“特殊慢性病”、“特殊疾病”申报表
慢性病鉴定审批表
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止
城乡居民门诊特殊慢性病
城乡居民门诊特殊慢性病一、申报病种（35种）及时限1、每年5月和11月集中申报的病种（24个）高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、孤独症、苯丙酮尿症2、确诊后即可申报的病种（11个）慢性很功能衰竭透析、慢性很功能衰竭非透析、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病、重症精神病、肺结核、慢性重症肝炎抗病毒治疗、脑血管病致瘫、器官移植术后抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症（确诊后即可申请）二、申报地点：向所在的乡镇人社中心，肺结核向县疾控中心提出申请三、提供资料：1、社会保障卡2、二级及以上综合医院的诊断证明、诊断依据（各种检查报告单、出院小结、病历等）及所申报病种近半年的诊治资料3、填写“长阳土家族自治县城乡居民门诊特殊慢性病申请表4、申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料的，可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章5、未确诊的疾病，不能申办门诊特殊慢性病四、管理规定（一）四定管理：1、定点：选择一家医疗机构就医，一定一年不变（肺结核定点为县疾控中心或宜昌市第三人民医院；重症精神病定点为先中医院或宜昌市优抚医院2、定额：年定额、月定额。
当年未用完的部分不累计到下一年度，当月未用完的可转下一月使用(患两种及以上符合准入标准的疾病，按照定额标准最高定额加上第二高病种一半的定额计算）3、定项：仅支付医保目录内且符合门诊特殊慢性病限定范围规定的药品、诊疗项目4、定量：门诊特殊慢性病诊疗处方，一次最多不得超过一个月用量，居住偏远地区者可酌情增加用量，患者要求开超量处方的，超量部分患者自费。
（二）因所患疾病病情加重需要住院治疗的，住院期间不再享受该病种门诊特殊慢性病医疗待遇。
特殊慢性病申请资料需二级以上医院作出
特殊慢性病申请资料（需二级以上医院作出）一、一类慢性病：（一）恶性肿瘤：一、疾病证明书二、相关影像学资料（如内窥镜、B超、CT、MRI等） 3、血液肿瘤标志物查验报告或组织穿刺报告 4、出院小结五、病理报告（必备）。
申请者应疾病证明书和2—5箱资料的任意两项。
（二）系统性红斑狼疮：疾病证书和血液免疫学查验报告。
（三）再生障碍性贫血：疾病证明书、骨髓穿刺报告、血液细胞分析及凝血四项。
（四）帕金森氏综合症：疾病证明书（五）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：疾病证明书、肾功能、尿常规或肾脏影像学检查。
（六）器官移植等后期抗排斥医治：疾病证明书、出院小结和医师用药意见。
（七）地中海贫血：疾病证明书、出院小结。
二、二类慢性病：A类：一、神经病：专科医院疾病证明书。
二、Ⅱ级以上高血压：疾病证明书，半年以内心电图、生化常规、门诊病历或出院小结，三次以上血压测量结果并经医师签字确认。
3、糖尿病：疾病证明书、二次以上空肚血糖和糖耐量实验查验报告。
4、肺结核：疾病证明书、病患部位影像学报告、痰检报告（肺结核）。
五、慢性肝炎：疾病证明书、两次以上肝功能报告（时刻达半年以上）、肝炎病毒标志物检查（病毒性肝炎必备）、肝脏影像学检查（B超、CT等）。
六、类风湿关节炎：疾病证明书、类风湿因子及血沉报告。
7、风湿性心脏病：疾病证明书、心脏彩色B超。
八、脑卒中后遗症：疾病证明书、头颅CT或磁共振影像报告。
九、慢性肾小球肾炎：疾病证明书、三次以上尿液常规、血液细胞分析、肾功能检查报告单。
10、慢性阻塞性肺疾病：疾病证明书、常规心电图、胸片报告、肺功能（备选）检查报告单。
1一、痛风：疾病证明书、二次以上血液尿酸查验报告、病变部位X线报告（备选）。
1二、冠心病：疾病证明书、常规心电图、冠脉CTA（冠脉成像）或冠脉造影报告（必备）、出院小结（备选）。
13、慢性支气管哮喘：疾病证明书、肺功能、痰析报告、过敏原检查、胸部X线检查。
14、心肌炎：疾病证明书、心电图、心脏彩色B超、细菌检测报告或过敏原检测、出院小结（必备）。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表(通用版)
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
已认定病种电话申报种选定医院病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写，特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑狼疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31、原发性青光眼、32运动神经元疾病。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
编号：
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，周志自202年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表（一）
特殊慢性病申请资料需二级以上医院作出幻灯片
特殊慢性病申请资料（需二级以上医院作出）一、一类慢性病：（一）恶性肿瘤：1、疾病证明书2、相关影像学资料（如内窥镜、B超、CT、MRI等）3、血液肿瘤标志物检验报告或组织穿刺报告4、出院小结5、病理报告（必备）。
申请者应疾病证明书和2—5箱资料的任意两项。
（二）系统性红斑狼疮：疾病证书和血液免疫学检验报告。
（三）再生障碍性贫血：疾病证明书、骨髓穿刺报告、血液细胞分析及凝血四项。
（四）帕金森氏综合症：疾病证明书（五）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：疾病证明书、肾功能、尿常规或肾脏影像学检查。
（六）器官移植等后期抗排斥治疗：疾病证明书、出院小结和医师用药意见。
（七）地中海贫血：疾病证明书、出院小结。
二、二类慢性病：A类：1、精神病：专科医院疾病证明书。
2、Ⅱ级以上高血压：疾病证明书，半年以内心电图、生化常规、门诊病历或出院小结，三次以上血压测量结果并经医师签字确认。
3、糖尿病：疾病证明书、二次以上空腹血糖和糖耐量试验检验报告。
4、肺结核：疾病证明书、病患部位影像学报告、痰检报告（肺结核）。
5、慢性肝炎：疾病证明书、两次以上肝功能报告（时间达半年以上）、肝炎病毒标志物检查（病毒性肝炎必备）、肝脏影像学检查（B超、CT等）。
6、类风湿关节炎：疾病证明书、类风湿因子及血沉报告。
7、风湿性心脏病：疾病证明书、心脏彩超。
8、脑卒中后遗症：疾病证明书、头颅CT或磁共振影像报告。
9、慢性肾小球肾炎：疾病证明书、三次以上尿液常规、血液细胞分析、肾功能检查报告单。
10、慢性阻塞性肺疾病：疾病证明书、常规心电图、胸片报告、肺功能（备选）检查报告单。
11、痛风：疾病证明书、二次以上血液尿酸检验报告、病变部位X线报告（备选）。
12、冠心病：疾病证明书、常规心电图、冠脉CTA（冠脉成像）或冠脉造影报告（必备）、出院小结（备选）。
13、慢性支气管哮喘：疾病证明书、肺功能、痰析报告、过敏原检查、胸部X线检查。
14、心肌炎：疾病证明书、心电图、心脏彩超、细菌检测报告或过敏原检测、出院小结（必备）。
基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
XX市基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
审核表。
2、申报材料：①疾病诊断证明书；②病史资料（近两年住院或门诊资料，手术记录无时间限制）；③相关疾病的阳性结果化验及辅助检查报告单。
（注：申报高血压（高危组）需附心脏、肾脏、脑、眼底等其中一项靶器官损害证据，或合并糖尿病、冠心病证据；申报脑血管疾病后遗症期需病程达半年以上，并提供前后两次颅脑CT或颅脑MRI报告单、神经系统查体阳性体征；申报糖尿病须提供至少2次符合诊断的静脉血糖化验报告）
3、申报地点：3、申报地点：二级及以上定点医疗机构医保科（办）办理（上林县门诊慢性病申报
地点为上林县人民医院、上林县中医院医保科）。
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：年月日病情【摘要】：^p ：需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：鉴定意见：鉴定人：_____年_____月_____日医保局意见：签字：_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。
③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。
城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60比例支付。
慢性病审批表
申请病种：编号：慢性病定点机构：1、填写时字迹清楚、不得涂改、表中所列项目要真实；2、申请病种、编号、慢性病定点机构、提交病历信息由收表机构填写；3、个人信息栏由患者本人或家属填写，必须填写完整；4、诊断和平时治疗情况要由定点医院的主治医师及以上职称的医师填写；5、专家认定意见和医保中心意见不得填写，否则此表作废。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申报须知一、申报病种1、慢性肾功能衰竭氮质血症期2、糖尿病并发症3、糖尿病4、肾病综合征5、帕金森病（帕金森综合症）6、系统性红斑狼疮7、肝硬化失代偿期8、精神分裂症9、原发性高血压Ⅱ期Ⅲ期10、类风湿性关节炎11、慢性再生障碍性贫血12、骨髓增殖性疾病13、脑血管后遗症（包括脑梗塞恢复期、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期）。
二、申报条件1、参加并按时足额缴纳了城镇职工基本医疗保险费的人员。
2、提供办理特殊慢性病病种完整住院病历复印件。
病历要求：（1）可提供一份或多份与病情有关的住院病历复印件（2）必须至少有一份住院病历的住院日期在2010年12月31日之前并且此病历的医院等级为三级（4）病历必须完整，内含有认定该病种或有助于鉴别该病种所必须的相关客观检查化验结果。
三、申报办理程序第一步、领表：参保患者或家属于2012年10月份在“呼和浩特市人力资源和社会保障网”（下载专区）下载《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》；第二步、填表：参保患者或家属及定点医疗机构执业医师要认真逐项填写《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》。
填写前，要仔细阅读表格下方的填表说明。
第三步、交表：参保患者或家属于2012年11月1日至11月15日将填写完整的《2013年度呼和浩特市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表（乙类）》和材料交以下机构备审；（一）提交材料：1、《呼和浩特市城镇职工医疗保险证历》2、医保IC卡3、符合特殊慢性病病种完整住院病历复印件（详情见申报条件中的病历要求）4、近期与病情有关的检查报告和化验报告（门诊、住院均可）（二）交表地址1、新城区医院：糖尿病并发症。
特殊慢性病定点医院申请表
医院（盖章）： 法人代表 职工人数 医务人员数 在职职工数 医院地址 编制床位 电话 电话 申请新农合特殊慢性病病种： 医院等级 开放 床位 手机 手机
新农合管理办公室负责人姓名 申请病种科室负责人姓名 专业优势：
医院申请病种的专业优势、人员、设备、收入情况：
人员专业技术职称情况：
医疗设备情况：
上年收入情况： 特殊慢性病门诊开设情况：
合管办审核意见：
年
月
日
注：医疗设备情况需填报具体设备名称、数量。人员情况项填写在医院注册的，专门从事该 类疾病诊疗的医生情况。
特殊、慢性病申报材料（老标准，供参考）
特殊、慢性病申报材料（⽼标准，供参考）1恶性肿瘤1．有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；2．有近五年内放疗、化疗或⼿术治疗的记录；3．有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；4．须有三级医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。
审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。
2慢性肾功能衰竭1．有肾功能衰竭的相关检查化验报告（⾎肌酐>2.1mg/ml或133µmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫⾎≤90g/L，⾎压>140/90mmHg，B超检查肾脏缩⼩等）;2．有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、⾼⾎压肾⼩动脉硬化等）的记录；3．有长期透析记录。
审核标准：具备1条，加2、3条中任意⼀条。
3器官移植后抗排异治疗1．有活体器官移植并存活的记录；2．有⽤抗排异药物治疗史。
审核标准：同时具备1、2两条。
4系统性红斑狼疮1．有三级医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；2．有除⽪肤以外的⼀个以上器官损害检查报告；3．有⼀次住院病史。
审核标准：同时具备1、2、3条。
5再⽣障碍性贫⾎1．有三级医院明确诊断的病情证明；2．有⾻髓诊断为“再⽣障碍性贫⾎”的报告（A.全⾎细胞减少，⽹织红细胞绝对值减少；B．⾻髓检查⾄少⼀个部位增⽣减低或重度减低）；3．除外其他引起全⾎细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性⾎红蛋⽩尿症、⾻髓增⽣异常综合症中的难治性贫⾎、急性造⾎功能停滞、⾻髓纤维化、急性⽩⾎病、恶性组织细胞病等）。
审核标准：同时具备1、2、3条。
6⾎友病1．有三级医院明确诊断的病情证明2．相关病史资料男性，有或⽆家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，⼥性纯合⼦型极少见）；关节、肌⾁、深部组织出⾎，术后（包括⼩⼿术）出⾎史，关节反复出⾎引起的关节畸形。
3．相关的⾎液检查符合⾎友病的诊断标准。
⾎友病甲（A）（1）凝⾎时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；（2）活化的部分凝⾎活酶时间（APTT）中重型明显延长，能被正常⾎浆及新鲜吸附⾎浆纠正。
慢性病申请表1
□16.心肌病（原发性）；□17.甲亢性心脏病；□18.甲状腺功能低下；□19.皮质醇增多症；□20.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；□21.慢性肾炎、紫癜性肾炎；□22.肾病综合征；□23.牛皮藓、系统性硬皮病；□24.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；□25.股骨头坏死；□26.类风湿性关节炎；□27.强直性脊柱炎；□28.多发性硬化病；□29.运动神经元病；□30.重症肌无力；□31.痛风；□32.慢性骨髓炎；□33.慢性消化性溃疡；□34.癫痫；□35.肺结核；□36.慢性肺源性心脏病；□37.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□38.骨髓增生异常综合征；□39.原发性血小板减少性紫癜
江西省特殊门诊慢性病申请表
姓 名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
联 系 电 话
固话
申请人联系电话
固话
手机
手机
申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□1.恶性肿瘤；□2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□3.艾滋病；□4.血友病；□5. 再生障碍性贫血；□6.高血压病；□7.糖尿病；□8.慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化；□9.系统性红斑狼疮；□10.慢阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□11.帕金森氏综合症；□12.精神病
申报材料及数量
□疾病诊断证明书 份 □门诊病历 份 □出院小结 份 □检查报告单 份 □影像资料 份 □其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□ 同意 □材料不全 □申请病种与条件不符 □其他签名