表18 围手术期护理记录单

护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。

如诊断较多，写2个主要诊断。

（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

(完整版)围手术期患者评估与交接护理记录单

围手术期患者评估与交接护理记录单（术前）
科室 ____ 床号 ____ 姓名 ________ 性别 ____ 年龄 ____ 住院号 __________ 术前诊断 ____________________ 手术名称 _____________________________
术前评估与交接内容
手术知情同意书：□无 □有影像资料：□无
□有
药品：□无 □有（药名：数量
）术前解释与宣教： □已宣教和解释
□:未宣教和解释
备注:
到达手术室时间：
年月日时分
意识：□清醒 □意识模糊
□昏迷
静脉通道：
□无 □有（□畅通
□
不畅通）
导管：□无 □有
胃管: □通畅
□不通畅;
导尿管：□通畅
□不通畅;
引流管：□无
□有
①
□通畅
□不通畅； ②
□通畅 □不通畅； ③
□通畅
□不通畅；
④
□通畅
□不通畅；
手术室接班护士签名:
注：术后记录单由手术室到库房领取。

护理部 2016年7月13日修订
病房护士填写
病区交班护士签名:
带入物品：病历：□无 □有
手术风险评估表：□无 □有。

围手术期病人护理常规

围手术期病人护理常规围手术期病人护理是指手术前、手术中和手术后全程的护理工作。

它是病人手术安全的重要环节，合理的围手术期护理可以减少手术的风险，提高病人的手术效果，同时也能够提高病人的舒适度和生活质量。

下面是一份示例，介绍围手术期病人护理的常规。

1.术前准备在手术前，护士需要与病人进行沟通，了解病情、手术方式、手术相关的风险以及术后的护理措施等。

同时还要对病人的身体状况进行评估和检查，包括生命体征、皮肤情况、面色等，并记录在病历上。

2.准备手术室护士需要确保手术室的清洁和卫生，准备好相应的手术器械、药物和消毒物品。

同时还需要检查手术设备的运行状态，确保一切正常。

3.导尿和灌肠手术前一般需要进行导尿和灌肠，以保持病人腹部的清洁和固定。

护士需要注意灌肠时的温度和速度，避免引起病人的不适和腹部压力增加。

4.手术入室和安全检查在手术开始前，护士需要核对病人的身份和手术部位，确保手术的准确性，同时还要检查病人是否有过敏史、感染史等，并记录在手术清单上。

护士还需要检查手术器械是否齐全和无损坏，并记录在手术器械清单上。

5.术中监测和维护在手术中，护士需要密切监测病人的生命体征，包括心率、血压、呼吸等，并记录在监测表上。

同时还要观察病人的手术过程和手术区域，及时发现和处理异常情况。

6.术后护理和观察手术结束后，护士需要帮助病人恢复意识和呼吸，同时观察病人的恢复情况，包括意识状态、呼吸状态、伤口渗液等，并记录在护理记录中。

护士还需要根据病人的情况，提供相应的护理和援助，包括放置引流管、更换敷料、拔除导尿管等。

7.术后康复护理和宣教病人在术后需要进行康复护理和宣教，护士需要帮助病人进行术后自理能力的恢复，包括饮食、活动、卫生等，并逐步恢复到正常生活中。

同时护士还要向病人解释术后需要注意的事项和自我管理的方法，以提高病人的自我护理能力。

围手术期病人护理是一项复杂而重要的工作，医护人员需要具备专业的知识和技能，以确保病人的安全和舒适。

出院病历排列顺序

住院病历出院排列顺序1．病历首页2．出院小结/死亡小结/死亡讨论3．入院记录、入院病历（包括各种表格病历）4．病程记录5．临床路径表6．重要手术审批单（审批）7．危重病人报告8．患者诊疗过程医患沟通告知单9．麻醉记录单10．手术记录11．手术治疗知情同意书12．围手术期麻醉会诊单13．麻醉知情同意书14．围手术期疼痛治疗协议书15．手术室护理记录单16．手术安全核查表17．快速病理之情同意书18．输血治疗同意书19．放疗知情同意书20．化疗知情同意书21．抗癌药物治疗知情同意书22．植入性医用器材使用知情同意书23．自愿使用高值医用耗材告知同意书24．中心静脉置管术知情同意书（志愿书）25．患者知情同意授权委托书26．新型农村合作医疗住院患者身份验证单27．新型农村合作医疗住院患者应用自费药品项目知情同意书28．会诊单（按会诊时间先后顺序）29．各种检查报告单（检查项目按时间先后排序、同项目、同时间多部位检查，按部位自上而下排序）30．放射线诊断报告单（胸透/片、断层、CT）31．心电、B超32．内镜检查报告33．核医学检查报告34．病理报告（按时间先后顺序，浮贴专用纸上，左对齐）35．尸检报告36．配血单（按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐）37．细胞学检查报告38．各种检验报告（按时间先后顺序、浮贴于专用纸上，左对齐）39．放射治疗单40．处方粘贴41．医嘱单（按时间先后顺序）42．体温单（按时间先后顺序）43．护理记录单（按时间先后顺序）44．诊断书45．请假条46．居民死亡医学证明书47．患者费用清单。

妇科护理记录单书写范文

妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。

2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。

3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。

4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。

5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。

2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。

6. 注意事项：1）禁止性生活。

2）避免用力劳动。

3）保持室内清洁。

7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。

围手术期护理

（一）卧位与搬移 1.交接病人：接好引流管，少搬动，避免发生体位性低血压和引流管脱落。 2.体位：常规病人麻醉清醒后床头抬高30度。优点：利于血液循环和病人呼吸，增加肺通气量；使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力；可使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿；有利于引流管引流。全麻：去枕平卧，头偏向一侧蛛网膜下腔麻醉：去枕平卧6--8小时。
外科主要是手术治疗，手术既能治愈疾病，同时也能产生并发症和后遗症。作为一名外科护士为了促进患者在围手术期康复，需履行以下职责： 1. 术前全面评估患者的身心状况，使患者具备耐受手术的良好身心条件。 2.术中确保患者安全和手术的顺利实施。 3. 术后帮助患者尽快恢复各种生理功能，防止并发症，促进早日康复，重返家庭和社会。
(二)护理重点：尽快恢复正常生理功能，减少生理和心理的痛苦与不适，预防并发症的发生。
1.一般情况：了解术中麻醉方式、手术方式、术中准备、术中出血量、输液输血量、尿量及用药情况，安置何种引流管及安置部位、作用、皮肤情况等。 2.重要脏器功能：通过观察神志、瞳孔、T、 P、R、BP、皮肤情况及排尿情况。 3.外科热：因机体对于手术创伤的反应，术后病人体温略升高，一般不超过38℃，1--2 天后逐渐恢复正常。
1.焦虑:与对手术不了解及手术结果的担忧有关。 2.营养失调：（低于机体需要量）与禁食或进食不足，慢性消耗性疾病。持续呕吐、严重腹泻等有关 3.体液不足：与长期呕吐、腹泻和出血以及体液摄取不足有关。 4.睡眠形态紊乱：与焦虑、恐惧、身体不适、陌生环境等有关。 5.知识缺乏：缺乏疾病有关知识，缺乏手术后配合知识。
（三）特殊病人准备纠正营养不良、纠正脱水酸中毒、糖尿病、高血压、心脏病、肝肾功能不全。女性病人手术应避开月经期；长期口服阿斯匹林的患者最好停药两周后手术。

2018围手术管理督导检查记录

职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表20. 是否及时非计划再次手术是否上报21. 是否合理用药整改1、严格按照《病历书写规范》规范书写病历，提高病历质量措施和内涵，并及时打卬；2、加强医患沟通、术前病人主刀医师须亲自查看病人并与患方沟通、完善书写医患沟通记录；3、规范知情告知文书书写，如手术同意书、告知耗材使用同督存在査问题反馈本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表1. 是否严格手术适应症2. 是否完善术前准备3. 是否查手术前全套（输血前九项检查）4. 术前主刀者是否亲自查看病人5. 术前麻醉医师是否亲自查看病人6. 是否及时填写手术知情同意书（新版）及术前医患沟通记录7. 是否及时书写术前小结8. 中等（二级）及以上手术是否及时书写术前讨论记录 9. 是否执行手术分级管理制度10. 术前是否认真核对病人信息11. 是否及时书写麻醉术前访视记录麻醉后12. 是否及时施行手术13. 是否及时书写麻醉记录,是否及时填写麻醉术后访视记录 14. 手术中如需更改原订手术方案是否向上级医师请示和患者家属沟通15. 是否及时填写手术风险评估表16. 是否及时填写手术安全核查记录17. 是否及时书写手术记录18. 术者是否在术后及时查看病人19. 是否及时书写术后首次及术后连续三天病程记录病程记职能部门: 督导科室:督查内容本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表督査内容本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表督査人员签字: 科室负责人签字:督查时间：年月日科室整改措施:本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。

小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用

小儿外科围手术期护理交接记录单的设计与应用护理风险的存在不仅对患者构成危险，而且也会给医院带来不利影响 [1] 。

随着优质护理示范工程的开展，我院简化了护理文书书写的程序，取消了一般的护理记录单。

根据2009年《河南省第二周期医院评审暨综合评价标准》中加强手术患者安全管理的要求（完善手术室与病房、重症医学科患者交接程序与记录），我院改变了传统护理记录形式，将病房、手术室、重症医学科交接过程中需要规范交接、记录的项目条理性罗列，合并了一般护理记录单和手术病人交接记录单，设计了小儿外科围手术期护理交接记录单（以下简称交接记录单）。

2010年9月，我院开始应用此交接记录单，经过6个月的试用，得到了临床医护人员的广泛认可，这期间，526例手术患儿无1例因交接原因引发矛盾或护理不良事件，同时也减少了护理人员的书写时间，效果良好，现介绍如下。

1 交接记录单的设计交接记录单和病历纸张大小相同，便于归入病历。

此单分为病人一般信息、术前护理、术后护理三个部分，主要内容见表1表1 小儿外科围手术期护理交接记录单使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。

使用方便各项术前准备情况及交接项目一目了然。

2 使用方法如有医嘱需要进行手术的患儿，手术当日责任护士需根据医嘱做好术前准备工作，认真填写护理交接记录单内患儿的一般信息及术前护理内容，手术室护士接病人时，与病房护士按护理交接记录单逐项交接，完毕后由手术室护士认真评估患儿的各项情况是否属实，情况相符双方签字后，此记录单夹在病历内。

患儿术后病情稳定，由重症监护室转入病房时，由监护室护士填写术后护理的各项内容，由病房护士认真查看患儿，情况相符后双方各自签名。

3 护理交接记录单书写要求应遵循客观、真实、完整的原则，统一使用蓝黑墨水书写。

4 结果4.1 提高了工作效率每份记录单的书写时间由原来的10分钟减少为5分钟。

4.2 提高了护理记录单书写的合格率由使用前的90%上升至98%。

围手术期护理常规

外科一般护理常规1.患者入院后，热情接待安置，详细介绍环境、经管医师与责任护士姓名及入院须知，填写各种规定项目，及时通知医师。

2.按医嘱给予饮食及分级护理，急诊入院手术患者，在无医嘱前，不给任何饮食。

3.入院患者在正常情况下，测量体温，脉搏，呼吸每天2次；若体温在37.5℃以上者，每日测量4次；39℃以上者，每4小时测量1次。

连续3日无发热者，改每日测量1次。

4.新入院患者测体重1次，每日记录大便1次。

5.病重、体弱、长期卧床患者定时翻身，预防压疮和并发症的发生。

6.危重、禁食、鼻饲及大手术后患者应做口腔护理每日1~2次。

7.有伤口者，及时换药，妥善包扎；如有管道外引流者，应接上无菌引流袋，妥善固定，保持引流通畅，引流袋每日更换1次。

8.按医嘱给药、采集血液，大小便标本等。

9.密切观察病情，遇有病情变化，立即报告经管医师或者值班医生。

10.进行健康教育，根据病情做好入院指导，征求患者意见。

手术前护理常规1.按胸外科一般护理常规。

2.了解病情及病人思想情绪，耐心说明手术目的及术前、术中、术后的注意事项，做好病人心理护理，消除恐惧和疑虑，以取得合作。

3.吸烟者入院后应戒烟，指导患者学会正确的深呼吸、有效的咳嗽、咳痰及肢体运动的方法。

4.痰多的（如支气管扩张、肺脓疡等）患者，给予雾化吸入，指导体位排痰，注意观察痰液的量及性质，并送痰培养。

5.按医嘱纠正营养失调，必要时给予血浆、清蛋白、全血等支持疗法。

6.手术前一日：1)测体温、脉搏、呼吸4次。

2)按医嘱做抗生素过敏试验，并记录。

3)按医嘱抽血化验血型，血交叉配血。

4)准备手术野皮肤，做卫生处理。

5)饮食：术前12小时禁食、4小时禁水。

6)按医嘱给予清洁肠道。

7)睡前按医嘱给镇静安眠药物，观察睡眠情况，停止术前医嘱。

8)注意观察病情，如果有感冒、发热、皮肤感染、女患者月经来潮等，应及时通知医生。

7.术晨：1)女患者将头发梳好，长发者编成2条小辫。

2)检查患者如有活动假牙、耳环等贵重物品应取下交家属保管。

围手术期护理记录单及首页

医院围手术期护理记录(首页)科别(病区)床号姓名年龄性别住院号家庭社会情况:职业文化程度宗教信仰民族:婚姻情况:未婚已婚离婚联系地址:联系人及电话入院日期:年月日时入院诊断:入院方式:步行轮椅平车其他T ℃P 次/分 R 次/分 Bp mmHg神志:清楚嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷昏迷深昏迷痴呆语言能力:正常沟通障碍失语情绪状态:稳定焦虑紧张恐惧其他视力:正常异常:听力:正常异常:口腔黏膜:完整破溃其他义齿:无有皮肤情况:完整不完整(见压疮风险评估单)排泄情况:小便:正常失禁尿频血尿尿潴留保留尿管人工瘘管其他大便:正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他肢体活动:自如活动受限活动障碍其他自理能力:完全自理部分依赖完全依赖(见跌倒/坠床风险评估单)生活习惯:吸烟:否已戒是饮酒:否已戒是饮食习惯:正常异常其他食物禁忌:无有睡眠:正常多梦易醒失眠其他药物辅助睡眠:无有既往史:高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过敏史:无有:药物其他入院宣教:床位医生责任护士病房环境病房制度探视规定及时间膳食安排心理疏导相关安全知识及防范其他:绝对卧床保持大便通畅留陪护1人检查化验注意事项护理计划:护理级别饮食活动其他护士签名:记录时间:术前护理:术前诊断手术名称手术日期手术部位术前手术、麻醉相关知识宣教:是否禁食时间:术后配合:呼吸功能锻炼、床上排泄、体位训练、饮食指导、肢体功能锻炼当时生命体征:T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 体重 Kg术前准备:体表标识:已做未做不需要腕带标识:无有备皮:已做未做更换病员服:已换未换备用物品:造影剂抗生素其他假牙、首饰及贵重物品:无有静脉输液:无有通畅:是否放置胃管:已做未做放置导尿管:已做未做肠道清洁:已做未做膀胱排空:已做未做备血:无有皮肤情况:破损: 无有破损部位: 碘皮试:抗生素皮试:术前用药:鲁米那钠阿托品安定其他手术室接病人时间:护士签名:记录时间:。

病历书写规范要求-围手术期管理

第五十五条
2018/12/26 单县中心医院质管科医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中 27
《医疗事故处理条例》
第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。
第十条患者有权复印或者复制病历资料。
封存病历是即时的，24小时提供
2018/12/26
单县中心医院质管科医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中
2018/12/26
单县中心医院质管科医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中
29
《病历书写基本规范》
卫医政发〔2010〕11号）
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。其他人员包括公、检、法、司等要求看，要按病案管理规定，由医务科等部门批准后实施，并登记身份。第十条住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应在收到住院患者的化验单、医学影像检查资料等结果后24小时内归入住院病历。第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2018/12/26 30 单县中心医院质管科医疗课件医生医院治疗疾病我人有
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单县中心医院质管科医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中
1
2018/12/26
单县中心医院质管科医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中
3
2018/12/26
单县中心医院质管科医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中
病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。

围手术期护理记录单2(1)

科室患者姓名(病案号)手术计划及手术当日
护理记录单
手术安排:时间:拟定于日时,手术类型:急诊手术□择期手术□麻醉方式:全麻□腰麻□硬膜外麻醉□局麻□
手术名称:
术前准备:胃肠道准备:无□有□
留置胃管:无□有□:内置cm 胃液性状,留置导尿:无□有□
皮肤准备:□腹带:无□有□术前宣教:□其他准备:
术中用药:
术日晨:T:℃ P:次/分 R:次/分 BP:mmHg 手术室接走时间:
术毕患者情况:返回病房时间:,接诊护士:
患者一般状况:神志清醒:是□否□,血压:mmHg
麻醉方式:全麻□腰麻□硬膜外麻醉□局麻□
手术名称:术中:出血ml,尿量ml,补液ml 术后患者情况:
生命体征:神志:清醒(是□否□) T:℃ P:次/分 R:次/分 BP: mmHg SPO2:%
伤口敷料: 清洁(是□否□)腹带包扎:完好(是□否□)肠造瘘:无□有□(开放:是□否□)皮肤情况: 完好是□否□
体腔置管情况:无□有□
胃管:内置cm,通畅(是□否□)胃液性状:
尿管:通畅(是□否□)性状
引流:通畅(是□否□)性状
引流:通畅(是□否□)性状
引流:通畅(是□否□)性状
引流:通畅(是□否□)性状
深静脉导管:无□有□
锁骨下V□颈内V□颈外V□ PICC□(左侧□右侧□臂围cm)
穿刺日期:,穿刺敷料:清洁(是□否□)
穿刺部位:正常(是□否□)处置:吸氧:无□有□心电监测:无□有□
治疗: 抗炎□止血□保肝□营养□
护理措施:护理级别:一级护理□二级护理□三级护理□巡视:每小时□每2小时□每3小时□
宣教:术后宣教□用药宣教□饮食:普食□半流食□流食□禁食□其他:
护士签名:记录时间:。

手术室护理相关表格式记录单的设计与应用

手术室护理相关表格式记录单的设计与应用
张春燕;李颖雅;胡丽璇
【期刊名称】《当代护士（学术版）》
【年(卷),期】2012(000)009
【摘要】本院手术室自2005年根据综合性医院手术室特点设计并应用一系列实用性强的护理相关表格式记录单,包括手术患者核对单、手术安全核查表、手术护理记录单、手术物品清点单和手术室交接班记录单.认为使用表格式记录单,简化了护理书写工作,节省了护士时间,同时配合自行编写的<填表注意事项及说明>,获得良好效果,既提高护理文书书写质量,又有效提高了手术室护理质量,而且为护士提供了安全的工作环境.
【总页数】2页(P171-172)
【作者】张春燕;李颖雅;胡丽璇
【作者单位】510120,广州,中山大学孙逸仙纪念医院;510120,广州,中山大学孙逸仙纪念医院;510120,广州,中山大学孙逸仙纪念医院
【正文语种】中文
【中图分类】R472.3
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