住院病历--肺炎
肺炎患者大病历
肺炎患者大病历患者信息
- 姓名：张三
- 年龄：45岁
- 性别：男性
- 所在地：北京市
就诊记录
1. 就诊日期：2020年1月10日
- 主诉：发热、咳嗽、乏力
- 体温：38.5℃
- 咳嗽性质：干咳
- 其他症状：无明显胸闷、呼吸困难
- 既往病史：高血压，长期口服降压药物
2. 辅助检查：
- 血常规：白细胞计数偏高
- 胸部CT：双肺多发炎性实变影
3. 临床诊断：感染导致的肺炎（COVID-19）
4. 治疗方案：
- 隔离治疗：入院隔离治疗，单间，严格防护
- 中西医结合治疗：中药辅助治疗，症状调解、支持治疗- 对症治疗：
- 解热药物：退烧药物控制发热
- 咳嗽药物：止咳药物缓解咳嗽
- 其他支持治疗：增强免疫力，补充营养
5. 治疗效果：
- 病情逐渐好转：体温下降至正常范围，咳嗽减轻
- 病情监测：定期进行胸部CT、血常规等检查
6. 出院计划：
- 病情稳定：体温正常，咳嗽症状明显减少
- 进一步康复：出院后继续隔离治疗，注意休息，饮食调养- 随访指导：定期复诊，注意病情变化，遵循医生建议
结论及建议
根据张三的临床表现和相关检查结果，初步诊断为感染导致的肺炎。
经过一段时间的治疗和隔离观察，患者的病情得到了明显缓解和好转。
出院后，患者需要进一步康复，继续隔离治疗，并定期复诊监测病情。
同时，患者需要注意休息，饮食调养，遵循医生的建议，以促进康复和预防再次感染。
以上仅为初步诊断和治疗计划，具体治疗方案需与医生进一步协商和制定。
(完整word版)住院病历--肺炎
住院病历姓名:陈--—性别:男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** -——住址：--镇——村-—组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详）,无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎"而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳,睡眠可，大便小正常。
既往史:既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史，无输血史,预防接种史不详。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查T： 39。
0℃ P：84次/分 R: 20次/分 Bp： 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位,体检合作.全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳无畸形，无脓性分泌物.鼻无畸形，通气良好.口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音.右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。
5cm,搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分,律齐,心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
重症肺炎病历书写范文
重症肺炎病历书写范文Clinical Case Summary: Severe Pneumonia病例摘要：重症肺炎*John Doe, a 45-year-old male, was admitted to the intensive care unit due to severe shortness of breath, high fever, and productive cough.* *约翰·多伊，45岁男性，因严重呼吸困难、高热和咳嗽入院，入住重症监护室。
*Upon admission, vital signs were as follows: temperature of 39.5°C, heart rate of 120 beats per minute, blood pressure of 90/60 mmHg, and oxygen saturation of 85%.Physical examination revealed crackles on auscultation of the lungs and labored breathing.入院时，体温为39.5°C，心率为120次/分钟，血压为90/60毫米汞柱，氧饱和度为85%。
体检发现听诊肺部有细小爆裂音，呼吸困难。
Laboratory investigations revealed a white blood cell count of 15,000 cells/L, with a high percentage of neutrophils.C-reactive protein levels were markedly elevated at 100 mg/L.A chest X-ray demonstrated bilateral infiltrates consistent with pneumonia.实验室检查发现白细胞计数为15,000个/微升，其中中性粒细胞占比较高。
肺炎住院病历及病程记录
肺炎住院病历及病程记录病历记录姓名：XXX性别：男年龄：50岁入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、乏力三天。
现病史：患者自三天前开始出现不明原因的发热、咳嗽和乏力，体温持续在38.5℃以上，咳嗽为干咳，伴有轻度气促。
患者自行口服退烧药后，体温下降，但症状并未缓解。
患者未去过流行病区，无与疫情相关的接触史。
既往史：患者无基础疾病史，无手术史。
家族史：患者无家族性疾病史。
个人史：患者近期未外出，以家庭为主要活动场所，饮食规律，未饮酒、不吸烟。
体格检查：患者神志清楚，颜面表情自如，皮肤和黏膜无黄染，心跳齐率，未闻及心音异常。
腹部无压痛，无肝脾肿大。
肺部可闻及弥漫性粗糙湿罗音。
实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞计数8.5×10^9/L，淋巴细胞计数3×10^9/L，血红蛋白130g/L，血小板数180×10^9/L。
CRP：阳性（>10mg/L）。
血电解质：正常。
肝功能：ALT 32 U/L，AST 30 U/L，TBIL 13 μmol/L，DBIL 4μmol/L，ALP 95 U/L，TP 75 g/L，ALB 40 g/L。
肾功能：尿素氮6.0 mmol/L，肌酐85 μmol/L，尿酸300 μmol/L。
C反应蛋白：20 mg/L。
新型冠状病毒核酸检测：阳性。
初步诊断：新型冠状病毒感染性肺炎。
治疗方案：1.对症支持治疗，消炎退热。
2.注射病毒抑制剂：利巴韦林。
3.加强治疗观察，定期监测血气分析、病毒核酸检测等指标。
4.卧床休息，饮食宜清淡易消化。
病程记录第1天：患者入院后，查体显示双肺纹理增粗，可闻及部分湿罗音。
经血常规和血气分析等检测，患者白细胞计数增高，淋巴细胞计数降低，C反应蛋白阳性。
经胸部CT扫描，显示右肺下叶存在多个斑点状浸润影。
根据临床表现和实验室检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染性肺炎。
入院记录肺炎
入院记录肺炎患者姓名：XXX 病历号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者呼吸困难、咳嗽、发热三天，伴有胸闷、乏力等症状，故来院就诊。
既往病史：患者无过敏史，无手术史。
有高血压病史，长期服用托拉塞米，血压稳定控制。
现病史：患者自述近日出现寒战、咳嗽、气促等症状，伴有低热，因症状加重，体温升高，才前来就诊。
患者出现不明原因的咳嗽，食欲减退，出现肺部不适感，近日开始一直胸闷且气喘，活动耐受力明显下降。
体格检查：体温：38.5℃脉搏：96次/分呼吸：26次/分血压：140/90mmHg心率：正常头颈部：无颈部淋巴结肿大。
胸部：听诊肺部可闻及湿啰音，呼吸音减弱。
腹部：软，无压痛，无包块。
四肢：无水肿。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L中性粒细胞比例：85%淋巴细胞比例：10%红细胞计数、血红蛋白、血小板计数在正常范围内。
2. 胸部X线检查：肺部显示双侧散在斑片状浸润阴影，以右下肺为主。
3. 咽拭子检查：采集的咽拭子标本检测结果阴性。
初步诊断：根据患者的主诉、临床表现及辅助检查结果，结合流行病史，初步诊断为肺炎。
治疗方案：1. 给予氧疗，以维持血氧饱和度在94%以上。
2. 抗生素治疗：静脉推注头孢呋辛2g，每6小时一次。
3. 对症支持治疗：使用解热药物降低体温，糖皮质激素减轻肺部炎症反应，镇咳药缓解咳嗽症状。
预后评估：根据患者的体征、病史及辅助检查结果，预计治疗后患者症状将逐渐缓解并好转。
观察和治疗计划：1. 继续监测患者体温、呼吸频率和血氧饱和度。
2. 定期复查血常规，观察炎症指标的变化。
3. 根据患者的病情发展，适时调整治疗方案。
出院计划：预计患者病情好转后，症状缓解，体温恢复正常，呼吸困难减轻，将进行出院评估并制定出院计划。
患者教育：1. 完成治疗方案，按时服药，并配合医生的随访。
2. 注意卫生，保持室内通风，勤洗手，避免接触病原体。
3. 出院后继续进行康复锻炼，增强体质。
病历模板肺炎
病历模板肺炎尊敬的医生：以下是一位患有肺炎的病人的详细病历信息。
请在此基础上进行进一步诊断和治疗方案制定。
谢谢您的帮助！基本信息：姓名：XXX性别：男/女年龄：XXX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主要出现以下症状：咳嗽、咳痰、发热等现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现咳嗽、咳痰、发热等症状，症状逐渐加重。
患者感觉乏力、食欲不振，体温升高，并且呼吸急促。
患者没有过敏史，也无其他疾病史。
既往史：患者无慢性疾病史，无手术史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，可见呼吸急促。
体温：XXX℃心率：XXX次/分呼吸频率：XXX次/分血压：XXX/XXXmmHg肺部听诊：双肺可闻及湿啰音，部分区域可听到哮鸣音。
其他系统检查：无明显异常。
实验室检查：1. 血常规：- 白细胞计数：XXX×10^9/L- 中性粒细胞百分比：XXX%- 淋巴细胞百分比：XXX%- 红细胞计数：XXX×10^12/L- 血红蛋白：XXX g/L- 血小板计数：XXX×10^9/L2. 胸部X光片/ CT扫描：发现双侧肺部散在磨玻璃影，并且有融合病灶。
初步诊断：根据患者的症状、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为肺炎。
根据胸部X光片/ CT扫描结果，推测为新型冠状病毒感染。
治疗方案：1. 病情稳定，可在家休息，注意卧床休息，并保持充足的水分摄入。
2. 药物治疗：- 抗生素：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服/静脉注射，疗程XXX天。
- 退烧药：XXX（药物名称）每XXX小时口服，可根据体温调整剂量。
- 咳嗽止咳药：XXX（药物名称）每日XXX（剂量）口服。
- 其他辅助药物：根据病情和症状进行适当调整。
随访计划：1. 患者于XXX年XX月XX日复诊，观察病情变化。
2. 根据患者的临床表现、实验室检查结果和影像学检查结果，进一步评估疗效，并决定是否需要调整治疗方案。
注意事项：1. 患者在家休息期间，家人应密切关注患者的病情变化，如发现病情恶化，应及时就医。
肺部感染病历模板
肺部感染病历模板---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺部感染病历模板肺部感染病历模板篇一：支气管肺炎病历模板***** 院入院记录（首 1 页）住院号（20190097 ）姓名：******* 出生地址：长沙性别：男民族：汉族年龄：38 岁职业：务农婚姻：已婚住址：****************** 入院日期：2019-05-09 记录日期：2019-05-09 病史申述者：患者本人联系电话：*********** 主难诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难 2天。
现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色1 / 3粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所疗输液治疗4 天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健。
否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎、结核，伤寒等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、个人史：生长于原籍，未到过外地久居。
肺炎医院病历书写
肺炎医院病历书写尊敬的医生，以下是患者的病历记录：患者信息：[患者姓名] [患者性别]，[患者年龄]岁。
确诊日期：[确诊日期]入院日期：[入院日期]科室：[科室名称]主治医生：[主治医生姓名]病史陈述：患者最初就诊于[就诊医院]，主要症状为咳嗽、发热和呼吸困难。
初始症状出现于[初次出现症状的日期]，并逐渐加重。
原有症状持续时间[持续时间]，并伴有疲劳、喉咙痛和肌肉酸痛。
没有过去疾病史或手术史，也无明显过敏史。
近期没有旅行史，也没有接触过已知感染者。
体格检查：体温：[体温]血压：[收缩压]/[舒张压] mmHg心率：[心率] bpm呼吸频率：[呼吸频率]次/分钟血氧饱和度：[血氧饱和度]%肺部听诊：双肺闻及湿罗音，尤以左下肺为甚。
实验室检查：1. 血液检查：- 血常规：白细胞计数[白细胞计数] × 10^9/L，中性粒细胞比例[白细胞比例]%，淋巴细胞比例[淋巴细胞比例]%，血红蛋白[血红蛋白]g/dL，血小板计数[血小板计数] × 10^9/L。
- C-反应蛋白：[C-反应蛋白] mg/L- 肝功能：血清谷丙转氨酶[AST] U/L，血清谷草转氨酶[ALT] U/L，总胆红素[总胆红素] μmol/L。
- 肾功能：血清肌酐[血清肌酐] μmol/L，尿素氮[尿素氮] mmol/L。
2. 影像学检查：胸部CT扫描结果显示多发性斑片状密度增高影，尤以左下肺为甚。
诊断：根据患者的临床症状，实验室检查和影像学结果，同时结合流行病学史，我们诊断患者为新型冠状病毒感染，即2019年新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。
治疗方案：1. 对症治疗：- 维持水电解质平衡。
- 注意营养，提供充足的液体摄入。
- 控制体温，适时退热。
- 给予氧疗，维持血氧饱和度。
2. 抗病毒治疗：- 利用抗病毒药物，如瑞德西韦，进行治疗。
3. 对合并症进行治疗：- 根据病情考虑使用抗生素治疗细菌性感染。
- 如有呼吸衰竭，考虑机械通气。
肺炎 中医内科(中西医)住院病历
姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国出生地:北京职业:工人家庭住址:××区××街 2 号入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时病史陈述者:患者本人发病节气:春分后 1 天可靠程度:可靠病案号:29321主诉:发热,恶寒,咳嗽 2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象.急诊收入我病区.既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史.个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒.婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世.望,闻,切诊: 切诊神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及.声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰.体格检查:T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出.实验室检查: 实验室检查:血常规:RBC450 万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 血常规尿常规:正常尿常规大便常规:正常大便常规胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 胸部正位片四诊摘要: 四诊摘要:患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见, 发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多.咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结.舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数.辨证分析: 辨证分析:从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点.从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热.发生于春季,则非冬温.可考虑为风温或春温.后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚.咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热,咳,痰,口渴为主,故诊断为风温为宜.患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚.肺主宣发肃降,开窍于鼻, 肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠.痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛.肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼, 则见大便秘结,小便黄少.舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象.右寸浮为表邪未尽之征.综观脉症,病位在肺,胃,大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗,大渴,脉洪大等特点,本证则热,咳,痰,胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病,痰热蕴肺,兼有腑气不通,脉络失和之证.西医诊断依据: 西医诊断依据:1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色.2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音.3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:右中肺大片阴影.入院诊断:中医诊断:风温卫气同病,痰热蕴肺西医诊断:大叶性肺炎,右中肺治则治法: 急则治其标,先以祛邪为主.疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络.方药: 方药:1. 5%GS500mL 加入清开灵40mL 静脉点滴,每日1 次.2. 汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减. 麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服方法:上方水500ml,煎30 分钟,取汁300ml,分 2 次口服,日 1 剂. 辨证调护: 宜保暖,避风寒,忌生冷.密切注意呼吸,汗出,脉象,面色之变化. 实习医师签全名:x 住院医师签全名:x x x x x。
肺炎 中医内科(中西医)住院病历
姓名:胡××性别:男年龄:45 岁婚况:已婚民族:汉国籍:中国出生地:北京职业:工人家庭住址:××区××街 2 号入院时间:1989 年 3 月21 日15 时30 分病史采集时间:1989 年 3 月21 日16 时病史陈述者:患者本人发病节气:春分后 1 天可靠程度:可靠病案号:29321主诉:发热,恶寒,咳嗽 2 天,右胸掣痛半天. 主诉现病史:1989 年 3 月17 日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽, 现病史恶寒发热,无汗.自以为是"感冒"而服"去痛片"未效,但仍坚持工作.次日病情加重,头痛连及项背, 周身酸楚无力,下午 3 时,突然发热,寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊.查体温39℃,诊为"上感",予"感冒冲剂,复方新诺明"口服,并肌注"安痛定"1 支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚.今晨觉右胸掣痛, 咳则痛剧不敢深息, 痰色转" 暗红色" , 来我院急诊. 急查T38 ℃, WBC28900/mm3 (2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象.急诊收入我病区.既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;1987 年患过"急性胃肠炎",经治而愈;无心脏,肾脏,血液,内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史.个人史:出生于北京,曾去过广东,东北,苏杭等地,住地无潮湿之弊,条件尚可.喜食辛辣,吸烟十余个人史年,10 支/日,少量饮酒.婚育史:25 岁结婚,配偶有咳喘咯血史多年,有一男一女,身体尚健. 婚育史过敏史:否认过敏史. 过敏史家族史: 家族史:母亲年过七旬,尚健.父因"脑出血"于1980 年去世.望,闻,切诊: 切诊神色形态:神识清,精神不振,表情痛苦,面色略红,双目有神,形体消瘦,倦卧于床. 神色形态声息气味:语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及.声息气味皮肤毛发:毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹. 皮肤毛发舌象:舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如, 舌底脉络色红,未见迂曲. 舌象脉象:六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细. 脉象头面五官颈项:头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无头面五官颈项耳瘘及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无龋齿及齿衄,亦无齿瓣.咽部色泽红润, 未见乳蛾.项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘿瘤瘰疬. 胸腹:胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无症瘕痞块,无青筋暴露. 胸腹腰背四肢爪甲:脊柱四肢无畸形,不肿,爪甲润泽. 前后二阴及排泄物:无阴囊肿大,无脱肛及痔瘘.大便黄而干,小便黄少,涕黄浊量不多,痰黄稠与暗红色交混,量多无腥臭,无脓样痰.体格检查:T:38℃P:92 次/分R:26 次/分BP: BP:17.3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出.实验室检查: 实验室检查:血常规:RBC450 万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3% 血常规尿常规:正常尿常规大便常规:正常大便常规胸部正位片:右中部大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象. 胸部正位片四诊摘要: 四诊摘要:患者陈××,中年男性,素体虽健但较消瘦,嗜烟酒辛辣,此次急性起病,有外感史,刻下发热恶寒并见, 发热重于恶寒,咳嗽时作,右胸掣痛,咳嗽加剧,咯暗红色痰,质粘稠而量多.咽干口渴喜冷饮,不欲饮食,小便黄少,大便干结.舌红苔黄微腻,脉右寸浮滑数,左弦滑数.辨证分析: 辨证分析:从四诊来看,急性起病,寒热并见,脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点.从治疗过程来看,不符合感冒,更非喉核肿大所致发热.发生于春季,则非冬温.可考虑为风温或春温.后者为伏气温病之一,初起即有里热壅盛,津伤较重,口渴尿赤,舌红甚.咳嗽并非必然见症,而本例患者,以热,咳,痰,口渴为主,故诊断为风温为宜.患者形体瘦消,喜食辛辣,肺胃素有蕴热,又时值春季,风气当令,患者不慎衣着,外感风热病邪,肌表被束,卫气不达则见头痛,恶寒发热,周身酸楚.肺主宣发肃降,开窍于鼻, 肺卫受邪,肺气闭郁不宣,痰热蕴结,清肃之令失常,则见咳嗽鼻塞,咳痰粘稠.痰热阻肺,脉络失和而不通,不通则痛,故见右胸掣痛.肺与大肠相表里,肺气不降,腑气不通,且肺胃内有蕴热,津液受灼, 则见大便秘结,小便黄少.舌红苔黄微腻,脉弦滑略数为内有痰热之象.右寸浮为表邪未尽之征.综观脉症,病位在肺,胃,大肠,以实热为主,但与阳明腑实证仍有区别,后者一般有身大汗,大渴,脉洪大等特点,本证则热,咳,痰,胸痛为主,兼有腑气不通,故属卫气同病,痰热蕴肺,兼有腑气不通,脉络失和之证.西医诊断依据: 西医诊断依据:1.急性起病,主要表现为寒战发热,咳嗽胸痛,痰黄转暗红色.2.右肺呼吸音低,中部闻及中小水泡音.3.WBC29800/mm3(2.98×1010),N97%,L3%,胸片示:右中肺大片阴影.入院诊断:中医诊断:风温卫气同病,痰热蕴肺西医诊断:大叶性肺炎,右中肺治则治法: 急则治其标,先以祛邪为主.疏风宣解,清泄化痰,佐以通腑和络.方药: 方药:1. 5%GS500mL 加入清开灵40mL 静脉点滴,每日1 次.2. 汤药:以银翘散合麻杏石甘汤加减. 麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g 煎服方法:上方水500ml,煎30 分钟,取汁300ml,分 2 次口服,日 1 剂. 辨证调护: 宜保暖,避风寒,忌生冷.密切注意呼吸,汗出,脉象,面色之变化. 实习医师签全名:x 住院医师签全名:x x x x x。
肺炎住院病历
肺炎住院病历姓名：XXX 性别：男年龄：50岁就诊日期：2022年1月1日主诉：患者因咳嗽、发热、气促等症状入院。
病史回顾：患者于2021年12月底出现咳嗽、咳痰，伴有发热、乏力等症状。
症状逐渐加重，且伴有气促，并出现胸闷胸痛不适感。
患者无既往慢性病史，过去身体健康。
既往史：患者无过敏史，暴露史及家族遗传病史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，神志可，面色苍白，但无明显恶心、呕吐。
呼吸系统：浅表呼吸频率较快，呼吸困难，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音，气管位置居中。
心血管系统：心率108次/分，心律齐。
消化系统：腹部柔软，无压痛及反跳痛。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例4%。
2. 血气分析：pH 7.42，PaO₂ 80 mmHg，PaCO₂ 35 mmHg，SaO₂96%。
3. 胸部X线：双肺纹理增多，右肺下叶野模糊。
初步诊断：根据患者的病史回顾、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为新型冠状病毒感染导致的肺炎。
治疗方案：1. 密切监测生命体征，保持呼吸道通畅。
2. 给予氧疗：吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。
3. 抗病毒治疗：利用磷酸奥司他韦、洛匹那韦等药物来抑制病毒复制。
4. 充足休息，注意保持水分和营养摄入。
5. 治疗症状：给予退热药物、抗咳药物等缓解症状。
6. 进行痰培养和药敏试验：根据痰培养结果指导抗生素的选择。
预后：该患者属于轻型病例，能自主呼吸，没有合并症，预后良好。
但需密切监测病情的变化，定期复查相关检查指标，及时调整治疗方案。
出院医嘱：1. 出院时继续服用抗病毒药物，且按医生建议使用。
2. 注意休息，避免剧烈锻炼及过度劳累。
3. 饮食均衡，注意增加蛋白质和维生素摄入。
4. 定期复诊，每周至少进行一次咨询。
5. 保持良好的个人卫生，勤洗手，佩戴口罩，避免接触感染源。
6. 感觉身体不适或病情恶化时，及时就医。
支气管肺炎病历模板
支气管肺炎病历模板病历编号：xxxxx姓名：xxx 性别：男年龄：60岁住院时间：2021年6月1日-2021年6月10日主诉：咳嗽、咳痰、胸闷气喘10天。
现病史：患者10天前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，伴有发热，呼吸困难加重，口干口渴，食欲减退。
未进行适当的治疗，症状逐渐加重，口干口渴症状明显。
入院后，体温38.5℃，呼吸频率26次/min，心率110次/min，血氧饱和度92%。
查胸X线示：右肺炎。
既往史：患者近年无明显疾病史。
家族史：无特殊家族病史。
体格检查：病情一般，意识清楚，营养一般。
心肺听诊：心率110次/min，心音强度正常，无杂音。
肺部呼吸音粗糙，可闻及少量干性啰音。
腹软，无明显压痛，肝脾肿大未触及。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数16.96×109/L，中性粒细胞比例85.7%。
2.肝肾功能、电解质、病毒学筛查均未见明显异常。
3.胸部X线：右肺炎，其他未见明显异常。
诊断：支气管肺炎。
治疗过程：入院后给予头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物，并给予吸氧、补液等对症治疗。
经过10天的治疗，病情好转，体温正常，呼吸困难、咳嗽等症状减轻，支气管痰检阴性。
于2021年6月10日出院。
出院指导：1.注意休息，避免劳累，饮食清淡易消化。
2.规律服用医生开具的药物，如头孢匹罗尔、利福平等抗菌药物、氨溴索、布地奈德等支气管扩张和祛痰药物。
3.随时观察病情变化，出现呼吸困难等症状及时就医。
4.加强营养，多喝水，保持良好的心态。
复诊时间：2周后复诊。
医生签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。
病历医院肺炎
03
轻度肺炎
一般疗程为5-7天，经过 规范治疗后，大部分患者 可痊愈。
中度肺炎
一般疗程为10-14天，部 分患者可能需要适当延长 疗程。
重度肺炎
一般疗程较长，可能需要 1个月以上，甚至更长时 间。
04
预防措施
生活习惯预防
保持室内空气流通
经常开窗换气，保持室内空气清新 ，避免接触有害气体。
保持个人卫生
减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，以降低 肺部炎症的发生风险。
增加抗氧化剂摄入
避免饮酒
抗氧化剂可以减轻肺部炎症反应，预防肺炎 的发生。可适当摄入富含抗氧化剂的食物， 如坚果、豆类、茶叶等。
饮酒会削弱免疫系统的功能，增加肺部感染 的风险，应尽量避免饮酒。
运动预防
坚持有氧运动
如散步、慢跑、游泳等有氧运动可 以增强心肺功能，提高机体免疫力 ，预防肺炎的发生。
肺炎可能导致肺功能下降，从而引起呼吸衰 竭。
心力衰竭
肺栓塞
肺炎可能导致心脏负荷加重，从而引起心力 衰竭。
肺炎可能引起肺栓塞，即肺部血管的血栓形 成。
03
治疗过程
药物治疗
1 2
抗生素治疗
根据病原学检查及药敏结果，选用敏感的抗生 素治疗。常用药物包括青霉素类、头孢菌素类 、大环内酯类等。
对症治疗
针对患者出现的咳嗽、咳痰、发热等症状，给 予相应的止咳、祛痰、退热等药物治疗。
《病历医院肺炎》
xx年xx月xx日
目 录
• 病历介绍 • 病情分析 • 治疗过程 • 预防措施 • 结论
01
病历介绍
患者信息
年龄：32岁
职业：IT工程师
姓名：张三
性别：男
籍贯：北京
全科医学科 SOAP病历模板 成人肺炎病例
___ SOAP病历模板成人肺炎病例主诉（S）:患者主诉发热、咳嗽和呼吸急促已有三天。
现病史（O）:1.体温：患者体温测量为39.2摄氏度。
2.咳嗽：患者咳嗽频繁，咳痰为黏稠的黄色痰液。
3.呼吸急促：患者呼吸急促，呼吸频率为28次/分钟。
4.胸痛：患者有间断性胸痛，无放射至背肩部的特点。
5.其他症状：无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往史（P）:1.既往健康：患者曾有过一次上呼吸道感染的历史，但未曾住院。
2.过敏史：患者无明确的药物过敏史。
体格检查（P）:1.一般情况：患者神志清楚，轻度疲劳2.皮肤：无黄疸3.呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音4.心血管系统：心率为94次/分钟，无明显心律不齐5.其他系统：无明显异常辅助检查（P）:1.血常规：白细胞计数为12.5 × 10^9/L，中性粒细胞比例升高2.胸部X光片：肺部发现炎症性斑片阴影诊断（A）:成人肺炎治疗计划（P）:1.给予抗生素治疗：静脉注射头孢噻肟或阿莫西林-克拉维酸片剂。
2.特殊护理：提供充足的休息和饮食，保持体液平衡。
3.症状缓解：可给予退热药物。
随访计划（P）:1.随访：患者每天进行体温监测，并观察症状的变化。
2.复查：安排复查胸部X光片，以评估治疗效果。
3.定期复诊：每周复诊一次，监测病情变化。
注意事项（P）:1.饮食：多饮水，注重蛋白质、维生素和矿物质的摄入。
2.康复锻炼：病情缓解后适当进行康复锻炼。
3.安全卫生：避免与其他人密切接触，注意手卫生。
以上是患者的病历记录，我们会继续关注患者的病情变化，并采取相应的治疗措施。
如有任何问题或变化，请及时与我们取得联系。
望你早日康复！。
肺炎医院病历书写(肺相关类)
在医疗纠纷处理中，病历作为重要的证据材料，对于还原事件真相、保障医患双 方合法权益具有重要意义。
02
病历书写中肺相关类疾病的 介绍
疾病种类及症状
01
02
03
支气管肺炎
发热、咳嗽、气促、呼吸 困难
大叶性肺炎
高热、咳嗽、铁锈色痰、 肺部实变体征
间质性肺炎
进行性呼吸困难、干咳、 杵状指
04
肺相关类疾病的病历书写实 病史
患者为中年男性，35岁，已婚。
患者主诉咳嗽、咳痰、发热，伴有乏力、盗 汗、食欲不振等症状。
检查
诊断
患者体温38℃，呼吸频率加快，肺部听诊 可闻及湿啰音。
患者被诊断为肺炎，医生建议住院治疗。
病历书写实例2
患者基本信息
患者为老年女性，76岁，已婚。
病原学检查
包括白细胞计数、中性粒 细胞比例等，以判断感染 程度。
采集痰液或血液样本进行 细菌培养和药敏试验，以 确定病原菌。
诊断规范
根据患者病史、体征和检查结果，进行综合分析判断 ，得出初步诊断。
根据辅助检查结果，进行再次评估和诊断，确定最终 诊断结果。
根据初步诊断，选择相应的辅助检查，如胸部X光或 CT检查、血象检查、病原学检查等。
有利于保障医疗安全
病历书写是保障医疗安全的重要环节，通过对 病历的记录和审核，可以及时发现并纠正医疗 过程中的问题和隐患。
病历书写的重要性
病历书写是医疗工作的基础
病历书写是医疗工作不可或缺的基础环节，通过对病历的记录和分析，医生可以 更好地了解病人情况、制定治疗方案、评估治疗效果以及保障医疗安全。
诊断方法及流程
病史采集
详细询问患者症状、既往史、家族 史
入院记录 肺炎
宝 应 县 西 安 丰 镇 卫 生 院入 院 记 录科别 内科 病区 —— 床号 加1床 住院号20121315第 页1 姓名：顾梅萍 职业：个体户 性别：女 工作单位：无 年龄：29岁 住址：西安丰镇 婚姻：未婚 供史者 患者本人（可靠） 出生地：江苏宝应 入院日期： 2012-08-09 民族：汉 记录日期： 2012-08-09 主诉：咳嗽，咳痰，腹痛六天。
现病史：患者于六天前因受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，以咳少量的白色粘痰为主，无痰中带血，伴腹痛，发热，最高测得39.5℃，无胸痛，无呼吸困难，2012-8-4于我院门诊查“血常规示N79.4%，腹部B 超未见明显异常”，门诊输液三天（“头孢曲松”、“利巴韦林”、“赖氨匹林”等），稍好转，于2012-8-7停药，近两日咳嗽、咳痰症状加重而来诊，门诊查胸X 片示“两肺纹理明显增强，右肺中、下野纹理粗乱，右肺门影增浓，心膈影无异常”，并拟“右下肺炎”收治入院。
患者此次起病以来神志清，精神尚可，胃纳，睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显增减。
既往史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认其他手术及外伤史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。
个人史：患者生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，否认放射源或化学毒品接触史，从事影楼工作。
月经史：14（4~6/26~30）2012-8-01，月经规律，白带量不多。
婚育史：未婚育。
家族史：无明显遗传疾病史可询。
体 格 检 查 T 36.8℃ P 70次/分 R 18次/分BP 85/65mmHg 发育正常，体型消瘦，神志清楚，精神一般，构音清楚，对答切题，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm ，对光反射灵敏。
住院病历肺炎
住院病历--肺炎住院病历姓名：陈--- 性别：男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外2伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲3状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音。
右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
病毒性肺炎病历模板
入院记录主诉：发热、咳嗽、咳痰一周余，加重2天现病史：一周前患儿因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），2天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达38.5℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，后以“病毒性肺炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。
体重无明显减轻。
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。
无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。
婚育史：未婚。
家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查T 37.8℃ W 17 Kg发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
左下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊左肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。
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住院病历
姓名：陈--- 性别：男
年龄：50岁民族：布依族
职业：务农婚姻：已婚
籍贯:*** --- 住址：--镇--村--组
入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日
病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天
现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
既往史：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查
T：39.0℃P：84次/分R：20次/分Bp：130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲
状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音。
右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：4次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
辅助检查
血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。
X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。
初步诊断：1 右中、下肺肺炎
2 急性气管-支气管炎
住院医师：--------
首次病程记录
患者陈------，男，50岁，农民，家住惠水县雅水镇街上村打白组，因“畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10天”于2013年6月26日，9：30入院。
病例特点：
1、患者为老年男，急性起病。
2、病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右，伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中，且感乏力、全身肌肉酸痛不适，经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详），无明显好转而来本院就诊，门诊诊断为“肺炎”而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳，睡眠可，大便小正常。
3、：既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
4、查体：T 39.0℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 130/85mmHg，发育正常，营养中等，神志清，取半卧位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
口唇不发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音。
右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm，搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分，律齐，心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音：阴性，肠鸣音：5次/分。
脊柱及四肢无畸形、活动正常，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。
5、辅助检查：
血常规：白细胞14.6×109/L，中性0.632，淋巴0.648，血小板175×109/L。
X线胸片：右中、下肺感染、支气管炎。
初步诊断：1、右中、下肺炎
2、急性气管-支气管炎
诊断依据：1、发病前有劳累受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。
2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。
3、X线胸片：右中肺感染、支气管炎。
鉴别诊断：1、肺结核：患者无低热、乏力、盗汗，结合X线，可与肺结核鉴别。
2、肺癌：患者无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变、阻塞性
肺不张或阻塞性肺炎，可资鉴别。
3、肺脓肿：肺脓肿特征性表现为咯大量脓臭痰，X线可资鉴别。
4、非血栓栓塞症：非血栓栓塞症表现为咯血、晕厥、呼吸困难等症状较明显，颈静
脉充盈，X线胸片示区域性肺纹理减少，可资鉴别。
5、患者无发作性哮喘、两肺部无哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别；无反复咯血、咯脓
性痰史，结合X线，可与支气管扩张鉴别。
诊疗计划：1、一般治疗：卧床休息、保暖、多饮水；注意补充足够蛋白质、维生素、能量等
2、抗感染治疗。
3、对症处理。
4、完善肝肾功能、血糖等辅助检查。
住院医师：-------
病程记录
2013-6-27 08:00
听取病史汇报，作补充问诊和体检后，该病病史特点：1、发病前有劳累受凉史，有咳嗽、咯黄色脓性痰等呼吸道症状。
2、有畏寒、发热、外周血象增高等全身感染征象。
3、X线胸片：右中下肺感染、支气管炎。
故诊断：1、右中下肺炎2、急性气管-支气管炎，继续按原方案治疗，密切关注患者病情变化。
住院医师：-------
2013-6-29 08:00
患者右中肺炎入院第三天自觉咳嗽好转咳痰減少体温下降丅:36.8度bp120/80毫米汞柱两肺呯吸音低石肺可闻及湿性罗音心率86次余査无特殊今治疗继续。
住院医师：--------
2013-7-3 08：00
患者经治疗后咳嗽減轻咳痰減少体温下降全身情况好转本人要求出院
住院医师：---------。