患者跌倒不良事件分析课件
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跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
鱼骨图分析：患者跌倒-坠床不良事件
在对患者跌倒-坠床不良事件进行鱼骨图原因分析后，我
们发现以下几个主要原因：
1.监管不到位：巡视不到位、督导检查不到位，导致预防
措施落实不到位，风险管理培训未落实，安全知识宣教未落实，生活照顾不到位等。
2.安全意识差：患者本人和家庭成员对安全意识缺乏，患
者固执不要陪护，家庭原因导致无陪伴。
3.护理人员问题：护理人员重视不够，风险意识差，对病
人病情掌握不到位，防范设施不完善等。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
组织科室护士共同研究及考核患者跌倒防范与报告制度，每班和质控小组成员按定期组织科室护士倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作效率，杜绝跌倒的发生率。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
高危病人每班监督防范措施落实到位。
加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.加强宣教工作，如高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况，完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
4.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
跌倒坠床原因分析和预防措施PPT课件
外在环境 因素
高血压、脑卒中、 体位性低血压、低 血糖、心功能不全、 尿频、尿急、尿失 禁
环境不熟悉、路面不平、 积水、障碍物、光线昏 暗、病床未固定、病员 服过长，降糖药、
镇静药、抗抑郁药
4
风险评估
1患者跌倒/坠床的危险因素包括：身体虚弱，意识障碍，步态不稳， 有跌倒/坠床史，睡眠型态紊乱，服用易导致瞌睡的药物，体位性低血 压，排尿或排便需要帮助及其他因素（外院跌倒/坠床危险因素评估内 容还包括年龄≥65岁，视力障碍，有无家人陪伴等 ）。
护理部护士长患者存在跌倒坠床的高危因素高度加强预防措施及书面告知内容责任人认真巡视病床显著位置放置安全警示牌陪护人员患者责任护士护士对跌倒坠床护理措施不到位中度提高护士风险意识责任心定期检查责任护士的相关评估是否恰当预防护理措施是否及时有效患者及陪护人员的知请配合情护士病区安全设施隐中度加强与医务处及其他部门合作确保病房安全设施或便利装置齐全完好提高患者及家属对环境安全管理的认知协助患者解决生活护理问题陪护人员患者责任护士不良事件发生后不能及时有效总结和整改中度护理部及科室加强质量控制监管实施持续质量改跌倒坠床作为不良事件成为质控内容之一鼓励上报定期分析及时整1跌倒坠床危险因素评估2跌倒坠床标识管理3预防跌倒坠床的护理措床头放置预防跌倒坠床标识
5
有调查显示：
1、普通病房发生跌倒事件多于坠床，CCU反之； 2、跌倒坠床事件在N班发生的次数较多； 3、在事件发生地点上，普通病房在各个区域均有发生，但 CCU以床旁居多； 4、诱发事件:普通病房在吃饭、睡觉、活动、取物、方便等环 节都有出现，CCU 则以大小便为主要诱发事件。
6
风险和潜在影响
10
创造安全环境
在病区走廊、卫生间安装扶手，保持地面清 洁干燥，清洁地面时放置防滑标志，发现地 面有水及时擦干，及时清理病房走道及卫生 间内障碍物，病室夜间有足够的照明，呼叫 器置于患者床头并教会患者及家属使用。
高血压、脑卒中、 体位性低血压、低 血糖、心功能不全、 尿频、尿急、尿失 禁
环境不熟悉、路面不平、 积水、障碍物、光线昏 暗、病床未固定、病员 服过长，降糖药、
镇静药、抗抑郁药
4
风险评估
1患者跌倒/坠床的危险因素包括：身体虚弱，意识障碍，步态不稳， 有跌倒/坠床史，睡眠型态紊乱，服用易导致瞌睡的药物，体位性低血 压，排尿或排便需要帮助及其他因素（外院跌倒/坠床危险因素评估内 容还包括年龄≥65岁，视力障碍，有无家人陪伴等 ）。
护理部护士长患者存在跌倒坠床的高危因素高度加强预防措施及书面告知内容责任人认真巡视病床显著位置放置安全警示牌陪护人员患者责任护士护士对跌倒坠床护理措施不到位中度提高护士风险意识责任心定期检查责任护士的相关评估是否恰当预防护理措施是否及时有效患者及陪护人员的知请配合情护士病区安全设施隐中度加强与医务处及其他部门合作确保病房安全设施或便利装置齐全完好提高患者及家属对环境安全管理的认知协助患者解决生活护理问题陪护人员患者责任护士不良事件发生后不能及时有效总结和整改中度护理部及科室加强质量控制监管实施持续质量改跌倒坠床作为不良事件成为质控内容之一鼓励上报定期分析及时整1跌倒坠床危险因素评估2跌倒坠床标识管理3预防跌倒坠床的护理措床头放置预防跌倒坠床标识
5
有调查显示：
1、普通病房发生跌倒事件多于坠床，CCU反之； 2、跌倒坠床事件在N班发生的次数较多； 3、在事件发生地点上，普通病房在各个区域均有发生，但 CCU以床旁居多； 4、诱发事件:普通病房在吃饭、睡觉、活动、取物、方便等环 节都有出现，CCU 则以大小便为主要诱发事件。
6
风险和潜在影响
10
创造安全环境
在病区走廊、卫生间安装扶手，保持地面清 洁干燥，清洁地面时放置防滑标志，发现地 面有水及时擦干，及时清理病房走道及卫生 间内障碍物，病室夜间有足够的照明，呼叫 器置于患者床头并教会患者及家属使用。
不良事件分析跌倒 ppt课件
➢护士立即通知医生对患者进行检查，患者生命体征稳 定，评估伤害严重程度为1级，立即予冰敷伤口，消毒 包扎，继续观察病情变化。
➢患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发 生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴， 夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身 时不慎坠床。
不良事件分析跌倒
不良事件分析跌倒4患者护士环法防范设施不完善病室内无防滑扶手巡视不到位跌倒鱼骨图分析健康宣教落实不到位督导检查不到位安全知识欠缺宣教未落实到位预防措施不到位患者固执不听从劝告家庭原因患者行动不便身体虚弱陪伴重视不够护士对病情掌握不到位分级护理落实不到位风险管理培训落实不到位生活照顾不到位自理能力欠缺
不良事件分析：跌倒
内七—肖容 2017-04-25
不良事件分析跌倒
1
不良事件情况
➢病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏， 睡觉翻身时不慎坠床。
➢时间：2017年04月25号 03:05
不良事件分析跌倒
2
不良事件经过及处置要点
➢患者，男，88岁，诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03： 05因夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉 翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤撕裂伤，伤口约 1.5cm。少量出血。
不良事件分析跌倒
4
Байду номын сангаас
3
跌倒鱼骨图分析
患者
护士
家庭原因 陪伴重视不够
生活照顾 不到位
患者行动不
便，身体虚
弱
患者固执，不听从劝告
自理能力 欠缺
健康宣教落实不到位
分级护理落实不到位 巡视不到位
护士对病情 掌握不到位
督导检查不到位 风险管理培训 落实不到位
➢患者跌倒坠床评分4分，属高危，已落实相关措施，发 生此次跌倒的原因为自理能力欠缺的患者无家属陪伴， 夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉翻身 时不慎坠床。
不良事件分析跌倒
不良事件分析跌倒4患者护士环法防范设施不完善病室内无防滑扶手巡视不到位跌倒鱼骨图分析健康宣教落实不到位督导检查不到位安全知识欠缺宣教未落实到位预防措施不到位患者固执不听从劝告家庭原因患者行动不便身体虚弱陪伴重视不够护士对病情掌握不到位分级护理落实不到位风险管理培训落实不到位生活照顾不到位自理能力欠缺
不良事件分析：跌倒
内七—肖容 2017-04-25
不良事件分析跌倒
1
不良事件情况
➢病员于夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏， 睡觉翻身时不慎坠床。
➢时间：2017年04月25号 03:05
不良事件分析跌倒
2
不良事件经过及处置要点
➢患者，男，88岁，诊断“AECOPD, NOS, 冠心病”于03： 05因夜间频繁下床解便，上床后未及时拉上床栏，睡觉 翻身时不慎坠床。至右侧眉弓处皮肤撕裂伤，伤口约 1.5cm。少量出血。
不良事件分析跌倒
4
Байду номын сангаас
3
跌倒鱼骨图分析
患者
护士
家庭原因 陪伴重视不够
生活照顾 不到位
患者行动不
便，身体虚
弱
患者固执，不听从劝告
自理能力 欠缺
健康宣教落实不到位
分级护理落实不到位 巡视不到位
护士对病情 掌握不到位
督导检查不到位 风险管理培训 落实不到位
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
跌倒坠床原因分析和预防措施 ppt课件
原因分析
随着年龄的增长，视觉和听 力障碍，肌肉关节功能减弱， 平衡能力降低
对患者病情评估不 全面、安全教育流 于形式、责任心不 足、安全管理及监 督不到位
患者焦虑导致 对周围环境注 意力降抵、不 愿意麻烦他人、 陪护人员对患 者照顾不到位
利尿剂、缓泻剂、
降压药、降糖药、 镇静药、抗抑郁药
高血压、脑卒中、 体位性低血压、低 血糖、心功能不全、 尿频、尿急、尿失 禁
①床头放置“预防跌倒/坠床”标识。 ②病房内墙上张贴“预防跌倒/坠床十知道”。 ③高危患者在腕带上贴上红色“预防跌倒/坠 床”标识。
预防跌倒/坠床
健康宣教
1 入院时向患者及家属详细介绍病区环境、院内设施的使用、安全警示牌的 含义。 2 ≥70岁，行动不便、虚弱无法自我照顾、视力下降的病人，请家属24小时陪 伴，协助活动，尤其在患者活动锻炼时，若家属离开请与护士联系。 3 无论照顾者是否在旁边，晚上睡觉时务必拉起床栏，下床时先将床拦放下， 切勿翻越，坐上病床或轮椅前先确定是固定不会移动的。
创造安全环境
在病区走廊、卫生间安装扶手，保持地面清 洁干燥，清洁地面时放置防滑标志，发现地 面有水及时擦干，及时清理病房走道及卫生 间内障碍物，病室夜间有足够的照明，呼叫 器置于患者床头并谢聆！ 听！
护士
加强与医务处及其他部 门合作，确保病房安全 设施或便利装置齐全完 好，提高患者及家属对 环境安全管理的认知
协助患者解决生 活护理问题
陪护人员、患者、 责任护士
护理部及科室加 跌倒坠床作为不良
强质量控制监管， 事件成为质控内容
实施持续质量改 进
之一，鼓励上报，
定期分析，及时整 改
护士长、护理部
预防跌倒/坠床的流程
跌倒不良事件分析PPT课件
开展跌倒预防的科普 讲座、宣传栏等多种 形式的活动，普及相 关知识。
对患者和家属进行跌 倒预防知识的宣传教 育，提高其自我防范 意识。
监管检查与持续改进计划
建立完善的监管检查制度，定期 对跌倒不良事件进行督查和评估
。
针对检查中发现的问题，制定改 进措施并督促落实。
建立持续改进计划，不断完善跌 倒预防和控制工作，降低跌倒不
加强患者起床时的安全防护，如使用 扶手、呼叫器等；对患者进行跌倒风 险评估，并采取相应的预防措施。
案例二：老年人居家跌倒事件
老年人情况
事件发生经过
一位80岁女性，独居在家，患有轻度认知 障碍。
老人在家中行走时，不慎被地毯绊倒，导 致额头撞击到桌角，出现血肿。
原因分析
改进措施
家中环境存在安全隐患，如地毯未固定、 家具摆放不合理等；老人认知障碍导致反 应迟钝，自我保护能力下降。
对居家环境进行适老化改造，如去除地毯、 调整家具摆放等；对老人进行安全教育，提 高其自我保护意识。
案例三：儿童在公共场所跌倒
儿童情况
一位5岁男孩，活泼好动，喜欢在公共场所奔跑玩耍。
事件发生经过
男孩在商场的自动扶梯上奔跑，不慎摔倒，导致手臂擦伤 和惊吓。
原因分析
公共场所的地面和设施存在安全隐患，如自动扶梯速度过 快、地面湿滑等；家长对孩子的看护不够严密，未能及时 制止危险行为。
03 影响因素探讨
探讨了影响跌倒不良事件发生的各种因素，包括 患者自身因素、医护人员因素、医院管理因素等 ，并进行了深入分析。
存在问题和挑战剖析
01 患者安全意识不足
部分患者对跌倒风险认识不足，缺乏自我防范意 识，导致跌倒事件时有发生。
02 医护人员培训不足
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
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怎么 做 根 因 分 析？
9
ppt课件完整
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
36
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一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
37
ppt课件完整
14
ppt课件完整
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
15
ppt课件完整
第三阶段：确认根本原因理。 Nhomakorabea41
ppt课件完整
整改措施
与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等 防滑设施。减少不良事件发生。
42
ppt课件完整
43
ppt课件完整
海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻 微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
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怎么 做 根 因 分 析？
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根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
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一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
37
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第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的 发生始末（包括人、时、地、如何发生）， 并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出 时间线及流程图，来确认事件发生的顺序 先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
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第三阶段：确认根本原因理。 Nhomakorabea41
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整改措施
与职能科室反应情况，病房卫生间配备地垫等 防滑设施。减少不良事件发生。
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海恩法则
是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提 出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法 则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻 微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
患者跌倒不良事件分析
院劝阻书填写，完
宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批
人的跌倒评分是否准确。
断改进
化。
善病人请销假制度
准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医
3.护士长检查病陪人跌
工作方
3.巡视
4加强入院须知宣
院无关，责任自负
倒预防知识的掌握情况。
法，提
频繁
教，陪人对“自行
高工作
化。
离院，所有院外后
4每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离
4.护理部、科护士长不定
质量，
4.损害
果自负”知晓率
院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者
期抽查跌倒防范措施的
杜绝院
最低
100%,宣教完毕入
告知院外后果自负。
执行情况。
外跌倒
化。
院须知签字，所有
5、护士长定期检查入院
的发
项目填写齐全，无
须知签署情况，签署不完
生。
漏项
善处罚绩效。
科室：
日期： 年 月 日
倒
2•陪人跌倒预防知
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
者跌倒防范措施的落实
织分析Leabharlann 化。发生识知晓率100%。
3.加强宣教工作1）咼危病人床头悬挂警示标
情况。
讨论
2.检杳
3.完善患者自行离
识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的
c -PH [ . [x,-PH [
会，不
经常
率
0
2.护士长考核护士对病
患儿院外跌倒不良事件分析
患儿院外跌倒鱼骨图原因分析
患者院外跌倒
跌倒
目
标
P:计划
宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批
人的跌倒评分是否准确。
断改进
化。
善病人请销假制度
准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医
3.护士长检查病陪人跌
工作方
3.巡视
4加强入院须知宣
院无关，责任自负
倒预防知识的掌握情况。
法，提
频繁
教，陪人对“自行
高工作
化。
离院，所有院外后
4每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离
4.护理部、科护士长不定
质量，
4.损害
果自负”知晓率
院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者
期抽查跌倒防范措施的
杜绝院
最低
100%,宣教完毕入
告知院外后果自负。
执行情况。
外跌倒
化。
院须知签字，所有
5、护士长定期检查入院
的发
项目填写齐全，无
须知签署情况，签署不完
生。
漏项
善处罚绩效。
科室：
日期： 年 月 日
倒
2•陪人跌倒预防知
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
者跌倒防范措施的落实
织分析Leabharlann 化。发生识知晓率100%。
3.加强宣教工作1）咼危病人床头悬挂警示标
情况。
讨论
2.检杳
3.完善患者自行离
识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的
c -PH [ . [x,-PH [
会，不
经常
率
0
2.护士长考核护士对病
患儿院外跌倒不良事件分析
患儿院外跌倒鱼骨图原因分析
患者院外跌倒
跌倒
目
标
P:计划
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
无陪伴家庭原因患者本人固执坚决不要陪护对病人病情掌握不到位风险意识差护理人员重视不够安全意识差与患者平时独立长期无陪伴有关预防措施落实不到位无防滑扶手防范设施不完善风险管理培训落实不到位督导检查不到位生活照顾不到位巡视不到位安全知识欠缺宣教未落实不良事件跌倒的特性要因图制图人
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
倒 者跌倒防范措施的培训；患 方
发 者意外跌倒应急预案的演 2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的 范措施的落实情况。 法，提高工作质
生
练等。
跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防 2.考核科室护士对病 量，杜绝跌倒的
2.加强护士责任心和提高 范措施落实到位。
知晓率 100%。
或床边排便等生活护理。
5.完善跌倒防范设施，安装
4.不定期抽查跌倒防
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。 病房防滑扶手和防滑垫等。
范措施的执行情况。
2 / 3文档可自由编辑
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
3 / 3文档可自由编辑
科室：内二科 日期：2014 年 04 月 21 日
环 1 / 3文档可自由编辑
倒
防范设施不完善
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
[不良事件-跌倒]的特性要因图
患者跌倒 PDCA 循环分析 跌倒
无防滑扶手
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防 1.每班和质控小组成 定期组织科室护 跌 者跌倒防范与报告制度、患 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案 员按质控标准检查科 士分析讨论会，
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
生活照顾不到位
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
21病区PDCA案例(跌倒坠床)ppt课件
↓ 降低住院患者跌倒/坠床发生率 ↓ 21病区
1
2015-04-04 ,19床患儿王XX由其爷爷膝盖处滑落地面
• 2015-04-23 ，4床患儿刘X随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢 • 2015-05-20，05床患儿冯XX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 • 2015-05-20日，23床患者苗XX擅自离开病房，04：20在家中卫生间摔倒 • 2015-07-09，33患者杜XX 不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤 • 2015-09-17，17床患儿王XX由拉起的床栏间隙处跌落地面
22
C-检查
• 经过一系列的改善措施，2016年1月-5月我科患者跌倒坠床发生为0，低于预
期目标。
23
24
C-检查
25
责任荣誉 活动信心
QCC手法 10
8 6 4 2 0
沟通协调
团队精神 脑力开发
改善前 改善后
26
• 1、改进效果进行公告 • 2、巩固有效成果 • 3、存在问题分析原因 • 4、进入下一个PDCA循环，持续改进。
20201501504041940419床患儿王床患儿王xxxx由其爷爷膝盖处滑落地面由其爷爷膝盖处滑落地面2015042015042323床患儿刘床患儿刘随家长外出在急诊通道楼梯随家长外出在急诊通道楼梯处扭伤下肢处扭伤下肢201520150520520505床患儿冯床患儿冯xxxx由拉起的栏杆缝隙处滑落至由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面地面20152015052005202323床患者苗床患者苗xxxx擅自离开病房擅自离开病房04042020在家中卫生间摔倒在家中卫生间摔倒20150709201507093333患者杜患者杜xxxx不慎跌倒头部被陪护椅撞伤不慎跌倒头部被陪护椅撞伤20150920150917171717床患儿王床患儿王xxxx由拉起的床栏间隙处跌落地由拉起的床栏间隙处跌落地20152015年本科室共发生不良事件年本科室共发生不良事件1717件其中件其中跌倒坠床发生跌倒坠床发生414120152015年全年年全年共收治患者共收治患者17611761跌倒坠床发生率达跌倒坠床发生率达0404不仅给患者的身心带来了痛苦不仅给患者的身心带来了痛苦加了护理安全隐患加了护理安全隐患名词定义名词定义跌倒坠床
1
2015-04-04 ,19床患儿王XX由其爷爷膝盖处滑落地面
• 2015-04-23 ，4床患儿刘X随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢 • 2015-05-20，05床患儿冯XX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面 • 2015-05-20日，23床患者苗XX擅自离开病房，04：20在家中卫生间摔倒 • 2015-07-09，33患者杜XX 不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤 • 2015-09-17，17床患儿王XX由拉起的床栏间隙处跌落地面
22
C-检查
• 经过一系列的改善措施，2016年1月-5月我科患者跌倒坠床发生为0，低于预
期目标。
23
24
C-检查
25
责任荣誉 活动信心
QCC手法 10
8 6 4 2 0
沟通协调
团队精神 脑力开发
改善前 改善后
26
• 1、改进效果进行公告 • 2、巩固有效成果 • 3、存在问题分析原因 • 4、进入下一个PDCA循环，持续改进。
20201501504041940419床患儿王床患儿王xxxx由其爷爷膝盖处滑落地面由其爷爷膝盖处滑落地面2015042015042323床患儿刘床患儿刘随家长外出在急诊通道楼梯随家长外出在急诊通道楼梯处扭伤下肢处扭伤下肢201520150520520505床患儿冯床患儿冯xxxx由拉起的栏杆缝隙处滑落至由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面地面20152015052005202323床患者苗床患者苗xxxx擅自离开病房擅自离开病房04042020在家中卫生间摔倒在家中卫生间摔倒20150709201507093333患者杜患者杜xxxx不慎跌倒头部被陪护椅撞伤不慎跌倒头部被陪护椅撞伤20150920150917171717床患儿王床患儿王xxxx由拉起的床栏间隙处跌落地由拉起的床栏间隙处跌落地20152015年本科室共发生不良事件年本科室共发生不良事件1717件其中件其中跌倒坠床发生跌倒坠床发生414120152015年全年年全年共收治患者共收治患者17611761跌倒坠床发生率达跌倒坠床发生率达0404不仅给患者的身心带来了痛苦不仅给患者的身心带来了痛苦加了护理安全隐患加了护理安全隐患名词定义名词定义跌倒坠床
患者跌倒不良事件分析
5、护士长定期检查入院须知签署情况，签署不完善处罚绩效。
护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝院外跌倒的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
4每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者告知院外后果自负。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。
4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
患儿院外
患儿院外
患者院外跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计S：标准化
跌倒发生率0
1.病人跌倒危险因素评估率100%。
2.陪人跌倒预防知识知晓率100%。
3.完善患者自行离院劝阻书填写，完善病人请销假制度
4加强入院须知宣教，陪人对“自行离院，所有院外后果自负”知晓率100%，宣教完毕入院须知签字，所有项目填写齐全，无漏项
患儿院外跌倒不良事件分析患儿院外跌倒鱼骨图原因分析患者院外跌倒pdca循环分析病人因素患儿外出玩耍其他因素认知因素家属擅自带患儿回家住宿行为因素缺少风险告知义务履行不到位巡视不到位护理人员重视不够请销假制度未落实家属在家看护不到位风险意识差督导检查不到位安全宣教效果对病人病情未掌握与疾病有关的感跌倒p
1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关，责任自负
护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝院外跌倒的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
4每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者告知院外后果自负。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。
4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
患儿院外
患儿院外
患者院外跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计S：标准化
跌倒发生率0
1.病人跌倒危险因素评估率100%。
2.陪人跌倒预防知识知晓率100%。
3.完善患者自行离院劝阻书填写，完善病人请销假制度
4加强入院须知宣教，陪人对“自行离院，所有院外后果自负”知晓率100%，宣教完毕入院须知签字，所有项目填写齐全，无漏项
患儿院外跌倒不良事件分析患儿院外跌倒鱼骨图原因分析患者院外跌倒pdca循环分析病人因素患儿外出玩耍其他因素认知因素家属擅自带患儿回家住宿行为因素缺少风险告知义务履行不到位巡视不到位护理人员重视不够请销假制度未落实家属在家看护不到位风险意识差督导检查不到位安全宣教效果对病人病情未掌握与疾病有关的感跌倒p
1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关，责任自负
患者跌倒不良事件分析
患儿院外跌倒不良事件分析
患儿院外跌倒鱼骨图原因分析
认知因素
病人因素
护理人员重视不够 风险意识差
对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 请销假制度未落实
巡视不到位
行为因素
与疾病有关的感 觉、平衡障碍
家属擅自带患儿回家住宿
家属在家看护不 到位
患
患儿外出玩耍
儿
无人陪同
院
外
缺少风险 管理培训 安全宣教效果
跌
督导检查不到位
倒 2.陪人跌倒预防知 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
者跌倒防范措施的落实 织 分 析 化。
发
识知晓率 100%。 3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标 情况。
讨 论 2.检查
生
3.完善患者自行离 识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的 2.护士长考核护士对病 会 ， 不 经 常
率
院劝阻书填写，完 宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批 人的跌倒评分是否准确。 断 改 进 化。
0
善病人请销假制度 准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医 3.护士长检查病陪人跌 工 作 方 3.巡视
4 加强入院须知宣 院无关，责任自负
法，提 频 繁 倒预防知识的掌握情况。
教，陪人对“自行 离院，所有院外后 果自负”知晓率 100%，宣教完毕入
4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离 院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者 告知院外后果自负。
4.护理部、科护士长不定 期抽查跌倒防范措施的 执行情况。
高工作 质量， 杜绝院 外跌倒
化。 4.损害 最低 化。
院须知签字，所有
5、护士长定期检查入院 的 发
项目填写齐全，无
患儿院外跌倒鱼骨图原因分析
认知因素
病人因素
护理人员重视不够 风险意识差
对病人病情未掌握 告知义务履行不到位 请销假制度未落实
巡视不到位
行为因素
与疾病有关的感 觉、平衡障碍
家属擅自带患儿回家住宿
家属在家看护不 到位
患
患儿外出玩耍
儿
无人陪同
院
外
缺少风险 管理培训 安全宣教效果
跌
督导检查不到位
倒 2.陪人跌倒预防知 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
者跌倒防范措施的落实 织 分 析 化。
发
识知晓率 100%。 3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标 情况。
讨 论 2.检查
生
3.完善患者自行离 识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的 2.护士长考核护士对病 会 ， 不 经 常
率
院劝阻书填写，完 宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批 人的跌倒评分是否准确。 断 改 进 化。
0
善病人请销假制度 准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医 3.护士长检查病陪人跌 工 作 方 3.巡视
4 加强入院须知宣 院无关，责任自负
法，提 频 繁 倒预防知识的掌握情况。
教，陪人对“自行 离院，所有院外后 果自负”知晓率 100%，宣教完毕入
4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离 院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者 告知院外后果自负。
4.护理部、科护士长不定 期抽查跌倒防范措施的 执行情况。
高工作 质量， 杜绝院 外跌倒
化。 4.损害 最低 化。
院须知签字，所有
5、护士长定期检查入院 的 发
项目填写齐全，无
患者跌倒不良事件分析
1.流程尺度化.
2.检讨经常化.
3.巡查频仍化.
4.伤害最低化.
科室：
日期： 年 月 日
患者摔倒不良事宜剖析
患者摔倒鱼骨图原因剖析
患者摔倒PDCA轮回剖析
摔倒
目的
P：筹划
D：实行
C：检讨
A：处理
S：尺度化
摔倒产生率0
1.护理部修订患者摔倒防备与陈述轨制.患者摔倒防备措施.患者不测摔倒应急预案.
2.病人摔倒安全身分评估率100%.
3.病陪人摔倒预防常识知晓率100%.
4.完美摔倒防备举措措施,装配厕所扶手等.
4.装配厕所扶手,防止患者摔倒.
5.弹性排班,增长巡查次数,增强对高危患者的监控.
1.护士长或质控小组按质控尺度检讨护士对患者摔倒防备措施的落实情形.
2.护士长考察护士对病人的摔倒评分是否精确.
3.护士长检讨病陪人摔倒预防常识的控制情形.4.护理部.科源自士长不按期抽查摔倒防备措施的履行情形.
护士长按期组织剖析评论辩论会,不竭改良工作办法,进步工作质量,杜绝摔倒的产生.
1.护士长带领病区护士进修及考察患者摔倒防备与陈述轨制.防备措施.不测摔倒应急预案.
2.护士对病人的摔倒风险进行精确评分.
3.增强宣教工作1）高危病人床头吊挂警示标识.重点接班.2）天天增强病陪人预防摔倒的宣教,如高龄或行走便利的患者下床行走应穿防滑鞋.3）指点/协助肌力差病人床上或床边排便等生涯护理.
2.检讨经常化.
3.巡查频仍化.
4.伤害最低化.
科室：
日期： 年 月 日
患者摔倒不良事宜剖析
患者摔倒鱼骨图原因剖析
患者摔倒PDCA轮回剖析
摔倒
目的
P：筹划
D：实行
C：检讨
A：处理
S：尺度化
摔倒产生率0
1.护理部修订患者摔倒防备与陈述轨制.患者摔倒防备措施.患者不测摔倒应急预案.
2.病人摔倒安全身分评估率100%.
3.病陪人摔倒预防常识知晓率100%.
4.完美摔倒防备举措措施,装配厕所扶手等.
4.装配厕所扶手,防止患者摔倒.
5.弹性排班,增长巡查次数,增强对高危患者的监控.
1.护士长或质控小组按质控尺度检讨护士对患者摔倒防备措施的落实情形.
2.护士长考察护士对病人的摔倒评分是否精确.
3.护士长检讨病陪人摔倒预防常识的控制情形.4.护理部.科源自士长不按期抽查摔倒防备措施的履行情形.
护士长按期组织剖析评论辩论会,不竭改良工作办法,进步工作质量,杜绝摔倒的产生.
1.护士长带领病区护士进修及考察患者摔倒防备与陈述轨制.防备措施.不测摔倒应急预案.
2.护士对病人的摔倒风险进行精确评分.
3.增强宣教工作1）高危病人床头吊挂警示标识.重点接班.2）天天增强病陪人预防摔倒的宣教,如高龄或行走便利的患者下床行走应穿防滑鞋.3）指点/协助肌力差病人床上或床边排便等生涯护理.
患者跌倒不良事件分析
患者
患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
跌倒发生率0
1.护理部修订患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案。
2.病人跌倒危险因素评估率100%。
3.病陪人跌倒预防ຫໍສະໝຸດ 识知晓率100%。4.完善跌倒防范设施，安装厕所扶手等。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。
4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
可编辑wrod范本患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析病人因素更换陪人其他因素认知因素文化程度低行为因素缺少风险管理培训生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够宣教未落实穿拖鞋风险意识差督导检查到位预防措施落实不到位护理人力不足对病人病情未掌握与疾病有关的感觉平衡障碍防范设施不完善可编辑wrod范本患者跌倒pdca循环分析跌倒p
患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
S：标准化
跌倒发生率0
1.护理部修订患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案。
2.病人跌倒危险因素评估率100%。
3.病陪人跌倒预防ຫໍສະໝຸດ 识知晓率100%。4.完善跌倒防范设施，安装厕所扶手等。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。
4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
可编辑wrod范本患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析病人因素更换陪人其他因素认知因素文化程度低行为因素缺少风险管理培训生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够宣教未落实穿拖鞋风险意识差督导检查到位预防措施落实不到位护理人力不足对病人病情未掌握与疾病有关的感觉平衡障碍防范设施不完善可编辑wrod范本患者跌倒pdca循环分析跌倒p
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、治疗部门、楼梯、门诊等40例（6.3%）
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时间和地点
• 跌倒地点以床旁和卫生间为高发地段 • 这两个时间段常常是患者进餐、休息时间,
上床、下床频率高; • 患者忙于洗漱、如厕, 造成洗手间使用频率
高, 地面相对湿滑.
预防跌倒减少伤害应注重多部门的合作
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
目录
概念
患者跌倒的原因
对策
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概念
跌倒是指在平地行走或从稍高 处摔倒在地。另一种是指患者身体的任何 部位(不包括双脚)意外触及地面。
跌倒在我国人群的意外伤害死因顺位中 排在第四位。
合理的护理人力配置与护理质量密切相关。 如果夜班只有1名护士值班，使护士疲于完成治疗 及护理操作， 无暇顾及对患者的交流沟通和耐心 细致的心理护理，同时也不易保证护理的质量， 患者的安全存在极大的隐患。
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其他原因
女性跌倒后更容易造成伤害:老年女性 住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤 ，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素 的锐减及患病后运动量的减少导致骨质疏 松症，是骨折的高危人群。
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小结
跌倒是多种危险因素共同作用的结果, 预防跌倒是护理安全管理的重点, 要在安全 管理制度上层层把关, 关口前移。
同时加强护理人员的培训教育, 重视环 境、设备的安全、加强对患者及家属、陪 护的安全宣教, 提高对高危人群危险的认识 和处理能力, 及时解决潜在的不安全因素, 是防范跌倒的关键。
跌倒多发生在当班护士较少的夜间或凌晨 (66.67%)，护士人员较少，工作量大，巡视及护 理不如白天充足，夜间及凌晨光线较暗，患者休 息后神志较为放松，对周围环境判断不足，也是
患者发生跌倒的一部分原因。
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护士原因
护理人力资源配置对跌倒造成伤害的影响:
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患者的疾病和使用药物
有糖尿病、高血压、体位性低血压、脑 梗死等疾病的老年人发生跌倒的危险性较 高。
可能与疾病本身有关, 也可能与治疗药 物副作用有关, 很多药物可以影响人的意识 、精神、视觉、步态、平衡等方面。
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全球关注病人安全
• 我国文献显示 • 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
– 用药错误 14.9～28.2% – 跌倒坠床 20% – 皮肤压伤 2.5～11.6％ – 非计划性拔管
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老龄妇女服用维生素D可以减少跌倒造 成的伤害。
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安全管理对策
• 动态评估跌倒危险因素，完善监督体系. • 加强设施环境以及薄弱时间段护理人力的
配置，完善病区环境，使用跌倒标识. • 及时有效的护患沟通和健康教育. • 加强全员培训，合理资源配置. • 加强心理干预. • 制定标准流程管理和跌倒应急预案.
患者在住院期间发生跌倒，不仅增加患 者生理痛苦，加重患者经济负担，也会成 为医疗纠纷隐患，影响医院社会效益。
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患者跌倒原因分析
• 年龄 • 患者的疾病和使用药物 • 时间和地点 • 有无陪护 • 心理 • 护士原因 • 其他原因
心理
从老年患者心理特点分析，疾病导致 的沮丧焦虑情绪削减了患者对自己、环境 和他人的注意力，自尊心理导致患者对自 身行为能力评估过高，拒绝护士或陪护人 员协助，导致对自身疾病严重程度和跌倒 危险性认识不足。
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护士原因
在治疗较频繁，查房较为集中的上午时间段， 发生跌倒情况较少。
患者的疾病和使用药物
使用镇静药物，跌倒后造成伤害的风险加大: 使用镇静药物是没有使用患者造成跌倒
伤害的风险的3.8倍。提示我们对于使用过 镇静药的患者，需给予足够的重视。
虽然文化程度、意识障碍、视力障碍、 睡眠障碍、跌倒史等对跌倒伤害没有达到 统计学意义，但其危险度仍有一定借鉴意 义。
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有无陪护
有陪护>无陪护者,大多数老年患者 及其家属和陪护对老年人跌倒的危害及个 人因素、危险因素认识不足, 重视程度不够, 导致遵医行为依从性差。
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时间和ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ点
跌倒患者发生时间分布 患者跌倒时间, 以早晨6 时-8 时为发生高峰
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时间和地点
外部环境对跌倒造成伤害的影响 • 发生在洗手间150例（23.6%） • 发生在病区办公场所56例（8.8%） • 发生在房间内390例（61.3%） • 发生在病区外的其他区域,如医院各种检查
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年龄
• 跌倒患者多为高龄，年龄≥ 65 岁
• >75岁是造成严重伤害的重要预测因子
• >80岁是患者跌倒的高发人群, 由于这个年龄段的 老人, 尚有生活自理能力但已明显减弱, 有些患者 由于自我认知能力欠缺, 对自己的活动能力估计过 高, 或对跌倒的危险认识不足、而有些患者则由于 自尊心过强, 不愿意麻烦家人和医护人员, 容易在 缺乏看护的情况下自主行动, 而造成跌倒。
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时间和地点
• 跌倒地点以床旁和卫生间为高发地段 • 这两个时间段常常是患者进餐、休息时间,
上床、下床频率高; • 患者忙于洗漱、如厕, 造成洗手间使用频率
高, 地面相对湿滑.
预防跌倒减少伤害应注重多部门的合作
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目录
概念
患者跌倒的原因
对策
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概念
跌倒是指在平地行走或从稍高 处摔倒在地。另一种是指患者身体的任何 部位(不包括双脚)意外触及地面。
跌倒在我国人群的意外伤害死因顺位中 排在第四位。
合理的护理人力配置与护理质量密切相关。 如果夜班只有1名护士值班，使护士疲于完成治疗 及护理操作， 无暇顾及对患者的交流沟通和耐心 细致的心理护理，同时也不易保证护理的质量， 患者的安全存在极大的隐患。
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其他原因
女性跌倒后更容易造成伤害:老年女性 住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤 ，甚至残疾。老年女性多因绝经后雌激素 的锐减及患病后运动量的减少导致骨质疏 松症，是骨折的高危人群。
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小结
跌倒是多种危险因素共同作用的结果, 预防跌倒是护理安全管理的重点, 要在安全 管理制度上层层把关, 关口前移。
同时加强护理人员的培训教育, 重视环 境、设备的安全、加强对患者及家属、陪 护的安全宣教, 提高对高危人群危险的认识 和处理能力, 及时解决潜在的不安全因素, 是防范跌倒的关键。
跌倒多发生在当班护士较少的夜间或凌晨 (66.67%)，护士人员较少，工作量大，巡视及护 理不如白天充足，夜间及凌晨光线较暗，患者休 息后神志较为放松，对周围环境判断不足，也是
患者发生跌倒的一部分原因。
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护士原因
护理人力资源配置对跌倒造成伤害的影响:
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患者的疾病和使用药物
有糖尿病、高血压、体位性低血压、脑 梗死等疾病的老年人发生跌倒的危险性较 高。
可能与疾病本身有关, 也可能与治疗药 物副作用有关, 很多药物可以影响人的意识 、精神、视觉、步态、平衡等方面。
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全球关注病人安全
• 我国文献显示 • 护理不良事件发生率 2.9～16.6％
– 用药错误 14.9～28.2% – 跌倒坠床 20% – 皮肤压伤 2.5～11.6％ – 非计划性拔管
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老龄妇女服用维生素D可以减少跌倒造 成的伤害。
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安全管理对策
• 动态评估跌倒危险因素，完善监督体系. • 加强设施环境以及薄弱时间段护理人力的
配置，完善病区环境，使用跌倒标识. • 及时有效的护患沟通和健康教育. • 加强全员培训，合理资源配置. • 加强心理干预. • 制定标准流程管理和跌倒应急预案.
患者在住院期间发生跌倒，不仅增加患 者生理痛苦，加重患者经济负担，也会成 为医疗纠纷隐患，影响医院社会效益。
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患者跌倒原因分析
• 年龄 • 患者的疾病和使用药物 • 时间和地点 • 有无陪护 • 心理 • 护士原因 • 其他原因
心理
从老年患者心理特点分析，疾病导致 的沮丧焦虑情绪削减了患者对自己、环境 和他人的注意力，自尊心理导致患者对自 身行为能力评估过高，拒绝护士或陪护人 员协助，导致对自身疾病严重程度和跌倒 危险性认识不足。
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护士原因
在治疗较频繁，查房较为集中的上午时间段， 发生跌倒情况较少。
患者的疾病和使用药物
使用镇静药物，跌倒后造成伤害的风险加大: 使用镇静药物是没有使用患者造成跌倒
伤害的风险的3.8倍。提示我们对于使用过 镇静药的患者，需给予足够的重视。
虽然文化程度、意识障碍、视力障碍、 睡眠障碍、跌倒史等对跌倒伤害没有达到 统计学意义，但其危险度仍有一定借鉴意 义。
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有无陪护
有陪护>无陪护者,大多数老年患者 及其家属和陪护对老年人跌倒的危害及个 人因素、危险因素认识不足, 重视程度不够, 导致遵医行为依从性差。
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时间和ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ点
跌倒患者发生时间分布 患者跌倒时间, 以早晨6 时-8 时为发生高峰
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时间和地点
外部环境对跌倒造成伤害的影响 • 发生在洗手间150例（23.6%） • 发生在病区办公场所56例（8.8%） • 发生在房间内390例（61.3%） • 发生在病区外的其他区域,如医院各种检查
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年龄
• 跌倒患者多为高龄，年龄≥ 65 岁
• >75岁是造成严重伤害的重要预测因子
• >80岁是患者跌倒的高发人群, 由于这个年龄段的 老人, 尚有生活自理能力但已明显减弱, 有些患者 由于自我认知能力欠缺, 对自己的活动能力估计过 高, 或对跌倒的危险认识不足、而有些患者则由于 自尊心过强, 不愿意麻烦家人和医护人员, 容易在 缺乏看护的情况下自主行动, 而造成跌倒。