CRRT在危重症中的应用与进展
CRRT的临床应用及新进展
挤压伤和创伤性脑损伤
挤压伤和创伤性脑损伤患者常常出现全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。CRRT可以清除体内的 炎症介质和毒素，减轻患者的全身炎症反应，改善器官功能。
在挤压伤和创伤性脑损伤的治疗中，CRRT可以作为辅助治疗手段，与其他治疗方法结合使用，提高 患者的生存率。
03
CRRT的新进展
新型CRRT技术
结论与展望
当前CRR需 要专业医护人员进行操作 ，且对设备要求较高，限 制了其在基层医疗机构的 推广应用。
费用高昂
CRRT治疗费用相对较高 ，对于一些经济条件较差 的患者来说可能存在较大 的经济负担。
血源紧张
CRRT治疗需要使用大量 的血液制品，而血源紧张 的问题在某些地区仍然存 在，这限制了CRRT治疗 的广泛应用。
在急性重症胰腺炎的治疗中，CRRT可以作为辅助治疗手 段，与其他治疗方法结合使用，提高患者的生存率。
肝功能衰竭
肝功能衰竭是一种严重的肝脏疾病，患者常 常出现肝性脑病、肝肾综合征等并发症。 CRRT可以清除体内的毒素和多余水分，维 持内环境的稳定，为患者的恢复提供支持。
在肝功能衰竭的治疗中，CRRT可以作 为辅助治疗手段，与其他治疗方法结 合使用，提高患者的生存率。
CRRT简介
CRRT是一种连续性的肾脏替代治疗 方式，通过体外循环血液净化技术， 持续清除体内的代谢废物和多余水分 ，以维持内环境的稳定。
与传统的间歇性血液透析相比，CRRT 具有血流动力学稳定、溶质清除率高 、能更好地调节体液平衡等优点。
02
CRRT的临床应用
急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭是一种常见的临床急症，患者需要进行及时的肾脏替代治疗。 CRRT可以清除体内多余的水分和毒素，维持内环境的稳定，为患者的恢复提供 支持。
CRRT发展与临床应用
CRRT技术的连续性治疗模式减少了治疗中断和 重复治疗的需求，降低了医疗资源的浪费和医疗 成本。
对未来CRRT技术发展的展望
创新技术研发
智能化管理
随着科技的不断进步，未来CRRT技术 将进一步发展创新，如开发更加高效 、低风险的滤器材料和功能更全面的 治疗模式。
借助物联网、大数据等先进技术，未 来CRRT技术将实现智能化管理，实时 监测患者状态和治疗过程，提高治疗 效果和安全性。
B
C
新型吸附剂的研究
研究新型吸附剂在CRRT中的吸附效果，以 提高对毒素和炎症因子的清除效率。
细胞治疗与CRRT的结合
研究细胞治疗与CRRT的结合方式，以提高 对急慢性肾衰竭的治疗效果。
D
CRRT技术的最新进展
高效连续性肾脏替代治疗（HP-CRRT）
HP-CRRT通过提高血流速和超滤率，降低治疗时间，提高治疗效率 。
03 CRRT技术的优势与局限性
CRRT技术的优势
持续、稳定地清除体内多余的水分和毒素
CRRT技术能够持续、稳定地进行血液净化，有效清除体内多余的水 分和毒素，改善患者的症状。
保护器官功能
CRRT技术能够根据患者的具体情况调整治疗参数，保护肾脏等重要 器官的功能，减少并发症的发生。
改善营养和代谢
在急性呼吸窘迫综合征的治疗中，CRRT的具体应用需根据患者的病情和呼吸机的参数进行 个体化调整。
其他临床应用
CRRT在临床其他领域也有广泛的应用，如肝功能衰竭、急性重症胰腺炎、严重烧伤 等。
CRRT能够清除体内多余的毒素和炎症介质，维持内环境稳定，为患者的进一步治疗 赢得时间。
在这些疾病的治疗中，CRRT的具体应用同样需要根据患者的具体情况制定个体化的 治疗方案。
CRRT在ICU中的应用
如何判断肾脏替代治疗充分性
?一般将尿素氮作为小分子溶质清除指标， 而将β微球蛋白（分子量为）的清除作为大 分子溶质清除充分指标。
?首先计算透析前后尿素氮比值透析后尿素 氮透析前尿素氮，反映尿素氮清除效果， 其次计算尿素下降比值 越高，清除率越高， 透析效果越好。
的基本作用原理
滤过 对流基础上的溶质与水分清除 透析 弥散基础上的溶质清除 吸附 炎性介质、内毒素
原理与机制
弥散
对流
吸附
三、适应症
? 、急性肾功能衰竭（）：复杂、严重 的，伴的
? 、挤压综合症（ ） ? 、溶血性尿素症综合征（ ） ? 、肾移植严重排异反应 ? 、肾病综合症无法控制的水肿 ? 、充血性心衰伴严重水肿
十、并发症及处理
? 、技术并发症： ? 血管通路血流不畅 ? 血流量下降和体外循环凝血 ? 管道连接不良 ? 空气栓塞 ? 水、电解质平衡紊乱 ? 滤器功能丧失
? 、临床并发症： ? 出血 ? 血栓 ? 感染 ? 生物相容性和过敏反应 ? 低温 ? 营养丢失 ? 血液净化不充分
常规监测
? 压力监测:运行过程中监测动脉压、静脉压 和跨膜压力。动脉压升高提示血液流出不 畅,静脉压升高提示血液回流受阻,可调整穿 刺针位置,约束穿刺肢体,或用生理盐水冲洗 留置针;跨膜压升高提示滤器血凝或滤过膜 阻塞,可用生理盐水冲洗管路或调整抗凝剂 用量。
? 南京军区肾脏病研究所配方： 葡萄糖 注 射用水 装入输液袋，制成袋的成品（液）。 使用前根据患者血钾水平适量加入，与(液) 由不同的通路按比例（ 液： 液）同步输入， 液不与液混合以免发生离子沉淀,钠离子也 可根据患者血钠浓度调整。
CRRT在危重患者中的应用
滤器
灌流器
HF+HP
吸附
500
5000
调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗
50000
弥散
弥散是溶质通过 半透膜的一种方式, 主要驱动力是浓度 差。在一个限定的 分布空间，半透膜 两侧的物质有达到 相同浓度的趋势。
扩散/弥散作用
连续性血液净化命名的发展
CAVH 连续性动静脉血液滤过 Continuous Arterio-Venous Hemofiltration CRRT 连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy CBP 连续性血液净化(连续性肾脏替代治疗) Continuous Blood Purification MOST 多器官支持治疗 Multi-Organs Support Therapy SCU/SCUF 缓慢连续超滤
因此在监护病房对ARE和（或）MODS病人的抢救治疗日益重要。 连续性治疗更加接近的模仿自然肾脏机能去治疗ARE；随着时间，
能清除大量的液体和废物。 持续、稳定的控制氮质血症及电解质和水盐代谢。 血液动力学不稳定的病人仍能很好的耐受连续性治疗。
血液动力学稳定 更符合生理的血液净化方式 更好地维持液体平衡
作用机制
3.调节机体内环境平衡； 4.组织间隙液的置换作用； 5.改善组织的氧供和氧利用； 6.保护血管内皮细胞功能； 7.免疫功能的调节作用； 8.其它：改善肠道屏障功能不全的作用
分子/溶质运转机理
扩散/弥散作用 对流作用 吸附作用
体内毒素清除主要机制
溶质清除
透析器
高通透析器
HF 对流
crrt在危重病人中的应用
crrt在危重病人中的应用提起crrt ，很多患者对crrt治疗方法并不了解，crrt是连续肾脏替代治疗，对危重病人来说属于救命的治疗方法，连续肾脏替代治疗是患者每天进行24小时或接近24小时的血液净化疗法，通过代替受损的肾脏起到连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式总称，是现阶段临床血液净化技术中的重要组成部分，下面带大家一起来详细的了解一下，crrt在危重患者中的具体应用。
一、CRRT的特点对于危重患者来说，患者的情况紧急，需给予患者对应的治疗干预，CRRT具有重要的特点，在疾病治疗的过程中，发挥着关键的作用。
1血流动力学稳定CRRT在对患者展开治疗干预的过程中，具有血流动力学稳定的特点，可根据患者的实际情况，实现连续性治疗，可以持续、缓慢、有效的清除病变组织的水和溶质，在运作过程中容量波动小，净超滤率低，对于肌肉组织渗透压变化小，不会限制输液过程，随时调节液体平衡。
传统的治疗方法，时常会存在严重的并发症等问题，而CRRT在治疗过程中对血流动力学影响小，低血压发生概率低，不会造成肾缺血，安全性较高，可以起到良好的保障。
2清除循环中的炎性介质对于危重患者来说，患者体内血液中存在大量中分子炎性介质，炎性介质的存在导致患者部分脏器功能受损，清除患者体内炎性介质，有利于患者机体更好的恢复。
CRRT 通过对流及吸附作用清除炎性介质，在治疗干预的过程中，可以提升患者的免疫能力，强化疾病治疗的效果。
3溶质清除率高CRRT在疾病治疗的过程中，能够在清除炎性介质的基础上，能够清除更多溶质，清除血液毒素，进而清除心肌抑制因子达到改善心肌功能的作用，有效降低相关并发症发生的同时能够去除更多机体代谢产物，稳定机体内环境，可以更好地改善患者的治疗效果，改善患者预后。
4调节酸碱平衡对于危重患者来说，在患者患病期间，往往会存在体内酸碱失衡的情况，危及到患者的生命，需结合患者的情况对患者展开治疗，CRRT 治疗能够充分保证患者体内酸碱平衡、离子稳定状态，细胞内外渗透压保持稳定，达到维持细胞膜活动的基本要求，以此来改善治疗效果，稳定患者的各项生命体征，有效调节酸碱平衡。
CRRT在危重症患者中的应用
旨在代替长时间受损的肾功能而 进行的任何体外血液净化治疗， 这种治疗应该24小时/日持续进行
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
7
8
尿的形成
尿液的形成可分为三个步骤:
1. 透过无选择性的肾小球过滤血 液而形成大量的原尿，原尿包 含水和低分子量物质 2. 透过肾小管重吸收，在原尿里 身体所需的大部份物质(99%)会 被选择性地重新吸收回身体 3. 透过肾小管分泌专门的物质， 通常都是高分子量的、会被选 择性地从血液转运到尿液中
33
急性坏死性胰腺炎
• 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身 胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释 放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤， 进而导致心血管，肝、肾功能不全。 • 治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进 入血循环前采用CRRT。 • 在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒 性物质，改善败血症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器 官的损害。 • 清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组 织的氧利用。 • 调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。 • 输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。
Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345
28
CRRT指征与时机－(2)
• • • • • • • • • 血流动力学不稳定的ARF 严重的SIRS－重症胰腺炎，烧伤 重症感染和感染性休克 MODS与ARDS 水中毒与急性肺水肿 顽固性心衰 中毒 恶性高热 容量治疗受限的ARF/CRF
CRRT技术在重症患者中的应用进展PPT参考幻灯片
提纲
•CRRT治疗指征 •CRRT治疗时机 •CRRT治疗剂量 •CRRT治疗模式 •组合式血液净化
19
Ronco. Lancet. 2000
比较了CVVH不同剂量对AKI预后的影响
20
Saudan. Kidney Int. 2006
21
ATN. NEJM. 2008
35ml/kg/h 20ml/kg/h
--Gibney et al.When 2008,26:473-484.
should
renal
repacement
therapy
for
acute
kidney
injury
be
initiated
and
discontinued?
Blood
Purif1. 0
2.尿量
一项对28例冠脉搭桥术后AKI患者随机对照研究 Early group 尿量<30ml/h持续3h，14例 Late group 尿量<20ml/h持续2h，14例
CRRT技术在重症患者 中的应用进展
南京医科大学附属无锡市人民医院肾内科 孙铸兴
提纲
•CRRT治疗指征 •CRRT治疗时机 •CRRT治疗剂量 •CRRT治疗模式 •组合式血液净化
2
CRRT已经成功应用于临床
• 从60年代Scribner提出连续血液净化概念，到70年代 Kramer首次应用CAVH，几十年来，CRRT在肾脏替代以及 非肾脏疾病领域获得了日益广泛的应用。
CVVHDF
处方剂量 20/35/45 25/43
22/36
25/40
实际剂量 85%
87%/83% 95%/89% 88%/84%
CRRT技术在急诊医学中的应用
十.抗凝技术
• 小剂量肝素抗凝法 适用于中、低危出血倾向，首剂： 可给予750U，3分钟后复查ACT或APTT， 调整剂量使结果延长至基础值的140%。 根据肝素剂量与APTT或ACT延长时间成 正比的规律来调整剂量。维持剂量：可 予600U/h追加，根据复查的凝血指标结 果进行调整。
二.原理
对流作用的原理
二.原理
弥散作用的原理
浓度梯度
二.原理
• 膜对溶质的吸附能力
• 疏水性 • 多孔结构
• 膜面积
吸 附 作 用 的 原 理
三.适应证
1、肾脏疾病 （1）重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不 稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如 AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心 力衰竭、肺水肿、脑水肿、外科术后、严重 感染等。 （2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿 毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等 。
七.治疗模式的选择
• SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治 疗； • CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分 子溶质的患者； • CHFD适用于ARF伴高分解代谢者； • CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓 毒症患者； • CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。
七.治疗模式的选择
现代证据不支持对流优于弥散治疗，也 无证据支持任何CRRT模式有更高的存活率 或有利于肾功能恢复。(Abi Antoun T,et al. Semin Dial, 2009,22(2):108-13.)。
CRRT在危重病人中的应用
CRRT在危重病人中的应用CRRT在危重病人中的应用一、发展历史1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床。
1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。
1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质。
1984年Geronemus 等首先应用纤维膜中空透析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD。
1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。
为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。
该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。
1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。
1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。
经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)，目前CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。
CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuous blood purification, CBP)更合适。
CRRT在急诊危重症.中的应用
CRRT 的工作 原理
弥散：溶质浓度差-对小分子物质 如尿素、肌酐、Na+、K+
对流：溶质和溶剂压力差-对小分 子物质、中分子物质如各种炎症介 质
吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等对炎症介质、细胞因子、内毒素
目前包括9种技术：
连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合
电解质紊乱
大多数用于CRRT的液体不含磷酸盐与镁离子，这可能会诱 发或加重病人的低磷血症与低镁血症，在日常的治疗中应 注意加以补充。在使用枸橼酸盐抗凝时，如补钙不足会导 致低钙血症。
CRRT作为一种新的肾脏替代治疗方法，具有血液动力学稳 定、能持续稳定的控制氮质血症和水盐代谢、不断清除体 内毒素及炎性因子、保证营养补充等优点，能够为危重症 患者的救治提供重要的、赖以生存的内环境。经过多年的 临床实践，目前其临床应用范围已远远超出肾脏疾病的领 域，成为各种危重疾病救治重要的支持措施，具有良好的 应用前景。
氨基酸的丢失
由于氨基酸属于小分子物质（平均分子量为145Da）,其筛 漏系数接近1，在进行后稀释的CVVH治疗时，每超滤1升液 体将丢失氨基酸0.25克，在进行持续血液透析时，其丢失 量更大。根据超滤量或透析液量的不同，每日氨基酸的丢 失量可达6-15克。机体对氨基酸的内源性清除率为801800ml/min，超出CRRT治疗时体外清除率的10-100倍，因 此氨基酸的输入只轻度增加血浆中氨基酸的浓度，仅有 10-15%的氨基酸经透析液或超滤液丢失。为了补偿CRRT治 疗时氨基酸的体外丢失，建议每日提供的氨基酸量增加 0.2g/kg。
CRRT在严重感染中应用
06 CRRT在严重感染中的未 来展望
技术改进和优化
高效滤器
研发更高效、生物相容性更好的 滤器材料，以提高CRRT的清除效
果和降低并发症风险。
自动化பைடு நூலகம்术
引入更先进的自动化技术，如机器 人辅助操作、远程监控等，以简化 操作流程，减少人为误差。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化 的治疗策略，以提高治疗效果和患 者的生存率。
脓毒症患者通常需要使用抗生素进行治疗，而CRRT可以帮助清除体内过多的抗生素， 避免药物中毒。
CRRT还可以帮助清除体内细菌和毒素，有助于减轻症状和缩短病程。
重症肺炎
重症肺炎患者可能会出现急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍等严重 并发症。CRRT可以清除体内过多的炎症介质和细胞因子，减轻肺水肿和 改善氧合。
CRRT对免疫功能的调节
CRRT可以通过清除炎症介质和调节内环境，改善患者的免疫功能，提高对感染 的抵抗力。此外，CRRT还可以通过滤过作用，去除体内的毒素和其他有害物质， 减轻对免疫系统的抑制作用。
03 CRRT在严重感染中的临 床应用
脓毒症
脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，可能导致多器官功能障碍。CRRT可以 清除体内炎症介质，改善内环境，有助于控制病情。
对于急性胰腺炎患者，CRRT可以作为 一种辅助治疗手段，帮助患者度过危险
期。
04 CRRT在严重感染中的疗 效评估
临床指标改善
01
02
03
肾功能恢复
通过CRRT治疗，患者的 肾功能得到显著改善，表 现为尿量增加和血肌酐水 平下降。
电解质平衡
CRRT有助于纠正电解质 紊乱，维持酸碱平衡，减 少因电解质紊乱引发的并 发症。
CRRT在ICU中的应用
治疗时间少于1天
精选课件
24
Convection
Urea Creatinine Red Blood
Cell Bicarbonate
Chlorure
Potassium
Positive Pressure
精选课件
Blood Membrane Filtrate
28
CVVH
连续静静脉血液滤过
滤过器
超滤率>10ml/min (>15L/天)
临床应用
高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等 由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液 动力学的稳定性和机体器官功能。
精选课件
35
高容量血液滤过治疗对ARDS病人氧 合指数的影响
HVHF
精选课件
36
几种CRRT技术的特点对比
CAVH CVVH CAVHD
CVVHD
超滤率上升
SCUF +置换液
溶质清除上升 超滤率上升
CAVH +血泵
-置换液 +透析液
CAVHD +血泵 +置换液
CAVHDF
+血泵
精选课件
CVVH
-置换液 +透析液
CVVHD
+置换液
CVVHDF
23
SCUF
缓慢连续超滤
动脉－静脉或静脉－静脉 缓慢对流 超滤率<5ml/min(<3l/d)
没有置换液
精选课件
8
基本原理
超滤的驱动力取决于透析膜两侧的 静水压以及渗透压浓度.静水压包括血泵、 血液阻力和静脉压三者产生的正压与滤 液侧的负压之和，使液体向滤液侧滤过。 血浆胶体渗透压及大量代谢产物形成的 晶体渗透压使液体向血液侧流动。
探讨CRRT护理小组在救治重症监护室危重症患者中临床效果
探讨CRRT护理小组在救治重症监护室危重症患者中临床效果摘要：目的：探讨连续肾脏替代法（CRRT）护理小组在救治重症监护室危重患者过程中的价值。
方法：选取我院2021年10月~2023年5月ICU收治的30例危重症患者为研究对象，以随机数字表法分为观察组及对照组，对照组应用常规护理，观察组应用CRRT护理小组进行护理，对比两组的生活质量及并发症发生率。
结果：观察组的生活质量评分高于对照组（P＜0.05），观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。
结论：CRRT护理小组可促进ICU危重症患者的治疗有效性提升。
关键词：重症监护病房；CRRT护理小组；并发症Exploring the clinical effect of CRRT nursing team in treating critically ill patients in the intensive care unitAbstract: Objective: To explore the value of continuous renal replacement (CRRT) nursing team in the treatment of critically ill patients in the intensive care unit. Method: Thirty critically ill patients admitted to the ICU in our hospital from October 2021 to May 2023 were selected as the study subjects. They were randomly pidedinto an observation group and a control group using a random number table method. The control group received routine nursing care, while the observation group received CRRT nursing care. The quality of life and incidence of complications were compared between the two groups. Result: The quality of life score of the observation group was higher than that of the control group (P<0.05), and the incidence of complications in the observation group was lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion: The CRRT nursing team can enhance the treatment effectiveness of critically ill patients in the ICU.Keywords: intensive care unit; CRRT Nursing Group; Complications肾衰竭是一种严重的疾病，对患者的生命安全威胁巨大，当前的临床治疗过程中需要以连续肾脏替代疗法对其进行治疗，该方法的本质是对人体的肾小球过滤过程进行模拟，从而充分地对患者血液之中的有害物质进行清除，达到保障患者生命安全的效果[1]。
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急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液 治疗出现合并症时
酸碱平衡失调及电解质紊乱
代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
CBP在危重病例中的应用
SIRS
ARDS 创伤
合并脑水肿患者选择CRRT的理由
血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征
血流动力学稳定,保护脑灌注压
CRRT在重症ARF中应用（3）
伴有高分解代谢患者
IHD
CBP
控制氮质血症差
安全和充分调控液体平衡 接受TPN
血液动力学不稳定 控制氮质血症好 难以达到液体平衡 KT/V值相同, CBP比IHD 营养状态好
已成为医院现代化的重要标志之一。
概 念
血液净化是指应用物理、化学或免疫等方法清
除体内过多水分及血中代谢废物、毒物自身抗 体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所 需的电解质和碱基，以维持机体水电解质和酸 碱平衡。
腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。
分类：
按时间： 间歇性： 间歇性血液透析 连续性： 连续性肾替代治疗 连续性血液净化
连续性血液净化在危重症中 的应用与进展
中南大学湘雅三医院 急危重症医学中心 欧好
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
概
血液净化（blood
述
purification）是近年来迅速 发展起来的一门交叉学科，它源于肾脏疾病的 治疗，现广泛的应用于医学各个专业中，成功 的救治了许多危重症患者。
CRRT VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILURE
IHD 16% CAVH CAVHD 3% 4% CAVHDF 12%
CVVHDF 17% CVVHD 4%
CVVH 44%
CRRT 的优点
1.
2. 3.
4.
5. 6.
7. 8.
血液动力学稳定 保持稳定的BP和有效肾灌注 保持颅内压稳定，保持良好脑血流 灌注 持续平稳控制氮质血症 有效平稳保持重症患者水、电介质 和酸碱平衡 利于静脉内营养支持和药物使用 清除较大分子毒素及炎症介质。 对败血症和MODS有潜在优势 维持内环境稳定，生物相容性好 床旁治疗
开始: 浓度不同 时间 结束: 浓度相同
扩散是所有分子随机运动的一个结果 ( 布朗运动) 。
Convection（对流）
伴有水移动的溶质拖曳现象
Adsorption(吸附)
吸附与吸收不同 吸收：好比海绵吸水 吸附：好比衣服染色 分子恒定的结合 膜的吸附程度不同 膜材料的功能 具有电荷的分子才能被吸附 目前的吸附膜并不特定吸附某种分子
IHD
CRRT CBP
分类：
按方式： 血液透析 血液滤过 血浆置换
血液灌流
血浆吸附
腹膜透析
流行病学
50年代以前,ARF死亡率高达80-95%
60年代-80年代,血液净化技术广泛应用,
死亡
率渐趋下降
90年代,死亡率略有上升,三个脏器功能衰竭者,
死亡率高达85%以上
ARF死亡率高的原因
威胁生命的指证：高血钾症、酸中毒和肺水肿。
氮质血症的并发症
控制溶质水平
清除液体
调节酸碱和电解质平衡
器官支持指证
营养补充
充血性心力衰竭时清除水分
心肺旁路时清除水分和炎性介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水分和炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒物
CRRT指征(1)
容量负荷过重
血透病人，有现成通路，出现：
急性肺水肿、血液动力学不稳定
急性肾功能衰竭
血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症
心力衰竭(泵衰竭)
利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿 少尿而又需要大量补液时
如静脉高营养或其他用药时
慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿
CRRT指征(2)
造成液体负荷过重与组织水肿 SCUF CVVH 可有效地清除水、钠负荷
肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗
持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换
（PEX）联合应用是非生物型人工肝的 主要治疗模式。
CRRT在重症ARF中应用（1）
伴有心血管功能衰竭患者
血流动力学稳定 连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质
•从循环中清除炎性介质，
Braun, Wakabayashi与 Kellum等的研究均证实： 持续血液滤过可有效地清除TNF-α, IL-6, IL-8等炎性介质， 血循环中炎性介质的水平降低
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）
CRRT除了可以清除炎性介质
通过超滤清除多余的液体减少外肺水 CRRT治疗时低体温减少二氧化碳的产生
Osmosis(渗透)
Time
渗透作用不同于扩散作用但是两种作用通常是并存的
水份会往浓度高的地方渗透
Ultrafiltration (超滤)
Time
Pressure
由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水， 必须由透析机来控制负压,以超过滤脱水。
Ultrafiltration（超滤）
ARF原发病谱变迁
单纯性ARF比例下降
MODS、老年患者比例上升
传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低
死亡率
发展CRRT的目的是
降低重症ARF
危重病例的病死率
CRRT的技术发展史（1）
CAVH
CVVH SCUF
Kramer(1977)
Bambauer-Bischoff(1981) Paganini(1980)
CRRT的缺点
1. 2. 3. 4.
5.
6. 7.
热量丢失 血管通路、感染 抗凝问题 低血容量加重肾脏与心血管功能损害的危险性 滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体 的清除 价格较昂贵 操作、护理要求高，费时
结 语
CRRT的诞生很大程度上克服了IHD的缺
点，标志着新的血液净化技术
结语
血液净化的原理
FMC-AV 1000S / 600S / 400S 滤过器
半透性的薄膜，而膜上有无数多的小孔，经过这些小孔 ，物质可以进出，但因各类物质大小不一，所以物质将 选择性通过膜孔。
原理与机制
压力
水分—超滤
+ + + 压力
e s
吸 对 流 扩 散 500 5000 50000
附
Diffusion (扩散)
心肺旁路手术
慢性心力衰竭 肝功能衰竭
烧伤
MODS 重症急性胰腺炎 水、电解质紊乱
药物和毒物中毒
代谢障碍 乳酸酸中毒 急性肿瘤溶解综合征
SIRS
MODS
败血症,创伤，大手术，胰腺炎，心脏手术
应激反应
激活免疫系统，释放免疫因子 组织损伤和低血压
全身炎症反应综合症或全身性感染：
心肺转流术中与术后
心肺转流血液稀释液体负荷过重.炎性反
应激活会导致组织水肿与心肺功能不良 SCUF CVVH 清除液体负荷与激活的 炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减 少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺 血管阻力，改善氧合。
充血性心力衰竭：
有效循环血量减少 交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 及血管加压素的释放 肾小管的钠重吸收增多
CAVHDF 弥散+对流
CVVHDF 弥散+对流 SCUF 对流
弥散：22~24
对流：14.4 弥散：22~24
弥散：18~20
对流：10 弥散：18~20
弥散：14.4
2.8
对流：10~13
2.5
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
肾脏替代治疗的指证
了更宽广的概念。
Hale Waihona Puke 在重症监护病房（ICU），CRRT更广泛应用于ARF、全身炎症
反应综合征（SIRS）、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症
（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治 疗
是当今危重症患者治疗的手段之一。
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏
病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、 严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、 中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰 、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治 中的重要支持措施。
Thank
You
末稍血管阻力和心输出量增加，清除炎症
介质
低温减少细胞因子的产生
随时调控水和溶质的清除参数
IHD对血流动力学的影响
血流动力学不稳定的因素 不能耐受IHD
溶质和水分迅速变化
血浆渗量骤然下降
加重或诱发肺水肿或心衰
心功能不全
休克 严重低氧血症
生理代偿机制破坏
血/膜反应，SIRS
CRRT在重症ARF中应用（2）
CAVHD
CVVHD HVHF
Geronemus(1984)
Uldall(1987) Grootendorst(1992)