医师资格信息补录修正申请表

医师资格信息补录（修正）申请表

姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）

出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业

身份证号码 通讯地址 邮政编码

联系电话

取得医学专业技术职称的时间

现执业机构

申请内容

□医师资格信息补录 □其他 □变更身份证号码 □变更姓名

需变更原信息 变更后信息

学 习 简 历（从小学填起）

起止年月 学校及系、专业

毕、结业 学历

证明人

工作经历

起止年月单位技术职务从事何专业技术

工作

证明人

原医师资格级别：□执业医师□执业助理医师

原医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）

□口腔□公共卫生

原医师资格证书编码：

医师资格信息公布文号：

申请人签名：年月日

单位意见

负责人：

公章

年月日地级市卫计委意见

负责人：

公章

年月日

备注：

*本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。

医师资格证书遗失补办申请表

姓 名 性 别 （粘贴近6个月小二寸白底免冠彩色证件照）

出生日期 民 族 毕业学校 学历及专业

身份证号码 执业机构 通讯地址 邮政编码

联系电话

补办、换发原因 □损毁 □其他

□遗失，

已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明

原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师

原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）

□口腔 □公共卫生 原医师资格证书编码：

医师资格信息公布文号：

申请人签名： 年 月 日 单位意见

负责人：

公章 年 月 日

地级市卫计委意见

负责人：

公章

年 月 日

备注：

* 本表用蓝黑色或黑色钢笔、签名笔填写，不得涂改。