副反应量表(TESS)正式

副反应量表（TESS）

姓名：性别：年龄：科室：诊断：研究编号：住院号：评定日期：第次评定

注意：严重程度：0无，1可疑或极轻，2轻度，3中度，4重度

处理：0无，1加强观察，2予拮抗药，3减少剂量

4减少剂量并予拮抗药，5暂停治疗，6终止治疗

行为毒性严重程度处理行为毒性严重程度处理

1.中毒性意识模糊0 0 18.便秘0 0

2.兴奋或激越0 0 19.唾液增多0 0

3.情感忧郁0 0 20.出汗0 0

4.活动增加0 0 21.恶心呕吐0 0

5.活动减退0 0 22.腹泻0 0

6.失眠0 0 心血管系0 0

7.嗜睡0 0 23.血压降低0 0

化验异常0 0 24.头昏和昏厥0 0

8.血象异常0 0 25.心动过速0 0

9.肝功能异常0 0 26.高血压0 0

10.尿液异常0 0 27.EKG异常0 0

11.肌强直0 0 28.皮肤症状0 0

12.震颤0 0 29.体重增加0 0

13.扭转性运动0 0 30.体重减轻0 0

14.静坐不能0 0 31.食欲减退或厌食0 0

植物神经系统0 0 32.头痛0 0

15.口干0 0 33.迟发型运动障碍0 0

16.鼻塞0 0 34.其他0 0

17.视力模糊0 0 35.其他0 0

总评定（治疗前不必记录）0 0 0 0

A.与本项研究的其他病人相比，他的治疗所致的副反应的严重程度0=无，1=轻，2=中，3=重，4=不肯定

B.与本项研究的其他病人相比，患者诉述因副反应所引起的痛苦为0=无，1=轻，2=中，3=重，4=不肯定