MSCT多平面重组技术与四肢长骨骨折法医鉴定

MSCT多平面重组技术与四肢长骨骨折法医鉴定
随着多层螺旋CT的应用、普及，尤其是在仅凭常规影像学方法来评定损伤程度出现困难的情况下，三维成像技术的应用为疑难骨创伤的诊断提供了一种新的客观可靠的检查手段并取得了满意的效果，螺旋CT三维重建技术在法医临床学鉴定中的应用已引起了广泛关注[2-4]，但主要集中于脊柱骨、鼻骨、肋骨等方面的研究，而对于四肢长骨骨折的应用研究相对较少，尤其是《人体损伤程度鉴定标准》颁布实施以后，不同类型的四肢长骨骨折，将影响损伤程度等级。

为此，本文收集到近半年来8例疑难四肢长骨外伤的案例，以探讨MSCT及多平面重组技术(multiplanar reconstruction technique,MPR)在疑难四肢长骨骨外伤损伤程度评定中的应用价值。

1 材料与方法
1.1 资料来源
本文收集了2014年6月至2015年1月，本所鉴定的8例疑难四肢长骨外伤（表1），其中男性《例，女性2例，年龄在15～58岁之间，平均年龄35岁，外伤史明确，致伤工具既有钝器，也有锐器。

8例均为损伤程度鉴定案例。

案例1被鉴定人手臂被人扭伤，x线片报告单诊断疑似有肱骨外科颈骨折，建议行MSCT+MPR检查，后排除骨折。

案例2具体损伤过程不明确，x线报告仅诊断腓骨小头骨折，阅片认为有粉碎性骨折可能性，建议行MSCT+MPR检查，后诊断为胫骨平台骨折、腓骨上段粉
碎性骨折。

案例3为JJ砍伤，阅X线片提示骨折线深度可能达骨髓腔，常规建议伤者进行MSCT+MPR检查，检查后明确诊断骨折线未达骨髓腔，仅累及骨皮质。

案例4为棍棒打击所致的尺骨中段骨折，x线骨折诊断明确，经行MSCT+MPR检查，发现骨折为粉碎性。

案例5棍棒打击损伤，阅x线片尺骨鹰嘴骨折诊断明确，疑似累及关节面，MSCT+MPR检查明确诊断骨折确已累及关节面。

案例6为棍棒打击伤，x线检查未见明显骨折，但损伤部位压痛以及活动时疼痛明显，骨折不能除外，经MSCT+MPR检查明确诊断为桡骨下段骨折。

案例7为摔伤，x线骨折诊断明确，但由于骨折部位邻近关节面，粉碎性骨折不能除外，经MSCT+MPR检查明确诊断粉碎性骨折。

案例8被鉴定人被人踢伤，当日x线骨折诊断明确，疑似有骨痂生长，但由于骨痂显示不明显，不足以确诊，遂以MSCT+MPR检查，清晰显示已有骨痂形成，认定骨折与本次外伤无关。

1.2 方法
针对x线摄片后如显示不清，以致诊断不明确，即运用MSCT检查及MPR处理。

运用三线表做一般性描述分析，将x线、MPR等不同检查手段的检查结果及鉴定意见进行比较（表1）。

1.3 适用标准及条款
本文适用标准系由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部于2013年8月30日颁布并自2014年1月1日开始实施的《人体损伤程度鉴定标准》，涉及的条款有：轻伤一级5.9.3e（四
肢长骨粉碎性骨折或者两处以上骨折）、5.9.3f（四肢长骨骨折累及关节面）；轻伤二级5.9.4f(四肢长骨骨折)：轻微伤5.9.5a（肢体一处创口在l.Ocm以上）；附则6.7（骨皮质砍／刺痕或者轻微撕脱性骨折无功能障碍的，不构成本标准所致的轻伤。

）
2 结果
在8例有明确外伤史的疑似四肢长骨外伤的案例中，x线摄片完全与MPR处理后诊断一致者0例，经过MPR处理后，否定x线诊断2例，新发现骨折4例，确定为陈旧性骨折1例，明确骨折累及范围1例。

3 讨论
3.1 MPR成像原理及其对疑难四肢长骨外伤检查的优势
骨折影像学检查方法应当选择恰当，主要依据骨折部位、新旧、累及范围以及检查目的等情况选用适宜的影像学检查方法。

x线检查主要由传统x线检查和数字x线成像技术，本文运用的x线检查是指数字x线成像技术检查，包含CR和DR检查。

在CT轴位骨窗图像上，骨皮质呈致密的线状、带状影，骨小梁表现为细密的网状影，骨髓腔因含脂肪而成低密度，单层螺旋CT扫描因层厚的影响可能会漏诊。

多层螺旋CT的问世，是CT发展史上的一个里程碑，扩展了CT的应用范围和诊断水平，它具有单层螺旋CT相对于普通CT的所有优点，而且有了实质性的飞跃，具体包括扫描范围更长、扫描时间更短、z轴分辨率高(最小层厚为0.5 mm)等。

MPR技术是指利用计算机软件从不同角度截取三维扫描数据，截到
的体素值作为象素值来显示，同时生成二维断层图像，可任意选择截取的角度、层数、层厚及间距，弥补了CT -般仅提供横断面图像的缺陷，而且不必重复扫描。

多平面重组冠状、矢状位影像表现与x线相似，但因层厚薄、无重叠而显示清晰，在发现隐匿骨折、重叠部位的骨骼骨折优于x线平片，MPR及三维重组图像能更精确显示骨折及移位情况。

王子轩，1]统计相关辅助检查在脊柱骨折中的总体诊断正确率，MSCT 总体诊断正确率为99.45%、普通CT为70.27%、x线为59.17%，除此之外，他们统计了常规x线检查对四肢骨及关节的误诊、漏诊率为19%，而MSCT对四肢骨及关节的误诊、漏诊率为0。

x线误诊、漏诊率高的主要原因是由于其投照原理的局限性、密度分辨率低，对骨质重叠和结构复杂部位显示不清等，如对关节等结构复杂部位的显示不清等。

本组8个案例均为x线误诊或漏诊，其中关节部位占比50%，同样也说明对于关节部位的骨折，x线误诊、漏诊率较高。

3.2 MPR技术在法医临床学中的应用价值
按照《人体损伤程度鉴定标准》的规定，四肢长骨粉碎性骨折属轻伤一级，线性骨折属轻伤二级，而撕脱性骨折、骨皮质砍痕不影响功能的属轻微伤，骨皮质砍痕的认定标准是骨折深度未达到髓腔。

因此，凡遇有四肢长骨骨折的案件，必须要明确骨折部位、类型、骨折线累及深度、骨片的大小和数目等，x线检查很难胜任这一要求。

本组案例1中经x线摄片检查疑似肱骨外科颈骨折，后经MPR确证未见骨折，x线所见可疑骨折征象考虑系组织重叠所致的假阳性征象。

案例2、4、7经MPR技术处理后，由于该技术在精确显示骨折方面的优越性，清楚的发现了骨碎片，明确诊断为粉碎性骨折。

本组案例
3中致伤方式为锐器砍切，x线示（图1）骨折深度似达到骨髓腔，而MPR处理后图像（图2）显示仅有骨皮质砍痕，此案中MPR的应用及时纠正了一起可能造成的错案，此案例与以往统计有所不同，骨折部位位于长骨中下段，误诊的根本原因在于x线投照原理的局限性。

案例6（图3系x线检查、图4系MSCT检查后经MPR处理）同样基于MPR技术的优越性，发现了x线检查未能发现的桡骨下段骨折，维护了被鉴定人的合法权益。

单纯的MSCT检查有时仍不能满足法医临床鉴定的要求，如虽能通过薄层扫描发现隐匿的骨折，但由于缺乏立体感，无法判断骨折的深度，如案例3。

因此，对于类似的情况，笔者建议在MSCT检查后再利用MPR技术进行重建，以更准确的进行法医学鉴定。

考虑到基层法医临床实践，为实现被鉴定人少跑冤枉路的目的，在建议被鉴定人做MSCT检查时，可以同时要求做MPR。

由于行MSCT+MPR检查会增加被鉴定人经济负担，因此，在建议被鉴定人做相关检查时应对被鉴定人说明情况。

值得一提的是，金属异物在CT检查中会形成高密度伪影，可能影响结果的判断，而本组中有3例系行内固定术后进行MCST检查及MPR 处理，结果显示除钢针固定部位外，并不影响其他部位细小骨折的发现，其中案例7如图5所示。

MSCT+MPR检查与传统x线相比优势明显的根本原因在于扫描的层厚较薄，以及运用技术重建后能够立体的显示骨折形态，从而为进一步明确诊断骨折形态等提供基础依据。

MSCT是基础，MSCT可清晰显示骨折，不规则或横行骨折易于横断图像中漏、误诊，辅以冠、矢状MPR及表面遮盖成像(SSD)重组可避免失误。

本组案例使用的均是MPR技术，理论上讲不同的重建技术会有不同的局限性和优越性，SSD 技术可部分满足法医鉴定的需要，如SSD技术处理的图像立体感强，配合模拟光和伪彩着色可使结构更加逼真，尤其适合骨骼等器官的形态显示，但是SSD重建技术在细节方面可能显示欠佳。

当遇到疑难骨折时应想到在进行MSCT检查的技术上运用多种重建技术，以弥补不同重建技术之间的缺陷。

最后需要强调的是，当法医鉴定遇到外伤史明确、临床症状明显、骨折形态不明确时或骨折位于关节面导致细节难以清晰显示时，应行MSCT检查，并辅以诸如MPR、SSD等重建技术进行判断。

另外，由于MPR处理是检查后的一种人工处理技术手段，在使用这种这种技术处理手段时（当然也包括其他的图像后处理手段），有必要考虑人为的因素，防止因人为因素而致图像不真实，最终导致鉴定意见错误。

另外，在使用图像后处理技术手段诊断骨折时，应当与医生进行沟通，需要向医生说明检查的目的，必要时法医可以参与其中，这样方能更好地为法医学鉴定提供满意的图像。

参考文献：
[1]沈富民，刘丰华，许赛英，等，螺旋CT三位成像技术在疑难骨外伤中的应用价值[J]．法医学杂志，2006，22 (2)：139- 140．
[2]王子轩，陈祥民，徐海滨．等，多层螺旋CT、普通CT和x线在骨折法医学鉴定中的应用[J]．中国法医学杂志，2008，27 (3)：193-195．[3]陈祥民，罗世广，王子轩，等．MSCT及图像后处理在鼻骨骨折法医鉴定中的应用[J]．法医学杂志，2005，21(3):183- 187．
[4]张国强，蔡红艳，多排螺旋CT在脊柱损伤法医学鉴定中的应用价值[J]．中国法医学杂志，2007，22(1)：45-46．。