围手术期患者液体管理措施

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术前常规机械性肠道准备可增加术前脱水的发生率 和严重程度，但是避免术前肠道准备并不会增加并发 症发生风险。对于手术患者来讲，机械性肠道准备是 极其不愉快的经历。虽然不会增加患者死亡风险，但 是可能增加继发于液态肠内容物溢出所致的感染和脓 毒症发生率。机械性肠道准备相关并发症可通过口服 抗生素加以改善。
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液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加 血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透 性），从而导致液体潴留。
大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗 阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复 延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时 间。
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液体快速推注策略
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不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联 合抗生素的机械性肠道准备优于不进行肠道准备。但是， 具体哪些患者需要进行机械性肠道准备尚没有达成共识。
研究显示：肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术 切口感染率，从12.0%降至6.5%、P<0.001； 显著缩短平均住院时间，从5 d缩短至4 d、P<0.001。
血液丢失和体液转移（fluidshifts）均可导致低血容量 症，此时应该在5~10 min内快速输注液体。血流动力学 不稳定的患者不一定存在血容量较低的情况，仅当怀疑低 血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
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一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
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围术期液体管理
术前液体 管理目标
术中液体 管理目标
术后液体 ຫໍສະໝຸດ Baidu理目标
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术前液体管理目标
在尽量避免常规机械性肠道准备的情况下， 保证患者正常水合作用和血容量正常，并鼓 励患者在接受麻醉诱导2 h前适当摄入清液体 （clear liquids）。
1000
代谢内 生水
300
尿量
Su6b5001~
Depart
me1n6t 00
排出量（ml/d）
粪便含 呼吸道 皮肤蒸
水
蒸发 发
50~100 300 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
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尿量 650~1600mL
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液体维持策略
术中液体维持策略应维持患者术前体重不发生显著改变， 通过计算尿量、汗液或其他液体丢失量来进行适当输液。 平衡晶体液的输注不应超过3 mL/kg/h，因为大型腹部 手术液体蒸发损失量（evaporative losses）仅为 0.5~1.0 mL/kg/h，这比一般人想象的损失量要小。
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12.5%麦芽糖糊精碳水化合物饮用品可代替水，饮 用400 mL的上述液体可在90 min内从胃内排空。适 当饮用碳水化合物饮料可缓解患者饥饿、口渴和焦虑， 并降低术后胰岛素抵抗（postoperative insulinresistance）。
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术前适当饮用碳水化合物饮品是缩短结直肠切除术后住 院时间的独立影响因素。
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术中液体管理 术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还
是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时， 联合200~250 mL少量推注（boluse）一般可达到上 述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平 衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的 水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。
术中液体管理目标 对于不复杂的手术，达到液体出入平衡；对
于身体状况不佳或接受复杂手术的患者，推荐 目标导向液体管理策略。 （goal-directed fluid therapy）
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术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
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术前液体管理 与处于饥饿和低血容量状态（starved、 hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
显性失水量 粪便含水50~100mL
排
出
量
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加
非显性失水受环境因 非显性失水量 素影响，成人基础状
0.5~1.0 mL/kg。
态为500~800mL/d。 开放气道的病人，呼吸道
丢失量是正常人的2~3 倍。
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促进术后恢复策略包括一系列的术前、术中和术后干 预措施，旨在最大程度的减少术后不良反应和促进患者恢 复正常活动。其中必不可少的部分是液体管理，围术期液 体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免 液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
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围术期患者液体治疗
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液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分， 目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。 液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
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临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
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体液总量
成人体液组成占体重百分比（%）
细胞内液 细胞外液
组织间液 血浆
男性 •60 •40 •20 •15 •5
女性 •55 •35 •20 •15 •5
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正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态 成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
摄入量（ml/d）
饮水
5001200
食物含 水
700~
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手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
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监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min） 、呼吸（12~20 次/min）、血氧饱和度等，在多数 情况下可完成对一般病人的容量评估。