第２天压疮消失，１例营养不良的病人平卧８ｈ后骶尾部出现Ⅰ期压疮，经护理，持续术后第４天压疮消失。
其余病例无压疮。
４ 讨论４．１ 颅脑肿瘤手术病人是压疮高危人群 颅脑肿瘤压迫脑组织可引起病人不同程度的运动和感觉功能障碍，皮肤组织肌张力减弱，皮肤组织耐受力差，且病人存在不同程度的心理焦虑，导致抗病能力下降；手术体位新产生的压力、剪切力及手术麻醉时间过长导致的低体温是引起术中压疮的直接原因；颅脑肿瘤病人术后康复的不可预测性，如意识状态的改变、吞咽功能的损伤、镇静降颅压等，可增加继发压疮的发生，延迟术后Ⅰ期压疮的愈合。
以上的特殊性及诸多术中、术后不可人为控制的因素，使颅脑肿瘤手术病人成为术中压疮的高危人群。
４．２ 压力和剪切力是术中压疮的危险因素 压疮的重要因素是压力施加于骨突出部位并与持续时间有关。
正确的手术体位能充分暴露术野，操作简便，缩短时间，维持有效的循环，避免血液回流受阻，避免组织的过度牵拉，减少组织损伤，使压力、剪切力最小化［５］。
因此，制订颅脑体位摆放规程和质量标准，并根据标准进行培训，使每位护士熟练掌握颅脑手术体位的摆放，对预防术中压疮极其重要。
使用高分子聚氨酯凝胶手术床垫，该床垫具有很高吸收力和降低震动能力、可分配重量的压力并防止压力集中，且具有同人体软组织相似的柔软性、相容性等优点，能减少受压部位的剪切力和摩擦力，改变皮肤氧分压，改善局部供血、供氧，从而达到保护作用［６］。
摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤的力，可增加皮肤对压疮的敏感性，术毕使用过床板过床可减少对病人皮肤的摩擦。
４．３ 负面心理作用是术中压疮的危险因素 Ｗａｔｅｒｌｏｗ评分［７］是术中皮肤压疮发生的独立高危因素，其他影响因素还有术前病人血清总蛋白和血清白蛋白含量［８］，这些因素短时间内是不可改变的。
能改变的是加强病人的心理护理，稳定病人的紧张、焦虑情绪，避免因病人情绪紧张引起肾上腺素分泌增加、糖皮质激素的生成、蛋白质的合成受抑制，使组织分解加速，增加术中压疮的发生。
４．４ 体温异常是术中压疮的危险因素 手术中使用的麻醉药品在体内会表现出机能的阻滞作用，使受压部位失去正常的血液循环，皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排除，极易形成压疮［９］。
且颅脑肿瘤手术在术中常需要进行药物控制性降压，血压在下降时，病人体温会比正常值低，容易导致外周血液循环不良，末梢血液循环障碍，局部血液供应减少（特别是受压区域），也较容易发生压疮［１０］。
术中应密切观察病人四肢温度、湿度，Ｗａｔｅｒｌｏｗ评分极高风险的病人给予加温毯保温，使用加温输液器，维持病人体温。
但避免加温毯持续使用导致体温过高，因体温过高会导致易损区周围温度增加，耗氧增加，降低受压皮肤耐受力，加重压疮的形成。
４．５ 手术时间过长是术中压疮的危险因素 手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间越长，表皮温度降低程度越大，损伤也就越大，术中压疮发生率就越高。
术前做好充分的术前准备，确保术中用物充足，保证仪器功能的最佳状态，可避免因术前准备不足和设备故障问题拖延手术时间。
压疮问题广泛存在于各级医疗护理过程中，从多学科、多层次、多联系、多角度认识压疮，重视术前压疮危险因素的评估及过程的控制，做到术中的干预护理及时有效，术毕与病房护士重点交接皮肤发生压之不退色的红斑病人，进行早期、重点预防，防止压疮进一步发展，能有效预防和减少颅脑肿瘤手术病人压疮的发生，减轻病人痛苦，提高手术室的工作质量。
参考文献：［１］ Ｓｃｈｕｌｔｚ Ａ，Ｂｉｅｎ Ｍ，Ｄｕｍｏｎｄ Ｋ，ｅｔ ａｌ．Ｅｔｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆｐｒｅｓｓｕｒｅ ｕｌｃｅｒｓ ｉｎｓｕｒｇｉｃａｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡＯＲＮ Ｊ，１９９９，７０（３）：４３４－４４９．［２］ 何晓珍，樊翌明．术中褥疮的研究进展（综述）［Ｊ］．国际护理学杂志，２００６，２５（１）：７－９．［３］ 韩旭，范里，曹颖俐．４ ８３１例病人手术中压疮危险评估及防护［Ｊ］．护理研究，２００９，２３（１０Ｃ）：２７５７－２７５８．［４］ 费美霞．神经外科手术术中压疮的原因分析及预防［Ｊ］．中国民康医学，２００９，２１（２１）：２７５４－２７５５．［５］ 翟永华，柴颖，刘琳．术中患者急性压疮形成因素分析及护理［Ｊ］．中国实用护理杂志，２００７，２３（１０）：５０－５１．［６］ 邵丽，常丽德，王惠琴．聚氨酯凝胶头圈预防神经外科侧俯卧位手术患儿面部急性压疮的效果［Ｊ］．护理学报，２００９，１６（８）：５８－５９．［７］ Ｗａｔｅｒｌｏｗｓ Ｊ．Ｔｈｅ ｈｉｓｔｏｒｙ ａｎｄ ｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅ ｗａｔｅｒ ｌｏｗ ｃａｒｄ［Ｊ］．ＮｕｒｓＴｉｍｅｓ，１９９８，９４（７）：６３－６９．［８］ 周楠，黄绿香．我国手术中压疮护理研究进展［Ｊ］．护理学杂志，２０１１，２６（１２）：９５－９７．［９］ 赵友娟，田莳，任小英，等．长时间手术病人受压部位损伤的相关研究［Ｊ］．护理学杂志，２００４，１９（２２）：７－９．［１０］ 黎雪娃，杜惠梅，陈志梅，等．气管插管全麻患者术中压疮的预防及护理［Ｊ］．中国民康医学，２０１１，２３（９）：１１６３－１１６４．作者简介 陈婧，护师，本科，单位：５１００６０，中山大学附属肿瘤医院；梁思华（通讯作者）单位：５１０１２０，中山大学孙逸仙纪念医院南院；梁水珍单位：５１００６０，中山大学附属肿瘤医院。
（收稿日期：２０１２－０２－１５）（本文编辑卫竹翠）·５６２１·全科护理２０１２年５月第１０卷第５期中旬版（总第２５１期）。