武汉大学CPPT4妇科病例讨论加答案

病例讨论GTD

病例1

女性，40岁，阴道不规则流血20余天，进行性头痛一月。2天前出现喷射性呕吐、偏瘫、抽搐。末次妊娠3年前足月剖宫产，采用避孕套避孕。查体：子宫40天妊娠大，质地较软，双侧附件正常。

1.为迅速明确诊断应做的检查有哪些？

2.若血清ß-HCG轻度升高，最可能的诊断是什么？胎盘部位滋养细胞肿瘤IV期

病例2

女性，31岁，4个月前因葡萄胎行清宫术，采取工具避孕，现在阴道不规则流血10余天，血清β-HCG300000U/L，最可能的诊断?侵蚀性葡萄胎

病例3

女性，30岁，10周前因葡萄胎行清宫术，术后一直少量流血，子宫增大，hCG4800mIU/ml.最可能的诊断?妊娠滋养细胞肿瘤

病例4

女性，28岁，足月妊娠顺产后2个月后，出现呼吸困难，阴道流血，X光片显示双肺有转移瘤，hCG65000mIU/ml.最可能的诊断?妊娠滋养细胞肿瘤III期

病例5

女性，35岁，早孕自然流产后6个月，持续不规则阴道流血，查体子宫增大，hCG100mIU/ml.最可能的诊断?妊娠滋养细胞肿瘤

病例6

患者，**，41岁，已婚；

主诉：人流术后4月，阴道不规则出血3月

现病史：患者2010年2月23日孕47天时在当地医院行人工流产术，术中见到绒毛组织，术后阴道少量出血3天后停止。2010年3月20日患者开始出现阴道出血，量时多时少，量多时如月经量，不伴发热、腹痛、恶心、呕吐，无头昏、心慌等不适，4月2日当地医院就诊，盆腔彩超检查考虑宫内组织残留（宫腔内一约4.3×2.7cm混合回声光团），遂行清宫术，术中出血较多，给予输血、止血、对症处理治疗，术后复查B超仍提示宫腔内组织残留，先后清宫3次，清出组织均未送病检，至今阴道流血一直淋漓不净，6月30日当地另一医院再次行B超检查提示子宫增大（9.0×8.3×5.7cm），宫腔内异常回声团块（2.9×2.6cm），血β-HCG 93270.6IU/L，遂转入我院进一步诊治。

起病以来，患者精神、食欲差，睡眠一般，大小便正常，体力下降，体重无明显改变

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，无输血史。

个人史：出生及生长在武汉市新洲区，否认疫区疫水接触史。无烟酒不良嗜好。

婚育史：20岁结婚，G2P1A1，2000年足月顺产一女，2010年2月23日人工流产一次，安全套避孕，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史。

月经史：13 4-5/28-30，LMP2010.1.2，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块。

家族史：父母健在，否认遗传性疾病、传染性疾病家族史及不良妊娠家族史。

查体（专科检查）

外阴：血染，发育正常，阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺无红肿，会阴部无陈旧性裂伤；

阴道：通畅，粘膜皱襞无充血，内见较多血液，无异味，阴道壁及后穹窿无触痛及明显结节；宫颈：光滑，圆形，可见暗红色血液自宫颈口流出；

子宫：前位，男拳大小，质软，无压痛，表面光滑，活动度好；

附件：双侧附件无增厚，无压痛；

辅助检查2010年6月30日当地医院B超：子宫增大（9.0×8.3×5.7cm）；血β-HCG 93270.6IU/L。

诊断,鉴别诊断,治疗方案

妊娠滋养细胞肿瘤

1 各种常见的滋养细胞疾病的鉴别

2 葡萄胎清除术后的随访方法及随访内容

3 各种生理病理性妊娠终止后血β –HCG 正常的时间

4 侵蚀性葡萄胎和绒癌有什么区别？

5侵蚀性葡萄胎和绒癌的预后与哪些因素相关？

6葡萄胎患者多长时间后可再次怀孕？怎么避孕？

7 有哪些症状提示葡萄胎恶变倾向？

8出现停经后阴道流血、腹痛、剧烈呕吐考虑哪些疾病？

9化疗药物副反应？

答案：

2、随访：定期hCG测定；询问病史；妇科检查，B超等。

3、人工流产后30d;自然流产后19d；足月妊娠分娩后12d；异位妊娠后8-9d；葡萄胎排空后9周。

4、组织学检查：侵蚀性葡萄胎有绒毛；绒癌无绒毛。

5、预后评估系统

6、可靠避孕1年。hCG成对数下降者阴性后6个月可以妊娠。

避孕：避孕套或口服避孕药，不选用宫内节育器。

7、高危葡萄胎：hCG＞100000U/L;子宫明显大于相应孕周；卵巢黄素化囊肿直径＞6cm;年龄＞40岁；重复葡萄胎。

8、异位妊娠破裂；流产；葡萄胎；妊娠滋养细胞肿瘤；胎盘早剥等

9、化疗副反应：骨髓抑制，消化道反应，肝肾功能损害，脱发等。

妊娠滋养细胞疾病（分类）

Benign disease 良性疾病

Hydatidiform mole 葡萄胎

Complete mole 完全性葡萄胎

Partial mole or incomplete mole部分性或不完全性葡萄胎

Maligant disease (may be metastatic or nonmetastatic) 恶性疾病

Invasive mole or chorioadenoma destrens侵蚀性葡萄胎

Gestational choriocarcinoma 绒癌

Placental site trophoblastic tumor胎盘部位滋养细胞肿瘤

完全性与部分性葡萄胎对比

侵蚀性葡萄胎与绒癌区别

侵蚀性葡萄胎绒癌

继发于葡萄胎排空后半年或半年至一年继发于葡萄胎排空后一年或半年至一年

继发于葡萄胎继发于流产、足月妊娠、异位妊娠

恶性程度不高恶性程度高

病理诊断见绒毛结构病理诊断无绒毛结构

（CPP,子宫内膜异位症）

病例1

Question1 what is the defination and prevalence（发病率）of CPP?

Question2 What are the principal etiologies（病因）of CPP?how often is endometriosis found in patients with CPP,and how does this compare with normal?

Question3 How often is CPP associated with multiple causes?

1、慢性盆腔痛CPP：是指盆腔痛的性质和部位恒定不变持续达6个月或更长。有15%-20%的生育年龄的女性有慢性盆腔痛病史。

2、子宫内膜异位症。大概1/3的慢性盆腔痛女性患有子宫内膜异位症。

3、子宫内膜异位症（1/3）；盆腔炎症性疾病（20%-35%）；身体或性虐待（40%-50%）；间质性膀胱炎（40%-80%）；肠易激综合征（50%-80%）；既往盆腔手术史；肌肉骨骼疾病。

病例2

1．如进一步诊断需首选的检查是？

2．该患者超声检查是左附件区囊性包块，其内显示致密光点。CA125为96MIU/l,最可能的诊断是什么？

3．该患者该如何治疗？

答案：1、B超2、子宫内膜异位症