血液净化室质控小组活动内容

血液净化室质控小组第一次活动内容因工作需要，血液净化室于2013年12月20日成立以科主任为组长的质控小组，负责医疗质量和安全管理等事项，制定工作计划，记录工作内容，持续改进血液净化工作，并拟于12月23日对科室进行一次全面检查。

血液净化室质控小组2014年工作计划

一、每三个月对科室进行一次全面检查，内容依次包括：形象卫生、布局设施、岗位职责落实情况、核心制度落实、物资设备供应及保养、护理质量、人员资质考核、业务学习评价、应急预案演练评价、感染控制制度落实考核、文件制度传达情况、医疗文书及各项登记进展等；

二、记录每次检查内容，对问题进行讨论追踪，持续改进血液净化质量；

三、配合医院三甲工作，争取于2014年10月前，将除4.15.1.2之外的其余条款达到B级以上；

四、与职能科室、兄弟科室等密切联系，加快血液净化质量控制工作进展，加强业务合作；

五、总结分析现有业务形式，加强学科建设，积极开展新业务，满足医院总体发展需要；

六、抓好安全生产：

1.医疗风险评估，及时发现安全隐患并排除；

2.避免重大医疗事故，防范医疗纠纷发生；

3.监督、维护计算机系统稳定安全。

七、培养业务骨干，着眼大局，以身作则，积极承担医疗任务。

2013年12月23日血液净化室质控小组自查记录

实查情况见下表：

形象卫生：整洁有序、医疗生活垃圾分类、仪容仪表规范、设备清洁

布局设施：符合上级部门要求、利于治疗、便于职工生活、无火灾隐患

岗位职责落实情况：岗位职责明确、落实到位、人员称职、服从管理

核心制度考核：日常学习积极、熟练掌握、落实到位

物资设备供应及保养：满足需求、申请及时、售后维修及时、清理保养及时、爱护仪器设备、消耗品更换及时、定期排查

护理质量：护理操作规范、无护理不良事件、健康宣教到位、

人员资质考核：人员资质符合要求、人员考评落实、新人带教规范、人员申请及时

业务学习评价：定期举行、效果评价、记录规范

应急预案演练评价：预案规范、定期演练、记录完整

感染控制制度落实考核：制度学习、手卫生规范、监测规范、水处理及透析机等消毒规范

文件制度传达情况：传达及时、规范整理

医疗文书及各项登记进展：医疗文书规范、各项工作及时记录、网络登记完善、定期总结、科研成果

具体问题分析：

1、候诊区花盆脏，有烟头，医疗生活垃圾未分类、个别人员仪容仪表不规范、血液净化医疗文书、文件等散乱，未规范整理，个别设备不清洁，患者通道入口处无鞋柜，更换拖鞋不规范；

2、无单纯乙肝、丙肝透析机，结核透析治疗区未分开，艾滋病与艾

滋病合并丙型肝炎透析机未单独分开，不满足工作需要，不符合医院感染控制要求；

3、工作人员职责不全，落实不到位，个别人员不适合岗位要求；

4、核心制度日常学习不积极、掌握不熟练、落实不到位；

5、透析机不能满足临床需求，消耗品申请不及时；

6、个别人员不够爱护仪器设备，定期排查不到位；

7、部分人员资质不符合要求，人员考评未落实，工作人员有迟到现象，劳动纪律落实不到位；

8、业务学习未定期举行，无效果评价；

9、应急预案未定期演练，无记录；

10、部分人员手卫生不规范；

11、文件传达不及时，未规范整理；

12、部分工作未及时记录，网络登记不完善，无定期总结，未衍生科研成果；

13、高风险患者未及时书面沟通，无病请告知，书面沟通不全面；透析病历不完善：无病案首页、无治疗评估、存在护士未签字医嘱、上级医师签字不全。

14、护理人员专业知识掌握不牢固，操作欠灵活，标准预防落实不严格，如穿刺血管时未佩戴面屏，防护不到位。

下一步整改措施：

1、对上述各项检查内容分配到每个人，人人有责，严格要求，定期

召开科务会，对科室人员履职情况考核，与绩效工资挂钩；

2、向院领导申请增加设备；

3、加强规章制度学习，每月进行学习和培训最少两次，向兄弟单位参观学习血液净化管理情况；

4、定期学习、培训和考核病历书写情况；

5、已申请鞋柜，尽快到位，规范更换拖鞋；

6、加强护理人员培训；完善具体护理人员培训具体办法，例如答卷考核等；及时记录护理人员培训情况，必要时外送进修，对于反复带教不能满足岗位要求者，上交相关职能科室；

7、制定并完善岗位职责，制定奖惩制度、奖金二次分配方案，严格实施。

8、申请增派医师；

9、加强学习《血液净化标准操作规程》，及时改进医护工作质量；

10、增加自查次数，及时整改，促使血液净化质量持续改进；

血液净化室质控小组成员签名： 2013年 12月 23日