入院记录的内容和书写规范
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
第六条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项目包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
住院病历书写规范
四、既往史：患者过去的健康 和疾病情况。内容包括既往一般健 康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药 物过敏史等。 过去眼病史及眼镜问题。
五、个人史，婚育史，女性患 者的月经史，家族史。
六、体格检查：体温、脉搏、 呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘 膜、全身浅表淋巴结，头部及其器 官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心 脏、血管），腹部（肝、脾等）， 直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。
18）视力减退 ①逐渐减退 ②突然失明 ③突然近视 ④部分视野缺损 ⑤一过性盲 ⑥色盲 19）飞蚊症
三、现病史：患者本次疾病的发生、 演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状特点及其发展变化、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需 治疗的其他疾病情况，可以再现病史后 另起一段予以记录。
一、视力：应注明矫正视力
二、眼睑：先注意有无先天异常，如 眼睑缺损、睑裂缩小、内眦赘皮、上睑下 垂等。再观察皮肤有无异常，如皮下出血、 水肿或气肿、皮疹、瘢痕、肿瘤等。眼睑 位置有无异常。睑缘有无红肿、肥厚、钝 圆等，有无分泌物、痂皮或新生物，睑板 腺开口有无阻塞，睫毛数量、生长位置、 颜色等。
三、泪器：泪点有无外翻或闭 塞，泪囊区有无红肿压痛或瘘管， 在无红肿时压挤泪囊观察有无分泌 物自泪点溢出。 四、结膜：注意颜色以及是否 透明光滑，有无充血、水肿、乳头 肥大、滤泡增生、疤痕、溃疡、睑 球粘连，有无异物或分泌物潴集。
（4）视网膜：有无局部炎性病灶 或肿瘤、渗出物、出血、色素斑块、 灰白色萎缩斑块、网脱区域。以时钟 钟点的方位，或以鼻上、上、颞上、 颞侧、颞下、下、鼻下、鼻侧部位来 注明。病灶的大小和距离视乳头的远 近都以视乳头直径（PD或DD）作单 位来测量。视网膜的隆起度，用焦点 法来量出屈光度数。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
入院记录书写要求及格式
发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可 能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（十）医师签名 入院记录由经治医师（执业医师）书写签名
二、入院记录书写格式
入院记录
姓名:
出生地:
性别:
职业:
年龄:
入院日期:
民族:
记录日期:
婚姻:
病史陈述者:
主诉:
现病史:
既往史:
个人史:
书写现病史时应注意： 1、现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 （四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康 状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物 或药物过敏史等。 书写既往史时应注意： 1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既 往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断 相关的。 3、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 （五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、 药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人 史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无 子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月 经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄； 如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。
住院记录书写内容及基本要求
住院记录书写内容及基本要求住院记录是医疗机构为患者提供有效、规范的医疗服务的重要组成部分。
它是医生对患者住院期间诊断、治疗和护理的详细记录，也是进行临床病例分析和医疗质量评估的重要依据。
为了确保住院记录的准确性和规范性，以下是关于住院记录书写内容及基本要求的详细介绍。
一、基本要求1. 书写规范: 住院记录应使用规范的医学术语和语言表达，避免使用难以理解的缩写和术语，确保患者和其他医务人员能够准确理解。
书写应具备清晰、简洁、易于阅读的特点，避免出现错误和模糊不清的表述。
2. 准确性: 住院记录内容应准确无误，包括患者的个人信息、入院日期、诊断、治疗方案、用药情况、手术记录、护理过程、病情观察和预后等方面的内容。
医护人员需要严格按照实际操作及时记录，避免遗漏重要信息。
3. 完整性: 住院记录应包含患者住院期间的所有重要信息，包括历次就诊记录、检查报告、治疗过程、医嘱、护理措施等。
医护人员需要及时记录患者的病情变化和医疗干预措施，确保住院记录的完整性。
4. 敏感信息保护: 在书写住院记录时，医护人员需要严格遵守患者隐私保护的相关规定，不得泄露患者的个人隐私信息。
敏感信息应进行适当的处理，如用匿名方式或使用代号代替患者真实姓名。
二、书写内容1. 患者基本信息: 记录患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息。
2. 入院情况: 包括患者的主诉、病史、初步诊断以及入院时的体格检查结果等。
这部分内容应详细、全面地描述患者入院时的症状、体征和相关医学检查结果。
3. 诊断与治疗方案: 记录医生对患者的确诊结果和治疗方案。
诊断应包括主要诊断和可能的并发症。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等方面的内容，其中涉及的药品名称、剂量和给药途径应一一列出。
4. 检查与检验结果: 设备和实验室检查结果应详细记录，包括检查项目、结果、单位和参考范围等信息。
有关的影像学、病理学等诊断检查报告也应附在住院记录中。
5. 住院过程: 描述患者住院期间的主要观察结果、治疗措施和护理过程。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。
入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。
1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。
2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。
(二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。
(三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。
（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历的书写规范和要求
住院病历的书写规范和要求住院病历的书写一、住院病历书写的基本要求1. 住院病历要求手写的部分（包括签名）均需用蓝黑墨水笔书写。
2. 病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰，无错别字、自造字及非通用的中、英文缩写。
标点符号准确，法定计量单位规范，日期、数字一律用阿拉伯数字书写。
3. 病历内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有逻辑性及科学性。
要求用中文医学术语书写病历。
4. 病历中不允许有涂改。
出现错别字及错误内容时用双横线整齐划在错误处，书写正确内容并签名，保持原来记录的字迹可以辨认。
上级在修改处书写正确内容并签名。
5. 入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录必须由经治医师书写，实习医师不具备书写资格。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历（大病历）、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅、补充并签名。
6. 化验单要求粘贴有序，并在眉头处标记日期、标本类别、检查项目及结果（正常结果用蓝黑墨水，异常结果用红墨水笔标出）。
7. 病人出院后，经治医师需全面检查病历的完整性，各种检查报告单是否齐全，缺者应及时查找补全，经主管医师及主诊医师认真检查签名后，再由护士长或主管护师按出院病历排列顺序整理后放置规定地点，待病案管理科人员回收。
8. 专科新增加的表格病历，须经病案管理科审核，报请医疗处批准后，方可使用。
9. 中医科的病历，除书写一份入院记录外，还应同时书写一份中医病历。
二、病案首页填写要求首页的上半部分内容由门诊住院处书写。
出生年、月、日及年龄要求以公历为准，须填写身份证或军官证（文职证）证件号码。
1. 职业：国家劳动人事部把职业分为八大类，须填写具体职业类别。
n 各类专业技术人员。
n 国家机关、党群组织、企事业单位负责人。
n 公务员及有关办事人员。
n 商业工作人员。
n 服务人员。
n 农、林、牧、渔劳动者n 生产工人、运输工人和有关人员。
n 不便分类的其它劳动者，解放军和武警部队不包括在上述八大职业内，应具体填写兵种职务。
住院病历书写要求及内容
住院病历书写要求及内容【规范要求】住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。
内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(5)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等)，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(8)辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(10)书写入院记录的医师签名。
3．再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
入院记录的内容和书写规范 PPT课件
一些无症状（或者体征）的临床实验室、 医学影像检查异常结果也可作为主诉， 例如：查体发现心脏杂音3天： 发现血糖升高1个月 4、主诉症状多于一项时，按发生先后顺序分 别列出，不超过3个 避免“数天”等模糊时间， 急性起病、短时间内入院，应以小时，分 计算
(三)现病史
1、发病情况： 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状 可能的原因或者诱因、 2、主要症状特点及其发展变化： 按发生的先后顺序描述：主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素、 以及演变发展情况。
（十一）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对 待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次， 顺序排列，
一般是主要的、急性的、原发的、本科的 疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、 他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾 病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不 常见的疾病和其他疾病的诊断。
（十）辅助检查
辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所做检查，应当写明该机构名称及检查编 号。 辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检 查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超 声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性 核素等特殊检查。
父母、兄弟、姐妹健康情况 有无类似疾病 有无家族遗传倾向疾病 死亡：死亡原因、年龄、
遗传病：至查
体格检查应当按照系统循序时行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。
入院记录书写规范
一、一般项目
包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、 发病节气、出生地、常住地址、单位、入院 时间、病史采集时间、病史陈述者、可靠程 度
出生地：最低填到县（区）一级，如：云浮市
云城区 常住地址：以邮政通讯地址为据，如：云浮市 建设路100号 病史陈述者：注意意识障碍患者、失语患者、 儿童患者等，病史陈述者不可能是本人。
（Bp） 整体状况：发育、营养、体型、体位和姿势、面容与表 情、面色、意识状态、姿势步态、语调语态、精神状态、 对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。 皮肤、粘膜、淋巴结 头面部 颈项 胸部 腹部 二阴及排泄物 脊柱四肢 神经系统
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九、专科检查情况
根据专科需要记录专科特殊情况。 指主要疾病所属专科。
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二、主诉
定义：促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间。 一般情况下不以诊断名称或辅助检查结果作 为主诉内容。
可能产生“诊断已明确”的错觉，对临床诊断
和治疗产生误导。 如：一位有5年高血压病史的患者，一直服药治 疗，血压较平稳，近3天因出现头昏症状而住院。 主诉：“患高血压病5年，头昏3天。” →诊断： 高血压病？而真正诊断：缺铁性贫血
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肾内科
一、现病史
既往用药情况：激素、免疫抑制剂、抗凝药物等。
二、既往史
有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
三、家族史
有无家族性高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
四、专科检查
腹部：肾脏大小，肾区音的部位、性质、 传导性等。
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五、过敏史
应记录致敏药物、食物等名称及其表现。
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六、经带胎产史
住院病历书写内容及要求
住院病历书写内容及要求随着医疗技术的不断发展，住院病历越来越成为医生诊断和治疗的重要依据。
正确而完整地书写住院病历，不仅有助于医生快速准确地判断病人病情，还有助于提高病人的治疗效果和安全性。
那么，住院病历书写的内容和要求是什么呢？一、住院病历的内容1.门诊病历：记录病人在门诊接受诊疗时的病情、处理情况和医嘱等。
2.入院记录：记录病人入院时的一些重要信息，如入院原因、病情及体征、检查结果、既往史、药物过敏等，作为病人住院后诊治的基础。
3.日常病程记录：将病人每日的基本状况、体征、检查结果、诊断和治疗等内容详细记录下来，反映病情发展情况和治疗效果。
4.手术记录：记录病人的手术信息，包括手术名称、手术部位、手术日期、手术方法、手术持续时间、麻醉方法、手术并发症等。
5.病理记录：将病人的组织病理学检查结果如病变类型、病变部位、病变程度等记录在病历中。
6.出院记录：记录出院时病人的基本状况、诊断、治疗结果、出院医嘱等信息。
二、住院病历的要求1.书写工整规范：医生应使用易懂且字迹清晰的字体书写，排版清晰、格式统一，整个住院病历必须符合书写规范能力。
2.内容详尽完整：病历记录需针对患者的病情做到详尽全面，在各个阶段的病程中要包括门诊、入院、日常、手术、病理等记录，并且不能漏记录。
3.医学术语准确恰当：病历要求医生使用规范的专业医学术语，避免使用生僻且不易理解的词语。
4.时间记录及签名：住院病历中每一次记录要标注日期、时间和记录人签名，确保记录的真实可信。
5.隐私保护：对于病人个人隐私要严格保密，不得泄露病人的姓名、身份证号等个人信息。
住院病历是医生进行诊疗和治疗的重要依据，其书写应当做到规范、详尽、准确、真实和保密。
只有这样，才能确保病人接受到最合适的治疗，也能保证医生提供准确的医疗服务，为人民群众的身体健康保驾护航。
住院志书写规范及要求
专科情况应当根据专科需要记录专科特 殊情况。
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病 相关的主要检查及其结果。应当写明检 查日期，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称。
诊断名称应确切，分清主次、顺序排列，主 要疾病在前，次要疾病在后，急性病在前， 慢性病在后，并发症排列于有关主病之后， 伴发病排列在最后。
（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、 常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史。
（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下 疳、淋病、梅毒史等。
婚姻史
记录未婚或已婚，结婚年龄、爱人健康 状况、性生活情况等。
月径史、生育史
女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周 期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或 绝经年龄等，记录格式如下：
凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱
三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强及 减弱。双侧Kernig征、Babinski征及 Hoffmann征均未引出。
辅助检查
血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞 27%。
初步诊断 肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）
（4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、 特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特 别是与主要症状之间的相互关系。
现病史（二）
（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种
检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂 量及效果。 （7）发病以来的总情况：目前的饮食、大小 便、精神、体力、睡眠等情况。 （8）凡与现病有关的病史，虽年代久远亦应 包括在内。 （9）患者存在两个以上不相关的未愈疾病时， 现病史可分段或综合记录。 （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害 事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。
住院病历书写基本规范
住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等、入院记录内容及要求入院记录指患者入院后,由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成得记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、２４小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后２4小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等、1、患者姓名、年龄等应与证明身份得证件一致、２、年龄在1月以内者记录至天,在1岁以下者记录至月或几个月零几天,７岁以内者记录至岁或几岁零几个月,7岁以上者记录为岁。
3、入院情况分为一般、急诊、危重。
4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟、(二)入院记录首行,居中书写患者入住得科室及第几次入院。
(三)主诉就是指促使患者就诊得主要症状或体征及持续时间,字数不应超过2０个,能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,原则上不能用诊断名称代替主诉、特殊情况下,例如疾病已明确诊断,为了进行某项特殊治疗住院时,可用疾病名称作为主诉;另一些无症状、无体征得辅助检查异常者,检查结果也可作为主诉。
(四)现病史指患者本次疾病得发生、演变、诊疗等方面得详细情况,应按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠与饮食等一般情况得变化,以及与鉴别诊断有关得阳性或阴性资料等。
如何书写好入院记录
5、应详细记录和不能遗漏与本次疾病有关的重要体征。 如：心血管系统疾病，遗漏或粗略记录心血管体征；呼吸系统
疾病遗漏或粗略记录肺部与胸部的重要体征。 6、除阳性体征必须详细记录外，具有鉴别意义的阴性体征也应
记录。如呼吸系统疾病患者“气管居中”、 “肺部未闻及啰 音”等。 7、体征的记录与主诉、病史和诊断不要脱节，前后要吻合。 8、专科情况主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的 相应项目，不必重复书写，只写“见××专科情况” 。
叙述。如：风湿性关节炎病史11年、慢性肺源性心脏病5年、 慢性支气管炎病史10年等等。 ⑺中医病历要结合“十问”简要记录患者发病后的寒热、 饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
现病史示例： 病人1月前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，按之凹陷，尿量减少。
无皮肤紫癜病史，无发热、咽痛病史，在当地医院测血压波动在120150/80-100mmHg，查尿常规示：尿蛋白（++++），查血浆白蛋白18g/L, 24h尿蛋白定量10.8g，于20d前到X区医院就诊，收入住院并给予“泼尼 松（20mg,3次/d）”治疗，并配合利尿、抗凝、降压治疗，水肿一度好 转。10d前出院，停用激素后，水肿渐加重，遂到重医肾脏病研究所做肾 穿活检，病理诊断为“轻度系膜增生性肾小球肾炎”。今来我院求治， 为进一步系统治疗而收入我科。病人患病以来精神不振，饮食尚可，睡 眠正常,小便量少，大便正常，体重增加约20Kg。
⑷要准确、完整书写疾病诊断名称。 西医疾病诊断的构成应包括病因＋病理改变＋解剖部位
＋临床表现四部分构成。但也不是每一个病名都要含有这些 成分。 例： 慢性支气管炎。（解剖部位＋临床表现）
入院登记本模板 -回复
入院登记本模板-回复入院登记本模板是医院或其他医疗机构为了规范患者的入院流程而制定的一份文件。
本文将详细介绍入院登记本的内容和填写步骤，以帮助读者更好地了解入院流程。
首先，入院登记本的第一页通常是患者信息页面。
这一页用于填写患者的基本信息，以确保医院可以准确地识别患者。
通常需要填写以下内容：患者的全名、性别、年龄、出生日期、联系电话、家庭地址等。
第二页是患者的病史与就诊情况页面。
这一页主要是为了了解患者的过往病史和就诊经历，以便医院医生能够更全面地评估患者的健康状况。
患者需要填写以下内容：过去的疾病史、手术史、过敏史以及正在服用的药物等。
第三页是家族病史页面。
这一页用于了解患者家族中是否有遗传性疾病，从而提醒医生注意可能出现的相关问题。
患者需要填写家族成员的疾病情况，如高血压、糖尿病、癌症等。
第四页是患者住院须知页面。
这一页主要包含入院时患者需要注意的一些事项和规定。
例如，患者需要提前准备哪些东西、在住院期间需要遵守的规定和行为等。
这些规定可能包括严格按照医嘱服药、遵循医院的就诊时间、禁止吸烟饮酒等。
第五页是患者权益保障页面。
这一页用于告知患者他们在医院内享有的权益和保障。
例如，患者有权选择医生、拒绝接受特定的治疗方式、要求保密等。
这一页的目的是提醒患者了解并维护自己的权益。
第六页是患者同意书页面。
这一页是患者对医院治疗方案的正式同意书，需要患者亲笔签名。
此页面通常包括患者的基本信息、医生的建议、可能的风险和副作用等。
通过签署患者同意书，患者承认已经被告知治疗的利与弊，并选择接受治疗。
最后，入院登记本的最后一页通常由医生或医院相关人员填写。
这一页用于记录患者的体检结果、诊断和医嘱等，并由医生签名。
这部分内容对于记录患者健康状况和住院方案的执行非常重要。
综上所述，入院登记本是医院用于规范患者入院流程的重要文件。
通过详细介绍了入院登记本的内容和填写步骤，希望读者能够更好地了解入院流程，确保患者入院期间的医疗安全和权益得到保障。
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（十一）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对 待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次， 顺序排列，
一般是主要的、急性的、原发的、本科的 疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、 他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾 病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不 常见的疾病和其他疾病的诊断。
入院记录的内容 要求及书写格式
王毅杰
一、入院记录的内容要求
（一）一般情况
姓名、性别、年龄(实足年龄）、民族、 婚姻状态、出生地、职业、入院时间（急 危重症患者应记录到分钟）、记录时间、 病史陈述者）
（二）主诉
1、主要症状（体征）+时间 2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字、 能导出第一诊断 3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检 查结果代替、 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是 为了某项特殊治疗（化疗、放疗者，可用 病名，如白血病1年，入院第4次化疗、
（九）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉 科等专科需要写专科情况，主要记录与本 专科有关的体征，体格检查中相应项目不 必书写，只写“见专科情况”。专科情况 应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关 的阳性及阴性体征。
书写体格检查应注意： 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及 某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包 块等）必要时用图表示。 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分 记录。 体检中不能用病名或症状学名词来代替体 征的描述。如不可在体检中写“肝脾触及 不满意”等。
一些无症状（或者体征）的临床实验室、 医学影像检查异常结果也可作为主诉， 例如：查体发现心脏杂音3天： 发现血糖升高1个月 4、主诉症状多于一项时，按发生先后顺序分 别列出，不超过3个 避免“数天”等模糊时间， 急性起病、短时间内入院，应以小时，分 计算
(三)现病史
1、发病情况： 发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状 可能的原因或者诱因、 2、主要症状特点及其发展变化： 按发生的先后顺序描述：主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素、 以及演变发展情况。
似疾病 有无家族遗传倾向疾病 死亡：死亡原因、年龄、
遗传病：至少记录三代家庭成员，可以画 家系图谱表示
（八）体格检查
体格检查应当按照系统循序时行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、 心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠 肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统 等。
(十二）医师签名
由书写入院记录的经治医师签名
二、入院记录书写格式
入院记录书写格式.doc 入院记录模版.doc
（四）、既往史
内容： 一般健康状况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、食物和药 物过敏史。 注意事项： 1、与本次疾病无关，且不需治疗的疾病 记录既往史。仍需治疗的疾病，可在现病 史后予以记录。
2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物 需加（“ ”） 3、手术、外伤史：写何种疾病、何手术、手 术日期、手术结果、外伤日期、部位、程 度、诊疗、结果。 4、食物或药物过敏史应写，过敏原名称、发 生时间、程度。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部 位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、 并发症的诊断和伴发疾病诊断。 有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症 状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断， 如发热原因待查、腹泻原因待查、血尿原 因待查等，并应在其下注明可能性较大的 疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”
（五）个人史
出生地、长期居留地、生活习惯、烟、酒和 药物（用量及年限） 职业：工作条件、工业毒物、粉尘、放射性 物质接触史 冶游史
（六）婚育史、月经史
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、有 无子女
女性：初潮年龄、行经期天数、间隔天数、 末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、 痛经、生育情况。
（七）家族史
3、伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状 的相互关系。 4、发病以来诊治经过及结果： 发病后到入院前，在院内、外接受检查与 治疗的详细经过及结果。对患者提供的药 名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以 示区别。
5、发病以来一般情况： 简要记录发病后的精神、睡眠、饮食、大小便、 体重等情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾 病情况，可以在现病史后另起一段予以记录。 注意事项： 1、内容与主诉一致 2、层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变 3、凡是与本病直接有关的病史，虽然年代久远也 应包括在内。
（十）辅助检查
辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关 的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构 所做检查，应当写明该机构名称及检查编 号。 辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检 查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超 声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性 核素等特殊检查。