肾功能评估方法及适用性研究进展

CRF
CKD
分期
GFR
代偿期 失代偿期 肾衰竭期 尿毒症期
50～80 25～50 10～25 <10
分期 肾功能 GFR
1期 正常
≧90
2期 轻度下降 60～89
3期 中度下降 30～59
4期 重度下降 15～29
5期 肾衰竭 <15
普遍推行计算eGFR好吗？
－条件不成熟；而且对病人/医院都可能有害！
肾功能评估方法及适用 性研究进展
肾病科：赵良斌 2013.08.10
肾功能评估方法
• CKD定义与分期 • 不同CKD肾功能评估方法及适用性
• 特殊人群肾功能评估
• 对肾功能评估方法的质疑 • 结语
CKD的概念模型
并发症
正常
筛查CKD 危险因素
增加 危险
控制CKD 危险因素 筛查CKD
损伤
诊断与治 疗 治疗合并 症 延缓进展
CKD成为世界范围内的医疗和公共卫生问题
患病率高
知晓率低
CVD发 生率高
死亡率高
CKD 防治
防治率低
合并CVD 认知率低
Silent killer
Chronic kidney disease is silent—until it’s too late. When patients discover it, they often face kidney failure or even death.
(2000 US Renal Data System report)
• 由于血浆肌酐受性别、年龄、肌肉容积、营养状态等多种 因素的影响,作为评估GFR的指标并不可靠。
• 当血肌酐增高时，部分肌酐从肾小管排泌，Ccr往往会过 高估计GFR的真实值。
• 而且收集24h全部尿液繁琐，测量尿量不准确，血、尿肌 酐测量本身误差都影响Ccr的准确性。
J Am Soc Nephrol 13:1686-1688, 2002
CKD 是“单纯CKD ”, 还是“CKD ＋AKI ”混合物 ？
•70岁以上老年中, 几乎一半都是“CKD患者” •70岁以上的的“CKD患者” 中, 85%无蛋白尿
•老年人CKD患者发生ESRD的原因,大多是继发于药物毒性(造影剂, NSAIDS,抗生素等) 或心衰加重(“CKD+AKI”), 而自然病史逐渐加重者(“ 单纯CKD”)较少
测定血清肌酐值的方法有碱性苦味酸法、酶法等，检测检测方法的不同将直 接导致同一样本血清肌酐值的差异，并影响eGFR的准确性。研究显示，酶法 检测肌酐值是最接近于标准肌酐检测值的。
• 肌酐的排泄主要通过肾小球的滤过作用，仅少量从肾小管分泌，不被肾小管 重吸收。当外源摄入稳定情况下，测定肌酐清除率 (creatinine clearance ratio,Ccr)可反映肾小球滤过功能。
三、肾动态显像法（Gates法）
• 肾动态显像法（Gates法） 1982年Gates报道， 在肾动态显像基础上，根据肾脏摄取率估算GFR ，即Gates法，此方法简便易行，无需抽血留尿 ，重复性好，准确性较高。Assadi等发现Gates 法与多血浆清除率显著相关。
• 但也有很多研究表明，由于受血浆蛋白结合率及 肾脏深度、本底矫正等因素的影响，使Gates法 在CKD早期低估了GFR，中晚期高估了GFR。
Jellife Mawer、 Bjornsson、 Salazar-Corcoran公式 CKD-EPI公式
……
常见肾小球滤过率计算公式
(glomerular filtration rate，GFR)
• GFR是评价肾小球滤过功能的重要指标。准确测 定或计算 GFR,在判断慢性肾脏病分期，评价肾 功能进展的速度、肾病干预治疗效果，调整临床 用药剂量以及判断肾脏替代治疗的时机等方面,都 具有非常重要的临床意义。
↓GF R
估计进展 治疗并发 症 准备替代 治疗
肾衰竭
透析或移 植替代治 疗
EOL/死亡
EOL, end-of-life care and/or conservative management
CKD定义
•CKD定义为肾脏结构或功能异常>3月，对健康有影响。
CKD标准（以下任何一项出现>3月）
肾脏损伤标志 （一项或以上）
GFR下降
白蛋白尿(AER≥30mg/24hr;ACR≥30mg/g) 尿沉渣异常 由于肾小管病变导致的电解质和其他异常 组织学检查异常 影像学检查出的结构异常 肾脏移植病史 GFR<60ml/min/1.73m2
GFR分级
GFR类别
G1 G2 G3a G3b G4 G5
GFR (ml/min/1.73m2) >90 60–89 45–59 30–44 15–29 <15
术语
正常或高 轻度下降 轻到中度下降 中到重度下降 重度下降 肾功能衰竭
CKD患者尿白蛋白分级
分级 A1 A2 A3
AER
ACR
(mg/24hr) mg/mmol mg/g
<30
<3
<30
30-300 >300
3-30 >30
30-300 >300
评价
正常或轻 度பைடு நூலகம்高 中度升高
重度升高
CRF分期与CKD分期的比较
CKD必须早检测、早发现、早治疗！
早发现=延缓肾功能减退
早治疗=生存率提高
Ellam, T. et al. QJM 2009；1-68
National Kidney Disease Education Program, 2005; US Renal Data System, 2007 Annual Data Report; Brenner, New England Journal of Medicine, Sept 2001; Lewis, New England Journal of Medicine, Sept 2001
早期发现是关键
• 美国CKD知晓率 25%，中国8.7% • 实验室检查 = 早期发现的关键
Projection of prevalence and incidence of kidney
failure until 2010
Incidence and prevalence of end-stage renal disease in the United States
最常用的是 24h尿标本法，该方法价格便宜，应用较广泛
Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度×24h 尿量（ml）/血浆肌酐浓度×1440（min）（
Ccr因需要留24小时尿，不方便且存在留尿不准、较繁琐等缺点，使用受限）。
• 测定肌肝清除率(Ccr)可较准确反映肾小球滤过功能。最常用的是24小时尿标 本法,该方法价格便宜,操作方便,应用较广泛。但当Scr增高时,部分肌酐从肾小 管排泌,Ccr往往会过高估计GFR的真实值。而且收集24小时全部尿液较麻烦, 容易出错,更加限制了Ccr的准确性。
•O’Hare AM et al., Current Guidelines for Using Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II– Receptor Antagonists in Chronic Kidney Disease: Is the Evidence Base Relevant to Older Adults? Ann Intern Med. 2009 ； 150（ 10 |）： 717-724
患者rMDRD－eGFR精确度和准确性分析
结果：rMDRD公 式不适合直接应用 于中国CKD者， 亟待开发基于酶法
Perception versus Reality of the Burden of Chronic Kidney Disease in the United States.
(EDITORIAL, by Joseph Coladonato Preston Klassen and William F. Owen, Jr)
四、非放射性核素标记的造影剂
• 非放射性核素标记的造影剂碘海醇（Cioh）清除率，碘海 醇是一种非离子水溶性低渗透X线造影剂，不与血浆蛋白 结合，只经肾小球滤过，不被肾小管重吸收和分泌，几乎 全从尿中以原形排出，是理想的GFR标志物，研究表明碘 海醇清除率与Cin、99mTc-DTPA清除率均显著相关，且 其准确性明显高于CG方程及MDRD公式。
• 用于GFR 测定的物质有内源性标志物和外源性标 志物两大类。
– 内源性标志物是指体内存在的物质，如肌酐、尿素氮、血清β2 微球蛋白（β2-MG）、胱抑素C 等；
– 外源性标志物包括菊粉、硫代硫酸钠、甘露醇、放射性核素标志 物如51Cr-EDTA 等。
一、菊粉清除率 （Inulin clearance，Clin）
• 但由于其需要较大剂量的碘海醇，可能对受试者的肾功能 造成损害，故大多数学者采用高压液相层析法（HPLC） ，但该方法昂贵且技术要求高，临床上较少应用。近来有 报道，可用毛细管电泳法测量碘海醇的浓度，这种技术较 HPLC快捷、经济，有着较广泛的应用前景。
五、公式法
• 血肌酐(Scr)是肌酸的代谢产物,经肾脏排泄,不经肾小管重吸收,仅少量经肾小 管分泌。研究表明,当GFR下降至正常1/3时,Scr才明显上升。Scr还受肌肉容 量、肉食摄入量及机体代谢水平的影响,儿童、老年人、消瘦者中检测值偏低, 不能真实反映GFR,Scr不是反映肾小球滤过功能的敏感指标。
• 这是目前公认的检测GFR的金标准。菊粉（Inulin）为植 物块茎中提取的果糖聚合物，分子质量为5.2kD。人体内 不含此物质。它无毒性，不参与任何化学反应，可从静脉 注入人体。菊粉从人体清除的方式为只从肾小球滤过、不 被肾小管重吸收或排泌，也不在体内合成和分解。故Clin 能较准确反映肾小球的滤过功能。
但迄今为止，尚没有最理想的标志物。因受性别、年龄、 体表面积等多种因素影响，GFR 的测定值变异度较大
肌酐、尿素氮、eGFR不敏感、不稳定、 不准确
目前，没有临床评价GFR的最佳方法
GFR测定及计算
Ccr 核医学 Cockcroft–Gault方程 MDRD公式* 简化MDRD公式 改良MDRD公式 GFR（ml/min/1.73m2）＝186 X (Scr)－1.154 X (Age)－0.203 X 0.742 (女性) X 1.21(黑人) CG公式 Mayo Clinic 公式 Cystatin C公式
•…Until such studies are performed, the widespread calculation of GFR by laboratories
• seems premature, and •may be a disservice to our patients and to us, especially in view of the nephrology manpower shortage. •
• 但由于Cin测量方法繁琐，临床上不能常规使用，通常此 方法仅用于实验研究。
二、放射性核素标记物-核素99m锝-DTPA测 定GFR
• 近年来，由于放射性核素技术的应用，GFR测定方法越来越简便。采 用一次注射代替持续静脉滴注，甚至不取血、不留尿，应用放射性外 测量，根据数学模型或经验公式即可计算出GFR。
• 肌酐测定方法较多，不同方法的测定值也有一定差异,同 样限制了Ccr的准确性。故目前必须推动肌酐测定方法的 标准化、规范化(例如统一采用酶法测定),以提高Ccr的准 确性。
理想标志物应该具备生成稳定（外源标志物应保持稳定血 液浓度），无毒无害，只从肾脏排泄，经肾小球自由滤 过， 不被肾小管上皮细胞重吸收、分泌或代谢以及血、尿 浓度易于测量等特点。
• 放射性核素测定 GFR主要有血浆标本法和 γ照相法两种方法 • 有学者发现该方法测定的GFR与真实的GFR存在较大差异，其准确性
甚至不如cockcroft-Gault公式法、MDRD公式法和 Ccr（24h尿标本法 ）。但该方法在评价分肾功能和肾显像方面仍有一定意义。目前看来, 在应用核素方法测定GFR时,以双血浆法最为准确、实用,可作为临床 评价GFR的主要方法之一。 • 但是99mTc-DTPA等放射性核素标记物测定GFR结果准确、可靠，但 由于其价格昂贵、操作复杂、需专门设备及有放射性等缺点，不能常 规开展。