托幼机构卫生保健合格证申请表修订稿
托幼机构卫生保健合格评审申请书.doc
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托幼机构卫生保健合格评审申请书
单位全称（盖章）：
单位地址：
隶属教育局：
办学（园）许可证号：
单位性质：公办集体民办中外合资外商独资其他：
申请评审类别（初评/复评）：
办公电话：
法人代表：电话：
园（所）长：电话：
保健医师：电话：
申报日期：年月日
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自查情况（表一）
基本情况（表二）
幼儿园（盖章）：园（所）长签名：
年月日
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保健室设备配备（表三）
一、一般设备：
二、体检设备：
三、消毒设备：
四、常规医疗用品：
五、常用药品：
隔离室设备配备（表四）
一、房舍地点：
二、一般设备：
三、医疗用品：
四、其他设备：
幼儿园（盖章）：园（所）长签名：
年月日。
托幼机构卫生保健合格证申请表
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模
园舍总面积
㎡
室内
面积
保健
室
㎡
医用ห้องสมุดไป่ตู้备：
诊断床、治疗床、药品柜急救药、紫外线灯、冰箱、体重身长测量计、洗手池、消毒柜、消毒液
卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月
膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期 年月日
经手人签名：
主管妇幼保健机构意见： （公章）
经办妇幼保健人员： 负责人： 年 月 日
卫生处
审核科室
审核意见
审核人签名：
年 月 日
卫生处
领导审
核意见
领导签字：
年 月 日
发证日期： 年 月 日
卫生许可证编号：
有效期限：
年 月 日
医用药品
隔离室
㎡
室外面积
㎡
最高楼层数
儿童厕所
流动水（水龙头间距）
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
托幼机构卫生保健服务申请书
申请书
申请单位：XXXX幼儿园
申请日期：2016年10月10日
黑龙江省卫生厅制
申请单位
XXXX幼儿园
园所性质
事业√、企业、集体、个人、其他
单位负责人
XXX
园所类别
一级√、二级、三级、级外园
法定代表人
XXX
制式
寄宿制（全托）、全日制（日托）√
单位地址
铁力市XXXX
班型（个）
大班√中班√小班√、混合班
发证日期：年月日
备注
1、托幼机构卫生保健技术服务许可书面申请
2、符合教委托幼机构设置规划，同意筹建的批件
3、托幼机构平面布局简图
4、有关保健医（员）的《托幼机构卫生保健人员技术考核合格证》、
《医师执业证书》、《护士执业证书》《黑龙江省专业技术职务资格证》
及学历证书（毕业证）或人事部门承认的同等学历证明
5、托幼机构各项规章管理制度
联系电话
0458-XXXXXX
固定资产
10万
职工人数
50
使用面积
300㎡
教师人数
40
操场面积
100㎡
从事卫生
保健技术
人员数
2
保健室使用面积
30㎡
拟招收
儿童数
200
卫生室使用面积
10㎡
原卫生保健合格证号
厨房使用面积
50㎡
申请许可：收到日期：
编号材料名称页数
6、卫生消毒制度
7、保健室基本设备、医疗用品、常用药品一览表
8、从业人员一览表
9、从业人员健康证明书
10、其他
*申报材料一式三份
现场审查意见
负责人章
申办托儿所幼儿园卫生保健合格证申请书
申办托儿所幼儿园卫生保健合格证申请书尊敬的教育部门领导：我们是一家托儿所/幼儿园，一直致力于为家长们提供安全可靠、优质的服务。
随着托儿所/幼儿园日益发展，我们在2019年提交了申请，希望获得卫生保健合格证。
我们深信，这一证书的获得将会进一步提升我们服务品质和管理水平。
第一，我们意识到了卫生保健合格证对于托儿所/幼儿园的重要性。
在托儿所/幼儿园中，幼儿们的身体是最重要的。
卫生保健合格证是托儿所/幼儿园的法定证书，它可以确保我们的托儿所/幼儿园拥有一套完善的卫生保健制度，并保证幼儿们在我们的关爱和呵护下能够健康，快乐成长。
而且，获得卫生保健合格证也可以让我们得到相应的政策支持和资源保障，更好地为幼儿们提供服务。
第二，我们的托儿所/幼儿园拥有强大的管理团队。
我们有一支专业、富有经验的管理团队，他们负责管理我们的托儿所/幼儿园。
我们在聘请管理人员时非常注重其实际能力，特别是在幼儿健康和安全方面的实践经验。
我们的管理人员都接受过相关方面的培训，对卫生保健工作有着深刻的了解，并且能够根据实际情况采取相应的措施，确保我们的托儿所/幼儿园符合标准。
第三，我们有完善的安全管理制度和设施。
幼儿的成长需要一个稳定的环境。
我们建立了一套完善的安全管理制度，并对幼儿园内的设施进行全面维护和检查。
所有的设施都经过专业的检测以确保其符合国家标准，确保幼儿的安全和健康。
第四，我们一直秉承“以孩子为中心” 的理念，保证孩子能在一个愉悦、健康、安全的环境中学习和成长。
我们注重幼儿的全面发展，从健康、营养、娱乐、学习等各个方面去关心和照顾孩子。
我们深知家长们对于孩子健康成长的重视，我们竭尽全力为孩子们创造一个安全、健康、快乐的成长环境。
最后，我们还将不断提升自身服务品质和管理水平，更好地满足社会需求，给家长和孩子提供更好的服务。
因此，我们真诚地希望教育部门能够审核通过我们的申请，颁发卫生保健合格证。
我们会以更加严格的标准，更加细致的工作，来确保幼儿在我们的托儿所/幼儿园里健康，快乐成长！谢谢！敬礼！托儿所/幼儿园名称：XXXX申请人：XXXX联系电话：XXXX申请日期：XXXX地址：XXXX。
卫生保健合格证申请书
申请书（表格）名称
（附示范文本）
一、《广东省新办托儿所幼儿园卫生保健评审申请书》
》
联系电话
见附表
办公地址
见附表
受理窗口
所在区（县级市）卫生局
办事网址
投诉电话
(020)81085324
投诉处理时限
办理条件
申请开办托幼机构的，应当符合《广东省托儿所幼儿园卫生保健基本条件》。
办理程序
一、申请
申请开办托幼机构须向区（县级市）卫生行政部门指定的卫生许可受理部门提出申请。
二、受理
区（县级市）卫生行政部门在收到申请之日起5个工作日内完成材料审核，对材料合格者予以受理。对不能受理的应书面说明理由。
三、审批
卫生保健合格证申请书
公开项目
内 容
办事项目名称
托幼机构卫生保健合格证
办事依据
《广东省母婴保健管理条例》、卫生部和国家教委《托儿所、幼儿园卫生保健管理办法》（卫妇发〔1994〕第11号）、省卫生厅和省教育厅《关于印发〈广东省托儿所幼儿园卫生保健管理办法〉的通知》（粤卫〔2003〕42号）以及省卫生厅和省教育厅《关于加强托幼机构卫生保健工作监督管理的通知》（粤卫〔2003〕312号）
接到对经办公务员的投诉后，在5个工作日内进行调查核实并予答复，遇复杂情况适当延后。
备注
收费标准及依据办理期限及服务承诺不收费受理申请后20个工作日内办事需提交材料目录?新开办托幼机构的提交广东省新办托儿所幼儿园卫生保健评审申请书二已开办的托幼机构提交广州市已注册托幼机构卫生保健合格证申请表申请书表格名称附示范文本一广东省新办托儿所幼儿园卫生保健评审申请书二广州市已注册托幼机构卫生保健合格证申请表见附表联系电话办公地址受理窗口见附表所在区县级市卫生局办事网址投诉电话02081085324投诉处理时限接到对经办公务员的投诉后在5个工作日内进行调查核实并予答复遇复杂情况适当延后
申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书（精选五篇）
申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书（精选五篇）第一篇：申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书我园创办于一九九二年，是全区首家私立幼儿园。
座落在健力宝南路39号二、三楼，园舍建筑坚固，安全适用，且周围环境无污染，建筑面积975.25m2，人均占有面积达7.62m2，园后有1571.7m2的街心花园可供幼儿户外活动。
独立门口出入，另有两个走火门口和两个逃生窗，以应付突发事情的发生。
园内设有活动室、保健室、隔离室、园长和教师办公室、厨房、儿童卫生间、教工卫生间，流动水和洗手设施，布局合理。
活动室有降温设备，空气通畅采光合理，没有安全隐患。
厨房内的设施基本上符合上级部门的有关要求设置。
配备符合各年龄阶段儿童生活矿物质特点的单椅、桌子。
每人一巾一杯，每班一个茶缸全天供应幼儿饮水。
保健室设备配备有：小儿血压计、听诊器、体温计、诊查床、身高坐高计、灯光视力箱、高压消毒设备、紫外线灯、常用消毒液及一些常用药品，并设有隔离室。
有严格的卫生保健制度，积极做好各项保健工作，能依时上交有关报表。
对照广东省托儿所、幼儿园卫生保健评估标准及评分内容要求，我园属于良好，特申请有关部门对我园进行审查并发给卫生保健合格证，以方便我园的日常工作，无限感谢！致三水区妇幼保健院申请单位：培苗幼儿园二OO四年三月十日第二篇：申办《托儿所幼儿园卫生保健合格证》申请书申办《蓝色海岛幼儿园卫生保健》申请书我园创办于2016年。
座落在海口市龙华区椰海大道城西高坡上村66号，园舍建筑坚固，安全适用，且周围环境无污染，占地面积2800m2，人均占有面积达30.62m2，园后有1000m2的街心花园可供幼儿户外活动。
独立门口出入，另有两个走火门口和两个逃生窗，以应付突发事情的发生。
园内设有活动室、保健室、隔离室、园长和教师办公室、厨房、儿童卫生间、教工卫生间，流动水和洗手设施，布局合理。
活动室有降温设备，空气通畅采光合理，没有安全隐患。
申办托儿所幼儿园卫生保健合格证申请书
申办托儿所幼儿园卫生保健合格证申请书尊敬的负责人：我是某托儿所幼儿园的院长，我写信申请获得卫生保健合格证。
托儿所幼儿园是一个教育机构，我们致力于为家长提供优质的儿童照顾服务。
我们明白，儿童是家庭和社会的未来，他们的健康与安全至关重要，我们努力达到最高标准，以确保我们的幼儿园实现高质量照护和教育。
我们托儿所幼儿园每天关注孩子们的健康和安全，创造安全和有利于学习的环境。
我们通过以下措施使我们的幼儿园保持干净，卫生：第一，我们每天都会对托儿所和课室进行清洁和消毒。
所有的表面、地板、窗户、睡垫、玩具和厨房设备都要按照标准进行清洁和消毒。
我们还定期更换清洁巾、毛巾和菜刀等清洁用品，以确保卫生保障。
第二，我们采用专门的健康观察程序以确保康复儿童及时治疗。
我们的幼儿园对于孩子们是否患有感染疾病，具有非常敏锐的观察能力。
我们会及时检查孩子的体温，排便和尿检，并保持孩子们的康复进程。
第三，我们确保我们的饮食环境干净、卫生、健康。
我们的厨师会按照健康饮食的标准，根据孩子们的营养需求，准备食物。
我们的厨房设备都经过卫生背景调查，以确保孩子们在安全和健康的洁净环境中享受美食。
我们托儿所幼儿园非常注重给孩子们提供安全、健康、高效的服务。
我们相信我们的托儿所幼儿园的运营已经达到了卫生保健合规标准，但我们仍然希望能够获得官方认可。
这也是我们写这封信的原因。
我们作为一家幼儿园，非常重视健康与安全问题。
我们的教育工作者都参加了相关的健康与安全培训，并获得了相关的资质证书。
我们特别注重与教育和医疗机构的沟通，以确保孩子们排除健康隐患。
我们希望能够为孩子们更好地服务之余，获得官方的认可，邀请有关部门前来对我们的托儿所幼儿园进行卫生保健合格证检查。
如果我们的幼儿园在检查中出现不符合要求的地方，我们将会积极改进，并向有关部门提供一个详细的改进计划，以确保我们幼儿园卫生保健合格证的顺利获得。
感谢您宝贵的时间，期待您的回复。
您诚挚的，院长。
托幼机构卫生评价申请书
附件6
托幼机构卫生评价申请书
__________________ 妇幼保健机构：
本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：
申请单位电话：
申请单位（签章）:
申请人：
申请日期：
附件7
托幼机构卫生评价表（100分）
备注：
1.托幼机构总分达到80分及以上，并且“必达项目” 全部通过，才可评价为“合格”。
2.若托幼机构不提供儿童膳食，则不予评价相应部分。
托幼机构分数达到剩余项目总分的80%及以上，并且“必达项目”全部通过，才可评价为“合格”。
3.如果评价结果为“不合格”，托幼机构应当根据评价报告给予的整改意见和指导，整改后可重新申请卫生评价。
附件8
托幼机构卫生评价报告
__________ 幼儿园（托儿所）：
根据你园申请，按照《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的卫生评价基本要求，我单位组织专家于年月日对你园招生前的卫生保健状况进行评价。
2.不合格
评价结果：1.合格
评价意见：
评价单位（签章）:
评价人员：
（此报告一式两份，一份交申请单位，一份由评价单位留存。
）。
托幼机构卫生评价申请表
托幼机构卫生保健申请登记表机构名称性质地址邮编电话举办单位法定代表人姓名机构负责人姓名评审类别①初审②复审占地面积㎡建筑面积㎡活动室总面积㎡户外活动场地总面积㎡保健室面积㎡隔离室面积㎡入园儿童年龄岁至岁收托形式①全日制②寄宿制③混合制班级设置入园儿童总数0-3岁托儿班小班中班大班学前班人人人人人人工作人员总数人保健人员情况类别总数本科及以上大专中专医生护士持医师执业证书持护士执业证书持托幼机构卫生保健人员培训合格证保健人人人人人人人人人附件1西安市托幼机构招生前卫生评价申请表：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的要求。
特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：申请人：申请日期：大家都来到荷塘，挖莲藕抓鱼虾，捉泥鳅捡螃蟹，人声鼎沸，笑语欢声，相互谈说着要如何弄出一顿顿可口的美味。
光是莲藕的吃法就有很多：熬汤炖肉八宝酿、清炒生吃蜜饯糖，还可以磨成藕粉，加入砂糖或蜂蜜，在温水里一泡，就是一杯清凉清甜的解暑饮料。
用鲜莲叶来熬粥，蒸饭蒸鸡，或蒸其它肉类味道都是极鲜美的，做出来的食物均带着一股淡淡的莲叶清香。
人们那么喜欢荷花，不单单是因为它的芳香美丽洁净高雅，更因为它全身是宝，每一处都可食可药可用。
我最喜欢的是生鲜莲子羹。
把剥好的莲子对半打开去芯，莲子芯很苦，可以药用，没有芯的莲子是甜的，正好用它熬糖水。
把足量的生莲子洗净，和着一小片生姜一片鲜莲叶，放进清水锅里，盖着盖子大火烧滚，转小火熬二十分钟，捞起莲叶，加入冰糖，小火慢熬，边熬边搅拌，十五分钟后，一款既清香甘美又消暑解渴的莲子羹就做成了。
这样的汤水，在炎热的夏季里，只要喝过一次都不会忘记。
托幼机构卫生保健评估申请表 (修改新)..
徐州市托幼机构卫生保健评审申请表申请单位：申请日期：年月日徐州市铜山区卫生局制机构基本情况1．基本情况：1.1托幼机构名称：1.2法人代表：1.3联系电话：1.4单位地址：1.5邮政编码：1.6办园类型：①公办②集体③社会办④中外合资⑤其它1.7隶属关系：①省②市③区、县④镇、街⑤村属⑥其它1.8卫生保健指导单位：1.9园所性质：①托儿所②幼儿园③托幼混合④日托⑤全托1.10评估级别：①省级示范②市基本现代化③一类④二类⑤合格园⑥未评级2．园舍房屋面积情况（㎡）2.1总建筑面积：㎡2.2户外活动场地：㎡托班户外活动场地：㎡2.3绿化面积：㎡2.4软质户外场地：㎡2.5活动室总面积：㎡间数：间（①与寝室合用②与寝室分开）2.6卫生间总面积：㎡间数：间2.7保健室面积：㎡隔离室面积：㎡①有②隔离床③无2.8厨房：2.8.1粗加工间：㎡ 2.8.2烹调间：㎡2.8.3食品仓库：㎡ 2.8.4熟食间：㎡2.8.5用具消毒间：㎡ 2.8.6卫生许可证：①有③无3．规模：3.1托儿班个班人3.2小班个班人3.3中班个班人3.4大班个班人3.5全日制个班人3.6寄宿制个班人4．教职工总数：人4.1教师：人4.2保育员：人4.3保健人员：人4.4当年健康检查人数：人4.4.1当年健康检查合格人数：人5．卫生保健人员情况5.1姓名：5.2年龄：5.3学历：5.4职称：5.5培训情况：5.6从事保健工作年数：6．保健器材配备6.1保健室的保健器材6.1.1消毒柜台6.1.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.1.3对数视力灯台6.1.4身高测量器台6.1.5杠杆秤台6.1.6身长测量板（三岁以内用）台6.1.7血压计台6.1.8听诊器台6.1.9隔离床张6.2食堂的保健器材：6.2.1消毒柜台6.2.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.2.3蒸汽消毒台6.3班级的保健器材6.3.1消毒柜台6.3.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它）台6.3.3空调（紫外线、臭氧、其它）台6.3.4活动毛巾架（紫外线、臭氧、其它）只6.3.5茶杯箱（紫外线、臭氧、其它）只填表人：填表日期（单位盖章）：年月日备注：除上述资料外，还应提交以下材料：1．申办机构及个人的有关证件；机构法人证件、个人身份证的原件和复印件2．保健人员学历证明、资格证、执业证的原件和复印件3．保健人员卫生保健知识培训合格证的原件和复印件4．营养工作人员的学历、卫生保健知识培训证明的原件和复印件审查意见辖区餐饮管理单位意见年月日（章）辖区妇幼保健所意见年月日（章）区卫生局意见年月日（章）区教育局意见年月日（章）评审组结论：根据《江苏省托幼机构卫生保健标准》，总分300分，210分为合格，通过评审，该单位总得分达到分。
托幼机构卫生评价申请书
托幼机构卫生评价申请书申请机构信息•机构名称：xxx托幼机构•机构地址：xxx省xxx市xxx区xxx街道xxx号•联系电话：xxx-xxxxxxx•申请日期：xxxx年xx月xx日申请背景作为一家托幼机构，我们一直致力于为幼儿提供安全、健康、有利于成长的教育环境。
卫生是保障幼儿健康成长的重要因素之一。
我们希望通过卫生评价，更好地发现和解决机构存在的问题，不断提高服务水平，满足家长和幼儿的需求。
因此，我们申请托幼机构卫生评价，希望能够得到专业的评价和指导。
评价内容评价标准我们希望评价内容能够涵盖卫生管理的各个方面，从而全面评估我们机构的卫生状况。
我们选择了以下几个方面的评价标准：1.健康管理2.食品安全管理3.环境卫生管理4.消毒管理5.废弃物管理评价方法我们选择了以下两种评价方法：1.自我评价：我们将根据评价标准，对机构中的卫生方面进行自我评价，了解机构在卫生管理方面存在的问题。
2.第三方评价：我们将请专业的第三方评价机构对机构的卫生管理进行评价，根据评价结果制定改进方案。
评价目的通过本次评价，我们希望能够达到以下几个目的：1.发现本机构在卫生方面的缺陷和问题，及时整改。
2.提高卫生管理的水平，提升机构服务质量和家长满意度。
3.为机构今后改进提供科学的依据和指导。
评价报告我们将根据本次评价的结果，制定并实施改进方案，并及时向评价机构提交评价报告。
同时，我们将公开评价报告内容，接受家长和社会的监督和建议，并不断完善卫生管理，提高机构综合服务能力和声誉。
结束语我们本着对幼儿健康和家长权益的尊重，以及对教育行业的责任心，由衷地希望本次评价能够帮助我们发现问题、改进服务，同时也希望对其他托幼机构提供借鉴和参考，让广大的家长和幼儿能够更加放心和满意的选择托幼机构。
托幼机构卫生评价申请书
托幼机构卫生评价申请书第一篇：托幼机构卫生评价申请书托幼机构卫生评价申请书萨区妇幼保健计划生育服务中心：本园（所）拟于X年X月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：XXXX 申请单位电话：XXXX申请单位（签章）：申请人：XX申请日期：X年X月X日第二篇：托幼机构卫生评价申请书托幼机构卫生评价申请书＿＿＿＿＿＿＿＿＿：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：申请单位电话：申请单位（签章）：申请人：申请日期：第三篇：托幼机构卫生评价申请书托幼机构卫生评价申请书＿＿＿＿＿＿＿＿＿：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：延安市麻洞川乡樊村申请单位电话：***申请单位（签章）：申请人：申请日期：第四篇：托幼机构卫生评价申请表托幼机构卫生评价申请表太原市杏花岭区妇幼保健所：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园（所）进行卫生评估。
申请单位地址：太原市杏花岭区北梁30号申请单位电话：3537529***申请单位（签章）：申请人：申请日期：2014.3.第五篇：托幼机构卫生评价申请表托幼机构卫生保健申请登记表机构名称地址举办单位法定代表人姓名评审类别占地面积活动室总面积保健室面积入园儿童年龄㎡㎡㎡岁至岁班级设置入园儿童总数人工作人员总数保健人员情况持医师持护士大专中专医生护士执业证书执业证书持托幼机构卫生保健人员培训合格证人 0-3岁托儿班人小班人中班大班学前班人机构负责人姓名①初审②复审建筑面积户外活动场地总面积隔离室面积收托形式㎡㎡㎡邮编性质电话①全日制②寄宿制③混合制人人类别总数本科及以上保健人人人人人人人人人附件1 西安市托幼机构招生前卫生评价申请表：本园（所）拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健工作规范》的要求。
托幼机构卫生评价申请表
年月日
托幼机构卫生评价申请表
机构名称
法定代表人
机构地址
联系人
电话
拟招生时间
拟招收儿童人数
所有制形式（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他
隶属关系（1）中ห้องสมุดไป่ตู้属(2)省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区(盟)属
（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）
主管单位名称:教育局
服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员
机构工作人员人，其中，取得《托幼机构工作人员健康合格证》人，卫生保健人员人
食堂有（）无( )如有，请附《餐饮服务许可证》复印件
保健室有（）无( )
卫生室有（）无( )如有，请附《医疗机构执业许可证》复印件
北京市托儿所幼儿园卫生保健合格证申请书
附件1
北京市托儿所、幼儿园卫生保健合格证申请书
申报单位
法定代表人所在区县
申报日期园所类级
曾获得卫生保健合格证日期年月日~年月日曾获得卫生保健合格证编号
目前我园现状如下：
一、收托儿童日托人全托人
保健人员专职人兼职人
专职保健人员与儿童比例
二、保健医持“北京市托儿所、幼儿园卫生保健上岗合格证”
全部□部分□无□
三、卫生保健常规制度执行情况好□较好□一般□
三年内发生重大安全事故有□无□
三年内发生传染病爆发流行有□无□
四、按要求进行工作人员体检情况全部□部分□无□
五、保健室设备齐全□不齐全□
六、隔离室有□无□根据要求无需设置□
按“北京市托儿所、幼儿园卫生保健上岗合格标准”，我园已达到□，基本达到□，特申请卫生保健合格证。
单位公章
年月日。
托幼机构卫生保健校验申请表(适用于卫生保健合格证到期校验).doc
托儿所、幼儿园卫生保健合格检查申请表编号：托儿所、幼儿园名称：评定等级：隶属关系：所有制形式：国有、民营、其他（请在相应处打√）托儿所、幼儿园地址：托儿所、幼儿园法定代表人姓名：园（所）长姓名：联系人：联系电话：申请日期：年月日（托儿所、幼儿园盖章）托儿所、幼儿园卫生保健考核自查表单位名称：法定代表人：地址：主要负责人：联系电话：隶属关系：所有制形式：收托幼儿数：收托年龄范围：现有等级：自查总分：自查单位：（盖章）年月日托儿所、幼儿园卫生保健合格标准及申请考核验收的必备条件、保健设备标准一、幼儿园收幼儿数达500人以上托幼机构，评分达850分以上为合格；收园规模在500人以下的托幼机构，评分达700分以上为合格。
二、托儿所、幼儿园必须要有医务室（保健室）或卫生保健柜（箱）、必须设专职保健人员。
三、必备材料：儿童保健资料（健康卡、食谱、营养分析、体检、疾病矫治、登记簿）、师生花名册、各类登记本。
四、保健室设备标准（一）一般设备：桌椅、保健资料柜、流动水或代用流动水设备、诊察床、电冰箱；（二）体检设备：体重计、灯光视力箱、对数视力表、身高坐高计（供3岁以上儿童使用）；卧式身长计（供3岁以下儿童使用）；（三）消毒设备：紫外线灯、常用消毒液；（四）常规医疗用品：听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、一次性敷料、软皮尺、暖水袋、氧气袋、储缸、储槽等。
五、隔离室标准（一）房舍要求：远离健康班级。
（二）一般设备：儿童床、桌椅、盥洗用具、食具。
（三）医疗用品、压舌板、体温表、听诊器、消毒液、手电筒。
（四）其它设备：儿童玩具、书籍、成人隔离衣、脸盆、毛巾。
托儿所、幼儿园卫生保健评审标准56789。
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主管妇幼保健机构意见：（公章）
经办妇幼保健人员：负责人：年月日
卫生处
审核科室
审核意见
审核人签名：
年月日
卫生处
领导审
核意见ห้องสมุดไป่ตู้
领导签字：
年月日
发证日期：年月日
卫生许可证编号：
有效期限：
年月日
医用药品
隔离室
㎡
室外面积
㎡
最高楼层数
儿童厕所
流动水（水龙头间距）
工作人员数
其中
保健医生数
保育员数
食堂工作人员
门卫或司机数
本年度实际招生人数
原合格证号
办学许可证号
发证机关
主管妇幼机构
申报材料：（所供材料所有者请划“√”1、各项卫生保健制度、执行情况说明；2、保
健人员配备情况、毕业证书、执行证书、培训证；3、工作人员名单、健康证明书；4、
卫生保健设施清单（含保健室、隔离室、消毒用具、饮水设施等）；5、本年度新入园
儿童花名册、入园健康检查表；6、本园各项卫生保健指标完成情况；7、本年度各月
膳食费收支情况；8、园区平面图、各工作间布局平面图；9、法人代表身份证复印件；
10、食堂卫生许可证；11、自查总结；
主管妇幼机构收到的申请书日期 年月日
托幼机构卫生保健合格证申请表
托幼机构卫生保健合格证
申请表
申请单位：
托幼机构名称（盖章）：
地址：
电话：
申请时间：年月日
长治高新区卫生处制
托幼机构
办园性质
园（所）长姓名
法人代表
托幼机构地址
联系电话
办园形式：寄宿制、全日制、其他
招生规模
园舍总面积
㎡
室内
面积
保健
室
㎡
医用设备：
诊断床、治疗床、药品柜急救药、紫外线灯、冰箱、体重身长测量计、洗手池、消毒柜、消毒液