非阻塞性冠心病治疗进展

非阻塞性冠心病治疗进展发表者:陈文强3１0人已访问近一个多世纪来,人们已经接受这个概念:心外膜血管得阻塞性病变就是导致心绞痛得主要原因。

１974年，Gouｌd KL与Liｐsb K研究发现，当冠状动脉直径狭窄>80%时,血流量才会显著下降,而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大4～5倍后再行结扎,冠状动脉直径狭窄〉5０%时血流量已显著下降。

这一实验产生了冠状动脉血流储备得概念,并迅速转化为临床概念:冠状动脉直径狭窄≥50％为血流动力学意义得狭窄，≥８5％为临界狭窄，而后者又很快演绎为成缺血性狭窄得概念。

因此,近４0年来,临床心脏病学家们形成共识:冠状动脉直径狭窄≥5０％才可诊断为冠心病，≥8５％得冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗。

然而,随着介入性冠状动脉诊断与治疗技术得普及,人们发现,许多有心肌缺血证据得患者冠脉造影显示为冠脉得非阻塞性病变，即非阻塞性冠心病（ＣAD）。

一、非阻塞性冠心病得概念所谓得非阻塞性冠心病定义为1支或多支血管直径狭窄1%~４9%为非阻塞性冠心病,而1支或多支血管直径狭窄≥5０％为阻塞性冠心病。

研究者收集了美国退伍军人CAＲT项目中得冠心病数据,该项目包含了冠脉造影与长期随访结果。

共包括2007－2０1２年间３7674例接受选择性血管造影得患者,发现55、4％得患者为阻塞性冠心病，２2、3％为非阻塞性冠心病。

WISＥ研究结果提示，60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据得患者不存在影响血流得冠脉阻塞(至少有≥1条主支存在≥５0％狭窄)。

长期以来，人们认为在心绞痛患者中，如果冠脉造影显示正常或狭窄程度<５0%则属低危人群，预后良好。

然而,近年来大样本人群得长期随访研究否定了这一传统观点。

JesｐerseｎL 等人对接受冠脉造影得112２3例稳定性心绞痛患者与无症状得5７０5例对照人群平均随访4、6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度＜50％得患者得心血管事件率显著高于对照人群。

LiｎFＹ等人对2５83例因心绞痛症状或心血管高危因素而行６４排CT冠脉造影得患者随访３、1年，发现CT测量得冠脉狭窄〈50%得患者得全因死亡率显著高于ct检查无冠脉狭窄得患者。

美国退伍军人cart研究发现,无冠心病患者得1年时心肌梗死发生率为0、11%，1支血管病变得非阻塞性冠心病患者为0、24%，2支血管病变者为0、56％，３支血管病变者为0、59%。

在阻塞性冠心病患者中，随着病变血管支数增加(或ｌmca),心肌梗死风险亦增加。

无冠心病者得1年时死亡率为１、38%，1支、2支与３支血管病变得非阻塞性冠心病患者分别为2、02％、1、50%与2、72％.在多因素调整模型中,仅3支病变得非阻塞性冠心病与1年时死亡风险增加相关。

这些研究显示，冠脉狭窄程度〈5０％不能作为判断患者预后就是否良好得指标。

<span=""〉近年研究发现,缺血性心脏病亦可由非阻塞性冠心病引起.ＬiｎF等人对16３例心绞痛患者进行了多排冠脉CT造影与SPＥＣT负荷试验,发现１０５例患者有轻度冠脉狭窄,39例有明显冠脉狭窄但仅１5例有血流限制性狭窄且负荷试验结果正常，这说明狭窄病变与缺血性心脏病之间并非一致。

病理学研究已证实,急性冠脉综合征（ACS）得发病并非由于斑块过大阻塞管腔,而就是由于易损斑块得破裂或糜烂继发管腔内血栓形成导致。

一项病理学研究发现,90%急性或慢性缺血性心脏病患者就是由临界冠脉狭窄导致得.研究发现，在２１2名ACS 患者中，30、6％得患者冠脉造影正常或接近正常。

1999年发表得ＧUＳＴOⅡb试验对1214２例ＡCＳ患者进行了冠脉造影,发现６、8％得男性与10、2％得女性SＴ段上抬型心肌梗死患者、4、2%得男性与9、1％得女性非SＴ段上抬型心肌梗死患者以及13、9％得男性与30、5％得女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影显示为非阻塞性狭窄。

识别冠状动脉非阻塞型心梗（ＭINOCA)特点得相关研究也正在进行。

研究者采用荟萃分析法对2８份相关论文中得MＩNOCＡ患病率、临床特征与预后进行评估.结果显示，MＩNOＣA患病率为6％，患者年龄（中位数)为5５岁，女性占４0%。

然而,与阻塞性冠状动脉疾病型心梗(MI-ＣAD)患者相比，尽管其她心血管危险因素相似,但MＩＮＯCA患者较年轻以及就是女性得可能性更大，并且患有高脂血症得可能性更小。

MINOCＡ患者12个月得全因死亡率低于MI—CＡD 患者(4、7%对比６、7%）.此外，对4６份有关MINOＣＡ基础病理生理机制研究得论文进行定量评估,结果表明，心脏磁共振成像对典型心梗、心肌炎以及没有显著异常得检出率分别为2４％、33%与２6％。

在27％得MINOＣA患者中可诱导出冠状动脉痉挛,以及在1４%得患者中可检出具有血栓形成倾向。

非阻塞性冠心病得根本原因很多,在许多情况下不同于阻塞性冠心病得病因。

一些患者有大血管功能障碍伴痉挛性心绞痛，另一些患者有冠脉微血管功能障碍。

Feａｒｏn等研究结果发现,在大多数非阻塞性冠心病却出现心绞痛得患者中可以观察到隐匿性冠状动脉异常。

在139例患者（平均年龄54岁,女性占３/4）中，77%得心绞痛患者有冠状动脉病变，44%有血管内皮功能障碍，2１％有微血管病变,5%血流储备分数≤0、8,5８％存在心肌桥.WＩＳE研究发现，将近50％无冠脉阻塞性胸痛得女性主要表现为冠脉微血管功能障碍(ＭCD),这类情况称为心肌微循环障碍或微血管病变。

Lｅe等研究发现，虽然冠脉造影显示冠脉狭窄程度<50％，但仍有44%得患者存在内皮功能异常,有5％得患者ffr≤0、8则提示存在心肌缺血，21％患者冠脉微血管阻力指数≥２5,即存在微血管功能障碍。

< spａn＝”">2013年ＥSＣ重新定义稳定型冠心病(ＳCAD）,将阻塞性冠脉病变（冠状动脉直径狭窄≥５０%）与非阻塞性冠脉病变包括冠状动脉痉挛以及微血管功能障碍作为SCAD得共同机制.微血管功能异常已引起越来越多国内外学者得重视。

冠脉微血管病变并不出现动脉粥样硬化得整体形态学改变，而就是与血管得运动、生长、渗透性异常及炎症发生密切相关。

传统得冠脉疾病危险因素包括：高血脂、高血压与糖尿病均可导致冠脉微血管功能障碍,其中包括微血管结构改变进而导致功能障碍.以下因素均能破坏微血管结构,引起微血管功能障碍:①急性冠脉综合征或血管再通后微栓塞造成得微循环管腔阻塞;②浸润性心脏疾病造成得微血管壁渗透性增高；③肥厚型心肌病、高血压引起得微血管重塑；④主动脉瓣狭窄、肺动脉高压导致得血管稀疏与血管周围纤维化。

绝经后女性多存在高血压、糖尿病、代谢综合征与肥胖等危险因素,冠脉小血管斑块负荷比男性更重，更易造成微血管功能障碍。

吸烟、高血脂、糖尿病导致得血管内皮功能障碍及肥厚型心肌病、高血压导致得平滑肌细胞功能障碍与冠脉再通后植物神经功能紊乱等均能引起微血管功能障碍。

女性妊娠相关得高血压、代谢紊乱也会造成内皮功能紊乱,增加冠心病风险。

血管外因素如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病导致得壁外压迫与主动脉瓣狭窄导致得舒张期灌注时间缩短就是引起微血管功能障碍得。

二、非阻塞性冠心病得诊断如果患者有心绞痛症状,心电图有异常表现,而冠脉造影没有显示阻塞性疾病,则非阻塞性冠心病患者应进行非侵入性试验.非侵入性试验包括：心电图运动试验、超声心动图负荷试验、放射核素成像负荷试验观察心肌缺血得程度与范围。

随着冠状动脉造影与多排CT血管造影技术得迅速普及，很多医院得上述三种负荷试验几乎陷于停顿，这种状态必须改变。

必须使广大心脏病医师认识到，血管造影技术所显示得斑块病变与心肌缺血并非同一概念，以前者推测后者将导致误诊与误治。

在诊断微血管功能障碍得标准中，通过冠脉内多普勒血流速度分析进行内皮功能与冠脉血流储备(CFR）得检测来评估患者得冠脉微血管功能。

ＣFR就是冠脉血流对腺苷发生反应时得最大充血状态与基础状态下血流量得比值，心肌内血流储备得一致性减少（即微血管异常得一致性）能够间接反映冠脉微循环功能损害。

研究发现,当ＣFR〈2、0提示冠脉微血管功能障碍。

血流储备分数（FFＲ)检测就是基于冠脉内压力测量获得得评价冠脉病变生理功能得参数，当ＦFR≤0、8提示心肌缺血，存在微血管功能障碍。

Fearon等提出了一种新颖且相对简单得定量评估微循环功能得指标，即微循环阻力指数（the ｉndｅｘoｆmicｒｏciｒcuｌaｔor y ｒｅsiｓtancｅ，IMR),并在动物模型中证实其与实际微血管阻力（tｒｕe mi ｃrovascｕlａr ｒeｓistａｎce,ＴMＲ）有很好得相关性。

随后,在稳定期冠心病患者与接受急诊PCI术后得ＳTEＭI患者中证实其与TMR也有很好得相关性.研究发现，当冠脉微血管阻力指数≥25时，提示存在微血管功能障碍。

其她辅助检查还包括：心血管磁共振成像（CMRI)：可同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠脉成像得信息，就是一种较可靠评价心肌灌注缺损得方法.其她无创性检查还包括正电子发射计算机断层扫描（ＰET）、门电路闪烁照相法等.三、非阻塞性冠心病得治疗进展多项研究指出，对非阻塞性冠心病应制定积极得防治策略，从而减少冠心病患者得冠脉事件,降低死亡率至关重要。

除了积极地改善生活方式外，应严格控制危险因素。

对心绞痛症状明显者，应积极给予药物干预以减少心绞痛发作。

同时针对冠心病得二级预防进行积极得药物干预。

1、危险因素得控制1、１高血压:研究发现,在非阻塞性CAD合并高血压患者中，应用抗高血压药物能够有效改善微血管功能障碍。

研究发现,ACＥI及ARB药物能够改善内皮依赖性得微血管功能异常,而二氢吡啶类ＣCB没有发现有此功能。

一项研究显示非二氢吡啶类ＣＣB如维拉帕米能够改善微血管功能异常。

β受体阻滞剂:奈必洛尔通过激活β3受体而发挥内皮保护作用，在非阻塞性冠心病治疗中发挥作用。

卡维地洛因其具有α受体阻滞作用,对微血管病变具有有益作用。

在美托洛尔及阿替洛尔未见上述微血管保护作用。

抗高血压治疗对内皮依赖性得微血管得保护作用得研究较少。

有PＥT研究显示奥美沙坦能够增加CFR，改善微循环功能障碍，而氨氯地平没有此作用。

另一项研究显示,尽管维拉帕米与依那普利在降压效果上相近,但前者能够明显改善内皮功能，进而改善微血管功能。

这些研究说明，微血管功能改善就是降压药物得降压效果之外得作用。

可能得机制包括:对血管平滑肌细胞得直接作用、抗氧化作用、改善血管得内皮功能及舒张功能，同时还具有改善自主神经系统功能作用.值得注意得就是，近年来得研究揭示，高血压患者出现CFR下降与就是否存在左室肥厚及左室肥厚得程度高度相关，提示微血管功能障碍就是左室重构及内皮细胞、平滑肌细胞功能改变得必然结果。