2型糖尿病患者肾血流动力学改变的分析

　3广州市医药卫生科技项目(编号:2007-Y B -54)

2型糖尿病患者肾血流动力学改变的分析

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过新民,宋粤生,马文斌,冉建民,李恒青

暨南大学第四附属医院、广东省广州市红十字会医院超声诊断科(510220)

【摘要】　目的　应用彩色多普勒超声(C DF I )观察2型糖尿病(T2DM )患者各级肾内动脉血流动力学指标参数的改变,以期寻找更早期的、无创性的糖尿病肾病(DN )辅助诊断方法。方法　选择30例T2DM 患者,排除合并心衰、泌尿系感染、结石、肾血管疾病及其他原因致肾脏原发、继发病变,所有患者尿蛋白阴性,血尿素氮、肌酐正常。同时选择28例健康者作为对照组。应用彩色多普勒超声诊断仪检查受试者各级肾内动脉血流动力学参数。结果　T2DM 组各级肾内动脉阻力指数(R I )较对照组明显增高,舒张末期最低流速(Vd )则明显减低,均与正常对照组差异有显著性(P <0105)。结论　彩色多普勒超声检测能提示T2DM 患者肾血流动力学改变情况,对早期DN 的诊断是有价值的。

【关键词】　彩色多普勒超声;糖尿病肾病;肾血流动力学

2型糖尿病(T2DM )是一种常见的内分泌代谢障碍性疾病,肾脏损害是DM 严重并发症之一,而一旦发生肾脏损害,往往会进行性发展为肾衰竭。糖尿病肾病(DN )的患病率在不断上升,是糖尿病最主要的并发症,发生尿毒症比非糖尿患者高17倍,也是糖尿病患者的主要死亡原因之一,因此早期诊断DN,对制定防治措施、延缓病情进展有十分重要的意义

[1]

。

1　资料与方法

111　一般资料　2006年12月至2008年6月确诊2

型糖尿病(T2DM )的门诊及住院患者30例,诊断均符合WHO (1999年)标准,其中男14例,女16例,年龄

35～71岁,平均(49±816)岁,病程115～15年。连续

两次尿微量白蛋白排泄量<30mg/24h,尿素氮

(BUN )≤618mmol/L,血清肌酐(Cr )≤133mol/L 无

泌尿系统感染、结石等其他肾病史及高血压病史。选择同期正常健康人28例,男13例,女15例,年龄32～

65岁,平均(45±713)岁。排除糖尿病,血压正常,既往

无明显临床心脑血管病变,年龄、性别、体重等与

T2DM 组匹配。112　研究方法

11211　实验室检查　常规测定血清尿素氮(BUN )、血

肌酐(Cr ),应用放射免疫法测定24h 混合尿白蛋白

(A lb )浓度,并测定一般血生化指标。

11212　彩色多普勒超声诊断　采用日本ALOK A5000

或а10彩色多普勒超声诊断仪,用315～510MHz 频率的探头对肾内动脉彩色多普勒血流显像测定:(测量肾内段动脉(SRA )、叶间动脉(I RA )、弓形动脉(ARA )的最高流速(V s )、舒张期最低流速(Vd )、阻力指数(R I )等指标。患者取侧卧位,检测一侧肾时,同侧手应抱头,伸直双腿以充分显示肾脏探查区。首先显示肾脏

经肾门处的最大冠状切面,打开彩色血流取样框,找到肾主动脉入肾第一级分支段动脉,打开脉冲多普勒,对段动脉进行取样,调整角度小于30°,对其血流参数进行测量和记录,然后依次在肾柱处、皮髓质交界处对叶间动脉和弓形动脉进行检测,所有参数均取左右肾内同级动脉的平均值。

113　统计学方法　采用SPSS 1115统计学软件进行

分析,T2DM 组及对照组比较采用独立样本t 检验。

2　结果

211　实验室检查结果　T2DM 组与正常对照组在体

质指数(BM I )、BUN 、Cr 等指标之间均差异无显著性

(P >0105)。而两组三酰甘油(TG )、高密度脂蛋白胆

固醇(HDL -C )、糖化血红蛋白(Hb A1c )比较差异有显著性(P <0105),见表1。

表1　两组实验室检查结果比较

x ±s

项目

T2DM 组(n =30)对照组(n =28)

HbA1c (%)7.04±1.123 5.02±1.03BM I (kg/m 2)23.2±5.421.8±4.5BUN (mmol/L ) 5.1±1.4

4.8±1.1

Cr (mmol/L )　83±11

　76±18

TG (mmol/L ) 2.72±1.043 1.36±0.35HDL -C (mmol/L )

1.24±0.243

1.66±0.40

　3与对照组比较P <0.05

2.2　彩色多普勒超声肾血流测定结果　DM 患者肾内

段动脉、叶间动脉及弓形动脉舒张期末最低流速(Vd )减低,阻力指数(R I )明显增高,与正常对照组比较差异有显著性(P <0105),而收缩期最高流速(V s )差异无显著性(P >0105),见表2。

3　讨论

糖尿病肾病(DN )正在成为21世纪肾脏病医师将要面临的一个重要问题,DN 早期诊断对改善DN 预后极其重要。目前,临床上公认的观点是DN 为一临床

表2　两组各级肾内动脉血流参数的比较 x±s

指标组别SRA I RA ARA

R I对照组0.60±0.060.58±0.050.53±0.05 T2DM组0.69±0.0530.65±0.0430.58±0.073

Vd(c m/s)对照组19.7±6.215.3±4.510.3±3.9

T2DM组11.7±3.539.7±2.837.6±2.33

V s(c m/s)对照组47.7±6.035.6±4.020.3±3.8

T2DM组49.1±8.234.8±4.119.6±3.9

　3与对照组比较P<0.05

诊断,只要符合持续白蛋白尿>200μg/m in合并糖尿病眼底病变以及除外其他肾脏或尿路疾病等条件即可诊断,不需进行肾活检[2]。在微量白蛋白尿出现之前的DM患者中,肾活检固然对了解肾脏的情况以致确立是否肾损害是由DM引起的有一定帮助,但肾活检为有创伤性的检查[3]。由于无论1型或2型DM的DN发病机制都与肾脏血流动力学有关,因此探讨肾脏血流动力学改变对早期DN诊断有实际意义[4]。CDF I 为临床DN的早期诊断提供了一项简便易行的非创伤性检测方法。

本研究通过CDF I对30例DM患者及28例健康人348支肾动脉进行检测,结果,T2DM组肾动脉Vd 明显低于对照组、R I则明显增高;与对照组之间差异均有显著性(P<0105)。本组出现了肾内动脉Vd减低,说明肾血管的顺应性减低,这可能也与DM肾血管的自动调节异常有关,在舒张期靠主动脉的回缩力量难以使肾小动脉内有足够的血流量,故Vd降低。

正常肾血管床的特点是低阻力血流导致舒张期连续前向血流,阻力增高产生舒张期血流较收缩期相对地降低。DN的极早期血流量升高,致肾小球高滤过、高内压,逐渐形成高阻力低灌注,并刺激动脉平滑肌增殖肥大、胶原合成增加,系膜细胞增殖、基质增多,而使毛细血管管腔狭窄甚至于闭塞。增高的血糖易于同血管基膜的胶原蛋白形成酮氨化合物沉积于肾小球、肾小动脉壁上,致动脉壁的增厚和阻塞[5],随着DN病情进展,肾病高灌注状态持续;微血管损伤,粥样硬化,肾脏血供进一步减少,表现为R I明显增高,Vd明显低于正常组。由于各级肾动脉Vd明显低于正常组,V s亦相应降低,呈现各级肾动脉血流频谱为低速高阻型[6]。

阻力指数(R I)主要反映肾动脉血流阻力状态。早期DN患者肾小球滤过率增高,导致肾小球内的高灌注和高内压,肾各级动脉R I增高。超声多普勒测得肾内小动脉血流速度明显减低,血管阻力R I明显增高,叶间动脉及弓形动脉舒张期血流速度减低,血管阻力增高与肾功能的早期损害密切相关,由于临床DN 一旦发生,肾脏损害发展速度较快,目前尚缺乏有效治疗手段,绝大多数患者都在较短时间内进入终末期肾脏疾病(ESRD),因此,必须在早期给予针对性的防治才有可能控制和延缓DN的进一步发展,故早期诊断尤为重要。从本组观察结果看,一部分病例在尿微量白蛋白出现之前就有肾血流动力学改变,尤其是R I的升高,我们认为当段动脉R I≥0169,叶间动脉R I≥0165,弓形动脉R I≥0158对诊断极早期DN肾血流动力学改变是有意义的。

另外本实验还观察到,T2D M患者血清中,其TG、HDL-C、Hb A1c值与正常对照组相比,差异均有显著性。T2D M患者,由于长期高血糖的毒性作用,随着病程的长短不一,均可造成不同程度的心血管病变。T2D M 患者常伴有TG增高和高密度脂蛋白胆固HDL-C减少的脂代谢紊乱[7],易致动脉粥样硬化。高血糖还可引起脂蛋白、载脂蛋白及一些酶的氨基酸残基糖基化,载脂蛋白糖基化使LDL被化学修饰,并且易于被巨噬细胞摄取,沉积于动脉内膜,导致动脉硬化等血管并发症,因此可导致动脉的弹性或顺应性相应降低。

因此,我们认为超声检查可作为早期DN诊断的筛选方法之一,在临床有着广阔的应用前景。如能对大部分DM患者在早期DN的可逆性阶段得到诊断,进行降低、稳定血糖及调节血脂和优质低蛋白饮食等治疗,大部分病例可减慢病变进展速度,从而降低糖尿病肾病的发病率、病死率,提高糖尿病患者的生活质量,延长糖尿病患者的生命。当然由于彩色多普勒超声检查结果受诸如声速与血流方向夹角等诸多因素的影响,超声医师一定要结合临床才能做出正确评价。

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(收稿日期:2008-12-25　编辑:庄晓文)