乳腺疾病通用手术知情同意书

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乳腺脓肿手术同意书

乳房脓肿切开引流手术知情同意书

姓名：性别：年龄：岁地址：组

术前诊断：产褥期急性化脓性乳腺炎

拟施手术名称：右侧乳房切开引流术

麻醉方式：静脉复合麻醉

此次手术中及其后可能发生的一些风险（有些不常见的风险可能没有在此列出）：

1．任何手术麻醉都存在风险（详见麻醉知情同意书）。

2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．手术可能发生的风险和并发症：

1) 麻醉意外；

2) 心、脑血管意外；

3) 术中损伤血管，出血、血肿等；

4) 术中活检证实为恶性肿瘤则按照恶性肿瘤治疗方案决定手术范围；

5) 术后因乳汁持续形成，切口处乳汁流出，导致伤口延期愈合或伤口不愈合、形成窦道等可能，需二次手术；

6) 术后乳房瘢痕形成，外形改变；

7) 炎症反复发作，乳房外形毁损，甚至需切除乳房；

8) 其他目前无法预计的致残、致死的风险和并发症。

4．如果您患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．如果您术后不遵医嘱，可能影响手术效果。上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对此次手术及手术后可能发生的并发症和风险表示充分理解，（"同意"或"不同意"）行，并全权负责签字，并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整，并授权医师对手术涉及的病变器官、组

织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

乳腺微创旋切手术知情同意书

成都医学院第一附属医院
乳腺手术知情同意书
科室：甲乳外科
床号：
病历号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，其处理方式有：1.随访观察，可能出现病情进展、恶变甚至错过最佳手术时机；2.开放手术切除，其相对微创旋切术创伤相对较大，术后斑痕可能较大甚至乳房变形；3.乳腺肿块真空负压微创旋切手术手术，其相对开放手术方式创伤较小，恢复较快，但费用较高，对于较大的肿块可能出现肿瘤残留；4.乳腺结节微波消融术，此种手术后方式需取得病理结果后方可行此种手术方式，术后长时间仍可扪及肿块可能。
7.手术切口瘢痕结痂，影响美观。
8.其它目前无法预计的风险和并发症。
9.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
10.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者知情选择
患者认真阅读了以上内容，并经主管医师认真细致的解释，本人已理解其中的含义，经慎重考虑决定接受手术。
经考虑我已充分了解本人病情，医师已通过通俗明了的语言向我交代清楚，已明白以上手术方式的优缺点。经考虑后我选择行
手术方式。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

乳腺手术知情同意书 (3)

重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险

知情同意书

住院号/门诊号:

患者姓名性别年龄科室床号

一、病情、诊断和治疗方案

本人因等不适症状入该医院治疗。入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。

对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。

二、拟施手术方案可能发生的并发症

在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于:

1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。

2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。

3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。

4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。

5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。

6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。

7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。

8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。

9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。

10、脑血管意外。

11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。

乳腺癌手术同意书

乳腺手术知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全麻□静吸复合全麻

麻醉下进行

□（左/右/双侧）乳腺区段切除术

□（左/右/双侧）乳腺癌根治术

□（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术

□（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术

□（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术

□（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术

手术目的：

□明确诊断

□消除病灶

□对局部病灶达到根治或控制

□明确恶性疾病（如乳癌）的分期

手术潜在风险和对策

医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解患有支气管哮喘本身会增加麻醉风险。

4.我理解此手术可能发生的风险：

1)心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死

性并发症；

2)术中切除肿瘤及清除转移淋巴结时可能损伤锁骨动静脉及腋动脉静脉等大血

管，严重者可致休克，危及生命；

3)术中切除肿瘤时可能损伤壁层胸膜致气胸，危及生命；

4)术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及

周围脏器损伤，严重者可危及生命；

5)伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严

重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

乳腺癌知情同意书

背景

乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，对患者健康和生活带来严重影响。为了确保患者了解相关治疗及其潜在风险，特制定本乳腺癌知情同意书。在接受任何乳腺癌治疗之前，请您仔细阅读、理解和签署此文件。

客观性信息

以下是有关乳腺癌治疗的客观信息：

1. 乳腺癌治疗的目的是去除或控制肿瘤，以尽可能延长患者的生存时间和提高生活质量。

2. 常见的乳腺癌治疗方式包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等，具体治疗方案将根据个体情况而定。

3. 治疗过程可能伴随不同程度的副作用，如术后疼痛、放疗引起的疲劳和皮肤反应、化疗引起的恶心和呕吐等。这些副作用可因个体差异而有所不同。

4. 乳腺癌治疗可能需要一段较长的时间，期间您需要与医生密

切合作并且按时接受治疗。

风险和潜在问题

请认真考虑以下风险和潜在问题：

1. 手术风险：乳腺癌手术可能会伴随出血、感染、麻醉反应、

淋巴水肿或手臂活动障碍等风险。

2. 放疗风险：放疗可能引起皮肤红斑、疲劳、乳房不适等副作用。罕见的放射性肺炎和心脏问题可能发生在放疗过程中或之后的

几年里。

3. 化疗风险：化疗可以引起恶心、呕吐、脱发、免疫功能下降

等副作用。少数患者可能会出现骨髓抑制、感染或心脏毒性等更严

重的问题。

4. 内分泌治疗风险：内分泌治疗副作用包括潮红、骨质疏松和

关节痛等。少数患者可能会有更严重的问题，如血凝或子宫内膜癌。

参与同意

请您阅读以上信息，并确保对乳腺癌治疗的风险和潜在问题有

清晰的了解。如果您决定接受治疗，请在下方签署。

---

我已完全理解并充分了解乳腺癌治疗的客观信息、风险和潜在

乳腺手术知情同意书 (2)

乳腺手术知情同意书

科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:

临床诊断:

麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:

手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制

根据患者病情需实施该项手术，但此手术存在一定的风险和可能出现手术并发症及其他无法预料的意外情况，为此特别郑重向患者或委托代理人交代术中或术后可能发生的意外情况及并发症，包括但不限于:

1) 麻醉意外，导致休克或死亡;

2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等

危及

生命、甚至死亡;

3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术

或区段切除术;如果为癌前期病变，则行扩大切除术或全乳切除术;如果为恶性肿瘤，则行根治性手术或保乳手术;如果冰冻病理难以确诊，以石蜡病理结果为准，可能需要择日二次手术;

4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;

5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出

血及

周围脏器损伤，严重者可危及生命;

6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需

取出

假体等;

7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;

8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假

体等;

9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;

10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;

乳腺纤维瘤手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：***住院号：***

姓名：***性别：女年龄：35岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】 _乳腺纤维腺瘤（双侧）_ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微创，美容效果好，但花费较高。

2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放疗。

【建议拟行手术名称】 _右乳区段切除术_

【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

【手术部位】胸部

【拟行手术日期】2020年02月03日

手术知情同意书

姓名：***住院号：***

【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

______________________________

乳腺癌手术及重建知情同意书

乳腺癌手术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

诊断、替代方案和治疗建议：

医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行

医师告诉我本次手术潜在风险有：

医师告知我如下乳腺癌手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：

1)心脑血管意外，包括心肌梗死，心律失常及心跳骤停等致死性并发症；

2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；术后乳腺外形改变，如缺如、不对

称等；术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；

3)伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导

致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

4)如活检冰冻结果为良性，则可能在术中变更手术方式；

5)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结

果为准，可能需要行二次手术；

6)前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术；

7)根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动

功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛等）；

乳房肿物切除手术知情同意书

本知情同意书旨在向您解释乳房肿物切除手术（以下简称“手术”）的相关信息，帮助您理解手术的风险、益处以及可能的并发症，并确保您做出知情同意。

手术的目的和描述

手术的目的是切除乳房内的肿物，以确定其性质和为您提供治疗措施。手术将在手术室中进行，医生可能使用局部麻醉或全身麻醉来使您无痛或昏迷。

风险和并发症

尽管手术通常是安全的，但仍存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于：

1. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险，但医生将采取适当的预防措施来降低这些风险。

2. 疼痛和不适：手术后可能会出现乳房疼痛、肿胀或不适感，但这些症状通常会在恢复期内慢慢减轻。

3. 瘢痕和变形：手术后可能会留下瘢痕或乳房形态的变化，但这些情况可能会因个体差异而有所不同。

4. 长期影响：手术后可能会对乳房的触感、敏感性或外观产生影响，这些影响可能会是暂时的或永久的。

备选治疗方法

当医生确定您的乳房存在肿物时，可能还有其他治疗方法可供选择，如药物治疗、进一步检查等。然而，这些备选方法的适用性将取决于肿物的性质和病情严重程度。

同意和问询问题

在决定是否进行手术之前，您有权提出问题、寻求进一步的解释或寻求第二意见。请确保自己对手术过程、可能的风险和并发症以及备选治疗方法有充分的了解，然后再做出明智的决定。

我已经阅读、理解并询问了乳房肿物切除手术相关信息，并且我同意进行这个手术。我有权撤回我的同意，并且可以随时寻求额外的信息和解释。

签名：_________________

日期：_________________

乳腺手术知情同意书 (2)

乳腺手术知情同意书

科别: 产科姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 情况介绍和治疗建议:

临床诊断:

麻醉选择:?局麻 ?局麻+强化 ?高位硬膜外?静脉麻醉 ?静吸复合全麻手术方式:

手术目的:?切除病灶 ?对局部病灶达到根治或控制

1) 麻醉意外，导致休克或死亡;

2) 术中、术后心脑血管意外，包括心肌梗死，心跳骤停、脑出血或脑梗塞等

危及

生命、甚至死亡;

3) 根据冰冻病理结果选择手术方式:如果冰冻病理为良性疾病，则行肿物切除术

4) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术;

5) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出

血及

周围脏器损伤，严重者可危及生命;

6) 乳房再造术后供区或受区皮瓣坏死、假体移位、挛缩、感染、排异反应需

取出

假体等;

7) 术后切口感染，脂肪液化，切口裂开，延期愈合;术后皮瓣出血，需二次手术;

8) 根治性手术后出现皮瓣坏死，假体移位、挛缩、感染、排异反应需取出假

体等;

9) 术后可能需要放疗、化疗内分泌治疗及分子靶向治疗等;

10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生命;

乳腺穿刺活检术手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：***住院号：***

姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】左侧乳腺癌

【拟行手术指征及禁忌症】肿物性质不能确定，穿刺活检定性为下步治疗提供指导和依据。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1.保守观察——存在恶变可能或已经恶变，延误最佳治疗时机。

2.切除活检——创伤较穿刺大，且部分患者切除难度大，不宜采取。

【建议拟行手术名称】粗针吸穿刺检查术

【手术目的】临床粗针吸穿刺检查具有创伤小、快速便捷的特点，能及时获知患者病情，为临床诊断及治疗提供依据。

【手术部位】胸部

【拟行手术日期】2020-1-31

【拒绝手术可能发生的后果】性质无法明确，影响治疗。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

______________________________

手术知情同意书

姓名：***住院号：***

□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）

一、临床粗针吸穿刺检查可能引起的并发症及意外情况：

1、出血、感染、损伤：如损伤胸膜造成气胸可能。

2、麻醉药物过敏、麻醉意外

乳腺肿块穿刺活检术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

诊断、替代方案和治疗建议：

医师告知我目前初步诊断为乳腺肿块待诊，为了明确诊断，需要行乳腺肿块穿刺活检术，同时医师还告诉我除了乳腺肿块穿刺活检术，还可以选择乳腺肿块切除术中冰冻病理检查，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行乳腺肿块穿刺活检术。

医师告诉我本次手术潜在风险有：

医师告知我乳腺肿块穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解乳腺肿块穿刺活检术可能发生的风险：

1)麻醉意外；

2)心脑血管意外；

3)术后出血、血肿、感染及皮下瘀斑形成；

4)皮肤损伤，乳房外形改变；

5)术中出血、中转成常规手术方式；

6)气胸；

7)恶性肿瘤的针道种植；

8)肿块过大，切除导致乳房外形改变；

9)病灶残留、肿块切取失败；

10)疼痛；

11)良性肿块切除后有复发可能；

12)其他目前无法预计的风险和并发症。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：

乳腺纤维瘤手术知情同意书

手术知情同意书

姓名：***住院号：***

姓名：***性别：女年龄：35岁住院号：***

尊敬的患者：

您好！

疾病介绍和治疗建议

【建议拟行手术名称】 _右乳区段切除术_

【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

【手术部位】胸部

【拟行手术日期】2020年02月03日

手术知情同意书

姓名：***住院号：***

【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

______________________________

乳腺癌手术同意书

本人，为参加公司举办的培训活动，特此签署以下承诺书：

本人已充分了解本次培训活动的目的、内容、时间、地点、师资以及相意事项，并已充分考虑自身实际情况，决定参加此次培训。

本人将严格遵守培训活动的各项规定和要求，不迟到、不早退，认真听讲，积极思考，主动交流，以诚信的态度完成本次培训。

本人将尊重师长，团结同学，互相关心，共同进步。不发表任何损害公司形象和利益的不当言论，不参与任何违法、不良活动。

本人将认真学习，做好笔记，积极实践，学以致用。通过本次培训，提升自身素质和能力，为公司的发展做出贡献。

本人将严格遵守保密规定，不泄露任何培训内容及公司机密信息。

如本人违反以上承诺，愿意承担由此产生的一切责任和后果。

日期：X年月日

乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，对女性的健康和生命造成了极大的威胁。手术治疗是乳腺癌治疗的重要手段之一，下面我们就来了解一下

乳腺癌手术治疗的相关知识。

乳腺癌手术治疗的主要目的是通过切除肿瘤组织，减轻肿瘤对身体的危害，提高患者的生存率和生活质量。手术方式包括局部切除和根治性切除两种，具体手术方式的选择需要根据患者的病情和医生的治疗建议来确定。

心理准备：乳腺癌手术治疗前，患者需要做好心理准备，了解手术的目的、风险和术后注意事项，以减轻紧张和焦虑情绪。

身体准备：患者需要进行全面的身体检查，包括心、肺、肝、肾等器官的功能检查，以及血糖、血压等生命体征的检查，以确保身体状况符合手术要求。

术前饮食：术前患者需要保持良好的饮食状态，多吃高蛋白、高维生素、易消化的食物，以提高身体抵抗力。