2020年护理记录书写注意事项及样例
护理记录书写要求
护理记录书写要求
1:按规范书写,字迹工整,无涂改。
2:病危患者每班书写,特殊情况随时记录。
3:病重患者当天每班书写护理记录,然后再三天书写一次。
有病情变化,特殊情况时随时记录。
4:手术病人当天每班记录,再每天一次。
最少四次。
5:局麻手术病人写一次护理记录。
6:一般病人(二级护理,三级护理)不需写护理记录,但有特殊病情变化,或者给予特殊处理时需记录,例如:病人出现腹痛给予杜冷丁注射,高血压患者突发血压异常升高给予降压处理后等情况。
7:肾结石患者体外碎石当天书写护理记录一次,特殊情况随时记录。
吉安高新医院
2017.6.16。
护理记录书写内容
护理记录书写内容
1. 患者的症状体征啊,这就像是拼图的碎片,可重要啦!比如患者今天咳嗽加重了,呼吸有点急促,哎呀,那可不得赶紧记下来。
这些症状体征的记录能让医生清楚知道患者现在的情况呀,能更好地制定治疗方案呢!
2. 护理措施也得写上呀!好比给患者喂药,协助翻身等。
就像给花浇水施肥一样,我们的护理措施就是在照顾患者呀!比如今天给病人进行了两次按摩,帮助他放松身体,这都得好好记一记呢。
3. 患者的反应和感受也不能落下哟!这就好像朋友和你倾诉一样呢。
病人说今天伤口有点疼,或者觉得心情好多了,这些都要详细记录呀。
比如病人说今天胃口变好了,吃东西很香,哎呀,这记录下来多让人开心呀。
4. 特殊事件可不能忘呀!这就如同平静湖面泛起的涟漪。
要是病人突然发烧了,或者摔倒了,这可得赶紧记清楚。
就像上次遇到病人忽然呼吸困难,这多紧急呀,这种特殊事件的记录可太重要啦!
5. 治疗效果也得好好描述呢!就如同看到努力后的成果。
比如患者用药后症状缓解很多,或者伤口愈合得很好,这不就是我们最想看到的嘛!像那个病人伤口慢慢愈合,长出新肉,记录下这些变化真的很有成就感呀。
6. 与患者家属的交流也要写进去呀!这不就是和家人聊天嘛。
家属提到患者最近心情不太好呀,或者对护理有什么要求呀,都要一一记录哟。
比如家属说患者最近想吃某种食物,我们也得记下来看看能不能满足呀。
我觉得呀,护理记录书写内容真的超级重要,就像一部关于患者的故事,我们要仔细地、用心地记录好每一个情节呀!。
护理记录书写注意事项及样例
照顾护士记录书籍写注意事项及样例之阳早格格创做照顾护士文书籍书籍写对于象:通常是诊疗尚已细确的病人(如:背痛查果)、下热病人(如:下热抽搐)、阑尾炎、脑血管不料、昏迷病人、头部沉度益伤有大概引起颅内出息的病人、中毒病人、中沉度输液反应等.照顾护士文书籍书籍写央供:普遍病人每小时记录“巡视病人”一次,死命体征仄常的每四小时记录一次死命体征,如有病情变更随时记录,危沉病人使用监护仪每小时记录一次死命体征,有病情变更或者特殊情况随时记录.照顾护士记录使用24小时造,简曲按新的照顾护士文书籍书籍写央供实止,吸氧病人请证明吸氧办法(鼻导管、里罩等)、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效验.何时给病人搞查看、治疗、照顾护士等均应写领会时间,沉症病人应有死命体征,(T P R BP SO2)如08:00 T P R BP SO2 ,护支患者止x线拍片或者B超等查看,08:30 T P R BP SO2 ,患者返回抢救室,如死命体征非常十分或者查看科室报告危极值,应即时背医死报告,共时正在照顾护士记录内记录“报告医死,嘱……”照顾护士文书籍书籍写逢房颤病人时,需共时记录P 、HR,经处理后是可转律(包罗别的心律得常病人)皆要接待处理后心律情况.头部中伤病人:瞅察神志、瞳孔、受伤史、头部中伤病情记录、相闭查看、相闭治疗及死命体征.脑血管不料、脑梗病人:记录神志、瞳孔、里部表情、临床表示、四肢肌力、肌张力、既往史、死命体征.肌力及肌张力的辨别:肌力是指肌肉中断的力量,是人的肌体或者肌体的某一部分肌肉处事(中断或者舒展)时克服内中阻力的本领.肌肉停止紧张状态下的紧张度称为肌张力.肌张力是保护身原百般姿势以及仄常疏通的前提,并表示为多种形式.道的通雅面,肌张力下的时间肢体收僵,很紧,以至肢体像一根棍.肌张力矮的时间,肢体很紧,您会感触查看的时间不所有抵挡.肌力的分级:0级肌肉实足麻痹,触诊肌肉实足无中断力Ⅰ级肌肉有主动中断力,但是不克不迭戴动闭节活动【可睹肌肉沉微中断】Ⅱ级不妨戴动闭节火仄活动,但是不克不迭对于抗天心引力【肢体能正在床上仄止移动】Ⅲ级能对于抗天心引力搞主动闭节活动,但是不克不迭对于抗阻力肢体不妨克服天心吸支力,能抬离床里Ⅳ级能对于抗较大的阻力,但是比仄常者强【肢体能搞对于抗中界阻力的疏通】Ⅴ级仄常肌力【肌力仄常,疏通自如】留瞅病人八了解:①姓名②诊疗③主要病情(症状、体征、暂时主要阳性查看截止、睡眠、排鼓)④情绪情景⑤治疗(脚术称呼、主要用药的称呼、脚段、注意事项)⑥饮食⑦照顾护士步伐(照顾护士重心、瞅察重心、病愈重心)⑧潜正在伤害及防止步伐洗胃:洗胃的病人请记录何时启初洗胃,何时中断洗胃,如:08:00遵医嘱赋予洗胃,08:30洗胃中断,洗胃历程成功,共用温启火ml+死理盐火ml 洗胃,洗出什么颜色的液体ml+澄浑液体ml,有无气味,08:35遵医嘱予什么由胃管内注进,08:37遵医嘱予拔胃管.慢性脑血管不料:主诉:左侧肢体累力17小时,患者神志领会(神浑),痛苦里容,里色黑润,单侧瞳孔等大等圆,曲径3mm,对于光反射敏捷,心角正斜,伸舌左偏偏,左侧肢体累力Ⅲ级,四肢肌张力仄常,既往有下血压病史,诉头昏,坐时单侧予鼻导管给氧,5降/分,修坐静脉通道,心电监护等处理.中伤:(前额部挫伤)主诉:车福伤及头部伴痛痛流血10分钟,患者神志不浑,呼之不该,单侧瞳孔等大等圆,曲径2mm,对于光反射存留,前额有一少约8cm的不准则伤心,有活动性出血,呼出气味可闻及酒细味,坐时予伤心包扎止血,单侧予鼻导管吸氧3降/分,修坐静脉通道.颅脑中伤:主诉:骑摩托车摔伤头部伴流血(量不祥)约30分钟,患者神志领会,左侧瞳孔曲径3mm,对于光反射敏捷,左侧果受伤无法瞅察瞳孔,左前额处可睹皮肤裂伤3×3×8cm3,,伴流血不只,左上眼睑裂伤少许,后枕部可睹皮肤裂伤少许,(果太少无法丈量)坐时予包扎止血,修坐静脉通道.缓性肺源性心净病:主诉:反复咳嗽、咳痰再收加沉10 小时,患者神志领会,痛苦里容,不克不迭仄卧,里色惨黑,心唇收绀,桶状胸,胸廓左侧较左侧歉谦,心率快齐,律齐,二肺可闻及搞性啰音,即予半卧位,矮流量单侧鼻导管吸氧2降/分,遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱0.25g静滴,天塞米紧10mg静推,病情仍无缓解支内科住院治疗.慢性左心衰、缓支、肺气肿、肺心病:主诉:呼吸艰易3小时,患者神志领会,慢性病容,心唇紫绀,呼吸气促,单肺闻及孝鸣音及干啰音,律齐,既往有缓支、肺气肿病史,单下肢浮肿,即予半卧位,单侧鼻导管吸氧2降/分,心电监护,修坐静脉通道等以上处理.冠心病:主诉:头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐,患者神志领会,里色心唇稍惨黑,脉搏细强,稍活动后即感不适,既往有病史,即予单侧鼻导管吸氧3降/分,修坐静脉通道.缓性支气管炎加沉期:患者神志领会,呼吸气促,心唇收绀,颈静脉喜张,不克不迭仄卧,背部稍膨隆,背肌稍紧张,下肢火肿(沉、中、沉),既往有病史,即予单侧鼻导管吸氧2降/分,修坐静脉通道.背家属道解徐病的危沉,家属表示明黑,并以签名为证(普遍中断住院或者转上级医院时要签名),死命体征报告医死,嘱继承瞅察.下热抽搐:主诉:家属创造患女收热39℃约10分钟,抽搐3—5分钟,患女意识朦胧,单侧瞳孔等大等圆,曲径2.5mm,对于光反射存留,四肢抽搐,单眼进取凝视,里色心唇沉度收绀,坐时遵医嘱予里罩给氧6降/分,修坐静脉通道,静推天西泮5mg,天塞米紧3mg,静滴NS 100ml+好氨匹林0.45g.1分钟后患女抽搐停止,意识转领会.上消化道大出血:患者神志领会,体量消肥,沉度贫血貌,心唇甲床惨黑,背仄硬,无压痛、反跳痛(瞅察有无背膜刺激征),既往有胃病史5年,诉沉度头晕,坐时遵医嘱予予单侧鼻导管吸氧吸氧3降/分,修坐静脉通道,心电监护等以上处理,死命体征非常十分背医死报告,嘱继承瞅察.冠心病、脑梗:主诉:左侧肢体无力,气促半天,患者神志领会,呼吸气促,不克不迭仄卧,心唇肢端收绀,脉搏短绌,P80次∕分,HR108次∕分,左侧上下肢体累力0级,即予鼻导管吸氧3降/分,修坐静脉通道,半卧位等处理.电打伤致伤:主诉:患者电打伤后呼之不该约20分钟,患者意识丧得,齐身皮肤紫绀、干热,单侧瞳孔集大牢固,心跳、呼吸停止,左侧大鱼际肌有一2×3cm2,的皮肤焦痂,即予心肺复苏,报告医死,修坐静脉通道,心电监护,心电示波呈背来线.遵医嘱予静推,医死背家属心头阐明病情后,予经心气管插管,插管深度22cm,听诊单肺呼吸音对于称,接呼吸机辅帮呼吸,模式为“机控”,树坐潮气量450 ml,呼吸12次∕分,呼吸比,氧浓度40%,几面钟遵医嘱予* * 静推,几面钟遵医嘱予静推.几面钟医死予患者止床边心电图呈背来线.……几面钟医死医死予患者止床边心电图呈背来线,持绝心肺复苏,心电监护等抢救1小时10分钟,患者心跳、呼吸仍已回复,医死宣布临床牺牲.猝死抢救记录:患者处于昏迷状态,单侧瞳孔集大到边沿,曲径5mm,对于光反射消得,齐身酷寒,大动脉搏动已触及,无自决呼吸.便诊后坐时予胸中心净按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输液,经心气管插管,插管深度24cm,背压吸痰,使用呼吸机sime辅帮统造通气,参数安排如下:T:0.4L F:14次/分PEEP:5cmH2O PSV:13 cmH2O FiO2:85% SaO2动摇正在50%~60%之间,遵医嘱予肾上腺素1mg 静推……(一系列抢救药品的应用)患者仍无自决呼吸,心跳已回复,持绝胸中心净按压及呼吸机辅帮通气,(抢救30分钟),患者仍无自决呼吸及心跳,心电图呈背来线,无大动脉搏动,医死宣布临床牺牲.猝死待查:伴人代诉:呼唤患者不该约20分钟,支进尔院 .07:55死命体征(0、0、0、0)患者意识丧得,齐身皮肤沉度收绀,酷寒,颜里颈部有集正在性丘疹,单侧瞳孔集大牢固,对于光反射消得,颈动脉搏动消得,心音消得,呼吸停止,即予报告医死,心肺复苏,吸痰,吸出黄色液体20ml,修坐静脉通道,心电监护,心电示波背来线. 几面钟,遵医嘱予静推,医死心头背伴人阐明病情后,即经心气管插管.几面钟,电话请麻醒科值班医死、院少会诊,插管历程成功,插管深度22cm,听诊单肺呼吸音对于称,接呼吸机辅帮呼吸,模式为“机控”,树坐潮气量ml,呼吸次∕分,呼吸比,氧浓度%,几面钟,吸痰1次,吸出黄色洋液约20ml,几面钟医死医死予患者止床边心电图呈背来线.几面钟遵医嘱予静推,几面钟遵医嘱予静推.……几面钟医死医死予患者止床边心电图呈背来线,持绝心肺复苏,心电监护等抢救1小时,几面钟,患者心跳、呼吸仍已回复,医死宣布临床牺牲.昏迷待查:旁人代诉:患者昏倒正在天约5分钟.患者呈深昏迷状态,搞前额有皮肤揩伤痕迹,单侧瞳孔等大等圆,曲径3mm,对于光反射早钝,心唇齐身皮肤沉度收绀,四肢酷寒,心音强,血压测不到,小便得禁,报告医死,坐时予吸氧,修坐静脉通道,心电监护,即予心肺复苏等抢救……昏迷待查:伴人代诉:头痛5天,昏迷1小时.患者处于深昏迷状,单侧瞳孔等大等圆,曲径2.5cm,对于光反射早钝,表情惨黑,齐背淤斑,呼吸微小,既往有慢性淋巴细胞性黑血病,便诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3降/分,浅静脉留置针输液,心电监护等对于症治疗.几面钟,患者自决呼吸丧得,心音渐渐消得,即止心肺复苏,予浅易呼吸气囊接下流量氧气辅帮通气,胸中心净按压,遵医嘱予静推,几面钟遵医嘱予静推.……几面钟医死予患者止床边心电图呈背来线,持绝心肺复苏,心电监护、输液等抢救1小时,几面钟,患者心跳、呼吸仍已回复,予止床边心电图呈背来线,医死宣布临床牺牲.心梗:主诉:患者上茅厕时突然意识丧得约2分钟.患者呈昏迷状,无自决呼吸,取报告医死,遵医嘱转抢救室.患者单侧瞳孔等大等圆,曲径3.5mm,对于光反射存留,P29次/分,血氧、血压均测不到.遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,即予胸中心净按压,下流量氧气接浅易呼吸器囊辅帮通气,几分钟后,患者单侧瞳孔等大等圆,曲径4mm,对于光反射消得,无自决呼吸,肢端酷寒,遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,继承予胸中心净按压,浅易呼吸器囊辅帮通气,几分钟后,患者心电示:同搏心律,继承心肺复苏,遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴.几面钟,予止床边心电图一次,呈同搏心律,遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴,几面钟,遵医嘱予肾上腺素3mg静推,阿托品1mg静推,几面钟,予止床边心电图一次,呈同搏心律,患者出现室颤,既予除颤,胸中心净按压,呼吸气囊辅帮通气,几面钟,患者仍为室颤,予肾上腺素2mg静推后二次除颤,几面钟,患者心电示:Ⅱ度房室传导阻滞,几面钟,患者再次出现室颤,予胸前叩打,肾上腺素2mg静滴,持绝心肺复苏,几面钟,遵医嘱予肾上腺素5mg静推,几面钟,继承胸中按压,肾上腺素5mg静推,止床边心电图一次,仍为室颤心律,家属中断继承抢救,并以签名为证,自动出院.(心梗病人必须要庄重卧床戚息,包罗正在床上洗漱、大小便等,以防不料!)齐身多管道照顾护士记录样例:患者神浑,单侧瞳孔等大等圆,曲径2.5cm,对于光反射存留,心电示窦性心律,律齐,经心气管插管牢固佳,通畅,深度23cm,持绝气道内吸氧,无胸闷、气促,深静脉管牢固佳,通畅,持绝输液及微量泵,泵进0.9% NS 50ml+死少压造素2mg,用量5ml/h,胃管牢固佳,通畅,有棕色胃液引出,切心敷料包扎佳,搞燥,背腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管牢固佳,有少许血性液体引出,尿管有浓黑色尿液引出,恶露少量,呈血黑色,单上肢皮肤青紫,单下肢火肿.2:20pm 患女慢躁担心,无抽搐,体温仄常,BP118/74mmHg,单侧瞳孔等大,3.5m m,对于光反射敏捷,给予6%火合氯醛15ml 后稍缓解. 2:40pm 患女出现挨鼾,呼之不该,单侧瞳孔不等大左4mm,左4.5mm 对于光反射早钝,坐时赋予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等落颅内压治疗后单侧瞳孔等大, 曲径4mm 但是光反射仍旧早钝. 4pm 单侧瞳孔不等大,左2.5mm 左4mm 对于光反射消得,HR100~180bpm 有抽动症状,R30 次/分,持绝吸氧已出现收绀5:30pm HR130bpm R15 次/分,持绝吸氧已出现收绀,单侧瞳孔不等大,左2.5mm 左4mm 光反射消得,阵收性哆嗦,抽搐,角弓反张状,赋予6%6%火合氯醛灌肠. 6pm 患女神志不浑,哭泣样呼吸,HR120bpm,心音强,单瞳孔等大4mm 光反射消得, 压眶反射强. 6:30pm 患女心跳呼吸骤停,坐时胸中按压,肾上腺素o.3mg 僧可刹米0.1875 阿托品0.17mg Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自决呼吸. 6:35pm 肾上腺素0.33mg 洛贝林1.5mg 持绝胸中按压仍旧无自决呼吸战心跳. 6:40pm 肾上腺素0.33mg 6:45pm 僧可刹米0.1875 仍旧无自决呼吸战心跳,单侧瞳孔等大5mm 光反射及压眶反射无,无角膜反射6:46pm 肾上腺素0.5mg 6:50pm 僧可刹米0.1875 肾上腺素0.5mg 6:54pm 肾上腺素0.5mg 同丙肾上腺素0.5mg 胸中持绝按压至7:05pm 仍旧不自决呼吸战心跳征供家少意睹,末止抢救宣布临床牺牲..患者李XX, 女, 岁, X 主果"心悸,咳嗽, 咳痰半月"于年月日以"肺部熏染, 心律得常,房性早搏,室性早搏,老年性痴呆,褥疮"进院.进院后予抗熏染,抗心律得常,加强照顾护士,仄喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对于症支援治疗,病情革新不明隐. 今朝痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加沉,出现呼吸艰易,时测血压159/123mmHg,心率自112 次/分落到70 次/分,听诊单肺谦布痰鸣音,慢予吸痰,并5%葡萄糖注射液修坐静脉通路,心率渐减缓至30~40 次/分,速予胸中心净按压,静推肾上腺素2mg 后,心电监护示患者心率降至60~80 次/分,但是听诊心音强,已触及颈动脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素2mg,僧克刹米0.375g,洛贝林3mg 依次静脉推注, 心率降下至100~120 次/分(心电监护隐现) ,呼吸音消得,速请麻醒科予气管插管,人工辅帮呼吸.9:02AM 心电监护示心室哆嗦,即时予300J 的电除颤1 次,心律已睹回复.家属自动搁弃抢救.所有抢救历程是正在XX 医师的亲自指挥下完毕的患者至今日9:08 分突收胸前区痛痛,呼吸气促,喉中可闻及明隐哮鸣音,心电监护提示心率动摇正在55-60 次/分之间,II 导联可睹到病理Q 波,ST 段明隐上抬,血压测不到.查体: 单肺呼吸音细,可闻及明隐搞干罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音矮钝.思量大概存留心梗再收,坐时赋予中流量吸氧,硝酸苦油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签名共意后,坐时赋予吗啡5mg 皮下注射,慢查床边心电图,血惯例, 慢诊死化,心酶五项,肌黑蛋黑,肌钙蛋黑,10min 患者胸痛明隐缓解,心率动摇正在55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危沉,继承瞅察.今日下午15:40 分患者诉胸闷痛,里色紫绀,呼吸艰易,床边心电监护示40-60 次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微小;坐时给予床边气管插管,共时给予心肺复苏术,球囊辅帮通气,下流量吸氧,停用硝酸苦油,并给予肾上腺素1mg 静推以镇静心净,给予多巴胺20mg 降压,并以多巴胺200mg,多巴酚丁胺200mg 加进死理盐火250ml 中静滴保护降压; 16: 患者床边心电机示心率动摇正在50-65 次/分, 至00 血压仍测不到, 给予阿托品0.5mg 静推以镇静心净,至16:08 患者床边心电监测示室颤律,坐时给予200J 电除颤一次.并予以肾上腺素1mg 静推,同丙肾上腺素10mg 加进死理盐火100ml 中静滴保护以镇静心净, 阿托品0.5mg 静推以镇静心净,参附针20ml 静推以益气回阳,并给予林格氏液500ml 静滴以扩容,并给予呼吸机辅帮通气,至16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,给予肾上腺素1mg 静推,阿托品0.5mg 静推以镇静心净,并给予200J 电除颤一次, 并给予电动吸痰一次.间断赋予心净心中按压.现患者病情危沉,已背患者家属接待病情, 患者家属表示明黑,并央供主动抢救.嘱下班医死稀切瞅察患者病情变更.。
护理文书书写规范(2020)
护理文书书写规范目录第一节基本要求第二节生命体征观察单(体温单)第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节生活自理能力评估单第六节压疮风险评估单第七节管道滑脱危险因素评估单第八节跌倒/坠床风险评估单第九节住院患者护理记录单第十节手术护理记录单第十一节产科护理记录单第十二节特殊护理记录单第十三节住院病人健康教育评价单第十四节护理会诊单第十五节各种告知同意第一节基本要求根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔,记录者须签全名。
3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4. 书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔画双横线,修改者用红色笔画双横线),然后更正,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公历年,采用24小时制记录,具体到分钟。
7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书写,签于书写者的左侧。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
第二节生命体征观察单(体温单)生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据,为医疗护理提供病人最基本的信息。
各医院可根据医院情况选择其中之一。
一、书写内容及要求1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
护理记录书写规范
护理记录书写规范
护理记录书写规范
一、护理记录描述要客观、真实、准确、完整、及时。
二、文字工整,字迹清晰,表述准确。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,并签全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、楣栏项目填写完整不空项、清楚、无涂改。
四、护理记录单均用蓝黑签字笔书写。
五、记录内容:
1.患者的生命体征、主诉及与护理有关的阳性体征、医嘱落实情况、护理措施和效果。
2.手术患者要记录手术方式、麻醉方式和伤口敷料等情况。
3.详细记录各种管道名称、引流方式、引流物性质和量等情况。
六、生命体征至少每小时记录一次。
重要治疗、护理记录时间应精确到分钟。
七、记录特殊检查、特殊治疗结果及患者的反应情况。
八、抢救后六小时内完成护理记录。
九、专科观察记录按科内统一规定记录。
护理记录单正确的记录方法
护理记录单正确的记录方法护理记录单是护理工作中非常重要的文件,它记录了患者的病情和护理过程。
正确的记录方法可以使护理记录单更加准确、规范,便于医护人员之间的沟通和患者的全面护理。
下面将介绍一些正确的护理记录单记录方法。
一、护理记录单的填写规范1. 填写日期、时间和护士姓名:在每次完成护理工作后,要准确填写日期、时间和护士姓名,以确保记录的时效性和责任的明确性。
2. 选择适当的护理项目:根据患者的具体情况,选择适当的护理项目进行记录,包括生命体征、护理措施、用药情况等。
不要随意选择记录项目,要根据患者的病情和护理需要进行选择。
3. 准确记录生命体征:生命体征是了解患者病情变化的重要指标,要准确记录患者的体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,并注明测量的时间和方法。
4. 描述护理措施:对于给予患者的护理措施,要详细描述具体操作步骤和效果,包括患者的反应和护理效果。
例如,对于给予患者换药的护理措施,要描述清楚换药前的伤口情况、换药的步骤和药品的使用情况,并记录患者的疼痛程度和伤口的愈合情况。
5. 记录用药情况:对于给予患者的药物,要准确记录药物的名称、剂量、给药途径和给药时间,以及患者的反应和不良反应等。
要注意记录患者的过敏史和药物的不良反应情况,以及及时采取相应的护理措施。
6. 注明特殊情况:对于患者的特殊情况,如抢救、手术等,要注明具体操作过程和护理措施,并记录患者的病情变化和护理效果。
7. 签名和审核:护理记录单的填写要由负责护理工作的护士亲自完成,并在记录的末尾签上自己的姓名和工号。
护理记录单还需要经过护士长或主管护士的审核,确保记录的准确性和完整性。
二、护理记录单的注意事项1. 记录要及时:护理记录要及时进行,不能拖延或遗漏,以免影响患者的护理和医生的判断。
2. 记录要准确:记录要准确无误,不能瞎填、漏填或错填,以免给医护人员带来困扰和误解。
3. 记录要详细:记录要详细具体,不能模糊或简略,要注明具体操作步骤和护理效果,以及患者的反应和不良反应等。
书写护理记录和死亡记录的注意事项
书写护理记录和死亡记录的注意事项护理记录和死亡记录是医疗服务中非常重要的文件,它们记录了患者的护理情况和病情进展,对于医疗质量控制、病案管理和法律责任承担都有重要的意义。
下面将详细介绍书写护理记录和死亡记录的注意事项。
首先,书写护理记录的注意事项包括:1.及时性:护理记录应该及时书写,不宜延误。
特别是关键的护理操作、病情变化、医嘱执行情况等重要信息,必须在第一时间记录下来。
2.准确性:护理记录要准确明确,言简意赅。
记录应表述清楚,不得有歧义。
避免使用模棱两可的词语或脱离事实的表述,应注重客观而真实的陈述。
3.完整性:护理记录要完整,不得遗漏重要信息。
护理记录应涵盖患者个人信息、护理操作、观察结果、护理计划的执行和评估等内容。
4.专业性:护理记录要符合医学和护理学的专业知识。
使用正确的术语、符号和缩写,遵循护理规范和标准,以保证记录的可靠性和可读性。
5.机密性:护理记录属于患者的个人隐私,不得向未经授权的人员泄露。
记录应存放在安全的地方,只有授权的人员才能查阅。
接下来,死亡记录的注意事项包括:1.确认死亡事实:在记录死亡信息之前,必须确认患者已经死亡。
通常需要进行心肺复苏的尝试,或由医生宣布患者死亡。
2.死亡时间:记录患者的确切死亡时间,包括具体的年、月、日、时、分。
3.死亡原因:尽可能详细地描述患者的死亡原因,包括基础疾病及导致死亡的相关因素等。
4.临床表现:记录患者在死亡前的表现,包括呼吸、心跳、血压、意识状态等。
5.处理措施:记录在患者死亡后的处理措施,包括通知家属、进行尸检、遗体的处理等。
6.家属签名:在死亡记录上,应征得患者家属的签字,确认对死亡事实的认可。
最后,书写护理记录和死亡记录时还需遵循以下原则:1.美观整洁:护理记录和死亡记录应该具备一定的规范和统一的格式,文字清晰,排版美观,易于阅读和理解。
2.实事求是:记录时应科学客观,不得夸大或歪曲事实。
如有争议或疑点,应注明相关证据或个人意见。
护理记录书写规范
护理记录书写规范护理记录书写是护理工作中非常重要的一项工作,对于提供患者全面、准确、连续的护理起到至关重要的作用。
下面将介绍护理记录书写的规范。
首先,护理记录书写应当规范字迹清晰,书写规范整齐,使用规范化的护理术语和缩写。
书写应使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔,不得使用铅笔或钢笔涂改液进行修改。
书写时要注意字母大小适中,大写字母和小写字母的占比应合理。
书写不得使用涂改液对原始记录进行修改,如有错误,应用一条斜线将错误部分划掉,再正常书写。
其次,护理记录要做到准确、全面、客观。
记录应当真实反映患者的生理状况、精神状况、护理措施的执行情况等内容。
不得夸大或隐瞒患者的护理状况。
护理记录应包括患者的基本信息、主要症状、体征、护理措施、患者对护理的反应等。
护理记录要求按照时间顺序进行,确保护理过程的清晰展示。
另外,护理记录要注意保护患者的隐私,如患者的姓名、年龄、性别等不要透露给无关人员。
对于患者的个人隐私和病情信息要严格保密,不得随意在记录中泄露或传播。
此外,护理记录要遵循法律法规的要求。
护理记录要明确标注记录者的姓名和日期,对于有不同职称的护士记录,要标明职称。
对于异常情况或重要护理措施,要求记录者在记录之后签名确认,以确保记录的真实性和可靠性。
最后,护理记录要及时完成。
护理记录应当及时完成,不得拖延或推迟。
记录应当在护理措施执行后立即完成,以确保时间的准确性和连续性。
总之,对于护理记录的书写,应当准确、全面、客观、简洁、规范,字迹清晰,使用规范的护理术语和缩写,保护患者隐私,遵循法律法规的要求,及时完成。
良好的护理记录对于提供优质的护理服务起到了非常重要的作用。
2020年最新护理文件书写规范
第一行写取消, 第二行签名
第一行写 取消,第 二行签名
末尾 排齐 写于 第二 行
修改部份说明
长期医嘱单:
“护士签名 ”
原“主班签 名”
修改部份说明
临时医嘱单:
增加 “审核者签名 ”
原主班护士
“执行者签名”
措施
病人疼痛评估单
• 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士进行 疼痛初始评估。使用《住院病人疼痛评估表》评 估有无风险因素,在护理记录单上记录评估日期、 时间、分值及签名
• 产科产前宫缩痛记录于产程进展图上,术后首次 疼痛按疼痛评估要求评估并记录
病人疼痛评估单
• 病人有疼痛主诉,症状后30分钟内,手术后 或使用镇痛泵的住院病人均需进行疼痛评估 并在护理记录单记录
注意把握书写度
有创检查或治疗:如造影、ERCP、PICC置 管术、血液透析、血液灌流、CRRT、血浆 置换等
手术后患者病情不稳定者:生命体征、伤 口敷料、引流管、导管护理等
注意把握书写度
重要护理措施:吸氧、吸痰、气管切开、胰岛素 泵、翻身床、降温毯等。
医嘱:生命体征、出入量、专科指标等。 单项检测:实时记录、无需记录病情 基础护理:不需每次记录,可做概括性记录
• 3分及以上为跌倒、坠床高危险人群,签署《住院 病人预防跌倒、坠床教育知情书》
跌倒、坠床风险再评估
• 当病人转科、发生病情变化(手术或分娩当天、 意识、活动、自我照顾能力等改变)、特殊检查 治疗(包括放疗)、调整治疗(使用镇静、止痛、 安眠、利尿、降血压及调节血糖等药物)、特殊 检查(血透、放疗、胃肠镜、CT增强造影、胸穿、 腰穿、腹穿等)或发生跌倒、坠床后,需在1小时 内完成再评估,同时进行再教育,签署知情书
护理记录书写注意事项及样例
护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象:凡就是诊断尚未明确得病人(如:腹痛查因)、高热病人(如:高热抽搐)、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息得病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求:一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常得每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制,具体按新得护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式(鼻导管、面罩等)、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征,(T P R BP SO2)如08:00 T P R BP SO2 ,护送患者行x线拍片或B超等检查,08:30TP R BP SO2 ,患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱……”护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P、HR,经处理后就是否转律(包括别得心律失常病人)都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人:观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人:记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力得区别:肌力就是指肌肉收缩得力量,就是人得机体或机体得某一部分肌肉工作(收缩或舒展)时克服内外阻力得能力。
肌肉静止松弛状态下得紧张度称为肌张力。
肌张力就是维持身本各种姿势以及正常运动得基础,并表现为多种形式。
说得通俗点,肌张力高得时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍。
肌张力低得时候,肢体很松,您会觉得检查得时候没有任何抵抗。
肌力得分级:0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面Ⅳ级能对抗较大得阻力,但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力得运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常,运动自如】留观病人八知道:①姓名②诊断③主要病情(症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄)④心理状况⑤治疗(手术名称、主要用药得名称、目得、注意事项)⑥饮食⑦护理措施(护理要点、观察要点、康复要点)⑧潜在危险及预防措施洗胃:洗胃得病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:08:00遵医嘱给予洗胃,08: 30洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水ml+生理盐水ml 洗胃,洗出什么颜色得液体ml+澄清液体ml,有无气味,08:35遵医嘱予什么由胃管内注入,08:37遵医嘱予拔胃管。
护理记录的书写规范
护理记录的书写规范护理记录是医疗卫生机构中非常重要的一项工作,它是对患者病情和护理情况的真实记录,不仅是医护人员之间交流的重要依据,也是医疗质量评价的重要参考。
因此,护理记录的书写规范至关重要。
下面将从护理记录的书写内容、书写格式和书写注意事项三个方面来详细介绍护理记录的书写规范。
一、护理记录的书写内容1. 患者基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息,确保患者身份的准确性。
2. 入院情况:记录患者入院时的主要症状、体征、诊断结果等信息,为后续护理提供参考依据。
3. 护理措施:详细记录护理人员对患者的护理措施,包括给药、换药、饮食、生活护理等内容。
4. 观察记录:准确记录患者的生命体征、症状变化、药物反应等情况,及时发现问题并采取相应措施。
5. 护理效果评价:对护理措施的效果进行评价,包括患者病情的变化、护理效果的好坏等内容。
6. 出院情况:记录患者出院时的病情变化、医嘱内容等信息,为患者的出院提供参考依据。
二、护理记录的书写格式1. 书写清晰:护理记录应该书写清晰、字迹工整,避免出现潦草、模糊的情况,确保信息的准确传达。
2. 分段记录:按照时间顺序和内容要求,将护理记录分段书写,便于查阅和理解。
3. 使用规范词汇:在书写护理记录时应使用规范的医学术语和护理术语,避免使用口语化、简化的词汇。
4. 注明时间:每条护理记录都应注明记录的时间,确保信息的时效性和准确性。
5. 签名确认:每条护理记录都应有护士签名确认,确保记录的真实性和可靠性。
三、护理记录的书写注意事项1. 保护隐私:在书写护理记录时要保护患者的隐私权,不得泄露患者的个人隐私信息。
2. 实事求是:护理记录应当客观、真实地反映患者的病情和护理情况,不得夸大或虚构。
3. 及时记录:护理记录应当及时进行,不得拖延或漏记,确保信息的完整性和连续性。
4. 注意规范性:护理记录应当符合医疗卫生机构的相关规范和标准,避免出现不规范的情况。
护理文书书写规范(2020)
护理文书书写规范目录第一节基本要求第二节生命体征观察单(体温单)第三节医嘱单第四节住院患者入院护理评估记录单第五节生活自理能力评估单第六节压疮风险评估单第七节管道滑脱危险因素评估单第八节跌倒/坠床风险评估单第九节住院患者护理记录单第十节手术护理记录单第十一节产科护理记录单第十二节特殊护理记录单第十三节住院病人健康教育评价单第十四节护理会诊单第十五节各种告知同意第一节基本要求根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2010]125号)文件要求制定本规范。
1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔,记录者须签全名。
3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4. 书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔画双横线,修改者用红色笔画双横线),然后更正,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5.因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公历年,采用24小时制记录,具体到分钟。
7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书写,签于书写者的左侧。
进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
第二节生命体征观察单(体温单)生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据,为医疗护理提供病人最基本的信息。
各医院可根据医院情况选择其中之一。
一、书写内容及要求1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。
护理记录书写注意事项及样例
护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象:凡是诊断尚未明确的病人(如:腹痛查因)、高热病人(如:高热抽搐)、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求:一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常的每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制,具体按新的护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式(鼻导管、面罩等)、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征,(T P R BP SO2)如08:00 T P R BP SO2 ,护送患者行x线拍片或B超等检查,08:30 T P R BP SO2 ,患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱……”护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P 、HR,经处理后是否转律(包括别的心律失常病人)都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人:观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人:记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的区别:肌力是指肌肉收缩的力量,是人的机体或机体的某一部分肌肉工作(收缩或舒展)时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式。
说的通俗点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍。
肌张力低的时候,肢体很松,你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级:0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力,但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常,运动自如】留观病人八知道:①姓名②诊断③主要病情(症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄)④心理状况⑤治疗(手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项)⑥饮食⑦护理措施(护理要点、观察要点、康复要点)⑧潜在危险及预防措施洗胃:洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:08:00遵医嘱给予洗胃,08: 30洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃,洗出什么颜色的液体 ml+澄清液体 ml,有无气味,08:35遵医嘱予什么由胃管内注入,08:37遵医嘱予拔胃管。
护理记录单书写范文
护理记录单书写范文
护理记录单不仅能够为患者提供全面、按时按照规范的护理,而且也能够为护理人员提供一个客观的衡量护理效果的指标。
护理记录单是护理人员科学有效地实施护理活动,了解病人状态,观察病情变化,记录护理活动,判断护理效果及护理质量的重要依据。
二、护理记录单的书写要求
1、记录内容应客观真实,记录的时间和日期要准确,应有足够的文字说明。
2、护理记录单的书写应有规范,句式正确,表达清楚,内容要求和病人的实际情况相一致,不能有缺少、曲解和曲解的地方。
3、每次护理记录单必须有日期,时间,记录人员签字等,以便对记录内容进行核查。
三、护理记录单的书写范文
(1)护理日期:2020年6月20日
护理时间:上午9点
护理人员:李护士
病人:张某某
护理记录:张某某护士进行正常护理,血压120/80mmHg,心率84次/分,呼吸14次/分,体温36.2℃,未见异常;宣教相关知识,并让病人及家属强调注意:及时服药、保持安静休息、每日进行适当的活动、注意饮食卫生。
(2)护理日期:2020年6月21日
护理时间:上午9点
护理人员:李护士
病人:张某某
护理记录:张某某护士进行正常护理,血压130/90mmHg,心率100次/分,呼吸18次/分,体温37.2℃;宣教相关知识,让病人和
家属遵医嘱,定期复查,及时服药,注意饮食卫生;护理人员及时记录体温、血压及心率等生理参数,并及时给予病人护理。
四、总结
护理记录的书写是护理工作的重要组成部分,是对护理工作质量、护理效果的评估和检查的重要依据。
正确书写护理记录单,不仅有利于科学有效地实施护理活动,而且也有助于全面有效地管理护理工作,保证护理质量。
护理记录单输液书写范文
护理记录单输液书写范文
一、病人基本信息
姓名: 性别:男年龄:45岁
二、诊断及输液情况
1. 诊断:急性胰脏炎
2. 输液药品:肉鹅乳糜液 500
3. 输液时间:2020年5月18日 18:00-19:00
4. 输液速度:滴速100滴/分钟
三、输液过程监护
18:00 剥离肉鹅乳糜液瓶盖并连接输液线
18:05 对接输液瓶和输液泵开始输液
18:10 检查输液瓶液量,评估输液速度,监测病人各种生命体征
18:30 检查输液情况,畅通无阻,病人神志清楚,各生命体征稳定
18:50 输液量进入最后100,提醒医生并等待医嘱
18:58 输液结束,拔除针头并贴创口贴
四、输液后护理
19:00 留置注射点压迫10分钟以止血
19:10 检查输液部位无出血情况,贴创口贴加保护
19:20 记录输液情况,通知医生输液顺利结束。
以上就是一个护理记录单输液书写范文,记录了输液的病人信息、诊
断、药物情况、输液过程监护以及输液后护理情况。
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作者:旧在几作品编号:2254487796631145587263GF24000022时间:2020.12.13护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象:凡是诊断尚未明确的病人(如:腹痛查因)、高热病人(如:高热抽搐)、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求:一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常的每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制,具体按新的护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式(鼻导管、面罩等)、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征,(T P R BP SO2)如08:00 T P R BP SO2 ,护送患者行x线拍片或B超等检查,08:30 T P R BP SO2 ,患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱……”护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录P 、HR,经处理后是否转律(包括别的心律失常病人)都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人:观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人:记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的区别:肌力是指肌肉收缩的力量,是人的机体或机体的某一部分肌肉工作(收缩或舒展)时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。
肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式。
说的通俗点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍。
肌张力低的时候,肢体很松,你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级:0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】Ⅱ级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力,但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】Ⅴ级正常肌力【肌力正常,运动自如】留观病人八知道:①姓名②诊断③主要病情(症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄)④心理状况⑤治疗(手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项)⑥饮食⑦护理措施(护理要点、观察要点、康复要点)⑧潜在危险及预防措施洗胃:洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:08:00遵医嘱给予洗胃,08:30洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水ml+生理盐水ml 洗胃,洗出什么颜色的液体ml+澄清液体ml,有无气味,08:35遵医嘱予什么由胃管内注入,08:37遵医嘱予拔胃管。
急性脑血管意外:主诉:左侧肢体乏力17小时,患者神志清楚(神清),痛苦面容,面色红润,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口角歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力Ⅲ级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立即双侧予鼻导管给氧,5升/分,建立静脉通道,心电监护等处理。
外伤:(前额部挫伤)主诉:车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟,患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,对光反射存在,前额有一长约8cm的不规则伤口,有活动性出血,呼出气味可闻及酒精味,立即予伤口包扎止血,双侧予鼻导管吸氧3升/分,建立静脉通道。
颅脑外伤:主诉:骑摩托车摔伤头部伴流血(量不祥)约30分钟,患者神志清楚,右侧瞳孔直径3mm,对光反射灵敏,左侧因受伤无法观察瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3,,伴流血不止,左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许,(因太少无法测量)立即予包扎止血,建立静脉通道。
慢性肺源性心脏病:主诉:反复咳嗽、咳痰再发加重10 小时,患者神志清楚,痛苦面容,不能平卧,面色苍白,口唇发绀,桶状胸,胸廓左侧较右侧饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧2升/分,遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱0.25g静滴,地塞米松10mg静推,病情仍无缓解送内科住院治疗。
急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病:主诉:呼吸困难3小时,患者神志清楚,急性病容,口唇紫绀,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予半卧位,双侧鼻导管吸氧2升/分,心电监护,建立静脉通道等以上处理。
冠心病:主诉:头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐,患者神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏细弱,稍活动后即感不适,既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧3升/分,建立静脉通道。
慢性支气管炎加重期:患者神志清楚,呼吸气促,口唇发绀,颈静脉怒张,不能平卧,腹部稍膨隆,腹肌稍紧张,下肢水肿(轻、中、重),既往有病史,即予双侧鼻导管吸氧2升/分,建立静脉通道。
向家属讲解疾病的危重,家属表示理解,并以签字为证(一般拒绝住院或转上级医院时要签字),生命体征汇报医生,嘱继续观察。
高热抽搐:主诉:家属发现患儿发热39℃约10分钟,抽搐3—5分钟,患儿意识模糊,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射存在,四肢抽搐,双眼向上凝视,面色口唇轻度发绀,立即遵医嘱予面罩给氧6升/分,建立静脉通道,静推地西泮5mg,地塞米松3mg,静滴NS 100ml+赖氨匹林0.45g。
1分钟后患儿抽搐停止,意识转清楚。
上消化道大出血:患者神志清楚,体质消瘦,重度贫血貌,口唇甲床苍白,腹平软,无压痛、反跳痛(观察有无腹膜刺激征),既往有胃病史5年,诉轻度头晕,立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升/分,建立静脉通道,心电监护等以上处理,生命体征异常向医生汇报,嘱继续观察。
冠心病、脑梗:主诉:右侧肢体无力,气促半天,患者神志清楚,呼吸气促,不能平卧,口唇肢端发绀,脉搏短绌,P80次∕分,HR108次∕分,右侧上下肢体乏力0级,即予鼻导管吸氧3升/分,建立静脉通道,半卧位等处理。
电击伤致伤:主诉:患者电击伤后呼之不应约20分钟,患者意识丧失,全身皮肤紫绀、湿冷,双侧瞳孔散大固定,心跳、呼吸停止,左侧大鱼际肌有一2×3cm2,的皮肤焦痂,即予心肺复苏,报告医生,建立静脉通道,心电监护,心电示波呈一直线。
遵医嘱予静推,医生向家属口头解释病情后,予经口气管插管,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量450 ml,呼吸12次∕分,呼吸比,氧浓度40%,几点钟遵医嘱予* * 静推,几点钟遵医嘱予静推。
几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。
……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救1小时10分钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡。
猝死抢救记录:患者处于昏迷状态,双侧瞳孔散大到边缘,直径5mm,对光反射消失,全身冰冷,大动脉搏动未触及,无自主呼吸。
就诊后立即予胸外心脏按压,吸氧,心电监护,浅静脉留置针输液,经口气管插管,插管深度24cm,负压吸痰,使用呼吸机sime辅助控制通气,参数调节如下:T:0.4L F:14次/分PEEP:5cmH2O PSV:13 cmH2O FiO2:85% SaO2波动在50%~60%之间,遵医嘱予肾上腺素1mg静推……(一系列抢救药品的应用)患者仍无自主呼吸,心跳未恢复,持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气,(抢救30分钟),患者仍无自主呼吸及心跳,心电图呈一直线,无大动脉搏动,医生宣布临床死亡。
猝死待查:陪人代诉:呼唤患者不应约20分钟,送入我院。
07:55生命体征(0、0、0、0)患者意识丧失,全身皮肤重度发绀,冰冷,颜面颈部有散在性丘疹,双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,颈动脉搏动消失,心音消失,呼吸停止,即予报告医生,心肺复苏,吸痰,吸出黄色液体20ml,建立静脉通道,心电监护,心电示波一直线。
几点钟,遵医嘱予静推,医生口头向陪人解释病情后,即经口气管插管。
几点钟,电话请麻醉科值班医生、院长会诊,插管过程顺利,插管深度22cm,听诊双肺呼吸音对称,接呼吸机辅助呼吸,模式为“机控”,设置潮气量ml,呼吸次∕分,呼吸比,氧浓度%,几点钟,吸痰1次,吸出黄色洋液约20ml,几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。
几点钟遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推。
……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,医生宣布临床死亡。
昏迷待查:旁人代诉:患者昏倒在地约5分钟。
患者呈深昏迷状态,做前额有皮肤擦伤痕迹,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,口唇全身皮肤重度发绀,四肢冰冷,心音弱,血压测不到,小便失禁,汇报医生,立即予吸氧,建立静脉通道,心电监护,即予心肺复苏等抢救……昏迷待查:陪人代诉:头痛5天,昏迷1小时。
患者处于深昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5cm,对光反射迟钝,脸色苍白,全腹淤斑,呼吸微弱,既往有急性淋巴细胞性白血病,就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升/分,浅静脉留置针输液,心电监护等对症治疗。
几点钟,患者自主呼吸丧失,心音逐渐消失,即行心肺复苏,予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气,胸外心脏按压,遵医嘱予静推,几点钟遵医嘱予静推。
……几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线,持续心肺复苏,心电监护、输液等抢救1小时,几点钟,患者心跳、呼吸仍未恢复,予行床边心电图呈一直线,医生宣布临床死亡。
心梗:主诉:患者上厕所时突然意识丧失约2分钟。
患者呈昏迷状,无自主呼吸,与汇报医生,遵医嘱转抢救室。
患者双侧瞳孔等大等圆,直径3.5mm,对光反射存在,P29次/分,血氧、血压均测不到。
遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,即予胸外心脏按压,高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者双侧瞳孔等大等圆,直径4mm,对光反射消失,无自主呼吸,肢端冰冷,遵医嘱予肾上腺素1mg静推,阿托品1mg静推,继续予胸外心脏按压,简易呼吸器囊辅助通气,几分钟后,患者心电示:异搏心律,继续心肺复苏,遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。
几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,遵医嘱予0.9NS250ml+肾上腺素5mg静滴,几点钟,遵医嘱予肾上腺素3mg静推,阿托品1mg静推,几点钟,予行床边心电图一次,呈异搏心律,患者出现室颤,既予除颤,胸外心脏按压,呼吸气囊辅助通气,几点钟,患者仍为室颤,予肾上腺素2mg静推后二次除颤,几点钟,患者心电示:Ⅱ度房室传导阻滞,几点钟,患者再次出现室颤,予胸前叩击,肾上腺素2mg静滴,持续心肺复苏,几点钟,遵医嘱予肾上腺素5mg静推,几点钟,继续胸外按压,肾上腺素5mg静推,行床边心电图一次,仍为室颤心律,家属拒绝继续抢救,并以签字为证,自动出院。