糖尿病的药物治疗

糖尿病的危害
代谢紊乱症候群

三多一少：多尿、多饮、多食、体重减轻 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、等
急性并发症：

慢性并发症：

糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染
糖尿病大血管病变


糖尿病微血管病变
糖尿病神经病变 糖尿病足
糖尿病的治疗
糖尿病简介
内 容
口服降糖药简介
胰岛素简介 胰岛素的分类
认识糖尿病
定义：糖尿病（DM）是一组由遗传和环境 因素相互作用所引起的临床综合征，因胰 岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏 感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电 解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为 主要标志，久病可引起多个系统损害，合 并多种慢性并发症，病情严重或应激时可 发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。
三、胰岛素增敏剂
吡格列酮，即 饭前或饭后服。
作用： 加强胰岛素所导致的葡萄糖转运子，向 细胞运转，促使胰岛素介导的葡萄糖摄取 ，增加胰岛素的敏感性及减轻胰岛素的抵 抗。 由于不刺激胰岛素分泌，故可改善胰岛 β细胞功能；还可增加肝糖原合成酶的活性， 减少肝内糖异生；降低血浆甘油三酯、游 离脂肪酸，增高高密度脂蛋白胆固醇水平； 减少尿白蛋白排泄。
8)黎明现象：睡前尿糖(+～++)→晨起(++++)
处理：增加胰岛素用量或睡前加长效
糖尿病患者为什么要用胰岛素？
胰岛素是胰岛β细胞分泌的一种多肽激素。可以增加葡萄 糖的利用，促进葡萄糖转变为脂肪，增加糖元合成而和抑 制分解，因而产生降血糖的作用，胰岛素还具有促进脂肪 的生成，抑制其分解的作用，使酮体的生成减少，纠正酮 症酸血症的症状，胰岛素还可以促进甘油三酯和极低密度 脂蛋白的合成，增加氨基酸的转运，促进蛋白质的合成， 抑制其分解。用于各种类型糖尿病，糖尿病酸中毒症和糖 尿病性昏迷等疾病。同葡萄糖合用，静注，可防治严重消 耗性疾病，重度感染等疾病。 副作用 使用不当可发生低 血糖反应和酮症酸中毒。 少数病人可有过敏反应、荨麻 疹、血管神经性水肿等。 对糖尿病人一般用于皮下注射 ，有时也可用于肌内注射，静脉滴注，只有在糖尿病性昏 迷等重症时才使用，一天3-4次，饭前30分钟皮下注射， 剂量应个体化。得糖尿病就是因为体内的胰岛素缺失.
常见的不良作用为胃肠反应，如腹胀、腹泻 腹鸣、排气增多等，少数患者有腹痛。
胰岛素临床分类
按来源分： –动物胰岛素 ●常规胰岛素、普通胰岛素 –人胰岛素 ●诺和灵系列、优泌林系列 –胰岛素类似物 ●门冬胰岛素系列、赖脯胰岛素系列、甘 精胰岛素
胰岛素临床分类
◆按作用时间分：
–超短效胰岛素（速效胰岛素） 诺和灵（门冬胰岛素） 优泌乐（赖脯胰岛素） –短效胰岛素 诺和灵R 优泌乐R –中效胰岛素 诺和灵N 优泌乐N –预混胰岛素 诺和系列 优泌系列 –长效胰岛素 地特胰岛素 甘精胰岛素
肾功能不良患者慎用，营养不良患者应调整剂量。
磺脲类使用注意事项
磺脲类药物与磺胺类药物存在交叉过敏现象 肝、肾功能不全慎用：加重低血糖发生 潜在心血管风险： 小剂量开始服用，一般建议早餐前30min给药， 若漏服，下次使用前无需加大药物剂量
二、双
胍类
二甲双胍，本药适合肥胖 者适用，即吃饭时或饭后 服。
不良反应：
肝功损害，用药前必须查肝功能，用药第一年每2月查 肝功能，以后亦应定期复查，如ALT大于正常上限的2.5 倍即停药，仅轻度升高应密切观察。 液体潴留：可发生轻度至中度皮肤水肿，特别是伴有心 力衰竭和应用胰岛素的患者。而血液稀释可引起血红蛋 白和红细胞压积轻度降低、血浆脂质谱的改变。 体重增加
糖尿病人注射胰岛素会“上瘾”吗 ？

现实中，当2型糖尿病病友被告知需要用胰岛素的时 候，很多人都会说“不”，认为“胰岛素会上瘾，一旦 使用就没有办法撤掉了”，这种观点是错误的。事实上 ，胰岛素没有成瘾性，需不需要用胰岛素，用了能否撤 掉，关键取决于病情。“一打上胰岛素就会产生依赖性 ，再也撤不下来”的说法没有道理。“药物成瘾”是指 药物和躯体相互作用导致使用者的精神及生理异常，这 种“成瘾”并非生理或医疗需要，胰岛素严格上讲不是 药物，而是人体自身分泌的一种维持人血糖水平的生理 激素。实际上每个人都离不开胰岛素，没有胰岛素机体 就不能完成新陈代谢，生命就无法维系。对自身无法分 泌胰岛素的1型和分泌不足的2型糖尿病病友，注射胰岛 素可以很好地控制血糖，对2型病友可改善自身胰岛功 能，对改善病情及预后大有益处。即使长期注射，也是 病情的需要，因此胰岛素不存在“成瘾”的问题。
2)注射部位皮下脂肪萎缩
3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克 4)胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管回收钠
5)屈光失常
6)胰岛素抵抗：在没有急性并发症的情况下，每日胰岛素用量 超过200u，且超过48h血糖控制仍不满意，表示对胰岛素抵 抗。 7)Somogyi现象：睡前尿糖(-)→晨起尿糖(++++) 处理：减少胰岛素用量
胰岛素 制剂
超短效胰岛素 (IA)类似物 短效胰岛素 (RI) 中效胰岛素 (NPH) 长效胰岛素
起效时间 (h)
0.25-0.5 0.5-1 1.5-4 1.5
峰值时间 (h)
0.5-1.5 2-3 6-10 无明显峰值
持续时间 (h)
4-6 6-8 18-24 20-24
预混胰岛素
70/30(70%NPH 30%RI) 50/50(50% NPH 50%RI) 0.5-1 0.5-1 双峰 18-24 18-24
糖尿病的种类
1型糖尿病：
1、特发性
2、免疫介导性
2型糖尿病： 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。 其他特殊类糖尿病 妊娠糖尿病
糖尿病的诊断标准
正常人空腹血糖：3.9～6.0mmol／L 餐后两小时血糖：﹤7.7 mmol／L 1、空腹血糖7.0mmol／L，餐后2小时血糖 11.1 mmol／L或随机血糖11.1 mmol／L并伴 有糖尿病症状的即可诊断为糖尿病。 2、空腹6.1～7.0mmol／L或餐后2小时7.8～ 11.1mmol／L属于空腹血糖受损或糖耐量受 损，也可称为糖尿病前期。
改主要降低空腹高血糖为主 改善脂质代谢 不增加体重，可伴有体重轻度降低，可能 与其轻度降低食欲有关 单用不易引起低血糖
双胍类—禁忌（或慎用）
双胍类过敏者 心力衰竭、心肌梗死或缺血者 肝、肾功能损害者 糖尿病并发急性并发症 血管造影前后48h暂停服用 维生素B12和叶酸缺乏未纠正者禁用
双峰
胰岛素——给药方法
注射剂
胰岛素笔
喷射式注射器
吸入胰岛素 胰岛素泵
胰岛素——使用原则
1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行 2.胰岛素用量、用法个体化 3.从小剂量开始 4.稳步调整剂量 5.可与口服降糖药合用
胰岛素——不良反应
1)低血糖(用量大、未进食、运动、肝肾功能不全)
胰岛素的用途
经饮食控制或口服降糖药未能控制的2型糖 尿病 发生急性或严重并发症（酮症酸中毒、高 深昏迷、乳酸酸中毒）的糖尿病 合并高度感染、高热、妊娠、分娩、大手 术的糖尿病 1型糖尿病唯一有效的药物 治疗高钾血症 纠正细胞内缺钾，GIK极化液
超短效胰岛素
优泌乐（赖脯胰岛素） 起效时间15-20min， 作用高峰0.5-1.5h， 持续时间约3-5h 吸收迅速、达高峰时间短、更符合胰岛素分泌生 理模型；给药时间灵活，可餐前或餐后立即给药 低血糖发生率低，无免疫源性，应用更方便。
短效胰岛素（RI）
优泌林R 诺和灵R 甘舒霖R
为无色透明液体，作用强而快，持续时间短，可供
皮下、肌肉、静脉注射，皮下注射后30分钟起作
用，主要控制餐后高血糖。
中效胰岛素
常用制剂有低精鱼精蛋白锌胰岛素，诺和 灵N，优泌林N和甘舒霖N。可单用或与短 效胰岛素混合注射，只能皮下或肌肉注射 ，不可用于静脉点滴。起效时间和作用时 间较短效长，主要控制2餐后高血糖，以第 2餐后为主。
吃饭时服药
非磺脲类
瑞格列奈
吃饭时服用， 5～10分钟 后起效，空 腹忌服用， 即进餐服用， 不进餐不服 用
于餐前30分钟服
磺脲类---主要作用
非磺脲类--主要作用
瑞格列奈
类似磺酰脲类，通过关闭ATP-钾通道促进 胰腺β 细胞分泌内源性胰岛素。 本药作用快而短暂，降糖作用呈剂量依赖 性，促胰岛素分泌作用部分通过葡萄糖介导， 依赖于一定浓度的血浆葡萄糖水平。餐前服 用0.5～4mg，从小剂量开始，每日3次，根据 血糖逐渐调整剂量，不进餐不服药，用药较 灵活，又称餐时血糖调节剂。
如鱼精蛋白锌胰岛素、单独或与短效混合皮下注射， 主要提 供基础水平胰岛素。甘精胰岛素其制剂为清澈溶液，皮下 注射后，在24小时内不断被吸收入血，每天定时皮下注射 一次即可。不产生血浆峰浓度值，有效作用呈平坦直线， 比传统胰岛素制剂如低精蛋白锌胰岛素更加贴近正常基础 的人胰岛素，而且夜间发生低血糖的概率较低。
糖尿病病人胰岛素忘打了该怎么办？
胰岛素一般要求在餐前注射，如果病人吃完饭了 才想起胰岛素还没有注射，补救的方法要具体情 况具体对待。对于使用“超短效胰岛素”治疗的 病人，可以在餐后即刻注射，对疗效影响不大。 对于早、晚餐前注射预混胰岛素的患者，如果早 餐前忘记打胰岛素了，可在餐后立即补打，其间 要注意监测血糖，必要时中间加餐;如果想起来时 已快到中午，应检查午餐前血糖，当超过 10mmol/L时，可以在午餐前临时注射一次短效胰 岛素，切不能把早晚两次预混胰岛素合并成一次 在晚餐前注射。
预混胰岛素
优泌林7Hale Waihona Puke Baidu/30；甘舒霖30R等
将短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合，产 生作用时间介于两者之间的预混胰岛素
起效迅速（0.5h），作用时间长（24h）
制剂中短效成分起效迅速，
较好地控制餐后血糖；中
效成分主要替代基础胰岛 素分泌，从而减少给药次数
长效胰岛素---长秀霖
双胍类—二甲双胍
直接作用于糖代谢过程，不经胰岛β细胞起作用
促进葡萄糖进入肌肉组织酵解，对正常人不降低血糖
抑制肠道吸收葡萄糖
抑制糖异生及肝糖原的分解抑制糖元异生
增加靶细胞对胰岛素的敏感性
优点:
单用无低血糖反应，不增加体重。
肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。
二甲双胍—作用效果
阿卡波糖作用特点
不影响葡萄糖总体吸收，不影响能量供给 和营养物质吸收。 可以单独使用，也可以联合其他药物使用 不增加体重 良好的安全性、耐受性、禁忌症少 ——无低血糖发生 ——胃肠道症状随治疗的持续而消失
阿卡波糖---注意事项及不良反应
在与其他降糖药联合应用时，若出现急性 的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡 萄糖纠正低血糖反应。 原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解为果糖和葡 萄糖。 不良反应：
瑞格列奈
适用于通过饮食、运动及其它药物控制不佳的 Ⅱ型糖尿病患者。尤其是肥胖、老年人及肾功能不 良者。应用原则是“进餐服用，不进餐不服药”。 不良反应较少。低血糖发生率较低。 少数病例可出现低血糖，与二甲双胍合用会增加低 血糖危险，可出现头痛、暂时性视觉异常、胃肠道 反应如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。 可发生皮肤过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹。
－－五驾马车
糖尿病的饮食治疗 糖尿病的运动治疗 糖尿病的药物治疗 糖尿病的自我监测 糖尿病的健康教育
一、药物治疗 （一）促进胰岛素分泌剂(促泌剂) 1.磺脲类 2.非磺脲类 瑞格列奈 （二）双胍类 （三）胰岛素增敏剂 （四）α -葡萄糖苷酶抑制剂 （五）胰岛素
一、促胰岛素分泌剂
磺脲类 格列苯脲 格列吡嗪
四、α –糖苷酶抑制剂：
常用的有阿卡波糖和伏格列波糖。主要从 小剂开始，逐渐增加剂量，应在进餐时随第一 口主食一起嚼碎后服用。
α-葡萄糖苷酶抑制药
主要用于2型DM患者：可作为一线药物， 单独应用或与促胰岛素分泌剂、双胍类、 胰岛素增敏剂中的两种、或三种药联合使 用，也可与胰岛素联合应用。尤其适用于 餐后高血糖者；不单独用于1型DM，但可 与胰岛素联用，减少胰岛素用量。