联系解剖学思考临床问题

为什么做中心静脉输液时，不管是通过 颈静脉、锁骨下静脉或股静脉，都选取 右侧？ 为什么安装起搏器也首选从右侧进入？ 为什么做心导管检查也常穿刺右侧股动 脉而不首选左侧股动脉？ 为什么硝酸酯类药含舌下比口服效好？ ……（请大家自行寻找答案，从网上反馈）

联系解剖理解体征意义，例如：
打开腹腔
肝 胃 大网膜
翻起大网膜
大网膜
横结肠 小肠 升结肠 乙状结肠
将横结肠翻起， 小肠拉向右侧
见十二指肠 自腹膜后伸出 与空肠连接 （因胃在大网膜之上）
切除小肠
见十二指肠升部 自腹膜后伸出
切除肝、胃、 结肠及大网膜
见腹膜后壁及肠系膜根
胰腺
十二指肠 直肠 子宫 膀胱
切除后腹膜
胰腺 十二指肠 （包绕胰头） 肾

视乳头水肿反映颅内压增高

在正常情况下，脑和脑膜的体积比颅 腔容积约小10%，颅内压力通过颅内血 液循环和脑脊液循环起调节作用，使 颅内压保持稳定（成人正常值为70180毫米水柱）。颅内压力增高的主要 病理基础是脑水肿或脑肿胀
颅内压增高的原因

1，急慢性感染

6，脑缺氧


2，脑血流障碍
3，颅脑损伤

胃和小肠的位置接近腹壁，容易触及 十二指肠横部在腹膜后面；升结肠一半 在腹腔内，一半在腹膜后；降结肠虽在 腹腔内，但肠系膜很短，基本不能活动 直肠完全在腹腔外下方 肝在腹腔内，而肝门及总胆管在腹膜后 胰腺完全在腹膜后

肝胆疾病的压痛明显，而胰腺疾病表现 为深压痛、钝痛、腰部束带感，且身体 前倾时可缓解（压力减轻）？ 十二指肠溃疡及胆管疾病的疼痛可向后 腰放射？ 胃和小肠的病变压痛较明显，甚至看得 见蠕动或胃肠型？ 胰腺癌和升结肠肿瘤不易早期发现？ 钡剂造影时十二指肠圈扩大是胰头癌的 迹象之一？（该指标应继续起作用）
解剖学和临床
围绕解剖学，可以提出许多临床问题 例如： 在案例2基础上不妨提问： - 股静脉血栓脱落有没有导致脑血栓 形成的可能？ - 为什么不可能？ - 在什么特殊情况下可能？

此外还可提出很多类似问题，例如 ：
为什么脑出血和脑血栓形成最容易发生 在内囊？ 为什么右侧偏瘫常伴失语？ 为什么老年男性常有排尿困难，而老年 女性常有尿失禁？ 为什么胆石症会出现心绞痛症状？ 为什么主动脉瓣病变患者可以很久不发 生心衰，但一旦心衰预后就很不好；二 尖瓣病变患者心衰出现较早，但能带着 心衰存活相当久？

所以，在讲述临床思维时，我常
强调，临床思维的重要基础，一 方面是充分掌握临床实际情况， 另一方面就是很好地应用基础理 论知识，用它来进行分析思考
联系解剖学知识思考 临床问题
卫生部北京医院 曾昭耆

从病人的症状和体征构成的主诉到医生做出 的诊断，是一个“去粗取精，去伪存真；由 此及彼，由表及里”的分析思维过程，依靠 医生具备丰富的知识（生活知识、社会知识、 基础医学知识、哲学知识）和临床经验
如果医生对人体的结构和与之相应的功能没 有充分的了解，就很难对某些复杂的疾病问 题做出圆满的解释。因而也难以求得有效的 处理途径
脑膜刺激征（Kernig, Brudzinski征） 被动屈颈，使脊髓提升3-4厘米 舍佩尔曼征（Schepelmannn征） 向病侧屈引起疼痛加重，为肋间神经痛； 向健侧屈引起疼痛加重，为胸膜炎 墨菲征（Murphy征）：直接触及胆囊 腹壁静脉曲张的上侧腹血流方向 向上 — 肝静脉阻塞 向中下 — 门静脉阻塞

7，化学性或生 物性中毒 8，重症肝、肾、 血液病、甲减、 中暑、妊娠中毒 症


4，颅内占位性病变
5，颅脑先天性畸形

临床表现：

常见头痛、头晕、眩晕、呕吐、耳鸣等。 重者有呼吸深慢、意识障碍、癫痫样抽 搐。眼底静脉充血及视乳头水肿 本例诊断颅内占位性病变的根据，是 “排除法”，即没有发现其他引起颅内 压增高的原因


症状轻重不一（因栓塞部位/范围不同）： 一般有不同程度的胸痛，向肩、背或上 腹部放射（像胸膜炎、心绞痛或心肌梗 死）、紫绀、咯血（像支气管扩张、肺 癌或心力衰竭）、发烧（像肺炎）、晕 厥（像脑血管病）等。往往不容易弄清 是哪方面的病，加上一些医生对本病的 经验也不多，很难立即确诊，易被耽误
肺动脉栓塞的血栓来自何处？

为什么容易被漏诊误诊呢？固然与以往 医生们对本病认识不足有关，但也由于 它的临床表现复杂多样，且确诊要求较 高的技术设备，客观上也有困难
通常，血栓脱落、随血流被冲走，最后 堵塞在肺动脉的某个分支处，是一个很 短的过程。但是血栓的大小、数目不同， 引起的后果差异也很大 一个很小的栓子堵在肺动脉的一个小分 支，可能毫无症状；栓子虽小，但数目 很多，分别堵在不同部位，临床表现可 能较重；一个很大的血栓脱落后，一下 子就卡在左右肺动脉主支之间，患者会 突发严重缺氧、休克，甚至猝然死亡

案例1

女性56岁，左下腹隐痛约半年，在一 次体检时，妇科发现左侧附件肿块，B 超见左侧卵巢囊实性包块，临床诊断 左侧卵巢肿瘤，即行手术。术中证实 为卵巢囊实性癌，活检冰冻切片显示 分化不佳，做了双侧卵巢、输卵管、 子宫及大网膜切除
因部分淋巴结有转移，经治医生给 患者安排高蛋白饮食，希望病人加强 营养，以便尽早开始化疗。
我用眼底镜看了眼底。意外发现双侧视 乳头水肿，于是拟诊颅内占位性病变， 收入病房 住院后经腰椎穿刺及头颅X片基本证实 了诊断


正常
视乳头
水肿

病人住院期中，有天主任查房时突然抽 搐，向后倒下。大家赶忙过去抢救，可 惜未能成功，他就这样死亡了 尸体解剖发现，顶叶有一个巨大的囊性 肿瘤，出血并溃破到第三脑室，引起脑 疝，是他突然死亡的原因
下腔静脉
卧 位 侧 面 示 意 图
腹主动脉
右髂总动脉
左髂总静脉
脊柱

了解这个解剖关系，就会对长期卧床病 人的下肢，特别是左下肢注意有无浮肿、 硬结和压痛点，尽早发现某些可疑情况。 接受这个病例的教训，有的年轻医生甚 至每天用皮尺量病人两侧大腿周径，每 天仔细做大腿深部触诊，发现了问题

在条件好的医院，对骑跨型肺动脉栓塞 患者，可争分夺秒地急症开胸取出栓子， 使病人转危为安。但较好的办法应该是 适当采用按摩、活动或使用阿司匹林等， 防止血栓形成。
肺动脉血栓 栓塞

长条状 血栓

近年来，国内的病例逐渐增多。 原因：一方面是本病随年龄增高而患病 率增高。我国人群平均期望寿命逐渐升 高，老年人多了，患者也随之增多。另 一方面，随着人们生活和营养情况好转， 血粘稠度高人增多，血粘稠度高，容易 引起血栓栓塞性疾病。此外，也不能排 除当时有不少病人是被漏诊，或被误诊 为其他病的可能性

我前往诊视是在上午11时，见病人消瘦、 衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早 餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。 根据病史和查体，印象诊断是：
上肠系膜动脉综合征

妇科主任医师很诧异地说：我怎么没听 说过有这种病？我相信，她学解剖时肯 定学过这些解剖关系，但很可能忘记了
局部解剖位置示意图
胃
十 二 指 肠

气管、食管与胸主动脉
例如： 插胃管必 须向后 气管插管 须向前 降主动脉 夹层时， 疼痛在后 背
此外：

从外表看，人体基本上左右对称 但内脏却并非完全对称 —— 心脏并不居中 肺，左三叶、右二叶 降主动脉—脊柱左，腔静脉—脊柱右 肝 — 腹腔右上方，脾 —腹腔左上方 ……
案例2
65岁男性，三年前因心肌梗死做过
上肠系膜动脉
上肠系膜动脉综合征
胃
十 二 指 肠 上肠系膜动脉
正常
被压瘪
十 二 指 肠
该病人手术前可能已较消瘦，但真正 形成十二指肠壅积很可能与手术有关。
在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网 膜切除后，病人腹腔下部空虚，肯定加 重内脏下垂，导致恶性循环。即： 消瘦 → 内脏下垂 → 夹角变小 → 十 二指肠不通畅 → 进食后腹痛 → 食欲 不佳 → 消瘦 → 内脏下垂加重

在死亡病例讨论时，我提问：病人肺动 脉栓塞的血栓来自何处？许多人都回答 来自下肢股静脉。我再问：哪侧多见？ 回答就不一样啦。有人说左侧，也有人 说有右侧。还有个住院医生说：因为没 做下肢解剖，不能下结论。我肯定他的 严谨态度，确实两侧都可能。但事实上， 两侧股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不 相同。请大家回忆一下局部的解剖关系 （见图）
病人进食后持续腹胀腹痛。医生先 后给予几种助消化药、解痉挛药及促 胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均 无缓解，活动后腹痛反而加重，故请 我会诊
我了解病情后，嘱：停药，试行每餐 后胸膝位15分钟，如能坚持半小时更好 此后患者腹痛消失，食欲恢复正常， 体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情 逐渐好转

注：胸膝位做法 跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面， 双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂 置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于 胸部

十二指肠的肿瘤或食物团块也可导致十 二指肠壅积不通，但与上肠系膜动脉综 合征不同——属于管腔内梗阻

本病例证明：
- 解剖、生理学等基础医学知识不能忘！ - 在日常工作中，要善于通过了解病史 和仔细查体掌握临床资料，联系基础 医学知识，进行深入的分析思考，是 得到正确诊断的重要途径
消化系统的 立体解剖层次
对可疑病例，经血管多普勒检查证实后， 可做局部手术取出血栓；个别病例可考 虑安装下腔静脉过滤器

案例3

50多年前，一天晚上我值急诊班，两个 军队干部送来了一个20多岁的病人，要 我查查他到底有什么病。我一般性地问 了病史，查体，做了常规化验，没有发 现什么问题

陪来的人说：部队动员学文化，他拿起 书看一会儿就说“头痛” 。野战医院 检查过，医生说没有病