二级医院评审申请书(yi)

医院等级评审申请书

申请单位（盖章）：荣县康联医院

医院法人：王江南

医院类别：综合医院

执业许可证代码： A1002

医院现有等级：一级甲等

医院申请等级：二级乙等

医院隶属关系：县级卫生计生部门

申请日期： 2016 年 11 月 22 日

医院评审申请

市卫生和计划委员会：

按照中华人民国卫生部《医院评审暂行办法》及省、市卫生部门关于医院评审相关要求，荣县康联医院经过认真准备,已完成了自我评审（并经主管卫生行政部门初审合格），目前已经具备接受评审的条件，现申请评审。

在此，本人承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。

医院院长（签字）：

年月日

第一章、医院概况

（一）一般情况：建院时间、性质、等级等情况。

（二）办院条件：占地面积、建筑面积、科室设置、开放床位数、年门急诊量、住院人数、手术数；设备情况等；

（三）技术队伍：职工人数、职称情况、学术团体任职情况等。

（四）技术水平：能体现本院技术能力的先进技术。

（五）教学科研：承担的省市重点学科、教学基地情况；科研立项获奖情况；进修学习情况；发表文章情况。

第二章、医院管理与服务

一、依法执业

二、组织架构（附医院组织结构图）

三、坚持医院公益性

四、人力资源管理

五、信息化管理

六、财务与价格管理

七、科研与教学管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理（附大型医疗设备汇总表）

十、党建与医院文化建设

十一、院务公开

十二、医德医风管理与行风建设

十三、近年来获得的荣誉

第三章、医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织体系

二、医疗管理制度

三、临床诊疗常规、技术操作规程

四、培训与考核

五、医师技术档案

六、医疗环节质量管理

七、医疗安全管理

八、医疗技术管理

九、门诊医疗质量管理

十、急诊医疗质量管理

十一、医疗质量督查与考评

第四章、护理质量管理与持续改进

十四、护理组织管理体系

十五、护理人力资源管理

十六、护理质量管理

十七、护理安全管理

十八、护理服务

十九、专科护理管理

二十、护理科研与教学管理

第五章、医院感染管理与持续改进

二十一、医院感染管理体系

二十二、医院感染管理规章制度

二十三、医院感染管理培训与考核

二十四、医院感染重点部门与重点环节管理

二十五、医院感染控制与质量评价

二十六、抗菌药物合理使用

第六章、医院药事管理

二十七、药事管理组织及制度建设

二十八、合理用药管理

二十九、药品质量控制

三十、药品安全性监测

三十一、临床药师工作

第七章、展望

说明：1、除另有规定外，相关数据以评审前一年的统计数据为准；

2、年出院患者中外埠患者比例是指医院所在地以外，包括外省、市、及本市其

他县（市、区）的出院患者数，但不包括医院所在城区有两个及以上区的出院患者数；

3、医院床位实际开放数以医院评审前三年“实际开放床位数”的平均值为基数；

4、除另有规定外，床位数均按实际开放数计算。

附件二二级医院技术项目

表1 技术项目统计汇总表

注：共192项技术项目，完成5份病历的共82项，完成1-4份病历的共53项，未开展的共 69项。

附件三医院自我评价与自查评分表

表1：自评结果汇总表

表2：自查评分表

第一章医院功能任务

第二章医院服务

第三章患者安全

第四章医疗质量安全管理与持续改进

第五章护理管理与质量持续改进

日

第六章医院管理

医院自我评价与自查评分表填写要求

（一）医院填写自评结果时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。

（二）对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均为不合格处理。

（三）评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：

E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科

D：未达到C条款中所要求项目 C：达到C 条款中所有项目

B：达到C、B条款所有项目 A：达到C、B、A条款中所有项目

（四）评审表各栏目填写要求

1、序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。

2、自评栏：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项。

3、简要说明栏目：经过反复核对后，对该条款最终被评为D、A、E要给予具体简要说明。

4、需要特殊说明问题栏：设在本章节最后，如某些问题需要进行特殊说明，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述，如：

（1）条款中某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；

（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；

（3）其他特殊需要说明的问题。

五、特殊注意问题

1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。

2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：

（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核围中，如精神科、高压氧科等；

（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。

（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。

以上容由医院按照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》，如实填写自评结果。