卫生监督协管各种表格
卫生监督协管表格
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。
2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
1 / 27表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所： A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴A 级B 级C 级不予评级未评级室：理发店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美容店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院： A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室： A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：2.母婴保健技术服务执业许可证号：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统11表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制有无度：10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：卫生监督协管表格表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
【VIP专享】卫生监督协管各种表格
机构名称：
序号 发现时间 信息类别
注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。 3、每月 25 日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。
卫生监督协管信息报告登记表
信息内容
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅 六蛔寄.内列 察读 、虫生出 蚯材 让标容生常 蚓3根料 学本教活.见 身了 据： 生，师的2的 体解 、 问巩鸟 总看活形作线 的蛔 用 题固类 结雌动态业形虫 手 自练与 本雄学、三：动 状对 摸 学习人 节蛔生结4、、收物 和人 一 后同类 课虫活构请一 蚯集并 颜体 摸 回步关 重的动、学、 蚓鸟归 色的 蚯 答学系 点形教生生让 在类纳 。危 蚓 问习从 并状学理列学 平的线 蚯害 的 题四线人 归、意特出四生 面形 蚓以 体、形类 纳大图点常、五观 玻存动 的及 表鸟请动文 本小引以见引、察 璃现物 身预 ，类 3学物明 节有言及的、导巩蚯 上状的 体防 是之生和历 课什根蚯环怎学固蚓 和，主 是感 干所列环史 学么据蚓节二样生练引 牛鸟要 否染 燥以举节揭 到不上适动、区回习导 皮类特 分的 还分蚯动晓 的同节于物让分答。学 纸减征 节方 是布蚓物起 一，课穴并学蚯课生 上少。 ?法 湿广的教， 些体所居归在生蚓前回 运的4； 润泛益学鸟色生纳.靠物完的问答 动原蛔4的，处目类 习和活环近.在成前题蚯 的因虫了 ？以。标就 生体的节身其实端并蚓 快及寄解 触上知同 物表内特动体结验和总的 慢我生利蚯 摸适识人 学有容点物前构并后结生 一国在用蚓 蚯于与类 的什，的端中思端线活 样的人问的 蚓飞技有 基么引进主的的考?形环 吗十体题生行能着 本特出要几变以动境 ？大，活 节的1密 方征本“特节化下物.并 为珍会让习 近形理切 法。课生征有以问的引 什稀小学性 腹态解的 。2课物。什游题主.出 么鸟起结生和 面结蛔关观题体么戏：要蚯 ？类哪利明适 处构虫系察：的特的特蚓等些用确于 ，特适。蛔章形殊形征这资疾板，穴 是点于可虫我态结式。种料病书生居 光是寄的们结构，五典，？小物生 滑重生鸟内学构，学、型以5结的活 还要生类部习与.其习巩的爱如鸟结的 是原活生结了功颜消固线鸟何类构形 粗因的存构腔能色化练形护预适特态 糙之结的，肠相是系习动鸟防于点、 ？一构现你动适否统。物为蛔飞都结。和状认物应与的。主虫行是构课生却为和”其结题病的与、本理不蛔扁的他构以？特环生8特乐虫形观部特8小三征境理页点观的动位点组、梳相等这；，哪物教相，为引理适方些2鸟，育同师.单导知应面鸟掌类结了；？生位学识的你握日构解2互.办生。特认线益特了通动手观征识形减点它过，抄察；吗动少是们理生报蛔5？物，与的解.参一虫了它和有寄主蛔与份结解们环些生要虫其。构蚯都节已生特对中爱。蚓会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解出蚯课蚓课与题人。类回的答关：系线，形进动行物生和命环科节学动价环值节观动的物教一育、。根教据学蛔重虫点病1.引蛔出虫蛔适虫于这寄种生典生型活的线结形构动和物生。理二特、点设；置2.问蚯题蚓让的学生生活思习考性预和习适。于穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
2020年卫生监督协管所有表格汇总
医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。
□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。
备注：存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。
卫生监督协管基本登记表
次要经营项目:
饮用水：
卫生许 可情况
卫生许可证号: 日期：
申请类别: 许可证有效期：
营业执
照号 营业许 码： 可情况
经营范围：
日期：
被调查单位负责人签字：
年月 日
填表人：
审核人：
上报时间：
注：此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生监督机构
公共场所基本信息
被监督单位（个人）：
单位情 况
地 址：
行政区 划：
组织机构代 码：
法定代表人（负责 人）：
经济类型代码： 经营面积：
基本情 况
身份证件名称： 在岗职工数：
持健康合格人员 数：
单位类 别
主要经 营项 目：
集中空 集中空
调和饮 调通风
用水 系统：
营业状 态
营业状态：
证件号码：
专业从业人员 数：
卫生监督协管考核表格
2016年乡镇卫生监督协管工作考核表被考核单位：2016年月日序号项目分值考核内容考核方法及评分标准扣分原因得分1制度建设20 9 卫生监督协管工作计划，工作小结、工作职责；人员分工，工作流程，工作守则等上墙。
是否设立宣传栏，开展法律法规等宣传、是否及时更新，档案管理。
共9项，每少一项扣一分。
11 监督协管工作制度(卫生监督人员工作制度、卫生监督协管学习培训制度、卫生监督协管信息报告制度、卫生监督协管廉洁自律制度、卫生监督协管岗位责任制度、卫生监督协管投诉举报制度、卫生监督协管案件交接制度、卫生监督协管档案管理制度、卫生监督协管检查考核及奖惩制度、卫生监督协管人员例会制度、卫生监督协管人员轮岗、转岗制度）。
每缺少一项制度扣1分2 饮用水卫生14 集中式供水、二次供水（档案建立基本信息全面、资料完整、详实、底数登记）共二大项，每大项7分，每大项少一小项扣1分6 每年开展巡查2次（有巡查登记表）、发现违法行为或举报填写《卫生监督协管信息报告登记表》、共二项少一项扣3分，少一次巡查扣1.5，发现违法行为未填写《卫生监监督协管信息报告登记表》扣1.5分。
3 学校卫生监督20 对辖区内学校卫生工作情况建立分户档案，底数登记，基本信息全面、资料完整8分共四项，少一项扣2分，扣完为止每年开展巡查2次，（有巡查登记表，包括学校传染病、生活饮用水公共场所卫生等）6分共三项，少一项扣2分，少一次巡查扣1分。
指导学校每学期完成一次传染病防控，生活饮用水等学校卫生知识宣传，有记录。
6分三项，少一项扣2分4 非法行医及采供血20 对协管范围内无证行医、执业地点处行医、无执业资格人员从事临床工作等非法行医行为有无登记上，有无巡查登记，是否每月开展1次巡查共三项，少一项扣1分，无月巡查少一次扣一分扣完为止5监督协管员管理7 建立卫生监督协管员档案、接受培训，每年不少于1次；了解卫生监督工作重点、了解相关法律法规；对监督文书种类、使用条件的掌握情况；行为规范符合要求，不存在越权监督执法共5项，少一证件扣0.5分。
卫生监督协管巡查登记表
圪塔村卫生室
15
白岸村卫生室
16
义棠村卫生室
17
汪沟村卫生室
18
温家沟村卫生室
19
大安村卫生室
20
沟南村卫生室
21
后庄村卫生室
22
枣湾村卫生室
23
南村卫生室
24
北村卫生室
25
小宋曲村卫生室
26
西堡村卫生室
27
东堡村卫生室
28
西刘屯村卫生室
29
万安村卫生室
30
段家巷村卫生室
31
吴家山村卫生室
32
后党峪村卫生室
下城南王雨民诊所
8
西靳屯温宝贵诊所
9
兴地村何永忠
10
城寺村闫希胜
11
城寺村樊永平
13
西河底村卫生室
14
董家庄村卫生室
15
保和村卫生室
16
靳凌村卫生室
17
河村村卫生室
18
焦家堡村卫生室
19
万果村卫生室
20
大靳村卫生室
21
小靳村卫生室
22
东欢村卫生室
23
马堡村卫生室
24
侯堡村卫生室
25
南槐志村卫生室
26
四家窑村卫生室
27
秦树村卫生室
28
长寿村卫生室
29
宋庄村卫生室
30
西欢村卫生室
31
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：介休市卫生监督所绵山监督站年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
1
郭壁村卫生室
卫生监督协管信息卡
被监督单位（个人）：注册地址：地址：联系人：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□□其中：农民工□□□女工□□□二、单位类别煤炭□石油和天然气□石化□电力□核工业□金属□机械□电子□化工□医药□建材□交通□铁道□水利□农业□轻工□森林工业□纺织□其他□三、职业病危害因素接触人数职业病危害种类名称：1、 2、 3、 4、危害因素接触总人数□□□□□其中：粉尘类接触人数□□□□□其中矽尘接触人数□□□□□放射性物质类接触人数□□□□□化学物质类接触人数□□□□□其中高毒化学物质接触人数□□□□物理因素类接触人数□□□□□其中接触噪声人数□□□□□生物因素类接触人数□□□□□其他类接触人数□□□□□四、职业健康监护、职业卫生培训和应急措施1．职业健康监护职业健康监护档案：全部建立□部分建立□未建立□上岗前：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出职业禁忌人数□□在岗期间：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□离岗时：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□应急体检：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□现有职业病人数□□□□□本年度新确诊病人数□□□死亡病人数□□□2．职业卫生培训法定代表人（负责人）接受职业卫生培训：是□否□开展劳动者职业卫生培训：是□否□3．应急措施：应急预案：有□无□应急装备：完备□不完备□无□五、本年度生产经营状况：1．营业□ 2．关闭□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□放射工作人员数□□□□二、单位类别：1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□使用□销售□）三、放射性同位素和射线装置的种类、数量（可多选）X射线CT影像诊断□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台普通X射线机影像诊断设备□□台其它X射线影像诊断设备□□台四、放射诊疗许可情况1．放射诊疗许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日五、放射工作人员培训与健康监护1．放射工作人员数□□□□持有效放射工作人员证数□□□□2．放射工作人员个人健康档案：全部建立□部分建立□未建立□3．上岗前：培训人数□□应检人数□□实检人数□□检出职业禁忌人数□□4．在岗期间：培训人数□□□应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□5．离岗时：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□6．应急体检：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□7．现有放射病病人数□□本年度新确诊人数□□死亡病人数□□六、放射防护及工作人员个人剂量监测1．放射工作人员防护用品□□件受检者防护用品□□件2．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□部分建立□未建立□3、个人剂量应监测人数□□□实监测人数□□□个人剂量≥20mSv人数□□□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册登记地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人：身份证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、单位类别医院□妇幼保健院□卫生院□疗养院□门诊部□医务室□诊所□村卫生室□急救中心□临床检验中心□疾病预防控制机构□社区卫生服务机构□其他□医疗机构执业许可证号：母婴保健执业许可证号：放射诊疗许可证号：床位□□□牙椅数□□□三、人员情况职工总数：其中：执业医师□□执业助理医师□□注册护士□□□乡村医生□□四、诊疗科目预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□口腔科□儿科□眼科□耳鼻咽喉科□皮肤科□康复医学科□麻醉科□病理科□医学影像科□中医科□检验科□其他□五、执业规范1、疫情报告：管理机构和制度□网络畅通□疫情报告登记规范□2、医疗废物管理：管理组织制度及应急预案□分类收集□按规定处理□暂时储存设施和贮存时间符合要求□登记完整规范□开展相关培训□3、消毒灭菌管理：消毒管理制度□开展消毒灭菌效果监测□记录规范□器械消毒液更换记录□空气消毒记录□医疗废物处理记录□高压灭菌记录□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□从业人员数□□□□□持健康合格证明人数□□□□□经营总面积□□□□□□□m2二、单位类别住宿□沐浴□足浴□美容□美发□商场□书店□歌舞厅□影剧院□音乐茶座□游泳馆□游艺厅□候车室□其他□三、集中空调和饮用水1．集中空调通风系统：有□（新风量□□m3/人·小时）无□2．饮用水：集中式供水□二次供水□分质供水□分散式供水□其他□四、本年度经营状况1．营业□ 2．关闭□五、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□复核□日期：□□□□年□□月□□日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况A级□ B级□ C级□ D级□未评级□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□学生总数□□□□□□其中：男生□□□□女生□□□□教职员工数□□□□□校医人数□□□学生宿舍：有□无□二、学校类别1．初等教育□ 2．中等教育□ 3．高等教育□ 4．其他教育□2、学校总面积 m2建筑用地面积 m2运动场地面积 m2三、办学性质1．公办□ 2．民办□ 3．其他□四、校内辅助设施数1．餐饮单位□□ 2．食品店□□ 3．住宿场所□□ 4．沐浴场所□□5．游泳场所□□ 6．美容美发场所□□ 7．校医室□□ 8．其他□□五、饮用水1．集中式供水□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．分散式供水□ 5．其他□六、健康管理1．学生体检数□□□□□□ 2．学生健康档案：有□无□3．开展学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□4．开设健康教育课：是□否□ 5．突发公共卫生事件应急预案：有□无□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：经营地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□从业人员数□□□□持健康合格证明人数□□□□日供水能力□□□□□□□□吨供水人口数□□□□．□□万人二、单位类别1．集中式供水：市政□乡镇□自建□ 2．二次供水□3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业□输配水设备品种□□防护材料品种□□水处理材料品种□□化学处理剂品种□□水质处理器品种□□三、水源水类型1．地面水：江河□湖泊□水库□窖水□其他□2．地下水：浅层□深层□泉水□其他□四、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀□ 2．过滤□ 3．消毒□ 4．深度处理□ 5．特殊处理□五、消毒1．消毒方式：氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其他□2．加药方式：机械加药□人工加药□六、检验能力1．检验室：有□无□ 2．检验员数□□ 3．可检项目□□项4．检验内容：感官性状和一般化学指标□细菌学指标□放射性指标□毒理学指标□5、水质检测报告：有□无□七、本年度生产经营状况1．营业□ 2．关闭□八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期□□□□年□□月□□日有效日期：报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：。
卫生监督协管表格演示教学
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督协管巡查登记表
机构名称： 序号 巡查名称 巡查地点 巡查内容 巡查时间 发现的主要问题 问题处置方式 （报告或整 改） 协管员签字
注：1.对公共场所、饮用水卫生、职业卫生、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。 2.巡查要形成现场检查记录。 3.本表一式两份，一份于下月5日前报区监督所，一份协管工作站留存。
附件3:
卫生监督协管巡查登记表
机构名称： 序号 巡查名称 巡查地点 巡查内容 巡查时间 发现的主要问题 问题处置方式 （报告或整 改） 协管员签字
注：1.对公共场所、饮用水卫生、职业卫生、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。 2.巡查要形成现场检查记录。 3.本表一式两份，一份于下月5日前报区监督所，一份协管工作站留存。
村所卫生监督协管检查表
村卫生室（所）卫生监督（协管）检查表
单位名称：负责人：
地址：联系电话：
一、基本情况：
1、《医疗机构执业许可证》登记号：，有效期至年月日，实际开展科目：
2、人员：现有医技人员名，其中执业（助理）医师名，乡村医生名。
3、诊疗场所使用面积平方米，是否三室分设：诊室、药房、治疗室（是否）
二、执业情况：
1、是否超出诊疗科目开展诊疗活动是否
2、《医疗机构执业许可证》上年度是否校验是否
3、是否有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否
4、是否使用非卫生技术人员从事医疗活动是否
5、是否非法采集血液和原料血浆，非法组织他人出卖血液
是否
6、是否违法发布医疗广告是否
7、是否开展非医学需要胎儿性别鉴定或选择性别人工终止妊娠
是否
8、是否开展实验性临床医疗是否
9、门诊日志和处方：门诊日志是否登记完整是否缺少：姓名性别年龄住址单位主要症状初诊治疗方法
被检查人签名：检查人签名：
年月日年月日。
基本公共卫生服务(村级卫生监督协管)考核表
3、信息报告情况（25分）。查看《卫生监督协管信息报告登记表》服务记录，有《卫生监督协管信息报告登记表》25分，无《卫生监督协管信息报告登记表》不得分，信息内容填写不详细扣10分。
被考核单位陪同人员： 考核人签字：
基本公共卫生服务(村级卫生监督协管)考核表（总分100分）
村卫生室： 考核日期：
考核指标
考核开展卫生监督协管情况
（100分）
核查卫生室协助开展卫生监督协管服务有关工作落实情况;查看卫生室对辖区有关卫生监督协管服务巡查和报告记录。
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对该村辖区内开展巡查(访)、宣传教育等卫生监督协管服务工作时，村卫生室人员是否协助开展服务（30分）
卫生室人员协助开展巡查有巡查和报告记录（70分）
1、巡查记录情况（20分）。查看乡镇对该村辖区内公共场所、生活饮用水、学校卫生安全和非法行医等开展巡查(访)时服务记录（即巡查记录表），巡查记录表填写齐全且有村室协助人员签字20分，巡查记录应填写项目不齐全扣5分，无巡查记录表或无村室协助人员签字不得分。与乡镇对本辖区巡查登记不一致：1次（处）扣10分，该项扣完为止。
1、服务影像材料（15分）。协助开展服务的相关影像资料，根据公共场所、生活饮用水、学校卫生安全和非法行医等开展服务时的巡查记录表，各类别随机抽取1份，影像资料提供齐全的15分，每缺1份扣5分，该项扣完为止。无影像资料该项不得分。
2、宣传教育情况（15分）。查看《卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表》及材料、影像齐全的15分，每缺1项扣5分，该项扣完为止。
卫生监督协管各种表格
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。
卫生监督协管各种表格9
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
精选word范本！
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
精选word范本！
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
精选word范本！
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
精选word范本！。
卫生监督协管信息报告登记表
附页1
卫生监督协管信息报告登记表
注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点，内容等有关情况简单描述。
3.每月25日前报送乡镇卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附页2
卫生监督协管巡查登记表
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
附件5
学校卫生监督协管档案
（学校基本情况）
一、基本情况
学校名称：
学校地址：
法人（负责人）：联系电话：
卫生主管校（园）长：联系电话：
教职工人数：班级数：学生人数：
二、学校类别
1、民办幼儿园□公办幼儿园□
2、初等教育：高级中学□初级中学□小学□
3、中等教育：中专、技校、职业学校□
4、高等教育：大学□
三、办学性质
1、教育办□
2、政府办□
3、民办□
4、其他□
四、校内辅助设施数
1、住宿场所□□
2、沐浴场所□□
3、美容美发场所□□
4、校医院（校医室）□□
5、其他□□
被巡查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日
备注：每年对协管范围内的各类学校开展2次巡查，一般在春季、秋季开学第一个月内完成。
此记录一式两份，一份报市卫生监督所，一份留存备案。
公共场所单位档案
填表素材：
生活饮用水集中式供水单位档案
填表素材：。
卫生监督协管所有表格模板格汇总
医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日实验室备案有效期:年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。
□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。
备注：存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。