糖皮质激素知情同意书

糖皮质激素及或免疫抑制剂治疗知情同意书

糖皮质激素及 / 或免疫抑制剂治疗知情同意书*** 医院糖皮质激素及/ 或免疫抑制剂治疗知情同意书患者姓名疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要接受如下糖皮质激素及/ 或免疫抑制剂药物治疗：□糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击）□细胞毒药物（环磷酰胺）□霉酚酸酯（骁悉）□环孢素A□他xx （FK506 □其它药物：医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1. ________ ；2. _________ ；3. _________ 。

我：A、同意医生选择的治疗方案；B、我自愿选择______ 的治疗方案。

我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为 _________ 原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的一切后果。

在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。

合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程度地改善肾病患者的预后。

治疗潜在风险和对策医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解该治疗可能发生的风险：1）糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等；2）环磷酰胺的副作用：骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀胱炎，恶心、呕吐等消化道症状，脱发等，有增加膀胱肿瘤的危险；3）霉酚酸酯（xx）的副作用：主要有各类感染（包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等；4）环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状；血脂异常；性别年龄病历号致癌性等；5）他xx （FK506的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等；6）其它药物副反应：7）部分患者治疗效果不佳。

糖皮质激素使用知情同意书

精品文档XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1 •我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1 ）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2 ）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3 ）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4 ）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5 ）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6 ）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7 ）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8 ）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10 ）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11 ）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1 •我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2 •我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

糖皮质激素使用知情告知书[1]

富县人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期。

应用糖皮质激素治疗知情同意书

xx医院应用糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：临床诊断：病理诊断：根据本例患者的病史、临床表现及临床检查，进一步治疗需要应用糖皮质激素（甲基强的松隆及强的松片等)，现在主任医师和负责医生向家属及患者本人交代应用糖皮质激素过程中可能出现的副作用如下：一、激素增加血液的粘稠度，可能增加各种血栓形成；二、激需治疗肾脏疾病的同时可降低机体的免疫力，增加各种感染发生机会，增加肝炎病毒的活动和复制肝功能异常；三、激素可抑制肾上腺皮质功能，突然停用激素可能出现急性肾上腺皮质危象，严重可危及生命；四、激素可引起葡萄糖耐量异常，甚至在应用激素过程中出现糖尿病，部分患者在激素减量或停药后血糖可自行恢复正常：个别患者会成为糖尿病患者；五、激素应用可使血压升高，或使质有高血压进一步升高；六、激素可导致骨质疏松，甚至引起股骨头无菌性坏死；七、激素可引起女性患者月经紊乱以致停经，大部分患者在激素减量或停药后月经可自行恢复正常；八、神经系统病变；神经改变、兴奋、激动、失眠，甚至变态、谵妄等；可诱发精神病及癫痫发作；九、其他：肥胖、多毛、疼疮、紫纹、胃及十二直肠溃疡甚至出血穿孔等、胰腺炎、胰腺坏死、眼内压升高、并发白内障、钠和水潴流水肿、低血钾、延长创伤愈合、小儿应用过久可能影响生长发育、可使血白细胞升高、肝功异常等。

十、由于患者病理类型的特殊性，单纯激系治疗可能无效(在治疗满疗程后，必要时需要加用其他类型免疫抑制剂)患者本人存在的特殊情况：现在向家属及患者交代：临床治疗中观察到出现上述副作用时，积极采取有关处置，要求患者及其家属在肾脏疾病治疗过程中严格遵照医嘱用药、定期复查并随时与经治医生取得联系，以使上述副作用的发生程度减低。

患者及（或）家属如果同意应用激素，请您仔细阅读上述应用糖皮质激素过程中可能出现的各种副作用，并签字如下：经治医生签字：患者本人：签字意见：家属（或监护人/法定代理人）：签字意见：签字日期：年月日。

糖皮质激素治疗知情同意书

南华县人民医院糖皮质激素治疗知情同意书
患者姓名:性别:年龄:岁住院号:
患者及家属,病人现诊断为需要使用糖皮质激素治疗,请在了解以下情况后签署同意书。

目前,某些免疫系统疾病的糖皮质激素治疗作为治疗手段之一,缓解免疫系统疾病引起的相关疾病及并发症状,治愈疾病或是延长患者生存时间,改善生活质量；另一方面,糖皮质激素治疗也有其副作用,各位家属及患者在接受治疗前,应知道糖皮质激素治疗过程中及治疗后可能出现以下副作用及不良反应:
1、部分患者可能因为机体免疫力下降出现严重感染导致死亡；
2、胃肠粘膜损伤出现腹痛、消化道出血；
3、血糖、血脂代谢异常，继发性糖尿病；
4、肝功能损伤，肝酶异常、胆红素代谢异常；
5、股骨头坏死、睡眠障碍、精神异常等；
6、双手颤抖、痔疮、多毛、心悸等。

医生有义务告之上述情况,在了解以上情况后,请在同意书上签字是否同意糖皮质激素治疗。

意见:
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述
我已经告知患者糖皮质激素治疗过程中及治疗后可能出现的副作用和不良反应,并且解答了患者关于免疫治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日。

糖皮质激素使用知情告知书

使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期
*** 医院。

糖皮质激素使用知情同意书

糖皮质激素使用知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。

糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。

但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用：1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低蛋白血症，负氮平衡等。

2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。

3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。

4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。

5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。

6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。

7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、白内障等眼部疾病。

8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上腺功能减退等。

9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。

长期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时（如感染、创伤、手术等）可发生肾上腺危象（表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等）以及原有疾病加重。

10.皮肤：皮肤变薄、皮下淤血、多毛、痤疮、毛囊炎、肥胖所致膨胀纹等。

激素治疗知情同意书

激素治疗知情同意书XXXXXXXXXXXXXXX医院激素治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号患者因患病，有激素治疗指征，定于近日开始激素治疗。

实行激素治疗是为了达到治疗疾病的目的，但在治疗疾病的同时可能会发生并发症，这些并发症可能会危及生命。

对此，将激素治疗的有关事宜向您说明，如有疑问，请在填写激素治疗同意书前向医师咨询。

现将可能发生的并发症说明如下：1. 体液与电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压。

2. 肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊椎骨折、无菌性坏死、病理性骨折。

3. 胃肠道：可能穿孔或出血的消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔。

4. 皮肤：妨碍伤口愈合，皮肤薄脆，瘀点和瘀斑，反复局部皮下注射可能引起局部皮肤萎缩。

5. 神经系统：颅内压升高，癫痫发作，服用皮质类固醇可能出现下列精神紊乱的症状：欣快感，失眠，情绪变化，个性改变及重度抑郁直至明显的精神病表现，眩晕。

6. 内分泌：月经失调，出现柯兴氏体态，抑制儿童生长，抑制垂体-肾上腺皮质轴，糖耐量降低，引发潜在的糖尿病，增加糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。

7. 眼：长期使用糖皮质激素可能引起后房囊下白内障，青光眼（可能累及视神经），并增加眼部继发真菌或病毒感染的机会。

为防治角膜穿孔，糖皮质激素应慎用于眼部单纯疱疹患者。

眼内压增高，眼球突出等。

8. 代谢：因蛋白质分解造成的负氮平衡。

9. 免疫系统：掩盖感染，潜在感染发作，机会性感染，过敏反应。

10. 其他意外：心脏停博，支气管痉挛，低血压或高血压，心律不齐等。

患者或家属对以上激素治疗过程中可能发生的副作用、并发症经医生的说明已充分知情，同意接受激素治疗，深信医院医护人员善尽医疗责任避免意外的发生。

如意外一旦发生而经医生的积极抢救无效，危及患者生命或遗留并发症、后遗症，患者家属表示充分理解。

患者签字：如果患者不能签字，由家属或患者委托人签名，请说明如下同意人签名：身份证号：与患者的关系：住址：电话：医师：日期：年月日。

糖皮质激素治疗知情同意书[1]

特殊检查和治疗知情同意书姓名_________性别____年龄_____病区_______床号_____住院病历号________特殊检查（治疗）名称：根据患者目前的病情，需进行__________________________检查(治疗)。

本医师已针对患者病情，向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。

若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

谈话医师签名日期：年月日本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患者_________医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，同意接受此检查(治疗)，并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果.因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)_____________疾病，需行上述检查(治疗)，患者(代理人)签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，因患_____________________疾病，需行上述检查(治疗)，医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受此检查(治疗)，由此导致的风险和不良后果由本人承担，因系本人意愿，以后对此不提出异议。

(签署意见)患者(代理人)签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：日期：年月日时分糖皮质激素治疗谈话内容糖皮质激素可能发生的不良反应有：1、盐皮质激素样作用，如钠潴留、某些敏感患者的充血性心力衰竭、钾离子丧失、低钾性碱中毒、高血压等。

2、肌肉骨骼系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质疏松、压迫性脊柱骨折、无菌性坏死、病理性骨折等。

3、胃肠道：消化性溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。

糖皮质激素应用知情同意书

糖皮质激素应用知情同意书
糖皮质激素应用知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
尊敬的患者：
您好！您的疾病目前诊断为，须长期应用糖皮质激素治疗。

长期系统应用糖皮质激素将会出现如下副作用，特此向您交待：
1、诱发或加重感染：包括病毒，细菌和真菌等
2、诱发糖尿病，使糖尿病患者血糖升高
3、诱发高血压，使高血压患者血压升高
4、诱发或加重消化道溃疡，导致出血，甚至穿孔
5、少数患者可诱发胰腺炎症或脂肪肝。

6、离子紊乱
7、低钙，骨质疏松，股骨头缺血性坏死
8、可使隐匿的结核播散
9、引发神经系统症状
10、类肾上腺皮质功能亢进症的表现：如向心性肥胖、满月脸、座疮、
水牛背，皮肤变薄、萎缩纹、多毛等，可随药量减量逐渐消退
11、女性可引起月经紊乱或闭经，小儿用药可影响发育
12、糖皮质激素依赖
13、其他一切不可预知的副作用
在治疗中将采取一系列措施预防和减少激素副作用，然而，仍有部分患者难以避免激素副作用的发生，极少数患者可导致死亡。

在已经充分了解糖皮质激素的副作用的基础上，是否同意应用解糖皮质激素请签字（请注明“同意应用”或“不同意应用”如不同意应用而延误病情，后果自负）
是否同意应用患者姓名被授权人姓名及与患
者关系
负责医生：
年月日。

糖皮质激素使用知情同意书

WORD格式可以任意编辑XX医院糖皮质激素治疗知情同意书临床诊断：XXX疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有XXX ，需要进行糖皮质激素治疗。

糖皮质激素治疗是目前治疗系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎、急性尊麻疹、药疹、急性湿疹、红皮病、脓疤型银屑病以及其他自身免疫性疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。

在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判糖皮质激素治疗的疗效及副作用。

潜在风险和对策：医生告知我如下糖皮质激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。

3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠漪留、充血性心力衰竭。

4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。

7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。

8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11）我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

患者知情选择：1．我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它医疗替代方案并且解答了我关于此次治疗的相关问题，除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生目前不可预知的并发症。

2．我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

糖皮质激素使用知情同意书

糖皮质激素使用知情同意书姓名性别年龄岁，病区住院号一，医生已告知我患有，需要使用糖皮质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。

二，糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或保护重要器官功能的必要治疗措施。

根据病情，拟用。

在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。

三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。

2．掩盖感染、潜在感染发作、继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)、过敏反应、抑制皮试反应等。

3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。

导致水钠潴留，继发高血压。

4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。

5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。

6．诱发乙肝活动、肝硬化。

肝、肾功能损害。

7．青光眼、白内障。

8．激素耐药、治疗效果不理想。

9. 月经失调或阳痿。

10. 垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制。

11．诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤。

12. 儿童生长抑制。

13. 脱发等。

14. 其他。

四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。

五、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效和最小的副作用。

免疫异常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗。

六，其他医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：同意人签名与病人关系时间不同意人签名与病人关系时间向家属交代病情医师签名年月日上(下)午时分。

特殊用药知情告知书

特殊用药知情告知书
－－－－应用糖皮质激素类药物知情同意书患者姓名：诊断：住院号：
根据目前病情，患者须使用糖皮质激素或长期甚至终身使用糖皮质激素，但是在用药过程中可能出现如下副作用：
1、类肾上腺皮质功能亢进综合症，如：满月脸、水牛背、向心型肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、血糖升高等，可随药物减量逐渐消退。

2、诱发或加重感染，使体内潜在病灶扩散，如：结核、病毒感染等。

3、诱发或加重胃十二指肠溃疡甚至造成消化道出血或穿孔。

少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。

4、可引起激素性疾病。

5、可引起骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合延迟。

6、骨代谢异常。

包括骨质疏松、股骨头坏死等。

7、精神、神经系统及行为异常；失眠、抑郁、躁狂、诱发癫痫或精神病等。

8、糖皮质激素依赖。

9、其他一切不可预知的医疗意外。

患者我已详细阅读以上内容，对经治医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此项药物治疗，由药物引起的一切不良后果，我本人自愿承担，并签字如下：
患者签字：
委托人签字：
经治医师签字：
年月日
于洪区大兴卫生院。

糖皮质激素药物知情同意书

糖皮质激素药物治疗及不良反应知情同意书姓名性别年龄床号病案号临床目前诊断：过敏史：一、药物名称：二、用药目的：三、此药品经过国家药品监督管理局批准，广泛应用于临床治疗，有较高的安全性，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在正确使用该药物时可能出现如说明书中所述的种种不良反应：1、免疫系统：抑制免疫反应，造成感染扩散，潜伏感染发作，机会性感染。

2、体液及电解质紊乱：水钠潴留、低钾、低钙。

3、心血管系统：心力衰竭、高血压。

4、肌肉骨骼系统：肌无力、骨质疏松、病理性骨折、股骨头坏死。

5、内分泌系统：抑制儿童生长发育、糖耐性减低、月经失调、柯兴氏病表现为肥胖、多毛。

6、胃肠道：消化性溃疡穿孔及出血，胰腺炎、食道炎、肠穿孔等。

7、神经系统：颅内压升高，假脑瘤。

8、皮肤与代谢：妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑。

蛋白质异化作用引起负氮平衡。

9、眼部：后方囊下白内障，眼内压升高，眼球突出等。

四、出现不良反应的治疗对策：不良反应多为长期大量应用时出现，应用激素过程中常规监测血压，电解质，并给予补钙，如出现不良反应，我们会立即采取相应措施进行对症处理，对危及生命的不良反应，处理的同时向家属紧急征求意见，来不及征求家属意见时，将先紧急实行输血，深静脉置管，心肺复苏，电除等抢救生命的措施，希望得到家属的理解，同意。

医师签字签字日期年月日时分五、家长监护人委托人意见：我对知情同意书中内容有了全面了解，并完全理解上述提及的条可能发生的并发症及风险，对于我的问题，医师已给予我充分的理解。

我为应用糖皮质激素药物治疗。

（同意/不同意）（患儿姓名）签字与患儿关系签字日期年月日时分欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。

糖皮质激素使用同意书

糖皮质激素使用同意书
患者姓名：性别：年龄: 住院号：
目前患者现因病情需要需使用糖皮质激素（甲基强的松、地塞米松、强地松）使用后可能会出现并发症或不良后果
列举如下：
1.库欣综合症
2.高血糖
3.高血压
4.水钠潴留
5.低血钾
6.精神兴奋
7.消化道溃疡
8.骨质疏松，缺血性坏死
9.免疫力低下，易感染
10.肾上腺皮质功能减退
11.其它：可能发生的无法预料的或者不能防范的并发症等；在您及家属或监护人了解上诉可能发生的情况后，如同意用此药，请在下面签字：
患者意见：
患者家属意见:
谈话人：
时间：。

医院糖皮质类固醇激素治疗知情同意书

医院糖皮质类固醇激素治疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关糖皮质类固醇激素治疗的知情同意书。

目的是告诉您，医生建议您/家属进行糖皮质类固醇激素治疗的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次糖皮质类固醇激素治疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行相关治疗。

2. 医生会用通俗易懂的语言向您解释该治疗的目的、预期的效果：您的目前的诊断：等主要症状/损害。

□临床上有□用于止吐/抗过敏。

基于控制病情的需要，目前将利用糖皮质类固醇激素强大的抗炎、抗变态反应、抑制免疫及抗肿瘤等药理作用，在一定时期内应用糖皮质类固醇激素来治疗您的疾病，达到控制临床症状、减轻病情的目的。

该药物在治疗疾病的同时存在一些不良反应，或由于已知或未知的原因不能达到预期结果。

因此，医生会依据适应证和禁忌证进行判断，但不能对最终疗效作出任何保证。

您有权知道应用糖皮质类固醇激素治疗的目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。

在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属进行糖皮质类固醇激素系统治疗。

在该治疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次治疗。

3.拟用药方案：4.糖皮质类固醇激素治疗不良反应：4.1 长期大量应用引起的不良反应，包括但不限于：（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征：由物质代谢和水盐代谢紊乱所致，症状如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、紫纹、浮肿、低钾血症、高血压及高血糖等。

停药后多可自行消退。

（2）诱发或加重感染：由皮质激素抑制机体防御功能所致。

长期应用该激素常可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶扩散、恶化或使乙肝病毒暴发。

（3）消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌，降低胃肠黏膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

（4）心血管系统并发症：长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。

（5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等：与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。

糖皮质激素知情同意书

***人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭
□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑决定：
本人已知晓上述副作用，（）使用该药。

患者签名日期
家属签名日期经治医生签名日期。

糖皮质激素治疗知情同意书

病历号：
姓名：
北京大学第一医院
糖皮质激素治疗知情同意书
患者，因病情需要全身应用糖皮质激素治疗。

应用糖皮质激素可引起以下副作用：1.医源性Cushing综合症，满月脸，向心性肥胖等; 2.电解质紊乱，低钾，低钙等；3.消化道症状，恶心，呕吐，消化道出血等；4.血压，血糖高；5.感染；6.内分泌紊乱：痤疮，多毛等；7.精神症状，欣快躁动等；8.骨质疏松，骨折及股骨头坏死等；9.过敏：荨麻疹，气短，胸闷等；10.停药后综合征：乏力，食欲减退，停药后症状复发、加重；11．骨髓抑制及脱发。

我们将监测副作用发生，并根据情况调整用药，采取相应处理措施。

现征求家属意见，是否同意使用：
患者/家属签字：
签字医师：
日期：。

糖皮质激素使用知情告知书

富县人民医院
使用糖皮质激素知情同意书
患者姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，用药过程中可能会出现如下副作用，严重者可能会导致死亡，具体如下：
□诱发或加重肌无力，严重者累及呼吸肌时可出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭□向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮
□药源性血压升高
□某些敏感患者的充血性心力衰竭
□体液潴留所致的水肿
□糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病
□掩盖感染、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应
□出血倾向和血栓形成
□类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔
□骨质疏松、各部位病理性骨折
□骨骼无菌性坏死
□月经失调或阳痿
□胰腺炎
□肿瘤
□垂体-肾上腺皮质轴功能受抑制
□精神失常，诱发精神病
□诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤
□白内障和青光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔
□电解质紊乱，如低钙，低钾
□儿童生长抑制
□脱发
□其他一切不可预知的意外发生
医务人员本着“救死扶伤”的精神，将严格遵守医疗常规及规范，对上述可能发生的情况将尽最大力量予以救治，患者和家属已详细阅读以上内容，经医生解释后已经完全理解，并经慎重考虑，决定同意使用该药并签字：
患者签名：日期
家属签名：日期
经治医生签名：日期。