咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽的诊断与治疗指南_草案_2
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医师所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近２０年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案），以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为３类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间＜３周，亚急性咳嗽３～８周，慢性咳嗽≥８周。
一、急性咳嗽普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。
二、亚急性咳嗽最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
三、慢性咳嗽慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类：一类为初查Ｘ线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类为Ｘ线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（ＣＶＡ）、鼻后滴流综合征（ＰＮＤｓ）、嗜酸粒细胞性支气管炎（ＥＢ）和胃－食管反流性咳嗽（ＧＥＲＣ），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的７０％～９５％。
其他病因较少见，但涉及面广，如慢性支气管炎（ＣｈＢ）、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（ＡＣ）、心理性咳嗽等。
咳嗽的诊断与治疗指南( 2015)
咳嗽的评估
咳嗽症状积分
分值 日间咳嗽症状积分
无咳嗽 偶有短暂咳嗽
夜间咳嗽症状积分
无咳嗽 入睡时短暂咳嗽或偶有夜间 咳嗽
0 1 2 3
频繁咳嗽，轻度影响日 因咳嗽轻度影响夜间睡眠 常活动 频繁咳嗽，严重影响日 因咳嗽严重影响夜间睡眠 常活动
咳嗽的评估
咳嗽生活质量测评
• 针对咳嗽的专用量表主要为慢性咳嗽影响问卷 （CCIQ），表现出良好的信度、效度及反应度， 在系统评价咳嗽程度和疗效过程中逐渐显示其重 要作用
User def. Sleep Meal Heartburn Artifact pH 9.0 8.0 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0
15:30
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• 病毒感染是感冒的主要病因。 • 感冒诊断主要依靠病史与体格检查，通常不需要 进行病毒培养、血清学检测、痰液检查或影像学 检查（1D）。 • 临床表现除咳嗽外，还伴有其他上呼吸道相关症 状，如流涕、喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺 激感或不适，可伴发热，全身症状少见。 • 普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。流行性感冒 除了咳嗽症状外，发热、肌痛等全身症状亦是常 见表现。
• 国内慢性咳嗽患者以 30~40 年龄段最多，男女比 例接近，而欧美地区以 50~60 年龄段最多，且女 性比例明显高于男性。慢性咳嗽和空气污染密切 相关。
咳嗽反射的解剖学
感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无 髓鞘C纤维
咳嗽的诊断与治疗指南ppt课件ppt课件
目 录
咳嗽总论
2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗
咳嗽的定义
咳嗽是机体重要的防御性神经反射， 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子 单疾病状态下，频繁剧烈的咳嗽会对 患者的工作、生活和社会活动造成严 重影响 咳嗽是导致内科门诊患者就诊的最常 见症状
咳嗽总论
2015版咳嗽指南创新之处 常见咳嗽疾病的诊断、治疗 咳嗽的经验性治疗
证据质量和推荐强度分级标 准 结合 ACCP2006和GRADE方法
证据等 级 证 据 质 量 A 解释
证据来自高质量的RCT或者Meta分 析 证据来自其他对照研究或设计有缺 陷的RCT 证据来自非随机、病例对照或其他 观察性研究 专家意见
急性咳嗽病因分类
亚急性咳嗽病因分类
感染后咳嗽
迁延性感染性咳嗽
慢性咳嗽病因的亚急性阶段
感染后咳嗽定义的变迁
中国咳嗽诊治指南（2009版）-大囊括
呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，除呼吸道病毒外， 其他病原体如细菌、肺炎支原体、衣原体均可能引起感染后咳嗽
中国咳嗽诊治指南 （2015版）-细分类
慢性咳嗽病因的亚急性阶段
单纯依靠感冒或上呼吸感染的病史和患者的 咳嗽症状诊断感染后咳嗽可能会造成漏诊， 一些所谓“顽固性感染后咳嗽”可能为CVA、 UACS和EB等 鉴别诊断—— CVA：夜间咳嗽为主的患者应首先考虑 EB：刺激性干咳，气道嗜酸炎症，无气道高 反应性，先考虑 UACS：伴随鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、
咳嗽是其惟一或主要临床表现
无明显喘息、气促等症状或体征
《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》
感染后咳嗽 （PIC）
肺炎支原体、 衣原体
迁延性感染性 咳嗽
细菌
百日咳
感染后咳嗽（PIC）的诊断与治疗
临床特征及诊断： 发病初期有明确的呼吸道感染史，如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、 咽痛、咳嗽等感冒症状；急性期症状消失后，咳嗽迁延不愈， 干咳少痰，持续3-8周；胸部X片无异常；排除其他引起咳嗽的 原因
慢性咳嗽常见病因
上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合
征（PNDS） 咳嗽变异性哮喘（CVA）
嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
胃-食管反流性咳嗽（GERC） 变应性咳嗽（AC）
上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征 (UACS/PNDS)
• 鼻后滴流(PND)
鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉 正常的生理过程
支气管肺癌
心理性咳嗽
心理性咳嗽(psychologic cough)
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题引起，又称为习惯性咳嗽、
心因性咳嗽。儿童相对常见。 在精神疾病分类中，没有心理性疾病分类的诊断名词，发病机
制可能不是单一的心理因素，而与中枢调节紊乱有关，因此称
之为中枢性咳嗽可能更为合理。
亚急性咳嗽病因分类
感染后咳嗽
迁延性感染性咳嗽
慢性咳嗽病因的亚急性阶段
Байду номын сангаас
感染后咳嗽定义的变迁
中国咳嗽诊治指南（2009版）-大囊括
呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，除呼吸道病毒外， 其他病原体如细菌、肺炎支原体、衣原体均可能引起感染后咳嗽
中国咳嗽诊治指南 （2015版）-细分类
呼吸道感染的急性期症状 消失后，咳嗽仍迁延不愈， 持续3-8周，考虑感染后 咳嗽（PIC），部分非典 型病原体感染诱发的咳嗽 与病毒感染后咳嗽的发病 机制与治疗不同，称为 “迁延性感染性咳嗽”
_咳嗽的诊断与治疗指南_2009版_解析
CHINESE COMMUNITY DOCTORS指南·规范栏目编辑：张凌电话：(010)58302828-6859美编：郭建刚2010年3月12日▲510182广州呼吸疾病研究所赖克方《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》解析背景中华医学会呼吸病学分会哮喘学组自2008年起对《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》进行修订，并于2009年6月公布。
修订后的2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》仍然坚持“内容全面、重点突出、注重实用”的原则，基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。
咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的20%～30%，但临床误诊、误治率高，给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。
为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(以下简称“2005版指南”)。
学会通过专业杂志、报刊、会议、网络等多种途径对指南进行推广宣传，并与美国、日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流。
通过对指南的学习和应用，临床医师对咳嗽的病因分布与诊断的认识有很大提高。
国内一些单位还相继对慢性咳嗽进行了研究，开展了诱导痰细胞学检查。
有关慢性咳嗽研究的论著逐年增加。
在2005版指南的推广与应用过程中，一些同行亦提出了宝贵的建议与意见。
为进一步完善指南，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005版指南进行修订。
因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关，本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与，以提高2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》(以下简称“2009版指南”)的专业性与权威性。
修订后的指南基本保留原指南的结构与内容，只在局部作了调整与改动。
以下简要介绍7个方面的内容。
2005版指南分7个部分另加1个附件。
2009版指南基本保留了原有的内容与结构，另外增加了“经验治疗”与“祛痰药物”2个部分，并将“亚急性咳嗽”作为一个部分单列，2009版指南总计有9个部分(表1)。
最新：咳嗽的诊断与治疗指南要点
最新：咳嗽的诊断与治疗指南要点摘要近年来，咳嗽的诊断、治疗与发病机制研究取得了许多新的进展。
为及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织了呼吸内科、消化内科、反流外科、耳鼻咽喉科、儿科、中医科等多个学科的专家，对中国《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》重新进行了修订。
对原有的证据等级、推荐强度进行了审核与更新，新增、删除了部分推荐意见。
指南的基本结构保持不变，主要内容包括咳嗽的定义、流行病学与发病机制，咳嗽的诊断、评估与检查，急性、亚急性、慢性咳嗽的诊断与治疗，咳嗽的经验性治疗与对症治疗等。
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。
在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占三分之一以上咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：(1)增加了流行病学方面的内容，包括危险因素与经济负担。
(2)对病史与实验室检查部分进行了精简。
(3)咳嗽的评估部分删除了缺乏循证医学依据的咳嗽症状积分，增加了新的简化咳嗽程度评分。
(4)增加了慢性咳嗽的少见病因，在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征的基础上，引入了难治性慢性咳嗽的概念。
关于心理性咳嗽，引入一个新的诊断名词：躯体性咳嗽综合征(somatic cough s yndrome).(5)适当扩充儿童慢性咳嗽的病因与治疗部分。
(6)推荐强度由原来的3个级别改为2个级别：强推荐与弱推荐，取消了中间级别。
(7)总体推荐意见进行了精简，一些已为临床实践广为接受的诊断治疗原则改为描述性内容，不再以推荐意见形式出现。
根据最新的研究结果，对少数推荐意见强度及证据级别进行了调整。
少数内容类似的推荐意见进行了整合。
(8)有关咳嗽诊断流程、诱导疲细胞学检查、食管反流监测、咳嗽激发试验、咳嗽程度评估等内容统一放在附件1,2, 3, 4, 5, 6, 7。
咳嗽的诊断与治疗指南
CVA/咳嗽变异型哮喘——慢性咳嗽最常见病因
• 哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等，但有气道高反应性。
• 临床表现：刺激性干咳，比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、油烟等易诱发或加重。
• 诊断标准（1A）：1）慢性咳嗽、常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；
2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率＞10%；或支气管舒张试验阳性；
2）X线胸片正常；
3）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常；
4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；
5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；
6）口服或吸ห้องสมุดไป่ตู้糖皮质激素有效。
2021/6/21
19
EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎
• 治疗：首选ICS治疗，持续应用8周以上（2C）。 初始治疗可联合泼尼松口服10~20mg/d，持续3~5天。
• 大约1/3患者合并变应性鼻炎。 • 临床表现：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一症状），干咳或少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴夜
间咳嗽。油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 2）无气喘、呼吸困难等症状。 3）肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。 EB临床表现缺乏特征性，部分类似CVA，体格检查无异常发现，痰嗜酸性粒细胞增高是主要诊断依据。
2021/6/21
15
UACS/上气道咳嗽综合征
• 治疗：根据导致UACS的基础病而定。
2021/6/21
16
UACS/上气道咳嗽综合征
• 治疗：根据导致UACS的基础病而定。
2021/6/21
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EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。
我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。
指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。
近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。
（2）对原有的章节进行了更新和扩展。
（3）增加了咳嗽的评估。
（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。
（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。
（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。
（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。
一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。
2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。
中国咳嗽诊治指南
精选2021版课件
7
有关咳嗽的新的认识
涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、
心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导
中国第一部 《咳嗽的诊断与治疗
指南》
精选2021版课件
1
目录
咳嗽-最常见的呼吸道症状 中外咳嗽诊治研究现状 中国第一部《咳嗽的诊断与治疗指南》 《指南》的推广建议及展望
精选2021版课件
2
咳嗽最常见的呼吸道症状
精选2021版课件
3
咳嗽--最常见的呼吸道症状
一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道 症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的
精选2021版课件
8
咳嗽的解剖学诊断方案程序
Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制 制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上 获得非常好的效果
1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食 管pH值测定项目
Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研究中
发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见
▪ 其它病因 ▪ 急性支气管炎 ▪ 急性鼻窦炎 ▪ 过敏性鼻炎 ▪ 慢性支气管炎急性发作 ▪ 支气管哮喘
精选2021版课件
18
咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽
最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等
精选2021版课件
19
慢性咳嗽
慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：
–初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺 结核、支气管肺癌等
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
万方数据主垡缱蕉塑壁亟苤查垫！！生ｉ旦筮！！鲞筮！塑垦ｂ垫』！！！壁垦竺Ｐ堑堕！：丛盟垫！鱼ｚ！垫：！！ｔ塑！：ｉ推荐、弱推荐和没有明确推荐意见”３个级别，分别用１、２和３表示。
证据群（ｅｖｉｄｅｎｃｅｂｏｄｙ）质量评价方法主要是根据ＧＲＡＤＥ方法，随机对照试验开始被定为高质量证据，观察性研究被定为低质量证据，然后根据是否存在研究缺陷、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚５种降级因素，或是否存在效应量大、剂量反应和所有合理的混杂偏倚增加对估计效应的把握度３种升级因素，综合评价后由关键结局对应的证据质量来确定最后证据质量等级。
如果纳人证据是已发表的系统评价／Ｍｅｔａ分析，则其质量评价采用ＡＭＳＴＡＲ量表进行评价，在１１项条目中满足９条者确定为高质量的系统评价／Ｍｅｔａ分析。
推荐方向和强度根据综合证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资源花费来确定¨引。
指南制定小组召开多次全体共识会议，对每个具体问题和干预措施进行了充分的讨论。
最后通过修改后的德尔菲法和ＧＲＡＤＥ表格进行投票表决。
投票需遵守以下规则¨４Ｉ：第一，对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施至少需要获得５０％的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于２０％，未满足此项标准将不产生推荐意见。
第二，一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少７０％的参与者认可。
６．利益关系与冲突的声明：本指南制定过程中，所有参与本指南专家研讨会的专家、指南工作组成员均已签署书面声明，与医药企业不存在指南相关的利益冲突。
７．指南实施中的有利因素和不利因素估计：（１）有利因素：①随着循证医学的思想在中国呼吸科医生中的普及和深入，对高质量的循证指南的客观需求日益提高；②咳嗽是临床上患者求诊最常见的症状，大量患者得不到有效诊治，严重影响患者的生活质量，并造成沉重的经济负担，咳嗽循证诊治指南有着很好的临床应用需求；③前两版咳嗽指南的推广应用为本次指南的实施奠定了良好基础。
解读_咳嗽的诊断与治疗指南_草案_
透析，血管炎症疾病，结缔组织病， 血液和淋巴瘤等疾病等。
３ 病因
咳嗽的病因多而复杂，为便于 临床诊断，通常先按时间分型，即 急性咳嗽（持续时间 ＜３ 周）、亚急 性咳嗽（持续时间 ３～８ 周）、慢性 咳嗽（持续时间≥ ８ 周）。
通常所指的慢性咳嗽为咳嗽持 续≥ ８ 周，且胸部 Ｘ 线检查未见明 显异常，未能明确原因的慢性咳 嗽。列出病因有利于医师拓展思 路，避免片面性。经过仔细观察、检 查和经验性对症治疗，大多数患者 可明确病因。 ３．１ 急性咳嗽 常见于急性上呼 吸道感染，如普通感冒、急性鼻窦 炎、急性支气管炎等。此外，慢性 支气管炎急性发作、支气管哮喘、 异物吸入等亦常见。 ３．２ 亚急性咳嗽 常见于感冒后 咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻 窦炎、支气管哮喘等。 ３．３ 慢性咳嗽 慢性咳嗽原因较 多，通常可分为两类：①初查 Ｘ 线 胸部影像有明确病变者，如肺炎、肺 结核、肺癌等；②胸部影响无明显 异常者，以慢性咳嗽为主要症状，如 咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征 和胃食管反流性咳嗽，此外，尚包 括诸多病因，如慢性支气管炎、支 气管扩张、支气管内膜结核、心理 性咳嗽等。
１ 概述
咳嗽具有清除呼吸道异物的防 御功能，但是，咳嗽也是疾病的信 号。据统计，在呼吸专科门诊，主 诉有咳嗽症状者约占 ８０％ 以上，同 样亦常见于内科和急诊科等科室， 更多的咳嗽患者首先就诊于社区和 基层医疗单位，因此，无论呼吸专 科医师还是全科医师都会遇到咳嗽 的临床诊断和治疗问题。虽然我们 对咳嗽的发生机制不断深入研究， 对咳嗽的临床诊疗亦不断累积经 验，但是对咳嗽诊断治疗的随意性 和缺乏规范性仍时有所见。其危害 性显而易见：如对慢性长期咳嗽不 进行必要的病原检查，以致造成对 支气管癌、支气管内膜结核等疾病 的漏诊和误诊；亦有认为慢性咳嗽 就是气管炎，随意地长期使用抗菌 药物治疗，非但无效，而且浪费药 物资源，增加经济负担。因此，对 于咳嗽的诊断和治疗需要进一步规 范。中华医学会呼吸病学分会参照 国际上相关指南，于２００５年发表《咳 嗽诊断与治疗指南（草案）》［１～３］，该 草案反映了国际上对咳嗽诊断和治 疗的进展，也结合了国内的研究资 料和具体情况，有很好的临床参考 价值。本文据此草案对咳嗽的规范 诊断和治疗作以介绍。
儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(完整版)
儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（完整版）咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。
我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。
由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。
二、术语解释1. 咳嗽病程：按照咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为急性咳嗽（<2周）、迁延性咳嗽（2~4周）和慢性咳嗽（>4周）。
2. 咳嗽性质分类：根据无痰或有痰，将咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽。
3. 特异性慢性咳嗽：指可归因于潜在疾病（通常是肺部来源）的慢性咳嗽。
通过检查与评估，大部分慢性咳嗽可以识别出潜在病因。
4. 非特异性慢性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，经适当检查与评估后，仍然没有明确病因的慢性咳嗽。
三、指南重要临床问题及管理策略临床问题1：咳嗽患儿如何合理使用祛痰药和镇咳药？推荐意见1：不推荐咳嗽患儿常规使用祛痰药和镇咳药（1A）。
推荐意见2：建议对湿性咳嗽、痰液阻塞、咳痰费力、影响生活和学习时，可在权衡疗效与安全性后酌情选择适宜的祛痰药；对剧烈或频繁的干性咳嗽、影响生活和学习时，首要是明确病因，并可根据具体情况酌情短期使用镇咳药缓解症状（GPS）。
祛痰药和镇咳药在儿童咳嗽的治疗中使用普遍，基层临床实践中，祛痰药和镇咳药的广泛使用乃出自患儿家长的担忧以及对改善患儿生活质量的迫切需要。
咳嗽治疗中祛痰药和镇咳药的有效性缺乏严格的循证医学证据，临床上也存在一定的不合理用药现象。
祛痰药可分为黏液溶解剂、黏液动力促进剂、黏液调节剂、痰液清除剂，其机制包括降低黏液黏度、改善黏液清除动力学、减少气道分泌物产生、增加黏液量使痰液易于咳出。
咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽的诊断与治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案），以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周，亚急性咳嗽3~8周，慢性咳嗽≥8周。
1、急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘（简称哮喘）等。
2、亚急性咳嗽：最常见原因是感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3、慢性咳嗽：慢性咳嗽原因较多，通常可分为两类，一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CV A）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GERC），这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于2 005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。
指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。
为进一步完善掼，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。
一、咳嗽的分类咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。
不同类型的咳嗽病因分布特点不同。
慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。
二、病史与辅助检查通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。
1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。
了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。
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慢性咳嗽其它病因
其它病因较少见，但涉及面广
–慢性支气管炎 –支气管扩张 –支气管内膜结核 –变应性咳嗽（AC） –心理性咳嗽等
病史和体格检查：
仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或
根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重
▪
很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” –大量使用抗菌药物治疗无效 –因诊断不清反复进行各种检查 –不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担
中外咳嗽诊治研究现状
有关咳嗽的传统认识
咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师
–胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症 状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （简称慢性咳嗽）
不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义
咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史
慢性咳嗽的常见原因
咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳
同侧迷走神经 舌咽, 横膈
“咳嗽中枢”
传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢
传出神经
横膈 & 脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经
肌肉效应器
呼气肌、 横膈、喉、支气管SM
咳嗽诊治指南的历史
近年先后制定了咳嗽相关的诊治指南
–1998年美国ACCP制定咳嗽诊治共识 –2001年日本制定咳嗽诊治指南 –2003年日本修订咳嗽诊治指南 –2004年欧洲制定咳嗽诊治指南
咳嗽诊治指南的历史
我国近年也开展了咳嗽病因诊治的临床研究，并 取得了初步结果。
进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加 强咳嗽的临床和基础研究
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家， 参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，共同制 定了《咳嗽的诊断和治疗指南》（草案）
《咳嗽的诊断和治疗指南》的意义
传入神经(迷走、舌咽、三叉)
延髓 咳嗽中枢
炎症性
瘀血
物理性 物质 化学性
感受器 耳、鼻、 咽、喉、 气道、 胸膜等
传出神经 (喉下、膈、脊)
效应器 咽肌、声门、膈、 其他呼吸肌收缩
过敏性
咳嗽
咳嗽反射的解剖学
感受器
喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无 髓鞘C纤维
传入神经 支气管粘膜下层腺体
不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％
因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以 上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科 门诊就医
平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师， 平均每个病人做过8.5次检查
咳嗽--最常见的呼吸道症状
▪ 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元2，临 床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无 明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽
最常见的病因 普通感冒
▪ 其它病因 ▪ 急性支气管炎 ▪ 急性鼻窦炎 ▪ 过敏性鼻炎 ▪ 慢性支气管炎急性发作 ▪ 支气管哮喘
咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽
最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等
慢性咳嗽
慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：
–初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺 结核、支气管肺癌等
有关咳嗽的新的认识
涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、
心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导
咳嗽的解剖学诊断方案程序
甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管
炎的主要指标。 采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导
相关辅助检查-诱导痰检查
但开展单位较少 技术简单，易掌握，无需复杂的设备 应广泛推广
相关辅助检查-影像学检查
X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形 态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指 导经验性治疗和相关室检查。
X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发 现器质性病变，根据病变特征选 Nhomakorabea相关检查
X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程 序进行检查
相关辅助检查-影像学检查
胸部CT检查，有助于发现纵隔前后 肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大 淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。
中国第一部 《咳嗽的诊断与治疗
指南》
目录
咳嗽-最常见的呼吸道症状 中外咳嗽诊治研究现状 中国第一部《咳嗽的诊断与治疗指南》 《指南》的推广建议及展望
咳嗽最常见的呼吸道症状
咳嗽--最常见的呼吸道症状
一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道 症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的 有害物和异物
有助于各级医师: 克服以往的习惯思维局限 开阔咳嗽诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断
和有效的治疗
中国第一部 《咳嗽的诊断与治疗
指南》
咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3类：
–急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 –急性咳嗽<3周 –亚急性咳嗽3～8周 –慢性咳嗽≥8周。
咳嗽的分类和原因--急性咳嗽
因素、体位影响，伴随症状等
病史和体格检查：
了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断 具有重要的价值
痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染 性疾病
查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊 断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌 或支气管内膜结核
相关辅助检查-诱导痰检查
最早用于支气管肺癌的诊断 诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，
Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制 制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上 获得非常好的效果
1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食 管pH值测定项目
Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断的研究中 发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见 病因
咳嗽与咳痰－－发生机制