2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第一篇）一、基本信息督查时间：2023年10月1日至2023年10月31日督查部门：医院感染管理科督查人员：张三、李四、王五督查范围：全院各科室二、督查目的本次督查旨在全面评估医院感染管理工作的现状，发现存在的问题，提出改进措施，确保医院感染管理质量持续提升，保障患者和医务人员的健康安全。
三、督查内容1. 感染管理制度及流程制度完善情况：检查各科室是否按照医院感染管理制度要求，制定了相应的科室内部管理制度。
流程执行情况：评估各项感染管理流程在实际操作中的执行情况，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。
2. 手卫生管理设施配备：检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池、干手设施、手消毒剂等。
执行情况：通过现场观察和记录，评估医务人员手卫生执行情况，包括洗手时机、洗手方法等。
3. 消毒隔离措施环境消毒：检查病房、手术室、治疗室等环境的消毒记录和消毒效果。
隔离措施：评估对疑似或确诊感染患者的隔离措施执行情况，包括隔离病房的使用、防护用品的穿戴等。
4. 医疗废物管理分类收集：检查医疗废物的分类收集情况，是否按照规定进行分类。
处置流程：评估医疗废物的处置流程，包括暂存、转运、处置等环节。
5. 培训与教育培训记录：检查各科室感染管理培训的记录，包括培训内容、培训对象、培训频次等。
知晓率：通过问卷调查或现场提问，评估医务人员对感染管理知识的知晓率。
四、督查发现1. 感染管理制度及流程问题：部分科室内部管理制度不完善，缺乏具体的操作细则；部分流程执行不到位，如手卫生执行率较低。
建议：各科室应根据医院感染管理制度，结合实际情况，制定详细的内部管理制度；加强流程执行的监督和考核。
2. 手卫生管理问题：部分科室手卫生设施不齐全，手消毒剂配备不足；医务人员手卫生执行率不高，尤其在繁忙时段。
建议：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域都配备充足的手消毒剂；加强手卫生培训，提高医务人员的意识和执行力。
院感科质量检查、持续改进、追踪、反馈记录表
院感科质量检查、持续改进、追踪、反馈记录表
检查科室: 检查时间: 年
月日
主要检查内容：
1、建筑布局流程
2、质量管理
3、清洗消毒和灭菌效果
监测
4、手卫生与职业防护
5、教育培训
6、医疗废物管理
存在问题:
考核部门: 签名:
原因分析：（被检查科室填写):
整改措施:
整改时间: 年月日前签
名:
效果评价（主要是对上次整改措施的落实与成效评价、持续改进/改
进建议、反馈）：
评价时间: 年月日前签
名:
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）
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科室质量安全管理持续改进记录
科室质量安全管理持续改进记录科室质量与安全管理持续改进记录册科室：未指定年度：2015XXX目录1.引言2.质量与安全管理体系3.持续改进过程4.总结引言本记录册旨在记录科室质量与安全管理持续改进的过程和成果，以便于评估和改进科室的质量和安全水平。
质量与安全管理体系科室质量与安全管理体系是指为了提高医疗服务质量和保障患者安全而建立的一套管理体系。
本科室的质量与安全管理体系主要包括以下方面：医疗质量管理、医疗安全管理、医疗事故管理、医疗纠纷处理等。
持续改进过程本科室在2015年持续改进的重点是加强医疗安全管理和医疗质量管理。
为了达到这个目标，我们采取了以下措施：1.制定和完善相关管理制度和流程，明确各岗位职责和工作要求；2.组织开展医疗安全和医疗质量培训，提高员工的意识和技能；3.建立医疗质量和医疗安全监测和评估机制，及时发现和解决问题；4.加强医疗事故和医疗纠纷处理工作，提高处理效率和公正性。
总结经过一年的持续改进，本科室的医疗质量和医疗安全水平得到了明显提高。
但同时也发现了一些问题，如医疗质量管理和医疗安全管理仍有待进一步完善和加强。
我们将继续努力，持续改进，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
医疗质量与安全持续改进记录册填写要求在医疗机构中，医疗质量和安全管理是至关重要的。
为了确保医疗质量和安全的持续改进，需要填写记录册。
这个记录册应该包含医疗质量和安全管理的各个方面，例如医疗事故报告、质量评估和改进、医疗设备管理和医疗人员培训等。
记录册的填写应该遵循一定的规范和标准，以确保信息的准确性和完整性。
科室质量与安全管理构架图科室质量与安全管理是医疗机构中的一个重要部分。
它的目标是确保医疗服务的质量和安全，保护患者的权益。
科室质量与安全管理的构架图应该包括以下方面：质量和安全管理小组、质量和安全管理文件、质量和安全管理指标和质量和安全管理培训等。
这些方面应该相互协调，以确保医疗服务的质量和安全。
医院感染质量检查反馈记录登记
医院感染质量检查反馈记录登记一、检查时间和地点：记录该次检查的具体时间和地点，以便于日后追溯和参考。
二、检查人员：记录参与本次检查的人员姓名和职务，以便于了解参与检查的人员和相关背景。
三、检查目的：说明本次检查的目的，例如评估医院感染控制措施的执行情况，发现问题并提供改进建议。
四、检查内容：详细列出本次检查的具体内容，包括但不限于以下几个方面：1.医院感染控制政策和制度的建立和执行情况；2.医院感染控制的培训和教育工作开展情况；3.感染监测和报告情况；4.医院感染控制措施的执行情况（如手卫生、环境清洁消毒、医疗器械消毒等）；5.医院感染发生的调查和处理情况。
五、检查结果：详细记录本次检查的结果，包括医院感染控制工作的优点和不足之处，以及可能存在的风险点和问题。
六、问题整理和分析：对检查结果中发现的问题进行整理和分析，找出问题的原因和可能的解决方案。
七、改进措施：结合问题整理和分析的结果，提出相应的改进措施，包括但不限于以下几个方面：1.完善医院感染控制政策和制度，加强执行力度；2.加强培训和教育工作，提高医务人员的感染控制意识和技能；3.加强感染监测和报告工作，提高感染控制的敏感性；4.加强医院感染控制措施的执行情况，如加强手卫生、环境清洁消毒、医疗器械消毒等；5.完善医院感染发生的调查和处理流程，及时处置感染事件。
八、改进计划：制定具体的改进计划，包括改进内容、责任人、完成时间等，确保改进措施能够落实到位。
九、检查结论：对本次检查的总体结论进行概括和总结，评价医院的感染控制工作水平，提出肯定和批评。
十、签字：相关检查人员和医院负责人签字确认本次检查记录的准确性和真实性。
以上是医院感染质量检查反馈记录登记的基本要素，根据实际情况和需要，还可以根据医院的特点进行补充和调整。
登记应详实、客观、准确，便于后续的整改和追踪工作，并能提供有效的参考资料，以提高医院感染控制的质量和水平。
院感质控检查记录表
院感质控检查记录表（住院病区）检查时间：检查人员：项目 考评内容 分值 评分标准 扣分手 卫 生 10分 1、水龙头功能良好，能正常使用。
2洗手设施不符合要求扣1分2、有擦纸或者干手设施（设备），能满足工作需要。
2白服擦拭或者一巾多用扣2分3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。
2未按规范洗手或者手消毒扣2分 4、医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。
2不熟悉手卫生知识，一位医务人员扣1分5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。
2 不合格扣1分无 菌 原 则 25分 1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清晰，无菌包干燥、外观清洁，标识清晰，分类放置，无过期。
4存放不分区，表识不清晰，有过期包，发现一次扣3分。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
2 未做到扣2分。
3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
3 未做到扣3分。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
3 未做到扣2分。
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
4不符合要求扣3分。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。
3 未做到扣2分。
7、一次性物品不得重复使用。
3 发现一次扣3分。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
3 发现一次扣3分消 毒 隔离30 分 1、治疗室至少每日空气消毒一次，记录规范。
紫外线灯管每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。
4未消毒扣2，记录不全扣2分。
2、各消毒液浓度符合要求，并按要求进行浓度监测。
2 未做到扣2分。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
3 未执行扣3分。
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
2不符合要求扣2分。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二 一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。
二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。
二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。
院感质量检查通报及持续改进
2016年5月份院感质量检查通报各科室：根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下：主要存在问题及得分:附表：各科室院感质量检查成绩汇总图院感办日31年5月2016月份院感质控分析及持续改进记录52016年一、本月质控重点：月份存在问题整改情况进行追踪；、对41 、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训2 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理、院感专项检查5二、上月存在问题落实整改 97%。
整改不项次，整改3月份存在问题3231项次，整改落实率神经外科护理。
到位的科室是骨-三、各科室主要存在问题各科室重视医院感染管理，监控小组认1、院感监控组织管理及培训：真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管．理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。
2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。
3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。
4、院感专项督导检查：本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，关系到患者安全、医院声誉和医疗资源的合理利用。
为加强医院感染管理，提高医疗质量，根据国家卫生健康委员会相关要求，结合我院实际情况，制定本监测反馈表。
本表旨在全面、深入地了解我院感染管理现状，发现存在的问题，为持续改进提供依据。
二、监测指标1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数占同期住院患者总数的比例。
（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数占同期各科室住院患者总数的比例。
（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。
2. 医院感染防控措施落实情况（1）手卫生依从性：抽查期内医护人员手卫生执行率。
（2）消毒灭菌合格率：对手术室、供应室、重症监护室等科室的消毒灭菌效果进行监测，计算合格率。
（3）隔离措施落实率：对疑似或确诊感染患者采取隔离措施的情况进行监测，计算落实率。
3. 抗菌药物使用情况（1）抗菌药物使用率：统计期内抗菌药物使用人次占同期住院患者总人次的比例。
（2）抗菌药物合理使用率：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，评估抗菌药物使用的合理性，计算合理使用率。
（3）多重耐药菌感染发生率：统计期内多重耐药菌感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。
4. 医院感染暴发事件（1）医院感染暴发事件发生次数：统计期内医院感染暴发事件的发生次数。
（2）医院感染暴发事件调查处理情况：对发生的医院感染暴发事件进行调查处理，分析原因，制定整改措施。
三、监测结果1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数为XXX例，占同期住院患者总数的比例为XX%。
（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数及占比分别为：内科XX%，外科XX%，妇产科XX%，重症监护室XX%。
（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数及占比分别为：细菌XX%，病毒XX%，真菌XX%，其他XX%。
院感质控检查记录表
院感质控检查记录表以下是院感质控检查记录表（住院病区）的内容：时间：检查人员：1.洗手设施：水龙头功能良好，能正常使用。
洗手设施不符合要求扣1分，白服擦拭或一巾多用扣2分，未按规范洗手或手消毒扣2分，不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分，不合格扣1分，存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。
2.干手设施：有擦纸或干手设施（设备），能满足工作需要。
3.手卫生：医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。
医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。
4.治疗室、换药室：分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
5.无菌原则：药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间；酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密；进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求；进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生；一次性物品不得重复使用；一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
6.消毒隔离：治疗室至少每日空气消毒一次，记录规范。
紫外线灯管每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。
各消毒液浓度符合要求，并按要求进行浓度监测。
治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用无菌水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
7、每个人使用雾化器和螺纹管前都要消毒，并在使用前加药。
使用后，雾化器要放在水槽和雾化罐里晾干。
8、餐具要充分清洗，然后煮沸消毒。
9、晨晚护理时，要湿式扫床，并严格执行一套一桌一巾的清洁程序，保证病人被服的清洁无污染。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 感染管理科负责人：____________________3. 督查时间：____________________4. 督查人员：____________________5. 被督查部门：____________________二、督查项目及评分标准1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织是否健全，职责明确（2分）（2）感染管理科人员配置是否符合要求（2分）（3）感染管理科工作人员培训及持证上岗情况（2分）2. 感染管理制度与流程（1）感染管理制度是否完善，更新及时（2分）（2）感染防控措施是否具体、可行（2分）（3）感染病例监测、报告、处理流程是否规范（2分）3. 感染管理培训与教育（1）全院性感染管理培训开展情况（2分）（2）科室内部感染管理培训情况（2分）（3）新员工感染管理培训及考核情况（2分）4. 感染管理质量控制（1）感染管理质量控制指标是否明确（2分）（2）感染管理质量控制数据是否真实、完整（2分）（3）感染管理质量控制分析及改进措施（2分）5. 感染暴发应急预案与处置（1）感染暴发应急预案是否制定并完善（2分）（2）感染暴发应急处置流程是否明确（2分）（3）感染暴发应急演练情况（2分）6. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划及实施情况（2分）（2）医院感染病例报告、分析、反馈情况（2分）（3）多重耐药菌感染防控措施（2分）7. 感染管理资源配置与保障（1）感染管理科人员、设备、设施配置情况（2分）（2）感染管理科工作经费保障情况（2分）（3）感染管理信息化建设情况（2分）三、督查情况及反馈1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织健全，职责明确，但部分部门职责分工不明确，需进一步优化。
（具体建议：____________________）（2）感染管理科人员配置不足，建议增加人员。
院感科院感工作质量检查反馈记录
分析原因：
科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
分析原因：
1。未了解紫外线使用方法
2..严格监督执行无菌操作技术
3.科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：外科（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
2015年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．酒精瓶上未注明开瓶日期。
2.损伤垃圾盒上面未注明垃圾分类及日期。
检查者：斯拉吉丁、热沙来提
分析原因：
1.科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规范。责任心不强。
2.医院医疗垃圾的供应不足的情况下一定要自觉的书写注明医疗垃圾的名称。
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：输液室（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
2015年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．无紫外线照射强度检测记录。
2.氧气湿化瓶未按时处理。
3.酒精瓶上未注明开瓶时间
医院感染质量检查反馈记录登记
医院感染质量检查反馈记录登记尊敬的医院质量管理部门：经过对贵院的感染质量进行检查，我们整理了本次检查的反馈记录，供贵院参考和改进之用。
1. 背景和目的为了确保医疗服务的安全性和质量，以及减少医院感染的发生率，我们进行了本次感染质量检查。
检查的目的是评估贵院的感染控制措施的实施情况，并提供改进建议，以进一步提升医院感染管理的水平。
2. 检查过程2.1 检查范围我们的检查范围包括感染控制政策和流程的制定与落实情况、医务人员的感染控制培训与知识掌握情况、手卫生和消毒灭菌操作的执行情况、医疗器械和设备的消毒管理情况、感染监测和报告系统的运行情况等。
2.2 检查方法通过检查文献资料、现场观察和随机访谈等方式，我们对贵院的感染控制工作进行了全面审查和评估。
3. 检查结果3.1 感染控制政策和流程的制定与落实情况根据我们的调查，贵院对感染控制的政策和流程制定得较为完善，但在落实方面存在一些问题。
我们建议贵院加强对医务人员的培训和教育，提高他们对相关政策和流程的理解和遵守度。
3.2 医务人员的感染控制培训与知识掌握情况贵院的医务人员普遍具备一定的感染控制知识，但在实际操作中存在一些问题，例如手卫生的操作不规范、个人防护装备的佩戴不到位等。
为此，我们建议贵院加强定期的感染控制培训，并加强对医务人员的监督和指导。
3.3 手卫生和消毒灭菌操作的执行情况贵院的手卫生和消毒灭菌操作执行情况较好，但部分医务人员在操作过程中存在一些疏漏。
我们建议贵院加强对手卫生和消毒灭菌操作的监管和培训，并提供必要的设施和设备支持。
3.4 医疗器械和设备的消毒管理情况贵院对医疗器械和设备的消毒管理工作做得比较到位，但在操作的细节和流程方面还可以进行进一步优化。
我们建议贵院建立更为严格和规范的消毒管理制度，并加强对医务人员的监督和培训。
3.5 感染监测和报告系统的运行情况贵院的感染监测和报告系统运行较为稳定，但在数据采集和分析方面还有进一步改进的空间。
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存在问题：
骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。
妇科：病房紫外线消毒未登记一次。
检查人员:李芹、商彩斌
2015年5月28日原因分析:
外科病房护士长监督检查不利。
外科院感管理员请假后工作无人落实。
改进措施：
中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。
院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。
负责人：李芹
2015年6月1日
质量改进效果评价：
一周后再次进行检查，上述问题解决。
质控人员：李芹
2015年6月4日
存在问题：
肾病、脑病：医办室快速手消过期。
脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。
心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。
肺病科：棉签开启超过24小时。
五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。
骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。
检查人员:李芹、商彩斌
2015年4月28日
原因分析:
1、病房科室主任、护士长监督检查不利。
2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。
3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。
改进措施：
1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。
2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。
3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。
负责人：李芹
2015年4月29日
质量改进效果评价：
一周后再次进行检查，上述问题解决。
质控人员：李芹
2015年5月4日
存在问题：
1、个别科室棉签未标明开启时间。
2、医务人员手卫生不合格。
3、多重耐药菌无医嘱。
检查人员:李芹、商彩斌
2015年3月31日原因分析:
1、病房科室主任、护士长监督检查不利。
2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。
3、多重耐药菌处置流程不了解。
改进措施：
1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。
2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。
3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。
负责人：李芹
2015年4月3日质量改进效果评价：
一周后再次进行检查，上述问题解决。
质控人员：李芹
2015年4月4日存在问题：
1、利器盒过满未及时更换。
2、医疗垃圾登记责任人未签字。
3、无菌物品过期。
4、个别科室无质控。
检查人员:李芹、商彩斌
2015年2月24日原因分析:
1、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。
2、医疗垃圾管理混乱。
3、负责人未尽到职责。
改进措施：
1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。
2、院感管理知识进行培训。
3、护士长加强医疗废物管理条例学习，及时进行督促检查。
负责人：李芹
2015年2月26日
质量改进效果评价：
一周后再次进行检查，上述问题解决。
质控人员：李芹
2015年3月4日
存在问题：
骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。
妇科：病房紫外线消毒未登记一次。
检查人员:李芹、商彩斌
2015年1月27日原因分析:
外科病房护士长监督检查不利。
外科院感管理员请假后工作无人落实。
改进措施：
中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。
院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。
负责人：李芹
2015年2月28日
质量改进效果评价：
一周后再次进行检查，上述问题解决。
质控人员：李芹
2015年2月4日
存在问题：
1、骨外科:无菌镊子筒未标明开启时间。
2、手术室：紫外线消毒监测不及时，医务人员学习记录不全。
3、肺病科、心三科、心一科手卫生不合格。
检查人员:李芹、商彩斌
2015年6月30日原因分析:
1、外科病房护士长监督检查不利。
2、手术室新换护士长，工作未理顺。
3、个别科室手卫生意识不强。
改进措施：
1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。
2、科室护士长做好手卫生培训工作，加强日常考核力度。
3、新上任的护士长尽快适应管理工作，做好日常管理。
负责人：李芹
2015年7月1日
质量改进效果评价：
一周后再次进行检查，上述问题解决。
质控人员：李芹
2015年7月5日。