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EHJ：2013心脏病总结之心力衰竭篇

EHJ：2013心脏病总结之心力衰竭篇前言心力衰竭已经成为21世纪全球范围的流行病，对卫生保健体系的影响日益增加。

2012年欧洲心脏病学会（ESC）和2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏病协会（ACCF/AHA）制定的指南已经为当前治疗以减少心衰死亡率和发病率打好了基础。

上述指南是有效的，而且是基于治疗无并发症的慢性收缩性左心衰患者的研究证据提出的。

指南制定者承认在心衰诊断、急性心衰、并发症、射血分数保留的心衰（HFpEF）、多项外科手术以及临终关怀等方面证据仍不足。

此外，同一治疗是否适用于所有病因和不同遗传背景的患者这一点仍存在疑问。

加强神经体液抑制并不能进一步改善治疗。

综上，两部指南遗留的许多问题有待今后的研究来解决。

在急性和舒张性心衰的治疗方面也出现了希望的曙光。

患者可从二尖瓣重建获益和哪些患者能从心衰管理计划中获益已经明确；基因和蛋白质组学进了一大步；细胞疗法进入了一个有希望的螺旋上升期；基于证据的个体化诊疗给我们带来更大的希望。

一、心衰诊断，没有证据的证据虽然传统的超声心动图仍然是基本的诊断技术，但是最近提出的超声斑点追踪在评估预后和作为鉴别诊断线索方面有一定的价值。

磁共振成像可检测并定位纤维化及圆周应变的细微变化，从而作为无症状人群的心衰入院及死亡的预测指标。

分析生物标记物或图像特征，可能有助于更好地理解心衰的发病机制并指导心衰的个体化预防和治疗。

但到目前为止，这些研究的结果尚不明确。

目前尚无针对患者的心衰诊断对照终点研究。

此外，心衰治疗需要病因学和潜在并发症的信息；换句话说，必须将所有临床信息、相关实验室检查和影像学检查结合才能做出诊断。

因此，诊断工具需要对诊断算法进行评估，而不是从不完整或互相矛盾的信息中提取的草案；而上述研究几乎没有做到这一单，指南也仅仅是专家推荐的水平。

二、急性心衰治疗，仅剩一线曙光？近来，急性失代偿性心衰被认为是严重影响预后的一种类型。

针对急性心衰已开展了一系列临床试验，包括经典的心衰药物和新药，如左西孟旦、奈西利肽、Rolofylline（一种腺苷A1受体拮抗剂）、替唑生坦及omecamtivmecarbil（激动肌球蛋白直接激动剂）等，但目前都表明无效。

血管内皮细胞和临床

(2)纤溶酶原激活克制物(PAI):VEC能合成与分泌PAI-1和PAI-2，但以PAI-1为主。内毒素、IL-1、TNFα、凝血酶及类固醇激素等可刺激VEC合成PAI-1，分泌于血液和内皮细胞外基质中，与外连素结合而得到稳定。
(3)凝血酶活化纤溶克制物(TAFI)：新近发觉VEC表面旳凝血酶调制蛋白与凝血酶形成复合物后，经过酰解，使羧肽酶原B激活，强烈克制体内纤溶活性，所以羧肽酶原B又称TAFI。
(二)VEC合成与释放旳缩血管物质
1982年DeMey与Vanhoutte发觉，VEC还可产生使血管平滑肌细胞收缩旳物质，即血管内皮衍生旳收缩因子 (endothelium derived contracting factor，EDCF)。此类血管收缩物质比舒张物质愈加复杂多样，至少有下列几种。
AngⅡ经过旁分泌作用于临近旳血管平滑肌细胞，引起血管收缩；作用于支配血管旳交感神经突触前膜AngⅡ受体，增进去甲肾上腺素(NA)旳释放，增强血管收缩作用。AngⅡ也能以自分泌旳方式作用于内皮细胞旳本身受体，释放PGI2、EDRF ／NO等舒血管因子，产生舒张血管旳作用，反馈性调整血管紧张性。AngⅡ还有生长因子旳作用，诱导原癌基因c-fos与c-myc 旳体现，增进平滑细胞旳增生，增长蛋白质旳合成，使血管壁增厚，增长血管阻力。另外，AngⅡ可诱导内皮细胞ET基因体现增强，并增长血管旳反应性。
2、VEC旳抗凝血特征
(1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)：AT-Ⅲ及其辅助因子肝素是血浆中最主要旳抗凝物质。AT-Ⅲ克制丝氨酸蛋白酶类，涉及凝血酶、因子ⅩБайду номын сангаас、ⅩⅢa、Ⅺa、Ⅸa等，也能克制纤溶酶原、尿激酶、激肽释放酶等。肝素是AT-Ⅲ旳辅助因子，可增强AT-Ⅲ与凝血酶旳亲和力。

冠脉痉挛治愈案例

冠脉痉挛治愈案例
以下是一个冠脉痉挛治愈的案例：
一名患者因冠脉痉挛接受了抗血管痉挛治疗，但症状未缓解。

之后接受了冠脉造影和乙酰胆碱激发试验，结果发现冠脉痉挛和患者症状在冠脉内注射硝酸甘油后得到缓解。

然而，尽管接受了当前指南推荐的药物治疗，患者的症状仍未得到解决。

在这种情况下，医生决定尝试一种新的治疗方法——riociguat，这是一种可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，原本用于治疗肺动脉高压。

给予患者riociguat后，患者逐渐改善，生活质量明显提高。

在随后的乙酰胆碱激试验中，未能诱发冠脉痉挛。

以上案例仅供参考，每个患者的病情都不同，治疗方法也会因人而异。

如有相关症状，建议及时就医。

2015 年肺动脉高压的诊断与治疗指南解读

治疗策略（流程）
PAH患者未经治疗的 CCB 治疗
阳性
低危或中危（WHO-FC Ⅱ ~ Ⅲ ）
肺动脉高压专科中心确诊为PAH 肺血管反应性试验（IAPH/HPAH/DPAH）
阴性
起始单药治疗 b
起始联合药物治疗口服药物 b
患者仍在接受PAH 治疗
疗效不佳
一般治疗支持治疗
高危（WHO-FCⅣ）起始联合药物治疗包括静脉使用前列环素类药物 c 考虑就诊于肺移植中心
预后决定因素 (1 年死亡率 ) 右心衰竭的症状症状进展快慢晕厥 WHO 功能分级 6 分钟步行距离心肺运动试验最大氧耗量
VE/VCO2
低危 (<5%)
无无有 Ⅰ~Ⅱ >440 m
>15 ml/(min·kg) (>65% 预计值 ) <36
NT-proBNP
影像学检查右心房面积心包积液
两联或三联药物治疗疗效不佳
列入等待肺移植术的名单 d
注：CCB：钙拮抗剂；IPAH：特发性肺动脉高压；HPAH：遗传性肺动脉高压；DPAH：疾病相关性肺动脉高压；WHO-FC：世界卫生组织功能分级。a：一些 WHO-FC Ⅲ级的患者为高危患者；b：安立生坦和他达那非治疗时患者预后优于单用其中一种药物治疗；c：无论是单
是
否
CHD 门脉高压血吸虫病
寻找其他原因
遗传性PVOD/PCH
特发性PVOD/PCH
特发性PAH
遗传性PAH
支持肺动脉高压诊断的超声心动图表现
心室
右心室与左心室基底部直径比值大于 1.0
室间隔反向运动
（左心室离心指数大于 1.1）
肺动脉
右心室流出道加速时间小于 105 ms 和（或）收缩中期凹陷

利那洛肽治疗便秘型肠易激综合征的疗效和安全性的meta分析

• 534 •Chia J Gastuenteui, 2522, Vol. 25, No. 9利那洛肽治疗便秘型肠易激综合征的疗效和安全性的meta 分析玉燕萍郑松柏**张闪王璐复旦大学附属华东医院消化内科(200040)DOI ： 14. 3969// issa. 1003C125• 4222.29. 054* 本文通信作者,Email : sovabail459@ 165. com背景:便秘型肠易激综合征(I BS-C)是常见的功能性胃肠疾病，目前临床上常用治疗药物的效果欠佳,利那洛肽作为全球首个鸟昔酸环化酶C 激动剂，为IBS-C 的治疗提供了新的选择。

目的:系统评价利那洛肽治疗IBS-C 患者的疗效和安全性。

方法:计算机检索中国知网、万方数据库、中国维普数据库、PubMed t Embase - Cochrane 图书馆等数据库，纳入有关利那洛肽治疗IBS-P 的随机对照试验(RCT ) o 由3名研究者独立筛选文献、提取资料并评价研究质量，对利那洛肽改善腹痛、完全自发性排便(CSBM )、首剂后24 h 内自发性排便(SBM )、充分缓解、便秘严重程度、IBS 严重程度以及不良反应发生情况行meta 分析。

结果:最终共纳入6篇RCT,利那洛肽可改善IBS-P 患者腹痛症状(RR = ).49,95% 0:8. 15 - 8 92)、CSBM( RR= 3. 03,95% CIm ~3. 82)、首剂后 24 h 内 SBM(RR =).24,55% 0:1.49 ~8.72)、充分缓解(RR=).63,95% 0：8 27 ~2.10)、便秘严重程度(RR = ).45,95 % 0：1.34~ 8.57)、、BS 严重程度(RR = 8.44,95% CI ：. 36 ~ 8.57)。

利那洛肽腹泻和胀气的发生率明显高于安慰剂，但患者均能耐受。

结论:利那洛肽治疗IBS-P 具有良好的疗效、安全性和耐受性,是治疗IBS-P 较为理想的药物。

维立西呱在心力衰竭中的研究进展

基金项目：２０２２年度河北省引进留学人才资助项目（３６１００３）通信作者：王立立，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｗａｎｇｌｉｌｉ＠１２６．ｃｏｍ维立西呱在心力衰竭中的研究进展田师鹏　安慧　陈淑霞　谷剑　王立立（河北省人民医院心血管内科，河北石家庄０５００５１）【摘要】心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，尽管目前以抑制交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统为基础的药物延缓了疾病的进展，但心力衰竭患者的预后仍不理想。

可溶性鸟苷酸环化酶激动剂维立西呱是一种治疗心力衰竭的新型药物，其主要作用于一氧化氮可溶性鸟苷酸环化酶环磷酸鸟苷信号通路。

现对可溶性鸟苷酸环化酶激动剂维立西呱在心力衰竭领域的最新研究进展做一综述。

【关键词】维立西呱；心力衰竭；可溶性鸟苷酸环化酶激动剂【ＤＯＩ】１０１６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４３９３４２０２３０７００７ＶｅｒｉｃｉｇｕａｔｉｎＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＴＩＡＮＳｈｉｐｅｎｇ，ＡＮＨｕｉ，ＣＨＥＮＳｈｕｘｉａ，ＧＵＪｉａｎ，ＷＡＮＧＬｉｌｉ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＨｅｂｅｉＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００５１，Ｈｅｂｅｉ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｉｓｔｈｅｅｎｄｓｔａｇｅｏｆｖａｒｉｏｕｓｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅｓ．Ａｌｔｈｏｕｇｈｄｒｕｇｓｂａｓｅｄｏｎｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇｔｈｅｓｙｍｐａｔｈｅｔｉｃｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍａｎｄｒｅｎｉｎａｎｇｉｏｔｅｎｓｉｎａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｓｙｓｔｅｍｈａｖｅｄｅｌａｙｅｄｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｔｈｅｄｉｓｅａｓｅ，ｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｉｓｓｔｉｌｌｎｏｔｉｄｅａｌ．Ｓｏｌｕｂｌｅｇｕａｎｙｌａｔｅｃｙｃｌａｓｅｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｖｅｒｉｃｉｇｕａｔｉｓａｎｏｖｅｌｄｒｕｇｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ｗｈｉｃｈｍａｉｎｌｙａｃｔｓｏｎｔｈｅｎｉｔｒｉｃｏｘｉｄｅｓｏｌｕｂｌｅｇｕａｎｙｌａｔｅｃｙｃｌａｓｅｃｙｃｌｉｃｇｕａｎｏｓｉｎｅｍｏｎｏｐｈｏｓｐｈａｔｅｓｉｇｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙ．Ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌａｔｅｓｔｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｔｈｅｓｏｌｕｂｌｅｇｕａｎｙｌａｔｅｃｙｃｌａｓｅｓｔｉｍｕｌａｔｏｒｖｅｒｉｃｉｇｕａｔｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｉｓｐｒｅｓｅｎｔｅｄ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｖｅｒｉｃｉｇｕａｔ；Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ；Ｓｏｌｕｂｌｅｇｕａｎｙｌａｔｅｃｙｃｌａｓｅｓｔｉｍｕｌａｔｏｒ心力衰竭（ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ，ＨＦ）是多种原因导致心脏结构和／或功能的异常改变，使心室收缩和／或舒张功能发生障碍，从而引起一组复杂的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等［１］。

肺动脉高压治疗与管理

肺动脉高压治疗与管理肺动脉高压的管理理想情况下，肺动脉高压的管理应由定期治疗严重前毛细血管性肺动脉高压患者（以肺血管阻力大于5 WU定义，高死亡风险）的多学科团队在专业中心进行。

这些中心应包括医疗专业人员、门诊部、急诊护理、重症监护室、超声心动图、胸部成像（CT、核医学）、肺功能和运动测试、心脏导管化验室、遗传咨询和测试、介入放射学以及心胸外科。

他们应提供易于获得本国所有疗法的完整范围，并建立CTEPH管理、肺移植和康复的护理途径。

此外，他们应受益于专家网络，并利用欧洲参考网络（ERN-LUNG）等虚拟工具。

最后，他们应参与合作性临床研究，在注册处记录患者数据，并定期进行审核以评估提供的护理质量。

与患者协会的顺畅合作是专家中心的重要任务。

一般措施和症状治疗确诊后，一般措施包括患者教育（包括其家人）、心理社会支持和接种流感、肺炎球菌和SARS-CoV-2疫苗。

症状性治疗包括低盐饮食、利尿剂和长期氧疗，如有需要。

根据个体情况，提议进行治疗性抗凝。

已稳定治疗的患者可以从监护心肺康复计划中受益。

PAH（第1组）的管理一类肺动脉高压（Group 1 PAH）已成为实践指南中实施的药物开发的重点。

不到10%的特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压或药物相关性肺动脉高压患者会受益于钙通道阻滞剂治疗。

此类患者在初始血流动力学研究中显示对吸入一氧化氮、吸入前列环素的急性血管舒张反应。

大多数患者将是非反应者，应接受针对前列环素、一氧化氮和内皮素通路的肺动脉高压药物治疗。

这些药物包括口服内皮素受体拮抗剂（ERAs）、口服磷酸二酯酶5抑制剂（PDE5is）、口服sGC激动剂、静脉、皮下或吸入前列环素类似物，以及口服前列环素受体激动剂。

Sotatercept 是一种生物制剂，可捕捉激活受体IIA配体，包括激活因子、GDF-8和GDF-11。

激活因子IIA受体属于较大的TGF β受体家族，调节TGFβ配体的信号，并参与生长、细胞分化、稳态、成骨、细胞凋亡等多种功能。

枸橼酸西地那非片剂说明书

枸橼酸西地那非片剂说明书-辉瑞制药有限公司【药品名称】枸橼酸西地那非片【英文或拉丁名】Sildenafil Citrate Tablets【商品名】万艾可【主要成分】枸橼酸西地那非【化学名】1-[4-乙氧基-3-（6，7-二氢-1-甲基-7-氧代-3-丙基-1氢-吡唑并［4,3d]嘧啶-5-基）苯磺酰］-4-甲基哌嗪枸橼酸盐【结构式及分子式、分子量】结构式名:枸橼酸西地那非分子式:C22H30N6O4S·C6H8O7分子量:666.70【性状】本品为蓝色菱形薄膜衣片。

【药理毒理】本品是治疗勃起功能障碍的口服药物。

它是西地那非的枸橼酸盐，一种环磷酸鸟苷（cGMP）特异的5型磷酸二酯酶（PDE5）的选择性抑制剂。

作用机制阴茎勃起的生理机制涉及性刺激过程中阴茎海绵体内一氧化氮（NO）的释放。

NO激活鸟苷酸环化酶，导致环磷酸鸟苷(cGMP)水平增高，使得海绵体内平滑肌松弛，血液流入。

西地那非对离体人海绵体无直接松弛作用，但能够通过抑制海绵体内分解cGMP的5型磷酸二酯酶（PDE5）来增强一氧化氮（NO）的作用。

当性刺激引起局部NO释放时，西地那非抑制PDE5可增加海绵体内cGMP水平，松弛平滑肌，血液流入海绵体。

在没有性刺激时，推荐剂量的西地那非不起作用。

体外实验显示西地那非对PDE5具有选择性。

它对PDE5的作用远较对其他已知的磷酸二酯酶强（是对PDE1作用的80多倍、对PDE2或PDE4作用的1000多倍）。

西地那非对PDE5的选择性大约为对PDE3的4000倍，由于后者与心肌收缩力的控制有关，故该特点有重要的意义。

西地那非对PDE5的作用约是对PDE6作用的10倍。

PDE6是存在于视网膜中的一种酶。

西地那非对PDE6的选择性相对较低是它在高剂量或高血浆浓度时出现色觉异常的原因。

除人海绵体平滑肌外，在血小板、血管和内脏平滑肌以及骨骼肌内也发现低浓度的PDE5存在。

西地那非对这些组织中PDE5的抑制，可能是其增强一氧化氮的抗血小板聚集作用（体外实验）、抑制血小板血栓形成（体内实验）以及舒张外周动静脉（体内实验）的基础。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展汇总

慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是肺动脉高压的一个重要原因。

目前常见的治疗方法为外科手术治疗，但是部分患者不能耐受手术或无手术适应症。

美国波士顿麻省总院呼吸和危重病科学者近期发表了一篇综述，详细介绍了慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗进展。

文章发表在近期的 Curr Opin Pulm Med 上。

现全文翻译如下：研究背景慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞后血栓因种种原因未溶解而持续存在，通过机化、纤维化、重构而导致肺血管阻塞。

CTEPH 和肺动脉高压（PAH）在病理生理学和治疗上都有很大的差异，因为部分CTEPH 患者通过肺动脉内膜切除术（PTE、也被称为 PEA）可达到治愈的效果。

CTEPH 和 PAH 也有不少相似之处，特别在小血管病变方面。

CTEPH 正越来越受到医学界的关注。

最近研究数据证实，对于不能接受手术、术后复发或顽固性肺动脉高压患者，给予 PAH 针对性治疗后，这些患者的心功能分级和血流动力学均有改善。

这篇综述主要关注 CETEPH 本身和治疗上的新进展。

发病率和危险因素虽然目前尚不清楚 CTEPH 的发病率，但毫无疑问的是 CTEPH 在临床实践中往往会被漏诊。

Peng 等进行的一个前瞻性研究显示，3.8% 的患者在第一次肺栓塞的 2 年内会进展为有症状的 CTEPH。

不同的研究对象会导致 CTEPH 的发病率也各不相同，当 CTEPH 进展为需要导管介入治疗时，其发病率波动在 0.6-4.6% 之间。

急性肺栓塞后进展为 CTEPH 的高危因素包括：复发性肺栓塞、无明显诱因的肺栓塞、栓塞血块较大、发病年龄较轻等。

其他的病例对照和队列研究确定了 CTEPH 的另一些危险因素，包括：脾切除术、房室分流、心脏起搏器感染、慢性炎症状态、非 O 型血型、甲状腺替代治疗、恶性肿瘤、VIII 因子水平升高、von Willebrand（vWF）因子水平升高、狼疮抗凝物阳性和抗磷脂抗体阳性。

2015年《ESC-ERS肺动脉高压诊断与治疗指南》解读

表 6 动脉性肺动脉高压的危险分层
预后决定因素 (1 年死亡率 )
低危 (<5%)
中危 (5%~10%)
右心功能障碍
治疗基础疾病
核素肺通气灌注扫描有无灌注缺损？转诊到肺动脉高压中心
脉动脉高压诊治中心
是
否
考虑 CTEPH：行 CT 肺血管造影 / 右心导管和肺动脉造影
右心导管术：mPAP ≥ 25 mmHg， PAWP ≤ 15 mmHg，PVR>3 WU
CTD 药物素物
HIV
是 PAH 特异性检查
3 肺部疾病和（或）低氧所致的肺动脉高压
4 慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉堵塞性疾病
5 原因不明和（或）多种因素所致的肺动脉高压
包括的具体疾病特发性；可遗传性（真核生物翻译起始因子 2α 激酶 4、其他）；药物和毒物所致；相关性（结缔组织病、人
类免疫缺陷病毒感染）特发性肺动脉高压；可遗传性肺动脉高压（骨成型蛋白Ⅱ型受体、其他）；药物和毒物所致的肺动脉高压；
图 1 肺动脉高压的诊断策略
中国循环杂志 2015 年 11 月第 30 卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment
31
表 3 支持肺动脉高压诊断的超声心动图表现
心室右心室与左心室
基底部直径比值大于 1.0
室间隔反向运动（左心室离心指数大于 1.1）
30
中国循环杂志 2015 年 11 月第 30 卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment
表 2 肺动脉高压临床分类

利奥西呱片Riociguat-详细说明书与重点

利奥西呱片Riociguat商品名：安吉奥英文名：Riociguat Tablets汉语拼音：Li Ao Xi Gua Pian【成份】本品主要成份为：利奥西呱化学名称：4,6-二氨基-2-[1-(2-氟苄基)-1H-吡唑[3,4-b]吡啶-3-基]-5-嘧啶(甲基)氨基甲酸甲酯化学结构式：分子式：C20H19FN8O2分子量：422.42【性状】本品为白色（0.5mg规格）、或淡黄色（1mg规格）、或橙黄色（1.5mg规格）、或淡橙色（2mg规格）、或橙红色（2.5mg规格）薄膜衣片，除去包衣后显白色。

【适应症】慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：用于治疗术后持续性或复发性CTEPH、或不能手术的CTEPH，且世界卫生组织心功能分级（WHO-FC）为II-III级的成年患者，从而改善患者的运动能力。

动脉性肺动脉高压（PAH）：作为单药、或与内皮素受体拮抗剂或前列环素联合使用，治疗患有动脉性肺动脉高压（PAH），且WHO-FC为II-III级的成年患者，从而改善患者的运动能力。

本品确证性试验主要纳入了WHO心功能分级II-III级，并存在特发性或遗传性动脉性肺动脉高压或结缔组织疾病相关动脉性肺动脉高压患者。

【规格】0.5mg、1mg、1.5mg、2mg、2.5mg【用法用量】仅在有CTEPH或PAH治疗经验的医师处方及监督下开始使用本品。

剂量剂量滴定：推荐的起始剂量是每次1mg，每日3次，治疗2周。

片剂应每隔6至8小时左右服用1次，每日3次（参见【药代动力学】）。

如果收缩压≥95mmHg，并且患者无低血压的症状或体征，则可每隔2周增加一次剂量，每次增幅为0.5mg，每日3次，最大增至2.5mg，每日3次。

如果收缩压<95mmHg，且患者无低血压的症状或体征，则应维持剂量不变。

如果剂量上调期内任何时间的收缩压下降到95mmHg以下，并且患者表现出低血压的症状或体征，那么当前剂量应减少0.5mg，每日3次。

曲前列尼尔治疗肺动脉高压有效性、安全性和经济性的快速卫生技术评估

曲前列尼尔治疗肺动脉高压有效性、安全性和经济性的快速卫生技术评估作者：肖晓周婧杨敏赖伟华钟诗龙曾英彤来源：《中国药房》2020年第14期中图分类号 R543.2;R969 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2020）14-1762-08DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.14.18摘要目的：快速评价曲前列尼尔治疗肺动脉高压（PAH）的有效性、安全性和经济性，为临床药物选择和决策提供循证参考。

方法：系统检索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane图书馆、Epistemonikos、英国约克大学卫生技术评估（HTA）数据库、中国知网和万方数据等中英文数据库，纳入曲前列尼尔对比安慰剂或其他药物治疗PAH的HTA报告、系统评价/Meta分析和药物经济研究，检索时限均为建库起至2020年5月1日。

分别采用HTA checklist、AMSTA、卫生经济学评价报告标准共识量表评价纳入HTA、系统评价/Meta分析、药物经济学研究的文献质量，并进行描述性汇总分析。

结果：共纳入文献18篇，其中HTA报告1篇、系统评价/Meta分析12篇、药物经济学研究5篇。

有效性分析结果显示，相比于安慰剂，曲前列尼尔可显著延长PAH患者的6分钟步行距离（6-MWD）、降低其Borg呼吸困难评分（P0.05）;此外，与安慰剂联合内皮素受体拮抗剂和/或磷酸二酯酶抑制剂比较，曲前列尼尔口服给药联合内皮素受体拮抗剂和/或磷酸二酯酶抑制剂能显著延长患者的6-MWD;与利奥西呱比较，曲前列尼尔可显著降低患者Borg呼吸困难评分。

安全性分析结果表明，虽然接受曲前列尼尔治疗的患者因不能耐受不良反应（ADR）而停药的发生率有所增加（P0.05），且经吸入或静脉注射途径给药时患者的耐受性更好。

经济性分析结果表明，虽然不同国家不同支付方的意愿支付阈值不同，但曲前列尼尔的增量成本-效果比高于意愿支付阈值。

可溶性鸟苷酸环化酶激动剂在心血管病中的研究进展

可溶性鸟苷酸环化酶激动剂在心血管病中的研究进展张国贤1,彭瑜2,张钲2摘要一氧化氮-鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷通路参与机体多种生理和组织作用,被认为和心血管疾病关联密切㊂可溶性鸟苷酸环化酶激动剂因具有良好的药动学㊁较高的安全性,被不断地研究并应用于临床㊂现将可溶性鸟苷酸环化酶激动剂的作用机制㊁药理㊁临床应用研究进展及药物安全性进行简述,以期为临床用药提供指导㊂关键词心血管病;可溶性鸟苷酸环化酶激动剂;维利西呱;利奥西呱;环磷酸鸟苷;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.02.017 一氧化氮(nitric oxide ,NO )-可溶性鸟苷酸环化酶(soluble guanylate cyclase ,sGC )-环磷酸鸟苷(cyclic guanosine monophosphate ,cGMP )通路在心血管功能调节中起着重要作用,包括抑制因心肌损伤而引起的炎症反应㊁细胞肥大和纤维化,促进血管舒张㊁改善冠状动脉血流,继而改善心室-动脉耦联㊁血管纤维化和心肌缺血再灌注损伤,从而产生多维保护效应[1-2]㊂sGC 激动剂通过其独特的作用机制和安全稳定的药理学特性引起广大研究人员关注㊂现就可溶性鸟苷酸环化酶激动剂在心血管病中的研究进展进行简要介绍㊂1 sGC 激动剂的作用机制及药理NO -sGC -cGMP 通路正常发挥作用至关重要㊂NO 是一种半衰期短的高挥发性分子,由内皮细胞产生,并作为第一信使发挥作用㊂当NO 扩散到底层的平滑肌细胞时会与其靶酶sGC 的血红素基团结合㊂sGC 是一种细胞内酶,其存在于血管平滑肌和血小板中,也存在于心肌细胞等其他类型的细胞中㊂sGC 是α1亚基和β1亚基组成的异源二聚体㊂β1亚基的前体Apo -sGC β1亚基与热休克蛋白90(heat shock proteins ,HSP90)结合,当细胞内翻译后成熟的含Fe 2+血红素插入Apo -sGC β1亚基后,HSP90脱落,sGC β1亚基和sGC α1亚基结合形成具有功能性sGC ㊂只有含Fe 2+血红素的功能性sGC 二聚体才能对NO 作出反应,催化鸟苷酸(GTP )转变为cGMP [3]㊂cGMP 作为细胞内重要的第二信使,最后激活蛋白激酶G (protein kinase G ,PKG )㊂cGMP 与cGMP 依赖的PKG ㊁磷酸二酯酶和cGMP 介导的离子通道等3种蛋白相互作用,在通路下游介导多种生理和组织保护作用[4-5],具体机制见图1㊂当体内存在的活性氧化物(reactive oxygen species ,ROS )过多时,sGC 血红素中的Fe 2+被氧化成Fe 3+,就不再被NO 激活,也更容易从sGC 中分离出来,最终造成功能障碍[6]㊂图1 sGC 的作用机制及sGC 激动剂的作用模式基金项目甘肃省心血管病临床医学研究中心课题(No.18JR2FA005);兰州大学第一医院院内基金(No.ldyyyn2020-49)作者单位 1.兰州大学第一临床医学院(兰州730000);2.兰州大学第一医院(兰州730000)通讯作者张钲,E -mail :****************引用信息张国贤,彭瑜,张钲.可溶性鸟苷酸环化酶激动剂在心血管病中的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(2):302-306.sGC激动剂的作用机制独特且药理学特性稳定㊂sGC激动剂通过激动sGC发挥作用,其表现出双重作用模式:1)其与内源性NO产生协同作用,更重要的是可以独立于NO直接刺激天然形成的酶,使cGMP产生增加;2)sGC激动剂能够激活功能障碍的无血红素的sGC,使cGMP产生增加[7],作用模式见图1㊂利奥西呱(riociguat)是第一个被食品药品监督管理局(FDA)批准上市的口服sGC激动剂,但是其半衰期短,需每日3次给药,限制了其应用㊂维利西呱(vericiguat)在利奥西呱的基础上延长了半衰期,优化了药动学,成为了最新的口服sGC激动剂㊂当维利西呱与食物一起服用时,其绝对生物利用度为93%㊂维利西呱的蛋白质结合率(主要为血清白蛋白)约为98%,1h后血药浓度达到顶峰,在服药6d后达到稳定的血药浓度,在心力衰竭病人中的半衰期为30h[8]㊂维利西呱主要通过鸟苷二磷酸-葡萄糖醛酸基转移酶1A9(UGT1A9)㊁次要通过鸟苷二磷酸-葡萄糖醛酸基转移酶1A1(UGT1A1)进行葡萄糖醛酸化反应代谢,除此之外还通过细胞色素P450途径代谢(<5%)㊂在人体药物代谢研究中,健康志愿者服用被放射性元素14C标记的维利西呱后有53.1%由尿液排泄,45.2%由粪便排泄,清除量为1.6L/h[9]㊂在健康志愿者的Ⅰ期临床试验中,维利西呱联合阿司匹林㊁华法林㊁沙库巴曲缬沙坦等药物时,未观察到其药代动力学变化㊂但是10mg维利西呱与西地那非联用时志愿者的平均动脉压降低5.4mmHg,这可能与磷酸二酯酶-5(PDE-5)抑制剂(phosphodiesterase-5inhibitor,PDE-5i)抑制了cGMP增加有关[10]㊂因此,禁止口服sGC激动剂与PDE-5i联用[8,11]㊂2临床应用2.1sGC激动剂在心力衰竭中的研究及应用研究表明,sGC激动剂参与心力衰竭发生㊁发展最相关的病理生理机制是sGC损伤和由此导致的NO 生物利用度降低㊂恢复足够的NO-sGC-cGMP信号被认为是心力衰竭重要的治疗靶点㊂因此,在心力衰竭治疗中研究者对sGC激动剂的使用进行了不断的探索㊂SOCRATES-REDUCED试验(NCT01951625)是一项随机㊁双盲㊁安慰剂对照㊁剂量探索研究,其目的是确定sGC激动剂维利西呱治疗慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)恶化和射血分数降低心力衰竭(HFrEF)病人的最佳剂量和耐受性[12]㊂该试验共纳入456例HFrEF病人[条件为:纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级㊁射血分数<45%㊁需住院或门诊静脉注射利尿剂的病人],分为维利西呱组和安慰剂组㊂初步分析中,基线和12周后氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)几何平均数分别为:维利西呱组为2890pg/mL和1932pg/mL;安慰剂组为3955pg/mL 和2988pg/mL(几何平均数比率为0.885,90%CI0.73~ 1.08,P=0.15)㊂维利西呱亚组剂量分析表明,剂量越大,NT-proBNP水平下降越明显,存在剂量-反应关系(P<0.02)㊂且维利西呱10mg组的不良事件发生率更低㊂该试验结果表明虽然病人对维利西呱表现出良好的耐受性,但12周维利西呱治疗不能降低HFrEF病人的NT-proBNP㊂SOCRA TES-PRESERVED试验研究(NCT01951638)是一项随机㊁双盲㊁安慰剂对照试验,主要目的是评估sGC激动剂维利西呱对CHF伴射血分数保留心力衰竭(HFpEF)病人生活健康状况的影响[13]㊂该研究共纳入477例HFpEF病人(条件为:NYHAⅡ~Ⅳ级㊁射血分数>45%),分为维利西呱组和安慰剂组㊂健康状况采用堪萨斯城心肌病问卷(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire,KCCQ)和欧洲五维健康量表(EQ-5D)评估㊂治疗12周后,与安慰剂组相比,维利西呱10mg组的KCCQ得分取得了临床意义的改善(82.0%比59.0%,P=0.0052)㊂12周后维利西呱10mg组EQ-5D US指数为0.064ʃ0.167,安慰剂组为-0.009ʃ0.195(P=0.0461)㊂该试验结果表明高剂量维利西呱(10mg)与HFpEF病人的生活质量改善相关[13-14]㊂VICTORYIA研究(NCT02861534)是一项多中心㊁随机㊁双盲㊁安慰剂对照试验,目的是评估sGC激动剂维利西呱对基础治疗下心力衰竭病人的影响[15]㊂为使研究人群更具代表性,研究纳入5050例HFrEF病人(条件为:有心力衰竭症状㊁NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级㊁射血分数<45%㊁入组前6个月内有利尿剂治疗或心力衰竭住院史),随后1ʒ1随机分配到维利西呱组(10mg/d)和安慰剂组,10.8个月的中位随访时间后得到最终的试验结果:心血管死亡(CV)或首次因心力衰竭住院(主要终点)维利西呱组897例(35.5%),安慰剂组972例(38.5%);心血管疾病死亡㊁全因死亡和心力衰竭住院人数有降低的趋势,但差异无统计学意义㊂此外还发现维利西呱组症状性低血压发生率较高(9.1%比7.9%,P=0.12),晕厥发生率较高(4.0%比3.5%,P=0.30)[16-17]㊂VITALITY-HFpEF研究(NCT03547583)是一项多中心㊁随机㊁双盲㊁安慰剂对照试验,其目的是评价口服sGC激动剂维利西呱对HFpEF病人的影响㊂该试验共纳入789例HFpEF病人(条件为:NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级㊁射血分数>45%),随机分为维利西呱10mg/d㊁维利西呱15mg/d或安慰剂3组,治疗24周,主要结局评估KCCQ体能极限评分(physical limitation score,PLS)和6min步行距离(6-minute walking distance,6MWD)㊂基线和24周后KCCQ PLS得分为:维利西呱10mg/d组57.3分和69.0分,维利西呱15mg/d组60.0分和68.3分,安慰剂组59.0分和67.1分,组间比较差异无统计学意义㊂基线和24周后6MWD为:维利西呱10mg/d组292.1m和318.3m,维利西呱15mg/d组295.0m和311.8m,安慰剂组295.8m和311.4m,组间比较差异无统计学意义㊂症状性低血压㊁晕厥的病人比例在各组中分别为:维利西瓜10mg/d组4.2%㊁0.8%,维利西瓜15mg/d组6.4%㊁1.5%,安慰剂组3.4%㊁0.4%[18]㊂该研究表明sGC激动剂维利西呱治疗24周未能改善HFpEF病人的体能评分,但不良反应的占比低,维利西呱具有更好的安全性㊂心力衰竭的高发病率和高死亡率证明了寻找新的治疗药物的必要性,尤其VICTORYIA试验研究结果证明对有较高住院风险的HFrEF病人加用维利西呱治疗的有效性[1,17,19]㊂维利西呱已在2021年1月19日被正式批准用于治疗CHF[8]㊂而且在2022年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心衰学会(HFSA)心力衰竭管理指南中10mg维利西呱被建议用于治疗C期HFrEF且出现心力衰竭恶化的病人, COR(2b)级,LOE(B-R)级[20]㊂2.2sGC激动剂在肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)中的研究及应用PAH和慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是以肺血管进行性退化和重塑为特征的疾病,其特征是肺血管阻力增加导致后负荷增加㊁右心肥厚,最终导致右心衰竭㊂NO-sGC-cGMP信号通路及其产物被证明能有效降低肺血管阻力㊂Koress等[11]研究表明,sGC 激动剂的安全性㊁耐受性和疗效都与现有治疗PAH的口服药相似,是一种可单一治疗PAH的药物,同时也可与非静脉前列腺素联合治疗PAH㊂利奥西呱是第一个获得FDA批准的用于治疗PAH和CTEPH的sGC激动剂㊂对于CTEPH,虽然外科手术仍是其治疗的金标准,但是对于那些因并发症和其他原因不能行外科手术的CTEPH病人,利奥西呱能以剂量依赖的方式显著改善病人肺血流动力学并增加心排血量[21]㊂在使用利奥西呱治疗的同时也会降低全身血压,因此已经低血压的PAH或CTEPH病人不建议使用sGC激动剂㊂2.3sGC激动剂在高血压中的研究及应用细胞内cGMP的增加会显著松弛平滑肌细胞,有利于发挥心血管系统内的自分泌/旁分泌作用,抵消高血压病人的心血管重构过程㊂sGC激动剂通过其独特作用机制主动增加cGMP,从而舒张血管,降低血压[22]㊂在动物实验中,对比安慰剂,维利西呱能够改善肾性高血压犬的主动脉波反射参数,降低主动脉压力[23]㊂有研究表明在动物模型中sGC激动剂能中度降低血压[24]㊂在心力衰竭合并高血压病人中,sGC激动剂联合血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor-neprilysin inhibitors,ARNi)能主动舒张血管,降低血管压力,可能适用于难治性高血压和心力衰竭合并高血压病人,在未来需要更多的试验测试和证明[25]㊂2.4sGC激动剂在肾功能损伤中的研究及应用既往研究表明cGMP缺乏与慢性肾脏病(chronickidney disease,CKD)的发病机制有关,sGC激动剂能催化cGMP的形成,被证明减少了肾血管等组织重塑并对肾功能恢复有益[26]㊂在动物实验中,与未治疗的对照组试验动物相比,急性肾小球肾炎大鼠使用sGC激动剂后可显著降低尿蛋白和收缩压,从而减轻肾功能不全[24]㊂其原因可能是sGC激动剂提高了系膜细胞的cGMP水平,减少了系膜细胞的增殖和基质的生成㊂在VICTORIA临床试验中纳入了轻度和中度肾功能不全病人,基线估算的肾小球滤过率(eGFR)水平并未影响病人从维利西呱治疗中的获益(降低HFrEF病人的心血管原因死亡率和心力衰竭再住院率)㊂这表明相较于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻滞剂对肾脏功能的损害,sGC激动剂或许能够更好地治疗心力衰竭合并严重肾功能不全的病人[27]㊂这种新药有可能为那些使用目前指南推荐的治疗方案无效并因此面临快速进展为终末期肾病的病人提供更好的替代方案㊂但需要更多的临床试验来证实这些临床前的发现并将其推广到临床㊂2.5sGC激动剂在老年血管纤维性疾病中的研究及应用衰老伴随着氧化应激增加和晚期糖基化终末产物(advanced glycation end products,AGEs)的积累,是纤维化的主要危险因素㊂纤维化也是动脉粥样硬化血管重塑的关键特征之一㊂在动物实验时,机体AGEs 增加减少了NO的产生,从而影响了NO-sGC-cGMP 信号通路,使cGMP减少,导致大鼠的成纤维细胞增生,这表示NO-sGC-cGMP信号通路与炎症依赖性纤维化之间存在关系㊂此外,sGC激动剂在实验中还表现出能不同程度地减轻肾小球硬化㊁肾脏和心脏的间质纤维化㊁肝脏纤维化和皮肤纤维化[27-29]㊂这些特性使得sGC激动剂有望成为治疗纤维化疾病的一种选择,尤其是在老年人群中㊂然而这些都需要未来在更多的人体临床研究中不断探索加以证明㊂3安全性在一项产前和产后的研究中,大鼠在妊娠至哺乳期间口服维利西呱会导致母体毒性,使幼崽体质量增加减少[8]㊂根据动物繁殖研究的数据推测,孕妇服用维利西呱可能会对胎儿造成伤害,因此,不建议妊娠妇女使用维利西呱[8]㊂在心力衰竭病人中,与多种药物联合使用时,维利西呱表现出良好的耐受性和安全性[19],仅与PDE-5i联用有降低平均动脉压的不良反应[11]㊂4小结全球大约有2600万人受心力衰竭的影响,在经过初步的诊断和治疗后,心力衰竭病人的病情仍有可能出现进行性恶化,导致住院要求和治疗费用的增加,进而使其生活质量大大下降㊂因此,不断恶化的心力衰竭需要新的治疗策略以及更大限度地优化现有的指导指南[30]㊂心力衰竭治疗传统方案为金三角 ,即RAAS阻滞剂+β受体阻滞剂+利尿剂㊂随着近年来研究的不断深入,ARNi成为RASS抑制剂中最新且最受欢迎的药物,和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT-2i)类药物共同构成心力衰竭治疗的新四联㊂维利西呱作为新型的口服sGC激动剂有着良好的药动学特征,且药物相互作用小㊁安全性高,对高危重度心力衰竭病人的疗效显著,在未来可能与ARNi+β受体阻滞剂+利尿剂+SGLT-2i形成新的心力衰竭治疗联合方案,给更多的重度心力衰竭病人带来希望㊂除此之外,sGC激动剂的适应证也在不断的探索中,例如系统性硬化和恶性高血压等疾病,期待未来sGC激动剂能够适用于更多的疾病,为更多的病人带来益处㊂参考文献:[1]AIMO A,CASTIGLIONE V,VERGARO G,et al.The place ofvericiguat in the landscape of treatment for heart failure withreduced ejection fraction[J].Heart Failure Reviews,2022,27(4):1165-1171.[2]CAI Y,ZHANG B J,SHALAMU A,et al.Soluble guanylate cyclase(sGC)stimulator vericiguat alleviates myocardial ischemia-reperfusion injury by improving microcirculation[J].Annals ofTranslational Medicine,2022,10(12):662.[3]STUEHR D J,MISRA S,DAI Y,et al.Maturation,inactivation,andrecovery mechanisms of soluble guanylyl cyclase[J].TheJournal of Biological Chemistry,2021,296:100336.[4]FOLLMANN M,ACKERSTAFF J,REDLICH G,et al.Discovery ofthe soluble guanylate cyclase stimulator vericiguat(BAY1021189)for the treatment of chronic heart failure[J].Journal ofMedicinal Chemistry,2017,60(12):5146-5161.[5]TSAI E J,KASS D A.Cyclic GMP signaling in cardiovascularpathophysiology and therapeutics[J].Pharmacology&Therapeutics,2009,122(3):216-238.[6]LIU R,KANG Y L,CHEN L.Activation mechanism of humansoluble guanylate cyclase by stimulators and activators[J].Nature Communications,2021,12:5492.[7]STASCH J P,HOBBS A J.NO-independent,haem-dependentsoluble guanylate cyclase stimulators[J].Handbook of ExperimentalPharmacology,2009(191):277-308.[8]VERQUVOTM(vericiguat)tablets,for oral use Initial U.S.Approval:2021[EB/OL].[2022-08-20].https:///product/usa/pi_circulars/v/verquvo/verquvo_pi.pdf.[9]BOETTCHER M,GERISCH M,LOBMEYER M,et al.Metabolismand pharmacokinetic drug-drug interaction profile of vericiguat,asoluble guanylate cyclase stimulator:results from preclinical andphaseⅠhealthy volunteer studies[J].Clinical Pharmacokinetics,2020,59(11):1407-1418.[10]HULOT J S,TROCHU J N,DONAL E,et al.Vericiguat for thetreatment of heart failure:mechanism of action and pharmacologicalproperties compared with other emerging therapeutic options[J].Expert Opinion on Pharmacotherapy,2021,22(14):1847-1855. [11]KORESS C,SWAN K,KADOWITZ P.Soluble guanylate cyclasestimulators and activators:novel therapies for pulmonary vasculardisease or a different method of increasing cGMP?[J].CurrentHypertension Reports,2016,18(5):42.[12]GHEORGHIADE M,GREENE S J,BUTLER J,et al.Effect ofvericiguat,a soluble guanylate cyclase stimulator,on natriureticpeptide levels in patients with worsening chronic heart failure andreduced ejection fraction:the SOCRA TES-REDUCED randomized trial[J].JAMA,2015,314(21):2251-2262.[13]PIESKE B,MAGGIONI A P,LAM C S P,et al.Vericiguat in patientswith worsening chronic heart failure and preserved ejectionfraction:results of the soluble guanylate cyclase stimulator in heartfailure patients with preserved EF(SOCRA TES-PRESERVED)study[J].European Heart Journal,2017,38(15):1119-1127. [14]FILIPPATOS G,MAGGIONI A P,LAM C S P,et al.Patient-reportedoutcomes in the soluble guanylate cyclase stimulator in heartfailure patients with preserved ejection fraction(SOCRATES-PRESERVED)study[J].European Journal of Heart Failure,2017,19(6):782-791.[15]ARMSTRONG P W,ROESSIG L,PATEL M J,et al.A multicenter,randomized,double-blind,placebo-controlled trial of the efficacyandsafety of the oral soluble guanylate cyclase stimulator:theVICTORIA trial[J].JACC Heart Failure,2018,6(2):96-104. [16]ARMSTRONG P W,PIESKE B,ANSTROM K J,et al.Vericiguat inpatients with heart failure and reduced ejection fraction[J].NewEngland Journal of Medicine,2020,382(20):1883-1893. [17]COATS A J S,TOLPPANEN H.Drug treatment of heart failurewith reduced ejection fraction:defining the role of vericiguat[J].Drugs,2021,81(14):1599-1604.[18]ARMSTRONG P W,LAM C S P,ANSTROM K J,et al.Effect ofvericiguat vs placebo on quality of life in patients with heartfailure and preserved ejection fraction:the VITALITY-HFpEFrandomized clinical trial[J].JAMA,2020,324(15):1512-1521. [19]LAM C S P,MULDER H,LOPATIN Y,et al.Blood pressure andsafety events with vericiguat in the VICTORIA trial[J].Journal ofthe American Heart Association,2021,10(22):e021094.[20] HEIDENREICH P A,BOZKURT B,AGUILAR D,et al.2022AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on clinical practice guidelines [J ].Circulation,2022,145(18):e895-e1032.[21] DASGUPTA A,BOWMAN L,D 'ARSIGNY C L,et al.Solubleguanylate cyclase:a new therapeutic target for pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension [J ].Clinical Pharmacology and Therapeutics,2015,97(1):88-102.[22] ATAEI ATAABADI E,GOLSHIRI K,J ÜTTNER A,et al.Nitric oxide -cGMP signaling in hypertension:current and future options for pharmacotherapy [J ].Hypertension,2020,76(4):1055-1068.[23] BODEN K,SANDNER P,ROESSIG L,et al.Vericiguat improves aorticwave reflection parameters in a new preclinical model of hypertension [J ].Circulation Heart Failure,2022,15(1):e008735.[24] B ÉNARDEAU A,KAHNERT A,SCHOMBER T,et al.Runcaciguat,anovel soluble guanylate cyclase activator,shows renoprotection in hypertensive,diabetic,and metabolic preclinical models ofchronic kidney disease [J ].Naunyn -Schmiedeberg 's Archives of Pharmacology,2021,394(12):2363-2379.[25] GALLO G,RUBATTU S,VOLPE M.Targeting cyclic guanylatemonophosphate in resistant hypertension and heart failure:are sacubitril/valsartan and vericiguat synergistic and effective in both conditions?[J ].High Blood Pressure &Cardiovascular Prevention,2021,28(6):541-545.[26] STASCH J P,SCHLOSSMANN J,HOCHER B.Renal effects ofsoluble guanylate cyclase stimulators and activators:a review ofthe preclinical evidence [J ].Current Opinion in Pharmacology,2015,21:95-104.[27] SANDNER P,BERGER P,ZENZMAIER C.The potential of sGC modulators for the treatment of age -related fibrosis:a mini -review [J ].Gerontology,2017,63(3):216-227.[28] FLEISCHMANN D,HARLOFF M,MASLANKA FIGUEROA S,et al.Targeted delivery of soluble guanylate cyclase (sGC)activator cinaciguattorenalmesangialcellsviavirus -mimetic nanoparticles potentiates anti -fibrotic effects by cGMP -mediated suppression of the TGF -βpathway [J ].International Journal of Molecular Sciences,2021,22(5):2557.[29] BRUSILOVSKAYA K,K ÖNIGSHOFER P,LAMPACH D,et al.Soluble guanylyl cyclase stimulation and phosphodiesterase -5inhibition improve portal hypertension and reduce liver fibrosis in bile duct -ligated rats [J ].United European Gastroenterology Journal,2020,8(10):1174-1185.[30] BUTLER J,YANG M,MANZI M A,et al.Clinical course of patientswith worsening heart failure with reduced ejection fraction [J ].Journal of the American College of Cardiology,2019,73(8):935-944.(收稿日期:2022-10-22)(本文编辑王丽)白细胞亚型相关炎性生物标志物与冠心病关系的研究进展刘全宝1,马登峰2,邱金2,裴志强2,苏鑫2摘要动脉粥样硬化作为心血管疾病的重要病理基础,是一个慢性免疫炎症过程㊂白细胞亚型衍生的新型炎性生物标志物对于提高冠心病诊断准确性㊁进行疾病危险分层㊁提供预后信息㊁开发预防和治疗的新策略至关重要㊂本研究主要对与中性粒细胞㊁单核细胞㊁淋巴细胞等主要白细胞亚型相关的新型炎性生物标志物(如中性粒细胞与淋巴细胞比值㊁单核细胞与淋巴细胞比值㊁血小板与淋巴细胞比值)与冠心病关系的研究进展进行综述㊂关键词冠心病;冠状动脉粥样硬化;生物标志物;中性粒细胞;单核细胞;淋巴细胞;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.02.018 心血管疾病(cardiovascular disease ,CVD )是威胁人类健康的最严重疾病之一㊂动脉粥样硬化(atherosclerosis ,AS )作为心血管疾病的主要病理基础,是一个慢性免疫炎症过程㊂氧化的低密度脂蛋白胆固醇(ox -LDL )及血管内皮损伤引起的低度炎症反应,触发先天性和适应性免疫应答在多种细胞因子的作者单位 1.山西医科大学(太原030001);2.山西医科大学第九临床医学院(太原030000)通讯作者马登峰,E -mail :*****************引用信息刘全宝,马登峰,邱金,等.白细胞亚型相关炎性生物标志物与冠心病关系的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(2):306-312.调控下参与AS 的发生和发展㊂中性粒细胞㊁单核细胞㊁淋巴细胞等白细胞亚型炎性细胞在AS 过程中发挥了关键的作用[1]㊂从常规血液检查中获得的白细胞亚型相关的新型炎性生物标志物因其廉价易得的优点,近些年来在冠心病(coronary artery disease ,CAD )的诊断㊁危险分层㊁预后及制定预防和治疗策略等方面得到了广泛的研究㊂本研究对与几种主要白细胞亚型相关的新型炎性生物标志物[如中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophils to lymphocytes ratio ,NLR )㊁单核细胞与淋巴细胞比值(monocyte to lymphocyte ratio ,MLR )㊁血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio ,PLR )]与冠心病关系的研究进展进行了综述㊂。

鸟苷酸环化酶-C激动剂的临床应用研究进展

·227·20228424 2022·综述·作者单位：201100 上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科通信作者：鸟苷酸环化酶-C 激动剂的临床应用研究进展吴碧玉王倩倩程莉陈胜良【摘要】鸟苷酸环化酶-C （GC-C ）主要表达于肠上皮细胞，其与GC-C 激动剂结合后激活GC-C 相关信号通路，可促进肠道分泌、降低内脏痛觉敏感度、抑制肠上皮细胞异常增殖。

GC-C 激动剂已用于治疗便秘型肠易激综合征（IBS-C ）、慢性特发性便秘等疾病，其在肠道准备、缓解非肠道内脏器官疼痛、防治结直肠肿瘤等领域也有较大的临床应用潜力。

该文就GC-C 激动剂的临床应用研究进展及其作用机制作一综述。

【关键词】鸟苷酸环化酶；肠易激综合征；便秘；腹痛；利那洛肽DOI: 10. 3969/j. issn. 1673-534X. 2022. 04. 006鸟苷酸环化酶-C （GC-C ）对维持消化道正常生理功能非常重要，其与GC-C 激动剂结合后可激活GC-C 相关信号通路，在维持肠道稳态、改善内脏痛觉高敏感、抑制肠组织恶变等多个方面起着关键作用。

GC-C 激动剂的作用广泛、靶点明确，近年来已成为研究热点之一。

本文就GC-C 激动剂的临床应用研究进展及其作用机制作一综述，以供临床医师参考。

1 GC-C 及其激动剂概述GC-C 是一种跨膜蛋白受体，主要表达于肠上皮细胞，由细胞外配体结合域、跨膜域、激酶同源域、催化域等多个部分组成，可被GC-C 激动剂激活；GC-C 激动剂包括天然配体和合成配体，天然配体包括内源性配体（如鸟苷素和尿鸟苷素）和外源性配体（如耐热肠毒素），合成配体包括利那洛肽（linaclotide ）、普卡那肽（plecanatide ）和dolcanatide 等[1-2]。

各种GC-C 激动剂的结构存在差异，与GC-C 的亲和力也不尽相同[2-3]。

利那洛肽是由14个氨基酸组成的耐热肠毒素类似物，含3个二硫键，结构稳定性强，与GC-C 的亲和力不受pH 影响。

默沙东产品销售收入分析

默沙东产品销售收入分析2017年~2022年上半年默沙东销售收入地域分布◼由于默沙东在2021年6月完成Organon & Co. 公司的剥离，包含对女性健康、生物仿制药以及一些品牌的剥离，默沙东公司年报上仅就2021年、2020年和2019年的财务数据做了调整，刨除剥离业务的财务数据，而2018年和2017年公司年报的财务数据仍包含Organon 的财务数据。

这里我们对默沙东2018年和2017年的财务数据自行做了调整，扣除了女性健康和一些品牌的销售收入数据。

而对于默沙东销售收入的地域分布，仅通过默沙东公司披露的年报，无法了解2018年和2017年剥离Organon 后的销售收入的地域分布情况，因此，在分析收入地域分布时，这里的2018年和2017年的销售收入数据包含了Organon 的收入。

这里仅对销售收入各地域的相对占比进行分析。

如果想准确获得2018年和2017年默沙东刨除Organon 后的销售收入数据，需要再进一步查找Organon 在2018年和2017年的销售收入进行扣除。

◼从下图中默沙东各地域销售收入的占比可见，默沙东的销售收入主要来自于美国。

其次来自于欧洲、中东和非洲地区。

2017年至2022年上半年默沙东来自美国的收入占其全部收入的43%至48%，默沙东来自欧洲、中东和非洲地区的收入占其全部销售收入的26%~29%。

占比变动较为稳定。

◼值得关注的是，默沙东在中国的销售收入占比在逐年攀升。

从2017年默沙东在中国的销售收入占其全部销售收入的4%，升至2021年的9%。

◼默沙东在其他地区的销售收入占比在逐步下降。

2017年默沙东在日本的销售收入占比为8%，在2021年销售收入占比减少至6%。

在亚洲其他地区2017年的销售收入占比为7%，2021年销售收入占比降至5%。

在拉丁美洲2017年销售收入占比为6%，2021年降至不到5%。

默沙东销售收入地域分布百万美元201720182019202020212022H1美国17,424 18,346 18,420 19,588 22,425 13,577 欧洲中东和非洲11,478 12,213 10,496 11,547 13,341 7,942 中国1,586 2,184 2,180 2,751 4,378 2,515 日本3,122 3,212 2,609 2,602 2,726 2,103 亚洲其他地区2,751 2,909 2,126 2,113 2,407 1,938 拉丁美洲2,339 2,415 2,015 1,890 2,206 1,249 其他1,422 1,015 1,275 1,027 1,221 1,170 合计40,12242,29439,12141,51848,70430,494占比美国43.43%43.38%47.08%47.18%46.04%44.52%欧洲中东和非洲28.61%28.88%26.83%27.81%27.39%26.04%中国 3.95% 5.16% 5.57% 6.63%8.99%8.25%日本7.78%7.59% 6.67% 6.27% 5.60% 6.90%亚洲其他地区 6.86% 6.88% 5.43% 5.09% 4.94% 6.36%拉丁美洲 5.83% 5.71% 5.15% 4.55% 4.53% 4.10%其他3.54%2.40%3.26%2.47%2.51%3.84%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%201720182019202020212022H1默沙东销售收入地域分布美国欧洲中东和非洲中国日本亚洲其他地区拉丁美洲其他默沙东各部门销售收入◼默沙东包含制药部门和动物健康。

高危慢性血栓栓塞性肺高血压并重度贫血1例诊治体会

高危慢性血栓栓塞性肺高血压并重度贫血1例诊治体会周建丽】，徐鸥】，汤银江】，魏延涛】，孔艳青】，马丽娇】，符婷】，刘如2(1.云南省阜外心血管病医院肺血管与综合内科，昆明650032；2.中国医学科学院阜外医院心内科，北京100037)关键词：血栓栓塞性肺高血压，慢性；重度贫血；经皮球囊肺动脉成形术中图分类号：R544.1文献标志码：B文章编号：10098194(2021)02—0018—03 DOI：10.13764/ki.lcsy.2021.02.007随着新技术的发展，越来越多的肺高血压患者已得到明确诊断，随着新药的不断上市，该类疾病的病死率也越来越低，尤其是慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)这类肺高血压患者，早诊断、早治疗、早获益.在使用抗凝、靶向药物基础上联合使用经皮球囊肺动脉成形术(PTPA)治疗，可使该类患者明显获益。

但病情重，基础疾病多，早期得不到规范、有效的诊治，病情会进行性恶化，甚至危及患者生命.本文将1例高危CTEPH并重度贫血的诊治体会报告如下.1临床资料患者，女，已婚，41岁，自由职业.主因反复胸闷、乏力3年，再发加重2个月，于2019年1月3日入住云南省阜外心血管病医院肺血管与综合内科.现病史：患者因晕厥就诊于云南各家医院，但未明确诊治，2017年2月，因患有抑郁症到四川大学华西医院就诊，就诊期间再次发生晕厥，后行CT肺动脉造影(CTPA)检查提示：右肺上中下叶、左肺上下叶多个肺段肺动脉分支充盈缺损，系肺动脉栓塞；双下肢超声提示：肌间静脉血栓形成，右侧头静脉血栓,使用阿替普酶静脉溶栓，桥接华法林抗凝治疗后出院，服用抗凝剂后出现经期延长、月经量多，停用华法令后胸闷加重，于2018年3月就诊于昆明医科大学第一附属医院，复查CTPA：左下肺部分亚段及以下肺栓塞，右肺亚段及以下肺动脉未见明显显影；心脏超声：右房、右室内径增大，中量三尖瓣反流，极重度肺动脉高压，估测肺动脉收缩压(PASP)110mmHg (1mmHg=0.133kPa),患者接受建议继续服用华法林抗凝治疗.2018年8月，患者因病情仍进行性加重，至北京阜外心血管病医院进一步诊治，行右心导管+肺血管造影检查：基线：血压(BP)101/ 53mmHg，肺动脉压力(PAP)114/47/72mmHg，肺动脉楔压(PAWP)8/10/8mmHg,心输出量(CO)4.0L-min—1，心脏指数(CI)2.51L-min—1,肺血管阻力(PVR)14.55Wood U,桡动脉血氧饱和度(SO2%)91.5%;左、右肺动脉扩张，右上肺尖后段近端狭窄，前段近端重度狭窄，右肺中叶外侧段闭塞,内侧段近端狭窄，右下肺动脉外基底段近端重度狭窄，左下肺动脉内、前、外基底段闭塞，后基底段重度狭窄，左肺下舌叶近端重度狭窄.术后出院给予利伐沙班抗凝，安立生坦联合他达拉非靶向药物降肺压治疗。

GPX、APX、CAT、SOD、AsA、GSH、MDA、Proline、可溶性蛋白、可溶性还原糖、可

GPX、APX、CAT、SOD、AsA、GSH、MDA、Proline、可溶性蛋白、可溶性还原糖、可溶性总糖测定方法一、抗氧化酶活性测定（APX、GPX、SOD、CAT、Pro）参考《在同一提取系统中同时测定5种抗氧化酶活性》1、注意事项：在本提取系统中同时测定抗坏血酸专一性过氧化物酶（APX）、愈创木酚过氧化物酶（GPX）、超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、可溶性蛋白共5个指标；所有操作过程必须在冰浴中完成，降低保护酶活性的损失；称量药品时可稍稍过量。

2、提取液及反应准备液配置：以下溶液1-7d内可用，4℃保存。

1mol/L HCl（100ml）：8.333ml浓HCl定容至100ml。

750mM（750mmol/L） H2O2（100ml）：7.570mL 30%H2O2定容至100ml。

500mM H2O2（100ml）：5.0464mL 30%H2O2定容至100ml。

10mM H2O2（100ml）：2mL 500mM H2O2定容至100ml。

（1）配置500ml提取液所需试剂药品如下：药品用量Tris 3.0285gHCl(1mol/L) 22.5ml甘油100mlEDTA（乙二胺四乙酸二钠）0.18612gAsA（抗坏血酸）0.08806gDTT（二硫苏糖醇）0.07713gGSH（谷胱甘肽）0.15366gMgCl20.50825g蒸馏水溶解后（终体积为450ml左右），0.1mM的HCl和NaOH调节pH至7.0，然后定容至500ml。

（2）500ml A液配置所需试剂药品如下：药品用量Tris 3.0285gHCl(1mol/L) 22.5mlEDTA（乙二胺四乙酸二钠）0.18612g蒸馏水溶解后（终体积为450ml左右），0.1mM的HCl和NaOH调节pH至7.8，然后定容至500ml。

（3）500ml B液配置所需试剂药品如下：蒸馏水溶解后（终体积为450ml 左右），0.1mM 的HCl 和NaOH 调节pH 至7.0，然后定容至500ml 。

CTD-PAH诊治新进展

波生坦：拮抗ETA和ETB 安立生坦：拮抗ETA
凡瑞克® (安立生坦)
ETA:ETB=4000:1
• 内皮素受体拮抗剂(是一种公认的阻断肺动脉高压ET-1途径的药物; • 凡瑞克®是高选择性ETA受体拮抗剂：减少血管收缩和平滑肌细胞增殖，增加肺动脉血流量；
保留了ETB介导的血管扩张剂一氧化氮和前列环素的生成
新的肺高血压定义
正常上限临界状态确定肺高压
PAP mean 20 mmHg 21-24 mmHg ≥ 25 mmHg
肺血管阻力（PVR）
PVR（RHC）=（mPAP－PCWP）÷ CO PVR（UCG）=TRV / TVI RVOT×10+0.16 正常值：120~240 dyn.sec.cm-5 如 >250 or>3WU
PAH治疗流程新思路
监督下锻炼（I-A）心理疏导（I-C）避免剧烈运动（I-C）预防流感和肺炎（I-C）
一般治疗和常规治疗专科诊疗中心（I-C）
急性血管扩张试验 IPAH(I-C) 相关性PAH(IIb-C)
口服抗凝药物
IPAH、减肥药相关PAH（IIac）、
相关因素所致PAH（Iib-C) 利尿剂（I-C）吸氧*（I-C血管扩张试验阳性的患者才能获益
推荐使用短效药物，小剂量开始，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂量：硝苯地平剂量120-240mg，地尔硫卓240-720mg，氨氯地平 20mg
钙通道阻滞剂
没有做急性肺血管扩张试验者，不可以使用CCB
CTD-PAH的治疗推荐
推荐
证据
超声心动图
偏心指数 (SEI)=1.51
PASP 96mmHg
三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）