泌尿系损伤

治疗原则
全身治疗：
防治休克 防治感染 治疗合并伤底引流尿外渗
手术方式
耻骨上膀胱造瘘，延期处理损伤的尿道。 尿道会师术。 新术式：
经膀胱内窥镜方法早期手术； 用带磁头的16F同轴导尿管在透视下
会师。
尿道会师术：
置管4～8周，球 囊牵引4～7天，垂 重500g，45度角。
第三节 膀胱损伤
病因
•开放性损伤： 常有合并伤。 •闭合性损伤： 多在膀胱充满时下腹部受高压或骨 折片刺伤。 •医源性损伤： 膀胱镜检查及治疗，下腹部手术， 妇科手术，产科损伤。
•挫伤：
病理
膀胱壁完整，无尿渗。
•膀胱破裂： 1、腹膜外型：多在膀胱空虚时膀胱前壁损
伤，腹膜完整，尿外渗至膀胱周围、耻骨后、 腹膜后。(骨折)
后 尿 道 损 伤 尿 外 渗 示 意 图
诊断
外伤史及临床表现：
受伤后不能排尿，尿道流血 ，尿道出血 与伤情不一定成正比例；
合并骨盆骨折：
骨盆挤压、分离试验阳性，提示不稳定 骨盆；下肢缩短，但无长骨骨折，提示骨盆 环移位。X-RAY确诊。
直肠指诊：
前列腺浮于高位。
逆行尿 道造影：
显示断裂及 外渗部位。
•活动性出血； •肾血管损伤； •严重肾裂伤；多发性肾裂伤； •有尿外渗； •有合并伤。
保守治疗时出现： • 1.抗休克后未见好转 • 2.血尿逐渐加重，血红蛋白继续下降 • 3.腰腹部增大，局部症状明显 • 4.疑有腹腔内脏器损伤 应立即手术探查……
肾 修 补 、 下 极 切 除 术
第二节 输尿管损伤
泌尿系损伤
南方医院泌尿外科 吴芃
学习目标
• 掌握肾脏、输尿管损伤、尿道损伤、 膀胱损伤的常见病因 • 掌握肾脏、尿道损伤的主要临床表 现 • 掌握肾脏损伤的基本诊疗原则
泌尿男性生殖系损伤概论
泌尿男性生殖系损伤的发生频率: 男性尿道 肾 膀胱 输尿管及生殖系 战时以肾损伤最为常见
泌尿男性生殖系损伤的特点: 解剖位置隐蔽 注意合并伤 早期主要病理表现为出血和尿外渗 晚期可出现狭窄和尿漏
诊 断
病史、症状与体检：
骑跨伤或尿道操作史； 尿道出血，疼痛、排尿困难； 局部有血肿及尿外渗。
诊断性导尿：
在受伤处受阻。
尿道造影
治疗
急救：压迫止血，抗休克，病情重，造瘘。 尿道挫伤及轻度裂伤：
药物治疗和/或导尿管引流7－10天。
尿道部分断裂：
导尿成功，留置1-2周；导尿失败，行尿 道修补术
肾损伤
• 欧阳锋侧身避过他锋锐凌厉的掌风，抢到了他右侧， 斗然间迎面一棒刺来，棒身晃动，似是刺向上盘，却 又似向下三路缠打，一时竟尔难以断定。他心中一凛， 左手向上挥格，同时右足横扫，不论对方如何变招， 都可拆开。岂知黄蓉手中竹棒抖动，竟是疾打中盘腰 眼。 第21回 《千钧巨岩》 • 岂知那公子右臂忽地穿出，将郭靖双臂掠在外门，左 掌蓬蓬两拳，击在他腰眼之中。郭靖忙弯腰缩身，发 掌也向那公子腰里打到。 第7回 《比武招亲》
•尿道骑跨伤：
前尿道损伤最常见的原因，损伤尿 道球部。
•医源性损伤：
尿道扩张、导尿等。 •开放性损伤： 狗咬伤，锐器伤，火器伤等。
病 理
•尿道挫伤； •尿道部分断裂； •尿道完全断裂。
临床表现
排尿症状：
尿道外口滴血，血尿，排尿痛，排 尿困难。
疼痛
受伤部位疼痛，放射痛，排尿时 加重。
下腹肌紧张
谢谢！
•血尿、排尿困难和休克： •尿瘘：开放性损伤伤口与膀胱相通者。
导尿试验：
液体进出量差异较大时提示有膀胱破裂。
膀胱造影：
有尿外渗。
治疗
膀胱挫伤：
导尿管引流或耻骨上造瘘。
膀胱破裂：
尽早手术修补。 手术原则：尿流改道、闭合裂口、 充分引流。
第四节
尿道损伤
男 性 尿 道 解 剖
男性前尿道损伤
病 因
影像学检查
•B超检查：简单、方便。 •CT：可显示肾损伤的程度及有无尿外
渗，了解有无其它脏器损伤。 •IVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗 及对侧肾功能情况。 •动脉造影（DSA）：用于肾蒂损伤不 能确诊者。
肾挫伤
肾 包 膜 下 血 肿
诊断
•病史：腹部、背部、下胸及对冲
伤外伤史。
•体格检查：有休克、腹部肿块。 •尿常规：血尿。
耻骨上浊音(血肿)
会阴血肿 肛门血肿 (提肛肌撕裂)
尿外渗 •球部断裂：
沿阴茎浅筋膜、前腹壁浅筋膜、会阴浅 筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎、 下腹壁肿胀。
•阴茎部断裂：
如阴茎筋膜完整，尿外渗仅限于阴茎 部。如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部断 裂相同。
前 尿 道 损 伤 尿 外 渗 示 意 图
四支骨折
Malgaigne 骨折
后尿道损伤机制
尿生殖膈是由位于盆 底的肌肉和筋膜组成， 膜部尿道穿过尿生殖 膈，当骨盆骨折后发 生移位，尿生殖膈同 时移位，产生剪切样 暴力，造成尿道损伤。
膜部尿道为易断裂 部位
尿 道 球 部 、 膜 部 交 界
临床表现
休克 骨盆骨折致伤暴力较重，出 血多容易造成出血性休克。 疼痛 下腹部压痛，肌紧张。 排尿困难，尿潴留，尿道口流血等 血肿和尿外渗
常有合并伤。 医源性损伤： 肾穿刺、腔内泌尿检查和治疗。
肾 损 伤 病 理 分 类
肾脏损伤的主要病理生理 改变是什么？
出血 尿外渗
临床表现
• 出血
休克、血尿、腰腹部肿块
• 尿外渗
疼痛、发热
临床表现
•休克：失血性、创伤性休克。 •血尿：肾盂粘膜破裂时血尿明显。肾蒂 损伤时可无血尿。血尿与损伤并不成正 比。 •疼痛： •腰腹部肿块 •发热
【标准定位】在腰部，位于第四腰椎棘突下，旁开约3.5寸凹陷中。

位置:
前面--后腹膜和腹腔脏器 后面--腰大肌, 腰方肌和 胸廓 外侧--10-12肋骨 内侧--脊柱

肾脂肪囊和Gerota筋膜 (肾周筋膜) 肾血流量丰富, 占心排 除量的1/4
病因
闭合性损伤：
引起80％的肾损伤。
开放性损伤：
诊断
术后无尿：肾功能正常，术后突然
无尿。 IVU：显示尿外渗，输尿管梗阻和狭窄。 RPG：显示输尿管损伤的部位。 CT和B超：显示尿外渗用输尿管梗阻 和狭窄引的积水。
治疗
•钳夹伤或小穿孔： 双J管内引流或肾穿 刺造瘘。 •输尿管被误扎： 切断后再吻合，置内 引流。
输尿管断离、部分缺损者：
会阴 部牵引 固定法
内 窥镜 下尿 道会 师术
男生殖器外伤
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根据肾损伤的病理特点，肾损伤可以有哪些临 床表现？ 假设不同临床表现的肾损伤，考虑采取何种诊 断措施和紧急处理？ 根据膀胱破裂的病理特点，膀胱破裂可有哪些 临床表现？ 如考虑膀胱破裂，可采取哪些诊断措施加以判 断？ 根据前、后尿道的解剖特点，前后尿道的致伤 方式、临床表现、处理原则和措施有哪些不同？
2、腹膜内型：多在膀胱充满时受压引起膀
胱后壁或顶部破裂。引起腹膜炎。 自发性破裂(结核)
膀 胱 破 裂 尿 外 渗
腹膜内型破裂时为全 腹痛及全腹隆起，并 有移动性浊音。
腹膜外型破裂时为下 腹痛，边缘性隆起， 腹壁张力高。
诊断
病史和体检：
•腹痛： 腹膜内型破裂时为全腹痛及全腹隆起， 并有移动性浊音。 腹膜外型破裂时为下腹痛，边缘性隆起， 腹壁张力高。
•上段输尿管： 尽量无张力对端吻合，必要时游 离肾脏下移，或行自体肾移植术。 •中下段输尿管： 行输尿管膀胱再吻合或膀胱壁瓣 输尿管下段成形术或自体肾移植术。
晚期并发症的处理
•输尿管狭窄： 扩张术或狭窄段切除再吻合术、狭 窄段剖开置管术。 •尿瘘： 应在伤后3个月行修复术。必要时 行患侧肾切除术。 •暂时不能处理者，先行肾造瘘术。
尿道完全断裂：
经会阴尿道修补或断端吻合术
治疗
经会阴尿道修补、吻合
恢复尿道连续性； 清除血肿； 充分引流尿外渗。
主要并发症——尿道狭窄
尿道内切开术，定期行尿道扩张术或尿 道吻合术。
男性后尿道损伤
骨盆骨折合并后尿道损伤发生率1.6～25% （M9.9%）
骨盆骨折类型： 稳定性：3处坐耻支骨折，单独髂骨骨折。 不稳定性：4处坐耻支骨折，骨盆环前后弓骨折
•影象学检查
治疗
•紧急治疗：首先处理危及生命 的合并伤、抗休克治疗。 •保守治疗。 •手术治疗。
保守治疗
•绝对卧床休息2－4周。 •密切观察生命体征、腹部肿块、血尿 颜色、血色素。 •补充血容量、热量、水电解质。 •抗生素。 •止血药、止痛剂。
手术治疗指征
开放性损伤； 闭合性损伤 出现以下情况：
病因
•开放性手术损伤： 妇科手术、腹部外科手术时误伤。 •腔内器械损伤： 输尿管镜检查及碎石时损伤。 •外伤：少见。
病理
•挫伤、粘膜撕脱： 输尿管狭窄。 •穿孔、切断、外膜剥离后缺血坏死： 尿外渗。 •钳夹、结扎： 梗阻。
临床表现
•血尿： 输尿管完全断离或结扎可无血尿。 •尿外渗：引起疼痛、包块。 •尿瘘 •梗阻症状：腰痛，发热。孤立肾或双侧 输尿管经扎，可发生无尿。