CRRT在危重症中的应用与进展
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CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏
病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、 严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、 中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰 、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治 中的重要支持措施。
Thank
You
了更宽广的概念。
在重症监护病房（ICU），CRRT更Baidu Nhomakorabea泛应用于ARF、全身炎症
反应综合征（SIRS）、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症
（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治 疗
是当今危重症患者治疗的手段之一。
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
CRRT指征(1)
容量负荷过重
血透病人，有现成通路，出现：
急性肺水肿、血液动力学不稳定
急性肾功能衰竭
血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症
心力衰竭(泵衰竭)
利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿 少尿而又需要大量补液时
如静脉高营养或其他用药时
慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿
CRRT指征(2)
CRRT VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILURE
IHD 16% CAVH CAVHD 3% 4% CAVHDF 12%
CVVHDF 17% CVVHD 4%
CVVH 44%
CRRT 的优点
1.
2. 3.
4.
5. 6.
7. 8.
血液动力学稳定 保持稳定的BP和有效肾灌注 保持颅内压稳定，保持良好脑血流 灌注 持续平稳控制氮质血症 有效平稳保持重症患者水、电介质 和酸碱平衡 利于静脉内营养支持和药物使用 清除较大分子毒素及炎症介质。 对败血症和MODS有潜在优势 维持内环境稳定，生物相容性好 床旁治疗
化学毒素 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖水 电解质 水份
CRRT的原理
原 理
CAVH CVVH CAVHD CVVHD 对流 对流 弥散+少量对流 弥散+少量对流
尿素清除率(L/d)
10~15 22~24 弥散：22~24 对流：2~6 弥散：22~24 对流：2~6
尿素清除率
7~10 15~17 弥散：14~16 对流：2~5 弥散：22~24 对流：2~5
末稍血管阻力和心输出量增加，清除炎症
介质
低温减少细胞因子的产生
随时调控水和溶质的清除参数
IHD对血流动力学的影响
血流动力学不稳定的因素 不能耐受IHD
溶质和水分迅速变化
血浆渗量骤然下降
加重或诱发肺水肿或心衰
心功能不全
休克 严重低氧血症
生理代偿机制破坏
血/膜反应，SIRS
CRRT在重症ARF中应用（2）
威胁生命的指证：高血钾症、酸中毒和肺水肿。
氮质血症的并发症
控制溶质水平
清除液体
调节酸碱和电解质平衡
器官支持指证
营养补充
充血性心力衰竭时清除水分
心肺旁路时清除水分和炎性介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水分和炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒物
清除溶质
急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液 治疗出现合并症时
酸碱平衡失调及电解质紊乱
代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
CBP在危重病例中的应用
SIRS
ARDS 创伤
已成为医院现代化的重要标志之一。
概 念
血液净化是指应用物理、化学或免疫等方法清
除体内过多水分及血中代谢废物、毒物自身抗 体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所 需的电解质和碱基，以维持机体水电解质和酸 碱平衡。
腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。
分类：
按时间： 间歇性： 间歇性血液透析 连续性： 连续性肾替代治疗 连续性血液净化
CAVHDF 弥散+对流
CVVHDF 弥散+对流 SCUF 对流
弥散：22~24
对流：14.4 弥散：22~24
弥散：18~20
对流：10 弥散：18~20
弥散：14.4
2.8
对流：10~13
2.5
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
肾脏替代治疗的指证
CAVHD
CVVHD HVHF
Geronemus(1984)
Uldall(1987) Grootendorst(1992)
CAVHDF Ronco(1985) CVVHDF Ronco(1994)
CPFA
Tetta(1998)
CRRT的技术发展史（2）
1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手
Osmosis(渗透)
Time
渗透作用不同于扩散作用但是两种作用通常是并存的
水份会往浓度高的地方渗透
Ultrafiltration (超滤)
Time
Pressure
由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水， 必须由透析机来控制负压,以超过滤脱水。
Ultrafiltration（超滤）
心肺旁路手术
慢性心力衰竭 肝功能衰竭
烧伤
MODS 重症急性胰腺炎 水、电解质紊乱
药物和毒物中毒
代谢障碍 乳酸酸中毒 急性肿瘤溶解综合征
SIRS
MODS
败血症,创伤，大手术，胰腺炎，心脏手术
应激反应
激活免疫系统，释放免疫因子 组织损伤和低血压
全身炎症反应综合症或全身性感染：
开始: 浓度不同 时间 结束: 浓度相同
扩散是所有分子随机运动的一个结果 ( 布朗运动) 。
Convection（对流）
伴有水移动的溶质拖曳现象
Adsorption(吸附)
吸附与吸收不同 吸收：好比海绵吸水 吸附：好比衣服染色 分子恒定的结合 膜的吸附程度不同 膜材料的功能 具有电荷的分子才能被吸附 目前的吸附膜并不特定吸附某种分子
造成液体负荷过重与组织水肿 SCUF CVVH 可有效地清除水、钠负荷
肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗
持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换
（PEX）联合应用是非生物型人工肝的 主要治疗模式。
CRRT在重症ARF中应用（1）
伴有心血管功能衰竭患者
血流动力学稳定 连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质
•从循环中清除炎性介质，
Braun, Wakabayashi与 Kellum等的研究均证实： 持续血液滤过可有效地清除TNF-α, IL-6, IL-8等炎性介质， 血循环中炎性介质的水平降低
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）
CRRT除了可以清除炎性介质
通过超滤清除多余的液体减少外肺水 CRRT治疗时低体温减少二氧化碳的产生
IHD
CRRT CBP
分类：
按方式： 血液透析 血液滤过 血浆置换
血液灌流
血浆吸附
腹膜透析
流行病学
50年代以前,ARF死亡率高达80-95%
60年代-80年代,血液净化技术广泛应用,
死亡
率渐趋下降
90年代,死亡率略有上升,三个脏器功能衰竭者,
死亡率高达85%以上
ARF死亡率高的原因
ARF原发病谱变迁
单纯性ARF比例下降
MODS、老年患者比例上升
传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低
死亡率
发展CRRT的目的是
降低重症ARF
危重病例的病死率
CRRT的技术发展史（1）
CAVH
CVVH SCUF
Kramer(1977)
Bambauer-Bischoff(1981) Paganini(1980)
心肺转流术中与术后
心肺转流血液稀释液体负荷过重.炎性反
应激活会导致组织水肿与心肺功能不良 SCUF CVVH 清除液体负荷与激活的 炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减 少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺 血管阻力，改善氧合。
充血性心力衰竭：
有效循环血量减少 交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 及血管加压素的释放 肾小管的钠重吸收增多
术后ARF患者（Colgne）
1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为
CVVH，标志CAVH系统更加复杂化
1984年10月，Kramer去世
目前CRRT应用的状况
目前，CRRT已在世界各地广泛应用，并从最初的治疗肾脏疾病
扩展到非肾脏疾病。CRRT的应用对危重症的血液净化治疗增添
正 压 (推)
TMP
负 压 (拉)
跨膜压TMP，即膜两侧的压力差，包括透析器内 血液侧的正压和透析液侧的负压
各种净化技术对炎症因子的清除范围
血脂 蛋白
(LDL,HDL) 免疫球蛋白 蛋白复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质
大分子
双重 过滤 血 浆 中分子 血 滤 血 小分子 透 流 灌 置 换 吸 附 疗 法
合并脑水肿患者选择CRRT的理由
血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征
血流动力学稳定,保护脑灌注压
CRRT在重症ARF中应用（3）
伴有高分解代谢患者
IHD
CBP
控制氮质血症差
安全和充分调控液体平衡 接受TPN
血液动力学不稳定 控制氮质血症好 难以达到液体平衡 KT/V值相同, CBP比IHD 营养状态好
结语
血液净化的原理
FMC-AV 1000S / 600S / 400S 滤过器
半透性的薄膜，而膜上有无数多的小孔，经过这些小孔 ，物质可以进出，但因各类物质大小不一，所以物质将 选择性通过膜孔。
原理与机制
压力
水分—超滤
+ + + 压力
e s
吸 对 流 扩 散 500 5000 50000
附
Diffusion (扩散)
CRRT的缺点
1. 2. 3. 4.
5.
6. 7.
热量丢失 血管通路、感染 抗凝问题 低血容量加重肾脏与心血管功能损害的危险性 滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体 的清除 价格较昂贵 操作、护理要求高，费时
结 语
CRRT的诞生很大程度上克服了IHD的缺
点，标志着新的血液净化技术
连续性血液净化在危重症中 的应用与进展
中南大学湘雅三医院 急危重症医学中心 欧好
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
概
血液净化（blood
述
purification）是近年来迅速 发展起来的一门交叉学科，它源于肾脏疾病的 治疗，现广泛的应用于医学各个专业中，成功 的救治了许多危重症患者。
病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、 严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、 中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰 、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治 中的重要支持措施。
Thank
You
了更宽广的概念。
在重症监护病房（ICU），CRRT更Baidu Nhomakorabea泛应用于ARF、全身炎症
反应综合征（SIRS）、脓毒血症（Sepsis）、急性呼吸窘迫症
（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS）和充血性心力衰竭的治 疗
是当今危重症患者治疗的手段之一。
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
CRRT指征(1)
容量负荷过重
血透病人，有现成通路，出现：
急性肺水肿、血液动力学不稳定
急性肾功能衰竭
血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症
心力衰竭(泵衰竭)
利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿 少尿而又需要大量补液时
如静脉高营养或其他用药时
慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿
CRRT指征(2)
CRRT VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILURE
IHD 16% CAVH CAVHD 3% 4% CAVHDF 12%
CVVHDF 17% CVVHD 4%
CVVH 44%
CRRT 的优点
1.
2. 3.
4.
5. 6.
7. 8.
血液动力学稳定 保持稳定的BP和有效肾灌注 保持颅内压稳定，保持良好脑血流 灌注 持续平稳控制氮质血症 有效平稳保持重症患者水、电介质 和酸碱平衡 利于静脉内营养支持和药物使用 清除较大分子毒素及炎症介质。 对败血症和MODS有潜在优势 维持内环境稳定，生物相容性好 床旁治疗
化学毒素 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖水 电解质 水份
CRRT的原理
原 理
CAVH CVVH CAVHD CVVHD 对流 对流 弥散+少量对流 弥散+少量对流
尿素清除率(L/d)
10~15 22~24 弥散：22~24 对流：2~6 弥散：22~24 对流：2~6
尿素清除率
7~10 15~17 弥散：14~16 对流：2~5 弥散：22~24 对流：2~5
末稍血管阻力和心输出量增加，清除炎症
介质
低温减少细胞因子的产生
随时调控水和溶质的清除参数
IHD对血流动力学的影响
血流动力学不稳定的因素 不能耐受IHD
溶质和水分迅速变化
血浆渗量骤然下降
加重或诱发肺水肿或心衰
心功能不全
休克 严重低氧血症
生理代偿机制破坏
血/膜反应，SIRS
CRRT在重症ARF中应用（2）
威胁生命的指证：高血钾症、酸中毒和肺水肿。
氮质血症的并发症
控制溶质水平
清除液体
调节酸碱和电解质平衡
器官支持指证
营养补充
充血性心力衰竭时清除水分
心肺旁路时清除水分和炎性介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水分和炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒物
清除溶质
急性肾功能衰竭病人合并： 低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液 治疗出现合并症时
酸碱平衡失调及电解质紊乱
代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
CBP在危重病例中的应用
SIRS
ARDS 创伤
已成为医院现代化的重要标志之一。
概 念
血液净化是指应用物理、化学或免疫等方法清
除体内过多水分及血中代谢废物、毒物自身抗 体、免疫复合物等致病物质，同时补充人体所 需的电解质和碱基，以维持机体水电解质和酸 碱平衡。
腹膜透析广义上也应包括在血液净化疗法之内。
分类：
按时间： 间歇性： 间歇性血液透析 连续性： 连续性肾替代治疗 连续性血液净化
CAVHDF 弥散+对流
CVVHDF 弥散+对流 SCUF 对流
弥散：22~24
对流：14.4 弥散：22~24
弥散：18~20
对流：10 弥散：18~20
弥散：14.4
2.8
对流：10~13
2.5
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
肾脏替代治疗的指证
CAVHD
CVVHD HVHF
Geronemus(1984)
Uldall(1987) Grootendorst(1992)
CAVHDF Ronco(1985) CVVHDF Ronco(1994)
CPFA
Tetta(1998)
CRRT的技术发展史（2）
1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手
Osmosis(渗透)
Time
渗透作用不同于扩散作用但是两种作用通常是并存的
水份会往浓度高的地方渗透
Ultrafiltration (超滤)
Time
Pressure
由于血液与透析液的渗透压相近，实际上无法以渗透压脱水， 必须由透析机来控制负压,以超过滤脱水。
Ultrafiltration（超滤）
心肺旁路手术
慢性心力衰竭 肝功能衰竭
烧伤
MODS 重症急性胰腺炎 水、电解质紊乱
药物和毒物中毒
代谢障碍 乳酸酸中毒 急性肿瘤溶解综合征
SIRS
MODS
败血症,创伤，大手术，胰腺炎，心脏手术
应激反应
激活免疫系统，释放免疫因子 组织损伤和低血压
全身炎症反应综合症或全身性感染：
开始: 浓度不同 时间 结束: 浓度相同
扩散是所有分子随机运动的一个结果 ( 布朗运动) 。
Convection（对流）
伴有水移动的溶质拖曳现象
Adsorption(吸附)
吸附与吸收不同 吸收：好比海绵吸水 吸附：好比衣服染色 分子恒定的结合 膜的吸附程度不同 膜材料的功能 具有电荷的分子才能被吸附 目前的吸附膜并不特定吸附某种分子
造成液体负荷过重与组织水肿 SCUF CVVH 可有效地清除水、钠负荷
肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗
持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换
（PEX）联合应用是非生物型人工肝的 主要治疗模式。
CRRT在重症ARF中应用（1）
伴有心血管功能衰竭患者
血流动力学稳定 连续、缓慢和等渗性清除液体和溶质
•从循环中清除炎性介质，
Braun, Wakabayashi与 Kellum等的研究均证实： 持续血液滤过可有效地清除TNF-α, IL-6, IL-8等炎性介质， 血循环中炎性介质的水平降低
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）
CRRT除了可以清除炎性介质
通过超滤清除多余的液体减少外肺水 CRRT治疗时低体温减少二氧化碳的产生
IHD
CRRT CBP
分类：
按方式： 血液透析 血液滤过 血浆置换
血液灌流
血浆吸附
腹膜透析
流行病学
50年代以前,ARF死亡率高达80-95%
60年代-80年代,血液净化技术广泛应用,
死亡
率渐趋下降
90年代,死亡率略有上升,三个脏器功能衰竭者,
死亡率高达85%以上
ARF死亡率高的原因
ARF原发病谱变迁
单纯性ARF比例下降
MODS、老年患者比例上升
传统HD技术未能缩短ARF的病程及降低
死亡率
发展CRRT的目的是
降低重症ARF
危重病例的病死率
CRRT的技术发展史（1）
CAVH
CVVH SCUF
Kramer(1977)
Bambauer-Bischoff(1981) Paganini(1980)
心肺转流术中与术后
心肺转流血液稀释液体负荷过重.炎性反
应激活会导致组织水肿与心肺功能不良 SCUF CVVH 清除液体负荷与激活的 炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减 少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺 血管阻力，改善氧合。
充血性心力衰竭：
有效循环血量减少 交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 及血管加压素的释放 肾小管的钠重吸收增多
术后ARF患者（Colgne）
1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为
CVVH，标志CAVH系统更加复杂化
1984年10月，Kramer去世
目前CRRT应用的状况
目前，CRRT已在世界各地广泛应用，并从最初的治疗肾脏疾病
扩展到非肾脏疾病。CRRT的应用对危重症的血液净化治疗增添
正 压 (推)
TMP
负 压 (拉)
跨膜压TMP，即膜两侧的压力差，包括透析器内 血液侧的正压和透析液侧的负压
各种净化技术对炎症因子的清除范围
血脂 蛋白
(LDL,HDL) 免疫球蛋白 蛋白复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质
大分子
双重 过滤 血 浆 中分子 血 滤 血 小分子 透 流 灌 置 换 吸 附 疗 法
合并脑水肿患者选择CRRT的理由
血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征
血流动力学稳定,保护脑灌注压
CRRT在重症ARF中应用（3）
伴有高分解代谢患者
IHD
CBP
控制氮质血症差
安全和充分调控液体平衡 接受TPN
血液动力学不稳定 控制氮质血症好 难以达到液体平衡 KT/V值相同, CBP比IHD 营养状态好
结语
血液净化的原理
FMC-AV 1000S / 600S / 400S 滤过器
半透性的薄膜，而膜上有无数多的小孔，经过这些小孔 ，物质可以进出，但因各类物质大小不一，所以物质将 选择性通过膜孔。
原理与机制
压力
水分—超滤
+ + + 压力
e s
吸 对 流 扩 散 500 5000 50000
附
Diffusion (扩散)
CRRT的缺点
1. 2. 3. 4.
5.
6. 7.
热量丢失 血管通路、感染 抗凝问题 低血容量加重肾脏与心血管功能损害的危险性 滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体 的清除 价格较昂贵 操作、护理要求高，费时
结 语
CRRT的诞生很大程度上克服了IHD的缺
点，标志着新的血液净化技术
连续性血液净化在危重症中 的应用与进展
中南大学湘雅三医院 急危重症医学中心 欧好
提
概述 CRRT的原理
要
CRRT的应用指征
CRRT在ICU中的应用
结语
概
血液净化（blood
述
purification）是近年来迅速 发展起来的一门交叉学科，它源于肾脏疾病的 治疗，现广泛的应用于医学各个专业中，成功 的救治了许多危重症患者。