剖宫产脊麻低血压的防治进展2010

脊麻和以脊麻作用为主的腰硬联合麻醉（CSEA）无疑是现在使用最普遍的剖宫产手术麻醉技术。它们的优点是操作简单、起效迅速且麻醉效果确切而稳定，CSEA还可以通过经硬膜外导管追加药物延长麻醉时间。而其缺点是麻醉后产妇的低血压发生率（80％）明显高于硬膜外麻醉（45％）［1］。母亲低血压可能导致胎儿窘迫和母亲不适。近年对剖宫产脊麻低血压的防治策略研究形成了一些新的有争议的观点，而临床上防治脊麻低血压的方法也多样而不统一，液体预负荷和麻黄碱使用仍很普遍［2］。本文对近年有关剖宫产脊麻低血压防治策略的研究进展做了一个综述。

1脊麻低血压机制和危害

脊麻低血压的病理生理学机制已被很好的描述。低血压通常被限定为收缩压低于100mmHg或者低于基础值的20％以上，其发生率和严重程度取决于阻滞平面的高低、产妇的体位以及是否采取了预防措施来避免这种低血压。其原因主要是由于脊麻对交感神经纤维的阻滞使阻滞平面以下的血管扩张，静脉淤血，因而减少了心输出量，造成血压下降。交感神经阻滞后迷走神经的相对紧张和仰卧位低血压综合征可使产妇的血流动力学紊乱更加明显［3］。背麻时母亲低血压的发生率在大多数实验超过了50％［4－5］，远高于全身麻醉和硬膜外麻醉。低血压会引起母亲恶心呕吐，治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重的母亲高血压。此外，产妇还可能由于低血压不能很好的合作而使手术变得复杂。

胎儿也会受到低血压的影响。由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注。母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。因此，如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒。在一项Meta分析中，Reynolds等［6］确认相比于硬膜外麻醉和全身麻醉，脊麻造成了更多的新生儿酸中毒。因此，探寻一种能够有效的防治剖宫产脊麻低血压并发症的方法一直为产科麻醉临床研究所关注。

2脊麻低血压防治策略

5～10年前的产科麻醉学教科书建议在手术时采用给产妇晶体预负荷和保持使子宫左侧移位的体位来防止低血压。如果发生低血压，则麻黄碱是应该选择的治疗药物，因为麻黄碱对胎儿是安全的，不会造成胎儿酸中毒。然而，近几年这些观念受到了挑战。

2．1晶体和胶体容量预负荷预注液体防治脊麻低血压的有效性已被广泛的研究，但适宜的液体类型和剂量仍存在争议。椎管内神经阻滞可以引起所阻滞区域内的血管扩张，从而导致有效循环血容量的相对不足，而容量预负荷可以增加产妇的有效循环容量，从而有助于维持产妇血流动力学的稳定。早期的动物和临床研究认为晶体预负荷是防止剖宫产脊麻低血压安全有效的方法。但此后有研究证明晶体预负荷只是稍微减少了低血压的发生率。最近有一些研究［7－8］提出，在脊麻的同时进行晶体预负荷（在脊麻鞘内注射时快速输注）在降低低血压的发生率和严重性上有较好的效果，对此仍需进一步研究证实。

而在脊麻剖宫产前输注胶体液无疑能减少低血压的发生。Dahlgren等［9］证明了胶体之于晶体预负荷的有效性，而且得出了胶体的防护效能随低血压严重性的增加而增加的结论。虽然胶体预负荷明显的效果已被证实，但是有许多人认为低血压发生率并没有明显降低，并不值得使用昂贵的胶体和冒可能发生过敏反应的风险。因此，胶体仅仅适用于严重的低血压［9］。最近Ko等［10］的实验也显示晶体预负荷在CSEA能减少低血压的发生，故在CSEA麻醉中常规使用胶体预负荷来防治低血压似乎不必要。

2．2血管加压药的使用多年来麻黄碱被认为是预防和治疗脊麻低血压时应该选择的血管加压药。麻黄碱是同时具有激活α－和β－肾上腺素能受体活性的拟交感胺类药物，通过α－激动效应增加全身血管的阻力来升高血压，β－激动效应增加心输出量和心率，并且被认为在维持子宫胎盘血流上较其他血管加压药更好。在长期临床使用中也发现了麻黄碱的一些明显不足如起效相对较慢，而作用时间相对较长；快速耐受普遍；使用时母体心动过速的发生很普遍等。此外，近几年更发现由于麻黄碱很容易通过胎盘并通过β－激动效应刺激胎儿代谢［11］，可能会造成胎儿pH值下降，使其出现代谢性酸中毒。这种效应在缺乏抵抗力的胎儿可能更显著。因此其防治剖宫产脊麻低血压首选药物的地位现已受到质疑。

去氧肾上腺素是速效、强效的α1－肾上腺素能受体激动剂，在临床上防治脊麻低血压更加有效且容易滴定。过去，去氧肾上腺素被认为不适用于产科麻醉。因为怀疑它会造成子宫胎盘的血管收缩和胎儿窘迫。然而现在的研究发现，给予可维持血压正常的剂量，去氧肾上腺素未造成临床上显著的胎盘血管收缩或灌注减少，也未见给胎儿和新生儿造成不良影响的任何证据。去氧肾上腺素预防剖宫产腰麻低血压的发生安全、有效，同时可降低产妇恶心、呕吐的发生率，且不会引起胎儿酸血症。去氧肾上腺素相较于麻黄碱能改善胎儿酸状态的另一个解释是区域麻醉造成的交感神经阻滞分流血液至肠系膜血管床，而像去氧肾上腺素样的α受体激动剂对肠系膜血管床比对子宫胎盘的脉管系统的血管收缩有更大的选择性［12］。肠系膜血管床收缩增加了心脏前负荷，因此改善了子宫胎盘的灌注。其缺点主要是引

·临床新进展·

剖宫产脊麻低血压的防治进展

李刚简道林

doi：10．3969／j．issn．1006-5725.2010.11.007

作者单位：443002湖北省宜昌市，三峡大学医学院（李刚）；

443001湖北省宜昌市，三峡大学仁和医院麻醉科（简道林）

起反射性的心率减慢，伴随心率减慢心输出量可能也会下降。虽然在是否适用于紧急情况和进入产程产妇等方面仍有争议，大多数专家现在都同意“去氧肾上腺素是最接近理想的用于产科的血管加压药标准的血管加压药”［13］。尽管去氧肾上腺素最近成为处理这种情形的一线药物，但合适的推注剂量仍未确定。

对麻黄碱和去氧肾上腺素在防治脊麻低血压效应上的比较已经进行了很多的研究，但仍未有一致意见。过去的研究认为这两种药对母体血压、心搏出量、心舒末期容积、新生儿Apgar评分、血气分析和酸碱平衡的作用差异无显著性。最近Magalh觔es等［14］的实验认为在防止低血压上麻黄碱比去氧肾上腺素更有效。两药有相似的副作用发生率，胎儿反应麻黄碱组比在去氧肾上腺素组频繁，但在麻黄碱组也很短暂。Prakash等［15］的研究发现尽管麻黄碱推注影响了胎儿的酸碱平衡，但相比于去氧肾上腺素，两组胎儿的Apgar 评分和新生儿神经行为评分上无显著统计学差异。因此，当用小剂量推注时，麻黄碱和去氧肾上腺素对母体低血压的治疗都有足够效果且对胎儿安全无影响。尽管过去证据认为麻黄碱能更好地维持子宫胎盘血流，现在发现去氧肾上腺素对胎儿氧供求平衡的整体效应可能更佳。将麻黄碱和去氧肾上腺素混合在一起使用的想法很诱人，理论上这两个药物混合可以减少单个药物的剂量，增强升压作用，而且彼此的不良效应也可能相互抵消。Ngan Kee等［16］最近比较了不同比例混合的苯肾和麻黄碱输注的效应，发现随着苯肾减少和麻黄碱增加，母亲血流动力学稳定性减小，而胎儿酸碱平衡状态变差。因此他们认为当用于CSEA剖宫产，混合使用相比于单用去氧肾上腺素在输注防止低血压上无优势。总之，在处理剖宫产脊麻低血压时血管加压药的使用是必不可少的，但在其最佳的给药途径和时间，应当单独使用还是联合使用，怎样联和使用等方面还需进行大量的研究。

2．3小剂量脊麻在众多预防策略的研究中显示胶体预负荷、血管加压药、下肢挤压都有一定效果，但低血压的发生率都仅被减少而不能被消除。大多数研究中布比卡因的使用剂量为9～15mg。有些研究者认为减少布比卡因的剂量到低于7．5mg可能进一步地减少低血压的发生率和严重性。几个实验报道了使用小剂量布比卡因时低血压的低发生率［17－18］，然而这些实验都缺少对照组。Lew等［19］比较了不同剂量的布比卡因，但未能证明减少脊麻药剂量的有益效应。然而，他们每2．5分钟测量一次血压，可能错过了差别。此外，他们在两组用了不同的麻醉技术。最近Turhanoglu等［20］的研究发现低至4mg的布比卡因混合芬太尼的应用仅略减少了低血压的几率，但显著减轻了低血压的严重性和血管活性药用量。也有研究发现和大剂量布比卡因比较，小剂量布比卡因麻醉时低血压的几率显著减少，但有时需要从硬膜外导管追加药物，尤其在手术时间超过1h时。因此，似乎小剂量脊麻仅适于CSEA麻醉有硬膜外导管支持时，Ranasinghe 等［21］的研究证实了这种观点。

2．4几种方法的联合最近的研究显示，胶体预负荷血管加压药和小剂量脊麻的联合使用可能是目前可用的防治剖宫产脊麻低血压最好的方法。Vercauteran等［18］和Ngan Kee 等［8］进行了几种技术联合应用来防治脊麻诱导的剖宫产低血压的研究。Vercauteran等报道CSEA联合10％羟乙基淀粉预注和适当的血管加压药使用可显著减少低血压发生率。在Ngan Kee等的研究中，大剂量的α受体激动血管加压药（去氧肾上腺素）和快速的晶体预负荷也使低血压的发生率得到显著下降。

剖宫产脊麻低血压如不加预防会频繁发生，引起母亲和胎儿的各种并发症。单独晶体预负荷无甚效果，但在脊麻注射时开始进行晶体负荷可以增强血管加压药的血流动力学控制，胶体预负荷有效但作为二线使用可能更好。麻黄碱的预防效应很微小且可能引起母亲心脏血管的有害作用和胎儿酸中毒，而预防性去氧肾上腺素至少和麻黄碱一样有效且副作用更少。小剂量脊麻有一定效果但可能需要硬膜外导管支持。总而言之，任何单个预防措施的效果都不令人满意，血管加压药（去氧肾上腺素加或不加麻黄碱）和脊麻开始时快速晶体负荷的结合可能是现在最好的策略。多个措施的联合使用可能是未来进一步研究的方向。

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