月院感检查汇总分析反馈(一)教学教材
院感科院感工作质量检查反馈记录
分析原因：
1。未了解紫外线使用方法
2. .严格监督执行无菌操作技术
3.科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：外科（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
2015年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．酒精瓶上未注明开瓶日期。
2.损伤垃圾盒上面未注明垃圾分类及日期。
检查者：斯拉吉丁、热沙来提
分析原因：
1.科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规范。责任心不强。
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□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：输液室（12月）
检查日期
2015年12月28
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．无紫外线照射强度检测记录。
2.氧气湿化瓶未按时处理。
3.酒精瓶上未注明开瓶时间
2.医院医疗垃圾的供应不足的情况下一定要自觉的书写注明医疗垃圾的名称。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感检查汇总分析研究反馈(一)
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：1、无菌包按时间顺序规范放置.2、医疗废物管理规范.一、本月检查地亮点3、诊疗活动时防护措施有显著提高.4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒.1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差.2、抗生素未合理使用.二、存在地共性问题3、加药未写时间及姓名.4、医务人员院感知识及意识薄弱.科室存在问题得分手册得分合计一病区1、治疗车未配备速干手消毒剂. 75 92 1672、手消毒剂过期.3、加药未写时间、姓名.4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉.三、各科检5、洁具未分区使用.查问题汇6、医务人员一人为掌握医院感染暴发地定义及报告、处总置流程.（林良东）.7、抗菌药物未合理使用.8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点.9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握.二病区1、病房前缺7 瓶速干手消毒剂. 80 96 1762、未配备干手设施.3、洁具未分区使用.4、纱布储槽无打开日期.5、500ml 碘伏未写开瓶日期.6、加药未写时间、姓名.7、诊疗时为采取必要地防护措施：医生换药室没有铺中单，污染床单.8、抗菌药物未合理使用.三病区1、速干手消毒剂过期. 79 82 161院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：b5E2RGbCAP手科室存在问题得分册得合计分三病区2、未配备干手设施. 79 82 1613、考核一护士（陈连玲）不符合要求.4、医务人员一人未掌握医院感染暴发地定义、报告、处置流程.5、肝素封管液用后，注射器未及时处理，放置于瓶口.6、碘伏、酒精未写开瓶日期.7、处置室未正常使用.三、各科检内镜室1、无干手设施. 92 98 190 查问题汇总2、医生操作未带口罩、帽子.3、注射器未及时处置，放置于窗台上.4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上.门急诊1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期. 88 96 1842、无菌物品未按时间顺序放置.3、无影灯有灰尘.4、拖把未分区放置.5、标准预防未掌握.6、水池无洗手液.检验科1、碘伏、酒精味写开瓶日期. 87.52、棉签未写开袋日期.3、物品表面及地面未进行常规消毒.4、500ml 酒精、碘伏未写开瓶日期.5、未采用手触式水龙头开关.6、洗手指征回答不全.7、无干手设施.8、医疗废物袋封口不正确.9、未使用专用医疗废物桶.产房1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手. 88 96 1842、未使用过地手套放置于治疗车下层.3、速干手消毒剂过期.4、棉签过期.5、无菌物品放置于抢救车上，未定点放置.三、各科检6、处置室牌贴错地方88 96 184 查问题汇7、拖把、擦布未分区使用.总手术室1、麻醉面罩未及时处置. 91.5 96 187.52、疝气包过期.3、接送病人地平车未定期消毒.3、新斯地明注射液瓶身字迹模糊.供应室1、在回收医疗器械和物品过程中未保持密闭. 95 100 1952、每天灭菌前未对设备运行安全检查.3、未定期进行清洗质量监测.四、院感反汇总后1、院感科病区对存在地问题及改进建议以书面形式下发至各科室一周整改总结返馈方式回院感科.2、其他科室存在地问题当面向陪检人员指出，进入督查记录.12 月27 日科室院感督查单返回院感科总结分析：1、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头开关，手卫生意识差.2、无干手设施，医院设施未到位.3、与医院领导沟通，加强设施投入及督查.五、未整改原因分析4、抗生素未合理使用，意识淡薄，医院及科室加强管理及培训，全体医生掌握抗生素合理使用地知识.5、医务人员院感知识及意识薄弱，科室及院感科继续加强培训.1、供应室设备未进行每天安全检查并记录..2、抗生素未合理使用. 六、检查问题地持续改进（进入3、无干手设施.下一个PDCA地问题）4、医院感染暴发地定义及报告、处置流程，部分医务人员未掌握.5、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头.7、内镜室布局不合理，洗消室与诊疗室未分开.注：本月存在地问题下一个月进行复查.版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理.版权为个人所有This article includes some p arts, including text, pictures, and design. Copyright is personal ownership. p1EanqFDPw 用户可将本文地内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律地规定，不得侵犯本网站及相关权利人地合法权利. 除此以外，将本文任何内容或服务用于其他用途时，须征得本人及相关权利人地书面许可，并支付报酬. DXDiTa9E3dUsers may use the contents or services of this articlefor personal study, research or appreciation, and othernon-commercial or non-profit purposes, but at the same time,they shall abide by the provisions of copyright law and otherrelevant laws, and shall not infringe upon the legitimaterights of this website and its relevant obligees. In addition, when any content or service of this article is used for other purposes, written permission and remuneration shall beobtained from the person concerned and the relevantobligee. RTCrpUDGiT转载或引用本文内容必须是以新闻性或资料性公共免费信息为使用目地地合理、善意引用，不得对本文内容原意进行曲解、修改，并自负版权等法律责任. 5PCzVD7HxAReproduction or quotation of the content of this articlemust be reasonable and good-faith citation for the use of news or informative public free information. It shall notmisinterpret or modify the original intention of the contentof this article, and shall bear legal liability such ascopyright. jLBHrnAILg。
院感检查汇总分析反馈
1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。
2、抗生素未合理使用。
3、加药未写时间及姓名。
4、医务人员院感知识及意识薄弱。
三、各科检查问题汇总
科室
存在问题
得分
手册得分
合计
一病区
1、治疗车未配备速干手消毒剂。
75
92
167
2、手消毒剂过期。
3、加药未写时间、姓名。
4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟手套放置于治疗车下层。
3、速干手消毒剂过期。
4、棉签过期。
5、无菌物品放置于抢救车上，未定点放置。
6、处置室牌贴错地方
88
96
184
7、拖把、擦布未分区使用。
手术室
1、麻醉面罩未及时处置。
91.5
96
187.5
2、疝气包过期。
3、接送病人的平车未定期消毒。
3、新斯的明注射液瓶身字迹模糊。
5、洁具未分区使用。
6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处
置流程。（林良东）。
7、抗菌药物未合理使用。
8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点。
9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。
二病区
1、病房前缺7瓶速干手消毒剂。
80
96
176
2、未配备干手设施。
3、洁具未分区使用。
4、纱布储槽无打开日期。
5、500ml碘伏未写开瓶日期。
6、加药未写时间、姓名。
7、诊疗时为采取必要的防护措施：医生换药室没有铺中
单，污染床单。
8、抗菌药物未合理使用。
三病区
1、速干手消毒剂过期。
79
82
月院感检查汇总分析反馈
6、止血带用过没有及时浸泡。
7、紫外线、治疗室窗台有灰尘、
8、浸泡桶未写有效氯浓度，只写放入泡腾片的片数。
二病区1、治疗车无速干手消毒液。
2、治疗车下层无锐器盒。
3、治疗室治疗车上，弯盘内放置瓶口贴、消毒液等物品。治疗车上层放置青霉素瓶、安瓿的桶。
4、棉签未写开袋日期。
5、拖把未分类悬挂放置。
3、无菌持物钳使用规范
二、存在的共性问题
1、拖把未分类悬挂。
2、病区门前无洗手流程及速干手消毒剂。
3、治疗车弯盘内不能放置无菌物品。
4、手卫生依从性差。
三、各科检查问题汇总
一病区、1、病房门前未贴七步洗手法流程图及悬挂速干手消毒剂、
2、治疗车无速干手消毒液。
3、治疗车下层无锐器盒。
4、治疗室治疗车上，弯盘内放置瓶口贴、消毒液等物品。
2016年04月11日院感检查汇总分析反馈
院感质控小组主要对组织制度管理、例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：
一、本月检查的亮点
1、治疗室、换药室环境整洁、分区合理。
2、无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚；无菌包干燥、外观清洁、标
示清楚，分类放置，无过期。
6、病房门前未贴七步洗手法流程图及悬挂速干手消毒剂。
三病区1、治疗车无速干手消毒液。
2、注射器未做到及时处理，一次性医疗用品不得重复使用。
3、治疗室放置医疗废物桶。医疗废物未及时去处置室处置。
4、棉签未写开袋日期。
5、拖把未分类悬挂。
6、紫外线、治疗室窗台有灰尘。
7、病房门前未贴七步洗手法流程图及悬挂速干手消毒剂。
1月份院感检查反馈
1月份院感质量检查反馈一、细菌耐药检测工作：全院微生物送检18例，送检率15%。
二、一类切口预防使用抗生素达到90%三、1月院内感染率1.3%查617份病历其中上呼吸道感染4例，下呼吸道感染1例，泌尿道感染占1例，其他部位感染占1例。
外一科：1例外二科：2例内一科: 2例内二科：1例外三科：1例四、消毒灭菌检测：紫外线灯管强度监测：消毒供应室紫外线灯管强度不合格责令立即更换。
多重耐药菌监测：未发现一例五、职业暴露未发生。
六、医疗废物方面：1、未按要求分类2、感染性废物与损伤性废物混放（注射器针头未分离）。
七、院感方面存在共性问题：1、止血带未做到一人一带一消毒，且数量少不洁不能满足临床病人需要；2、使用的碘伏、棉签未注明开启时间；3、个别医护人员执行操作不戴帽子口罩；4、氧气湿化瓶用后未及时处理；5、一次性注射器用后不按要求处理；6、皮试液未做到现配现用；院感方面存在个性问题：内五、内六科:治疗室内有生活用品；外三科：1、不规范使用贮槽2、使用的碘伏未做到现配现用3、一医生在给病人换药期间未戴口罩衣；外二科：1、无菌物品存放柜内放置非无菌物品；2、长期不用的包应与无菌包未分开放置；内四科：针灸针盛放容器不规范；检验科：1、使用的碘伏、棉签未注明开启时间2医务人员进行操作时个人防护不到位；胃镜室：清洗消毒记录不及时；刘国强中医门诊：针炙针消毒处理规范，医疗废物盛放容器不规范；妇产科门诊：1、一次性注射器重复使用;2、开启的溶酶及治疗药物长期使用；妇产科产房：1、工作人员通道被住院病人占用；2、不规范使用贮槽；3、医疗物盛放容器不标准；供应室:1、缺消毒煮沸槽、超声清洗机；2、外来器械及植入手术器械管理有缺陷（无灭菌记录及灭菌效果）。
2、灭菌器应每周进行生物监测一次。
手术室：1、麻醉人员进出未及时更换工作服鞋2、手术期间尽可能的限制人员频繁出入。
整改措施：1、认真执行《传染病报告管理制度》及时上报传染病卡、感染病例报告卡、死因监测卡，对上报的传染病应及时登记在传染病登记本上，防止迟报、漏报。
院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改
院感检查反馈整改措施院感质量检查反馈整改一、前言医院感染管理是医院质量管理的重要组成部分，它直接关系到患者的安全和医疗质量。
为了确保我院的院感质量控制工作得以持续改进，我们针对近期院感质量检查的结果，制定了以下整改措施。
本次整改内容丰富，涵盖了检查中发现的各项问题及整改措施，旨在全面提升我院院感管理水平。
二、检查反馈问题及整改措施1. 问题一：手卫生执行不到位（1）问题反馈：检查中发现部分医护人员在操作前后未严格执行手卫生规定，导致手卫生执行率较低。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加手卫生知识培训，提高对手卫生的认识和重视程度。
② 完善设施：在病房、治疗室、护士站等关键区域增加手卫生设施，确保医护人员方便快捷地进行手卫生。
③ 监管到位：成立手卫生监管小组，定期对医护人员手卫生执行情况进行检查，并对违规者进行处罚。
2. 问题二：医疗废物管理不规范（2）问题反馈：检查中发现部分医疗废物未按照规定分类、收集、处置，存在安全隐患。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加医疗废物管理知识培训，提高对医疗废物管理的认识。
② 规范分类：明确医疗废物分类标准，确保各类废物按照规定分类收集。
③ 加强监管：成立医疗废物管理监管小组，定期对医疗废物处理情况进行检查，确保规范管理。
3. 问题三：消毒隔离措施不到位（3）问题反馈：检查中发现部分病区消毒隔离措施执行不到位，如紫外线灯使用不规范、消毒液浓度不达标等。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加消毒隔离知识培训，提高对消毒隔离措施的重视。
② 完善设施：定期检查紫外线灯、消毒液等设备，确保设备正常运行，消毒效果达标。
③ 监管到位：成立消毒隔离监管小组，定期对病区消毒隔离措施执行情况进行检查，发现问题及时整改。
4. 问题四：抗菌药物使用不合理（4）问题反馈：检查中发现部分抗菌药物使用不合理，存在过度使用和滥用现象。
整改措施：① 加强培训：组织全院医护人员参加抗菌药物合理使用知识培训，提高对抗菌药物使用的认识。
月月院感检查及分析
2014年1月份医院感染检查结果一、检查内容：对全院所有科室进行医疗废物、医院感染病例、医院感染暴发知识、医务人员针刺伤后的处置、手卫生等；检查过程中共抽查病例19份，对手卫生进行了现场抽查和提问。
重点对2013年12月中存在的问题进行了追踪检查。
二、检查情况：1、锐器伤和血液、体液暴露是医务人员临床工作中最常见的职业暴露，医务人员发生职业暴露后可传播血液性疾病、严重影响暴露者的心理健康，并增加医院的职业防护经济费用，为防止因职业暴露而导致的血液性疾病，维护医务人员的职业安全，院感科对全院医务人员进行多次的培训，为进一步了解医务人员对职业暴露知识的掌握程度，2013年12对部分科室进行了访谈，发现大部分人员掌握的不熟练，防护意识不强，为此院感科再次进行了培训，召开护士长会议并归纳总结了简便易于掌握的应知应会。
本次检查对所有科室的抽查护理人员1名，现场提问，检查结果见表一：职业防护知识现场提问情况汇总共抽查医务人员24人，总体来讲，护理人员对血源性职业暴露的知识掌握的比较好，回答熟练19人，占抽查总人数的79%，不熟练2人，占抽查总人数的8.3%；回答不全面3人占抽查总人数的12.5%.2、医院感染暴发是医院感染管理中首要工作，也是三甲标准中要求医务人员知晓率达到100%。
为了便于医务人员掌握医院感染暴发的知识，院感科对相关知识进行了培训和考试；针对考试存在的问题，本次检查采用现场提问的形式，真实反映对医院感染暴发掌握的程度。
检查结果见表2医院感染暴发知识现场提问情况汇总共抽查临床医生23人，其中19人次，占抽查人数的82.6%，对医院感染暴发知识掌握比较熟练，对医院感染暴发的防控意识比较强；4人次，占抽查人数的17.4%，对医院感染暴发知识掌握不好，相关的知识也不了解。
需求相关科室科主任要对本科室工作人员进行培训、督导检查。
3、手卫生采用现场查看的形式，让相关人员当场进行手卫生操作，本次检查共抽查医务人员14人，检查情况如下：手卫生操作手卫生依从性仍较低，抽查提问医务人员手卫生知识知晓情况和洗手正确性比上次检查有了明显的提高，特别是临床医生的正确性较显著，抽查的医生中有大约85%的能够熟练掌握六步洗手法，正确率比上个月提高了10%,体现了持续性质量改进；个别病区的手卫生物品虽然配备齐全，但用量较少，只留于形式，并未真正落实到实际工作中。
医院院感检查反馈及整改措施_院感检查整改措施
医院院感检查反馈及整改措施_院感检查整改措施尊敬的医院领导、相关部门负责人：您好！首先，感谢您对本次院感检查工作的关心与支持。
根据我们的检查结果，我将向您汇报一下院感检查的反馈情况，并提出相应的整改措施，以期改善和提高我院的院感管理水平。
一、院感检查反馈情况1. 设施设备检查方面：我们发现部分手术室、病房、ICU等重要区域的空调、洁净手术器械和床具等设备保养不够到位，存在一定的隐患。
2. 挂号台及其他社交空间细菌检查方面：挂号台周围的细菌超标，卫生状况亟待改善。
其他社交空间的卫生状况亦不容乐观。
3. 医护人员手卫生检查方面：部分医护人员在执行医疗操作前未按要求进行洗手，且不戴手套的情况较多。
4. 医疗废物管理方面：发现一些医疗废物处理不当，没有按规定流程进行妥善处理。
5. 教育培训方面：发现部分医务人员对院感防控知识和操作规范了解不够，缺乏相关培训。
二、整改措施1. 设施设备管理整改：加强设施设备的保养和维护工作。
制定设施设备定期维护计划，并建立健全设备检修、保养的档案管理，定期对设备进行检查，及时维修和更换。
2. 社交空间卫生改进：加强对挂号台及其他社交空间的定期清洁、消毒工作，设置明显的消毒液和湿巾桶，提供方便的手消毒设施，并进行定期培训，提高医务人员的卫生意识。
3. 医护人员手卫生改进：加强医务人员对手卫生的培训与教育，确保每位医护人员在执行医疗操作前按要求进行洗手，并戴上手套。
4. 医疗废物管理改进：建立规范的医疗废物管理流程，加强对医务人员的培训，确保每位医务人员都能正确处理医疗废物，避免交叉感染的风险。
5. 教育培训加强：建立院感知识培训制度，定期对医务人员进行院感防控知识的培训，确保医务人员了解院感防控的重要性，并掌握相关操作规范。
通过以上的整改措施，我们相信可以提高我院的院感管理水平，确保医疗安全和患者的满意度。
再次感谢您对本次院感检查工作的关心与支持！医院院感检查组日期：2022年11月。
院感科院感工作质量检查反馈记录
院感科院感工作质量检查反馈记录一、检查背景与目的为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于具体日期对全院各科室的院感工作进行了全面检查。
本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。
二、检查范围与内容本次检查涵盖了医院的各个科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、供应室等。
检查内容主要包括以下几个方面：1、手卫生执行情况：包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作规范及依从性。
2、无菌操作执行情况：如无菌物品的使用、保存和处理，无菌技术操作的规范性等。
3、消毒与灭菌工作：包括环境消毒、医疗器械消毒灭菌的方法、频率和效果监测。
4、医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、运输、暂存和处置是否符合相关规定。
5、多重耐药菌防控措施：包括隔离措施的落实、标识的使用、医务人员的防护等。
三、检查方法本次检查采用了现场查看、查阅资料、提问医务人员等多种方法。
检查人员深入科室，实地观察医务人员的工作流程，查阅相关记录和资料，并随机提问医务人员有关院感防控的知识和操作要点。
四、检查结果及存在问题（一）手卫生方面1、部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，洗手依从性较低。
在繁忙的工作中，存在未按规定洗手或消毒手的情况。
2、手卫生设施配备不完善，部分科室的洗手池数量不足，洗手液、干手纸等消耗品补充不及时。
3、医务人员洗手方法不正确，未能严格按照“七步洗手法”进行操作。
（二）无菌操作方面1、个别科室在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如无菌物品存放不当、取用无菌物品时跨越无菌区等。
2、部分医务人员在进行侵入性操作时，未做到一人一用一灭菌，存在交叉感染的风险。
（三）消毒与灭菌方面1、部分科室环境消毒记录不完整，消毒频率未达到规定要求。
2、部分医疗器械消毒灭菌效果监测不规范，监测记录不齐全。
3、消毒灭菌设备维护保养不到位，存在设备故障未及时维修的情况。
（四）医疗废物管理方面1、医疗废物分类不准确，部分科室将生活垃圾混入医疗废物中。
2016年12月21日院感质量检查汇总分析反馈
1、无干手设施。
92
98
190
2、医生操作未带口罩、帽子。
3、注射器未及时处置，放置于窗台上。
4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。
门急诊
1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。
88
96
184
2、无菌物品未按时间顺序放置。
3、无影灯有灰尘。
4、拖把未分区放置。
5、标准预防未掌握。
6、水池无洗手液。
88
96
184
2、未使用过的手套放置于治疗车下层。
3、速干手消毒剂过期。
4、棉签过期。
5、无菌物品放置于抢救车上，未定点放置。
6、处置室牌贴错地方
88
96
184
7、拖把、擦布未分区使用。
手术室
1、麻醉面罩未及时处置。
91.5
96
187.5
2、疝气包过期。
3、接送病人的平车未定期消毒。
3、新斯的明注射液瓶身字迹模糊。
二、存在的共性问题
1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。
2、抗生素未合理使用。
3、加药未写时间及姓名。
4、医务人员院感知识及意识薄弱。
三、各科检查问题汇总
科室
存在问题
得分
手册得分
合计
一病区
1、治疗车未配备速干手消毒剂。
75
92
167
2、手消毒剂过期。
3、加药未写时间、姓名。
4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。
检验科
1、碘伏、酒精味写开瓶日期。
87.5
2、棉签未写开袋日期。
3、物品表面及地面未进行常规消毒。
4、500ml酒精、碘伏未写开瓶日期。
医院感染质量检查反馈
05
检查总结与展望
检查总结
感染防控意识增强
医院员工对感染防控的重要性有了更深入的认识，采取了积极 有效的措施来预防和控制医院感染。
遵循标准操作程序
医院员工在处理医疗废物、洗手、消毒等方面基本能够遵循标准 操作程序，减少了交叉感染的风险。
监测与报告机制完善
医院建立了完善的监测和报告机制，及时发现和处理医院感染病 例，有效防止了感染的扩散。
03
检查中发现的问题
医院感染方面的问题
消毒措施不足
部分医院存在消毒措施执行不够严格的问题，如手术器械消毒时间不足、病房空气消毒不 完全等。
抗菌药物使用不规范
有的医生对抗菌药物的使用不够规范，存在滥用抗菌药的情况，导致耐药菌株的产生。
医院环境卫生问题
部分医院存在环境卫生管理不到位的问题，如病房地面不清洁、卫生间设施不规范等。
医疗废弃物处理的问题
01
废弃物分类不规范
有的医院存在医疗废弃物分类不准确的问题，特别是对有毒有害废弃
物的处理不够严格。
02
废弃物存放不规范
部分医院存在废弃物存放混乱的问题，特别是对锐器废弃物的存放不
够规范，容易造成交叉感染和伤害。
03
废弃物处理不及时
有的医院存在废弃物处理不及时的问题，导致废弃物长期积压，容易
医疗废弃物处理的标准
废弃物分类
01
医院应将废弃物按照感染性、损伤性、化学性和其他类别进行
分类，并分别放置。
废弃物处理
02
各类废弃物应按照相应的处理规范进行处理，如高温灭菌、化
学消毒、焚烧等，确保废弃物不造成环境污染。
废弃物转运
03
医院应使用专门容器转运废弃物，确保容器密闭、标识清晰，
月院感检查汇总分析反馈(一)
6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处
置流程。（林良东）。
7、抗菌药物未合理使用。
8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点。
9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。
二病区
1、病房前缺7瓶速干手消毒剂。
80
96
176
2、未配备干手设施。
3、洁具未分区使用。
4、纱布储槽无打开日期。
二、存在的共性问题
1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。
2、抗生素未合理使用。
3、加药未写时间及姓名。
4、医务人员院感知识及意识薄弱。
三、各科检查问题汇总
科室
存在问题
得分
手册得分
合计
一病区
1、治疗车未配备速干手消毒剂。
75
92
167
2、手消毒剂过期。
3、加药未写时间、姓名。
4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。
88
96
184
2、未使用过的手套放置于治疗车下层。
3、速干手消毒剂过期。
4、棉签过期。
5、无菌物品放置于抢救车上，未定点放置。
6、处置室牌贴错地方
88
96
184
7、拖把、擦布未分区使用。
手术室
1、麻醉面罩未及时处置。
91.5
96
187.5
2、疝气包过期。
3、接送病人的平车未定期消毒。
3、新斯的明注射液瓶身字迹模糊。
内镜室
1、无干手设施。
92
98
190
2、医生操作未带口罩、帽子。
3、注射器未及时处置，放置于窗台上。
4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。
院感科院感工作质量检查反馈记录
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：内科（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室
日期
2015年12月29
院感科追踪 效果评价
2015年12月30日
存在的冋题
1•酒精瓶上未注明开瓶日期。
分析原因：
1。未了解紫外线使用方法
2..严格监督执行无菌操作技术
3•科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规 范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：外科（12月）
检查者：斯拉吉丁、热沙来提
分析原因：
科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规 范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：输液室（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室
日期
2015年12月29
院感科追踪 效果评价
2015年12月30日
存在的冋题
1•无紫外线照射强度检测记录。
2.氧气湿化瓶未按时处理。
月院感检查汇总分析反馈(一)
1、无干手设施。
92
98
190
2、医生操作未带口罩、帽子。
3、注射器未及时处置，放置于窗台上。
4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。
门急诊
1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。
88
96
184
2、无菌物品未按时间顺序放置。
3、无影灯有灰尘。
4、拖把未分区放置。
5、标准预防未掌握。
6、水池无洗手液。
检验科
1、碘伏、酒精味写开瓶日期。
87.5
2、棉签未写开袋日期。
3、物品表面及地面未进行常规消毒。
4、500ml酒精、碘伏未写开瓶日期。
5、未采用手触式水龙头开关。
6、洗手指征回答不全。
7、无干手设施。
8、医疗废物袋封口不正确。
9、未使用专用医疗废物桶。
产房
1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。
二、存在的共性问题
1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。
2、抗生素未合理使用。
3、加药未写时间及姓名。
4、医务人员院感知识及意识薄弱。
三、各科检查问题汇总
科室
存在问题
得分
手册得分
合计
一病区
1、治疗车未配备速干手消毒剂。
75
92
167
2、手消毒剂过期。
3、加药未写时间、姓名。
4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。
六、检查问题的持续改进（进入下一个PDCA的问题）
1、供应室设备未进行每天安全检查并记录。。
2、抗生素未合理使用。
3、无干手设施。
4、医院感染暴发的定义及报告、处置流程，部分医务人员未掌握。
5、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头。
院感科院感工作质量检查反馈记录
院感科院感工作质量检查反馈记录为了进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于_____（具体日期）对全院各科室的院感工作质量进行了全面检查。
本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。
现将检查情况及反馈记录如下：一、检查内容1、手卫生执行情况医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节的洗手依从性。
手卫生设施的配备，包括洗手池、洗手液、干手设施等是否齐全、方便使用。
2、无菌操作规范检查医务人员在进行注射、采血、导尿等侵入性操作时是否严格遵守无菌操作原则。
无菌物品的存放、使用是否符合要求。
3、消毒与灭菌工作环境消毒，包括病房、治疗室、换药室等区域的清洁消毒是否到位。
医疗器械、设备的消毒与灭菌是否按照规定的程序和周期进行。
4、医疗废物管理医疗废物的分类、收集、运送、暂存等环节是否规范。
医疗废物交接记录是否完整。
5、多重耐药菌防控对多重耐药菌感染患者是否采取有效的隔离措施。
医务人员对多重耐药菌防控知识的掌握情况。
二、检查方法1、现场查看直接观察医务人员的操作过程，评估其手卫生执行情况和无菌操作规范。
查看科室的环境清洁消毒状况，检查消毒设备的运行和维护记录。
检查医疗废物存放处的设施和管理情况。
2、查阅资料查阅科室的院感培训记录、消毒灭菌监测记录、医疗废物交接记录等相关资料。
抽查医务人员对院感知识的掌握程度，通过提问、问卷等方式进行。
三、检查结果（一）手卫生执行情况1、大部分医务人员能够在接触患者前后洗手，但在接触患者周围环境后洗手依从性较差。
2、部分科室的干手设施损坏未及时维修，影响医务人员手卫生的执行。
3、个别医务人员洗手方法不正确，未严格按照七步洗手法进行。
（二）无菌操作规范1、总体情况较好，但仍有少数医务人员在进行侵入性操作时未严格戴口罩和帽子。
2、部分科室无菌物品存放不规范，存在过期未及时清理的现象。
（三）消毒与灭菌工作1、多数科室能够按照规定对环境进行消毒，但消毒记录不完整。
医院感染月检查反馈
病房医治室及注射室
存在问题：
一，病房通风换气欠佳，医治室、注射室及病房拖把固定分开，标志清楚，悬挂晾干，定期消毒。
二，体温计及血压表消毒不全面。
三，病人出院或死亡终末处理不砌底，
整改措施：
一，因天气炎热，长时间用空调，应及时开窗通风换气。
二，无菌物品必需一用一灭菌，
三，病人出院或死亡后，床单位进行终末处理。
延续改良措施：
监督、检查医院感染治理制度、无菌操作实施督导，及时给病房通风换气，病人出院及死亡终末处理，院感负责人及科室负责人不定时检查督导，持之以恒。
签字：陈翠萍
院感科院感工作质量检查反馈记录
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
2015年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．酒精瓶上未注明开瓶日期。
检查者：斯拉吉丁、热沙来提
分析原因：
科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
措施有效问题已全部解决措施有效问题已局部全部解决措施有效问题未解决院感科给予的整改建议
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：
检查日期
年月日
反馈到科室日期
年月日
院感科追踪
效果评价
年月日
存在的问题
1．工作人员在操作时未戴口罩。
2.无紫外线照射强度检测记录。
3.工作人员针刺伤应急处理措施了解不够。
检查者：
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：外科（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
2015年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．酒精瓶上未注明开瓶日期。
2.损伤垃圾盒上面未注明垃圾分类及日期。
检查者：斯拉吉丁、热沙来提
整改措施：
科室负责人：
□措施有效，题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：输液室（12月）
检查日期
院感科院感工作质量检查反馈记录
2015年12月28日
反馈到科室日期
2015年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．无紫外线照射强度检测记录。
2.氧气湿化瓶未按时处理。
3.酒精瓶上未注明开瓶时间
检查者：斯拉吉丁、热沙来提
分析原因：
1。未了解紫外线使用方法
2. .严格监督执行无菌操作技术
3.科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：外科（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
2015年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
1.严格监督执行无菌操作技术。
2.未了解紫外线使用方法
3.科内院感培训落实不到位。
负责人日常工作监督力不规范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：输液室（12月）
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：化验室（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
2015年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．工作人员在操作时未戴口罩。
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：化验室（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
2பைடு நூலகம்15年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．工作人员在操作时未戴口罩。
2.无紫外线照射强度检测记录。
3.工作人员针刺伤应急处理措施了解不够。
检查者：斯拉吉丁、热沙来提
分析原因：
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：内科（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
2015年12月29
院感科追踪
效果评价
2015年12月30日
存在的问题
1．酒精瓶上未注明开瓶日期。
检查者：斯拉吉丁、热沙来提
分析原因：
科内院感培训落实不到位。
护士长日常工作监督力不规范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
1.严格监督执行无菌操作技术。
2.未了解紫外线使用方法
3.科内院感培训落实不到位。
负责人日常工作监督力不规范。责任心不强。
整改措施：
□措施有效，问题已全部解决
□措施有效，问题已部分全部解决
□措施有效，问题未解决
院感科给予的整改建议：
院感科主任：
院感科院感工作质量检查反馈记录
被查科室：输液室（12月）
检查日期
2015年12月28日
反馈到科室日期
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5、医务人员院感知识及意识薄弱，科室及院感科继续加强培训。
六、检查问题的持续改进（进入下一个PDCA的问题）
1、供应室设备未进行每天安全检查并记录。。
2、抗生素未合理使用。
3、无干手设施。
4、医院感染暴发的定义及报告、处置流程，部分医务人员未掌握。
5、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头。
2、无菌物品未按时间顺序放置。
3、无影灯有灰尘。
4、拖把未分区放置。
5、标准预防未掌握。
6、水池无洗手液。
检验科
1、碘伏、酒精味写开瓶日期。
87.5
2、棉签未写开袋日期。
3、物品表面及地面未进行常规消毒。
4、500ml酒精、碘伏未写开瓶日期。
5、未采用手触式水龙头开关。
6、洗手指征回答不全。
7、无干手设施。
4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。
二、存在的共性问题
1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。
2、抗生素未合理使用。
3、加药未写时间及姓名。
4、医务人员院感知识及意识薄弱。
三、各科检查问题汇总
科室
存在问题
得分
手册得分
合计
一病区
1、治疗车未配备速干手消毒剂。
75
92
167
2、手消毒剂过期。
80
96
176
2、未配备干手设施。
3、洁具未分区使用。
4、纱布储槽无打开日期。
5、500ml碘伏未写开瓶日期。
6、加药未写时间、姓名。
7、诊疗时为采取必要的防护措施：医生换药室没有铺中
单，污染床单。
8、抗菌药物未合理使用。
三病区
1、速干手消毒剂过期。
79
82
161
2016年12月21日院感检查质量汇总分析反馈
7、内镜室布局不合理，洗消室与诊疗室未分开。
注：本月存在的问题下一个月进行复查。
3、加药未写时间、姓名。
4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。
5、洁具未分区使用。
6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处
置流程。（林良东）。
7、抗菌药物未合理使用。
8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点。
9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。
二病区
1、病房前缺7瓶速干手消毒剂。
91.5
96
187.5
2、疝气包过期。
3、接送病人的平车未定期消毒。
3、新斯的明注射液瓶身字迹模糊。
供应室
1、在回收医疗器械和物品过程中未保持密闭。
95
100
195
2、每天灭菌前未对设备运行安全检查。
3、未定期进行清洗质量监测。
四、院感反 馈方式
汇总后1、院感科病区对存在的问题及改进建议以书面形式下发至各科室一周整改总结返回院感科。
2、其他科室存在的问题当面向陪检人员指出，进入督查记录。
12月27日科室院感督查单返回院感科总结分析：
五、未整改原因分析
1、手卫生依从性差及未采用非手触式水龙头开关，手卫生意识差。
2、无干手设施，医院设施未到位。
3、与医院领导沟通，加强设施投入及督查。
4、抗生素未合理使用，意识淡薄，医院及科室加强管理及培训，全体医生掌
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：
三、各科检查问题汇总
三、各科检查问题汇总
科室
存在问题
得分
手册得分
合计
三病区
2、未配备干手设施。
79
82
161
3、考核一护士（陈连玲）不符合要求。
4、医务人员一人未掌握医院感染暴发的定义、报告、
8、医疗废物袋封口不正确。
9、未使用专用医疗废物桶。
产房
1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。
88
96
184
2、未使用过的手套放置于治疗车下层。
3、速干手消毒剂过期。
4、棉签过期。
5、无菌物品放置于抢救车上，未定点放置。
6、处置室牌贴错地方
88
96
184
7、拖把、擦布未分区使用。
手术室
1、麻醉面罩未及时处置。
处置流程。
5、肝素封管液用后，注射器未及时处理，放置于瓶口。
6、碘伏、酒精未写开瓶日期。
7、处置室未正常使用。
内室
1、无干手设施。
92
98
190
2、医生操作未带口罩、帽子。
3、注射器未及时处置，放置于窗台上。
4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。
门急诊
1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。
88
96
184
月院感检查汇总分析反馈(一)
2016年12月21日院感质量检查汇总分析反馈
院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下：
一、本月检查的亮点
1、无菌包按时间顺序规范放置。
2、医疗废物管理规范。
3、诊疗活动时防护措施有显著提高。