踝关节陈旧骨折脱位伴内侧副韧带损伤手术治疗论文

踝关节陈旧骨折脱位伴内侧副韧带损伤的手术治疗讨论【中图分类号】r68 【文献标识码】a 【文章编号】1672－3783(2011)06－0281－01

陈旧性踝关节骨折脱位合并内侧韧带损伤可使踝关节解剖结构发生紊乱，手法复位相当困难，而且治疗不当则易造成更严重的后果，继发“创伤性关节炎”。2004—2007年3年时间，我科统计了16例陈旧性踝关节骨折脱位合并内侧副韧带损伤患者，我们予以踝关节复位内固定并行内侧副韧带修补术治疗，取得较满意的疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料所有患者均为经规范早期处理的陈旧性踝关节骨折脱位患者，其中男11例，女5例；年龄：18—45岁，平均年龄32岁，受伤至手术的时间3天—6个月。按分类标准均为旋前外展型。其中2型9例，3型7例。所有患者均经踝关节的影像学检查而明确诊断，均合并内侧副韧带损伤，踝关节x线摄片检查均示有外踝骨折，内踝与距骨内侧面间隙均超过5毫米，距骨向外侧移位5—20毫米，下胫腓分离明显，踝穴不等宽，无明显损伤性关节炎表现，踝关节超声检查提示；内侧副韧带损伤。

1.2 方法对16例患者的临床资料进行分析，着重分析手术方法和疗效。

1.3 疗效及评定标准疗效评定按照

参考文献标准，于术后半年进行手术评定。具体如下：根据患

者疼痛程度，踝关节背伸受限程度和踝关节x线表现进行评分，按总分评定。日常生活及行走无疼痛为40分，日常行走出现轻度疼痛，休息后即消失为30分，行走开始即出现疼痛但能坚持行走者20分，平时因疼痛跋行并需持拐杖才能行走者为0分。踝关节背屈活动正常者为30分，背屈受限，背屈活动减少5度为20分，背屈活动减少10度为10分，背屈活动减少15度为5分，不能背屈为0分，踝关节x线摄片检查，示踝关节基本正常为30分，内踝轻度增生或外踝向外移位小于1毫米为20分，外踝移位1—2毫米，而关节间隙正常为10分，踝关节明显增生，关节间隙狭窄者为0分，将疼痛程度，踝关节背伸受限程度和踝关节x线表现得分相加，得出总分。总分90—100为优，80—90分为良，70—79分为可，0—69分为差。

2 结果

2.1 术前准备所有患者均行术前的常规检查：血常规，出、疑血时间，肝功能，肾功能等，本组患者上述指标正常，没有手术禁忌症。

2.2 手术方法所有患者予以踝关节切开复位加内固定，并行内侧副韧带修补术，采用蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞，均采用踝关节前内侧入路。具体如下：经内踝尖部行弧形切口，剥离皮肤及皮下组织，暴露内踝与距骨的间隙，切除内踝与距骨间瘢痕组织，暴露内侧副韧带，清除关节腔内积血。再经踝关节外侧行腓骨下段外侧切口，暴露腓骨外踝，清除外踝上增生的纤维组织及骨痂，并行

手法复位，经x线检查，若踝关节复位满意，则予1枚克氏针将胫距关节固定，再予钢板固定下胫腓联合。若踝关节复位不满意，则再行手法复位，满意后同上处理，最后将踝关节置于内翻位，用一号丝线将内侧韧带先行8字缝合，再行断端间断缝合，操作完成后检查踝关节的稳定性，若踝关节稳定，踝穴无增宽，则拆除克氏针，若踝关节仍不稳定，距骨轻度向外移位，则保留克氏针，缝合后用石膏托将踝关节固定于于内翻位。4周后改为中立位，6周后拆除石膏，保留克氏针者于术后4周后拆除。所有患者4周后开始行功能锻练。

2.3 疗效所有患者手术过程均顺利，无发生其它手术并发症，术后6个月评定疗效，效果优：11例；良：3例；可：1例。随访6 个月～1a，除1例患者术后3个月出现踝关节疼痛，行踝关节x 线摄片，示踝关节脱位未完全被纠正，另行手术处理外，其余病例未见明显并发症及不良反应，受伤后至做手术的间隔时间与疗效关系，见表1.

3 讨论

骨折及脱位均是骨科常见损伤，踝关节陈旧性骨折脱位合并内侧副韧带损伤，是严重的关节损伤，因患者未能及时接受治疗或手法治疗不当，或已经错过了早期治疗的时机，导致骨折畸形愈合，韧带挛缩，踝穴增宽，若此时再治疗不当，极易产生创伤性关节炎，导致踝关节疼痛，关节活动功能丧失等严重后果，因此，我们采用踝关节切开复位加内固定，并行内偶副韧带修补术治疗此类患者，

结果显示，术后半年评定疗效，效果优12例，良3例，可1例，效果理想。外踝的完整，可以维持踝关节的稳定，认为是外踝移位性踝关节骨折复位的关键，作者于术中在直观下去除踝关节内瘢痕后，先固定外踝，力争完全复位，此时距骨的移位基本纠正，由于腓骨受周围挛缩组织的牵拉比移位大，有时会较难复位，故先行手法复位，后予克氏针固定胫距关节后再予内固定，对于内固定物的选择，作者考虑因其为陈旧性骨折，故采用钢板内固定，以保证腓骨外踝的完全复位，下胫腓联合则以半螺纹钉固定，是否需用克氏针固定胫距关节，则视距骨移们的程度及复位固定后踝关节的稳定性而定。本文所有患者均予以克氏针固定，一般认为，距骨移位超过1毫米则需固定胫距关节。

过往文献中很少提及对损伤的内侧副韧带行修补术，作者的研究证实，在恢复踝关节的解剖结构后，修复内侧副韧带对后期踝关节的稳定性有较好的作用，行内侧韧带修补术，防止距骨外旋倾斜及向外移位，使踝关节的稳定性进一步加强，选择于踝关节复位及腓骨外踝固定之后进行内侧副韧带修补术，这种步骤有利于减少对内侧副韧带的牵拉，有利于其恢复。

本文结果还显示，受伤后早期治疗与否与治疗效果有密切关系，受伤后至做手术的间隔时间越短，疗效优的患者人数越多，1例患者受伤6个月才做手术，疗效为可，因其踝关节脱位未完全被纠正，故出现行走疼痛。总之，通过对此16位患者临床资料的分析，作者认为，采用切开复位加内固定，并行内侧韧带修补术，可以恢复

踝关节的对位，维持踝穴的稳定，可较好地恢复踝关节的功能，值得临床推广应用。

作者单位：134701 吉林省白山市江源区砟子医院

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